小伙伴們,，在下方 評論處 發(fā)表一下自己的看法吧！

直腸癌手術(shù)的發(fā)展已經(jīng)經(jīng)歷了近300年的歷史，有文獻(xiàn)記載的第一例直腸癌手術(shù),，是由法國Faget醫(yī)生完成,，這是一例直腸癌穿孔導(dǎo)致肛周嚴(yán)重感染的患者，在那個年代沒有麻醉,，沒有抗菌素,，因此手術(shù)結(jié)果可想而知。1874年Kocher醫(yī)生報道了后入路直腸癌手術(shù),，1908年Miles在Lancet上發(fā)表了整塊切除+淋巴結(jié)清掃的腹會陰聯(lián)合切除術(shù),，具有里程碑的意義，也使Miles手術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)治了直腸癌手術(shù)將近50年,，到1948年Claude Dixon 報道了保肛手術(shù)的可行性及安全性,，使直腸癌保肛手術(shù)越來越受到人們重視,。1972年P(guān)arks提出了拖出式切除技術(shù),，開啟了超低位直腸癌保肛時代,，隨著1975年吻合器逐漸在臨床的廣泛應(yīng)用,，使得直腸癌保肛越來越低,，手術(shù)也變得越來越便利。以后在1982年Heald提出了TME技術(shù),，1986年P(guān)hil Quirke 提出了周圍邊界的概念使得直腸癌手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率得到了進(jìn)一步下降，1991年Jacobs首先應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行了TME手術(shù),，開啟了微創(chuàng)技術(shù)在直腸癌手術(shù)應(yīng)用時代,。1994年Schiessel首次提出了經(jīng)括約肌間直腸癌切除技術(shù)（ISR手術(shù)），使得極低位直腸癌的保肛成為可能,。

今天直腸癌治療MDT團(tuán)隊(duì)的加入,，更精準(zhǔn)的術(shù)前分期，個體化的新輔助放化療,，新的藥物以及新的器械的使用,，都使得直腸癌的治療效果不斷提升，也使得更多的低位直腸癌患者保肛成為可能,。近年來,，保直腸的治療概念也逐步進(jìn)入人們的視線。直腸癌治療的總體目標(biāo)應(yīng)該是：第一：腫瘤切除徹底,，患者有更好的DFS，OS以及更低的局部復(fù)發(fā)率,，第二：保留良好的括約肌及直腸功能,，減少經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR手術(shù)）的比例，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量,。

APR手術(shù)真的可以減少局部復(fù)發(fā)嗎,？

Heald在1982年發(fā)表了著名的直腸癌TME手術(shù)的文章后，在1997年的另一篇文章“APR is an endanger operation”曾引起廣泛的爭議,。文章指出APR手術(shù)顯著增加了局部復(fù)發(fā)率,。另一篇總結(jié)了多項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究的薈萃分析，包括5187例患者,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)APR手術(shù)與下列結(jié)果相關(guān)：①增加環(huán)周切緣陽性率,；②增加局部復(fù)發(fā)率；③降低了腫瘤相關(guān)生存率,。APR手術(shù)的不良結(jié)果應(yīng)該與選擇該術(shù)式的患者可能存在更大的或位置更低的腫瘤,，分化程度可能更差，患者可能更加肥胖,，盆腔更小,，而且該手術(shù)對外科醫(yī)生的要求更高,，醫(yī)生技術(shù)不佳也會造成局部復(fù)發(fā)增加,，手術(shù)巨大的創(chuàng)面是造成局部復(fù)發(fā)增加的一個重要原因,，但真正在盆底肌水平以下的復(fù)發(fā)是少見的。目前我們清楚,，影響局部復(fù)發(fā)的主要因素是遠(yuǎn)切緣（DCM）和環(huán)周切緣（CRM）,。2012年Bujko K的一篇對薈萃分析發(fā)現(xiàn)，DCM＞1 cm和＜1cm局部復(fù)發(fā)沒有顯著差異,，因此結(jié)論是＜1cm的遠(yuǎn)切緣并不會導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的增加,。CRM作為重要的預(yù)后指標(biāo)，在CRM陽性患者中,，局部復(fù)發(fā)可達(dá)到35.2%,，5年生存率僅為26.9%，而CRM陰性患者的局部復(fù)發(fā)率為11.3%,，5年生存率則為72.5%,。作為CRM陽性的預(yù)測因素有病理分化差，脈管受侵還有一條就是手術(shù)方式,，特別是APR手術(shù),。由于APR手術(shù)存在較高的局部復(fù)發(fā)率，因此目前有學(xué)者強(qiáng)調(diào)行ELAPE手術(shù)或柱狀A(yù)PR來減少局部的復(fù)發(fā),。

我們選擇的APR手術(shù)都合理嗎,？

加拿大10家醫(yī)院直腸癌的手術(shù)情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)總保肛率僅為66%,，其中至少有29%的患者進(jìn)行了不恰當(dāng)?shù)腁PR手術(shù),，而且不同醫(yī)院，不同醫(yī)生保肛率存在很大差別,，大型醫(yī)院及手術(shù)數(shù)量較多的結(jié)直腸?？漆t(yī)生保肛率明顯增高。目前國內(nèi)也存在同樣的情況,。我們需要提出問題的是,，如果腫瘤沒有侵犯提肛肌、肛管直腸環(huán)或外括約肌,，那么我們?yōu)槭裁匆迅亻T一起切除呢,？ 理論上講，只要沒有上述肌肉的侵犯,，經(jīng)過挑選的患者均有機(jī)會保留肛門,。法國醫(yī)生Eric Rullier將腫瘤下緣距齒狀線2 cm以內(nèi)的極低位直腸癌分為4種類型，I型腫瘤下緣距離齒線＞1 cm,，Ⅱ型腫瘤下緣距離齒線＜1cm,，Ⅲ型腫瘤位于齒線部位，沒有侵犯外括約肌,，Ⅳ腫瘤位于齒線部位并侵犯括約肌,，他認(rèn)為前3型均可行不同方式的保肛手術(shù)而第Ⅳ型患者則需行APR手術(shù),。

保肛手術(shù)是要求腫瘤切除徹底，并能保留一個功能良好的肛門,，局部復(fù)發(fā)率低以及腫瘤相關(guān)生存期及總生存期要長,。因此決定是否能夠保肛主要取決于3個因素：①腫瘤因素，根據(jù)腫瘤的位置,，TNM分期以及分化程度決定,；②患者因素，根據(jù)患者術(shù)前肛門功能狀態(tài)決定,，如果患者術(shù)前肛門功能已經(jīng)不佳,，就不適宜保留肛門；③醫(yī)生因素,，超低位直腸癌手術(shù)對醫(yī)生提出了更高的要求,，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)評估自己是否有能力完成此類手術(shù)，從而決定是否進(jìn)行手術(shù)及進(jìn)行何種手術(shù),。

2013年Konanz J等研究了低位前切除（LAR）,，經(jīng)括約肌間切除手術(shù)（ISR）和APR手術(shù)后患者的功能狀態(tài)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后身體機(jī)能及男性性功能在保留肛門組患者明顯好于APR組患者,，ISR組的排便功能癥狀明顯多于LAR組,，而且Wexner評分也明顯增高。腹腔鏡ISR患者也同樣會存在不同的排便功能癥狀,，由于該類患者均有末端回腸臨時造口,，F(xiàn). Dumont的研究中調(diào)查了對生活狀態(tài)的滿意情況，有93%的患者對造口還納后的生活狀態(tài)表示更滿意,。

如何為患者保留功能更佳的肛門,？

目前我們常用的超低位直腸癌的保肛技術(shù)主要包括：①結(jié)腸鏡下EMR、ESD技術(shù),；②腫瘤的經(jīng)肛局部切除技術(shù),；③經(jīng)腹-肛門拖出直腸癌切除術(shù)（Bacon術(shù)）；④經(jīng)腹-肛門直腸癌切除結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Parks術(shù)）,；⑤經(jīng)腹肛門括約肌直腸癌切除術(shù)（Mason術(shù)）,；⑥經(jīng)腹-肛門括約肌間直腸癌切除術(shù)（ISR術(shù)）；⑦經(jīng)腹-經(jīng)會陰超低位直腸癌前切除低位保肛手術(shù)（APPEAR術(shù)）,。但每一種手術(shù)方式均有其不足之處,。今天直腸癌局部切除指征日趨嚴(yán)格，不但要求腫瘤分化良好,，＜3 cm,，而且對于T1期腫瘤侵犯深度要在Sm2以上，并且沒有脈管浸潤的腫瘤，這樣使得一部分早期低位直腸癌仍然面臨需要經(jīng)腹清掃淋巴結(jié),。

對于極低位的早期腫瘤患者或經(jīng)過新輔助治療效果良好的患者如何才能給患者保留一個功能更佳的肛門呢,？ 我們近年開展了直腸癌拖出式適形切除手術(shù)，這種手術(shù)方式不但在直視下切除腫瘤,，保證了足夠遠(yuǎn)切緣，而且將對側(cè)的直腸壁盡量多保留,，并把吻合口做在保留腸壁的一側(cè),，由于更多的保留了齒線及直腸，因此部分改善了患者術(shù)后的肛門功能,，取得了較理想的效果,。隨訪中有的患者腫瘤位于齒線附近，但由于采用了該手術(shù)方式,，最后吻合口可以距齒狀線達(dá)2 cm左右,。我們已經(jīng)行該手術(shù)39例，隨訪發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)率及肛門功能評價與LAR手術(shù)無顯著差異,，但這部分患者腫瘤距齒線的距離與同期行APR手術(shù)的患者沒有差異,，即如果不采用拖出式適形切除手術(shù)，這39例患者的命運(yùn)將是切除肛門,，永久造口,。

近年隨著放療技術(shù)及化療和靶向藥物的不斷進(jìn)步，保直腸治療的概念逐步進(jìn)入人們的視線,，2013年Habr Gama提出了Wait and Watch策略,，他報道了71例患者經(jīng)過術(shù)前放化療cCR 達(dá)27%，pCR達(dá) 8%,，15%的低位直腸癌達(dá)到CR,，未經(jīng)手術(shù)的患者，5年 DFS 88%,，OS 83%,，2015年NCCN指南中指出，雖然Habr Gama報道了理想的Wait and Watch效果,，但遺憾的是沒有其他文獻(xiàn)重復(fù)出他的結(jié)果,，因此Wait and Watch策略的應(yīng)用尚需大量臨床數(shù)據(jù)的總結(jié)與驗(yàn)證。