失眠，指經(jīng)常不能獲得正常的睡眠,。輕者入眠困難,，或眠而不酣，時(shí)寐時(shí)醒,，醒后不能再入睡,；重者整夜不眠，且反復(fù)數(shù)年不愈,，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等病范疇,。

失眠病位在心，涉及肝脾腎,，心主血,、肝藏血、脾生血,、腎藏精,，失眠與心肝脾腎密不可分，肝為剛臟，將軍之官,，屬木喜調(diào)達(dá),，體陰而用陽(yáng)。情志不遂致肝失疏泄,，郁久化火,，上擾心神，肝主藏血,，血中藏魂,，魂主夜，肝郁則夜寐不寧,。

中醫(yī)理論認(rèn)為,，不寐機(jī)理，首在陰陽(yáng),，人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化,，決定了睡眠與覺(jué)醒的生理活動(dòng)。陰陽(yáng)不交,，責(zé)之于肝,，作為體陰用陽(yáng)之臟，病理上肝陽(yáng),、肝氣易亢,、易逆、易郁,，易生風(fēng),、化火而動(dòng)血；肝血,、肝陰易虧,、易虛。正如元代醫(yī)家朱丹溪所言“肝陰肝血常不足,，肝陽(yáng)肝氣常有余”,；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“陰平陽(yáng)秘,，精神乃治”,。人之寐寤，由心神控制,，而營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)的正常運(yùn)行是保證心神調(diào)節(jié)寐寤的基礎(chǔ),。

肝為風(fēng)木之剛臟，時(shí)令應(yīng)春,，春時(shí)陽(yáng)氣多動(dòng)而升發(fā),；肝位處下焦,，以陽(yáng)居陰，為陰中之陽(yáng),，喜調(diào)達(dá),，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī),，對(duì)經(jīng)脈氣血運(yùn)行有疏通導(dǎo)引之功,。若肝失疏泄,，或肝郁氣滯,，情志不遂，或郁久化熱,，上擾胸膈，或痰濕內(nèi)生,，膽郁痰擾，或肝氣橫逆,，胃失和降,，或藏泄失度，真陰虧虛,，心腎失交,，其終致神魂失守,，夜不得眠，肝藏血,，血屬陰,，其體陰柔，肝主疏泄,，其用為陽(yáng),，剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽(yáng)調(diào)和,，則寐寤自然,。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“出入廢則神機(jī)化滅；升降息則氣立孤危,?！睂?dǎo)致不寐的病因很多，常由感受外邪，飲食不節(jié),，情志失調(diào),，勞倦及思慮過(guò)度，年老體弱及病后體虛等因素誘發(fā),，導(dǎo)致心神不安,，神不守舍，不能由動(dòng)轉(zhuǎn)靜而致失眠,?！案螢閯偱K，體陰而用陽(yáng)”,，以血為體,，以氣為用，屬氣血升降之樞,。肝體陰即肝的本體為陰臟,，主藏血，以柔和為貴,；肝用陽(yáng)說(shuō)明了肝的屬性是升發(fā),，主疏泄，以調(diào)達(dá)為用,。肝的這兩種功能的協(xié)調(diào)平衡正是陰陽(yáng)相交,、相濟(jì)、相合的一種體現(xiàn),。另外,，人的睡眠與天地晝夜節(jié)律相呼應(yīng)，機(jī)體陰陽(yáng)和諧則人的晝醒夜寐依次交替進(jìn)行,，而肝主藏血,，內(nèi)寄少陽(yáng)膽火，屬陰中含陽(yáng)之臟,，為陰陽(yáng)統(tǒng)一之體,，肝陰不足，相火妄動(dòng),，陰陽(yáng)失調(diào),，陽(yáng)不入陰而致失眠，認(rèn)為肝體陰不足為失眠之根源,。

筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),，查閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，參閱古今經(jīng)典,，提出“肝體陰而用陽(yáng)”治療失眠的觀點(diǎn),?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“夜臥血?dú)w藏于肝?！备螢閯偱K,，得陰血滋養(yǎng)，相火得以制約,，夜寐安靜,，而晝醒肝血由營(yíng)達(dá)衛(wèi)，肝陽(yáng)得以復(fù)動(dòng),，晝精神爽,，肝陰由肝精肝血所化，亦由肝腎互滋,，肝陰和肝血均可滋養(yǎng)肝體,，涵養(yǎng)肝氣，使肝木調(diào)達(dá),，肝性柔和,，肝血和肝陰總屬肝體之陰，二者不足是致失眠的根源,。而《類證治裁》中記載：“陰虛故目不瞑,，補(bǔ)其不足，瀉其有余,，調(diào)其虛實(shí),，以通其道而去其邪?！惫P者認(rèn)為肝體陰之性以虛者居多,，治療失眠常從兩方面進(jìn)行辨證施治，一則肝血虧虛,，一則肝陰不足,，兼以祛邪，對(duì)人體氣血陰陽(yáng)進(jìn)行調(diào)理,，針對(duì)不同病因病機(jī)進(jìn)行辨證施治,，陰不足者益其陰,、陽(yáng)氣亢者制其陽(yáng),，采用疏肝養(yǎng)肝、柔肝鎮(zhèn)肝,、瀉肝斂肝等治法,。采用疏肝解郁以安神，清肝瀉火以安神,，平肝潛陽(yáng)以安神,，滋陰養(yǎng)肝以安神等方法,。根據(jù)不同分型選用龍膽瀉肝湯、酸棗仁湯,、知柏地黃湯,、天麻鉤藤湯及鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等化裁治療，使其陰陽(yáng)平衡,、各歸其位,、各司其能，則病可愈,。在臨證治療時(shí),，常會(huì)根據(jù)患者發(fā)病的誘因、病因,、年齡及癥狀的不同,，將失眠分為肝郁氣滯型、肝郁脾虛型,。

肝郁氣滯型

該類患者以中青年人群多見(jiàn),，由于現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，面對(duì)來(lái)自生活,、工作等方面的壓力,，臨床以失眠多夢(mèng)伴焦慮或者抑郁，同時(shí)兼有頭暈?zāi)垦?，情緒不穩(wěn),，注意力分散，腹脹納差,，大便或溏瀉或便秘,，善太息，舌紅苔白,，脈沉弦等癥狀,。每因情志因素誘發(fā)或加重，女性常有經(jīng)前乳房脹痛,、月經(jīng)或提前或延后,，彩色超聲檢查乳腺、甲狀腺提示多發(fā)結(jié)節(jié)形成,；男性患者常伴手足心汗出,，遺精早泄、手淫等現(xiàn)象,。臨證常用逍遙散或柴胡疏肝散加減,。

案例：患者李某，男,，48歲,，失眠焦慮2年,，近半年每晚幾乎沒(méi)有睡意，痛不欲生,，因多方治療無(wú)效于2020年10月,，慕名來(lái)到筆者所在醫(yī)院就診。

通過(guò)了解病情,，得知患者既往經(jīng)商,，工作壓力較大，有飲酒抽煙嗜好,，平素應(yīng)酬較多,。2019年，年僅30多歲的弟弟因患腦部疾病,，經(jīng)多方治療無(wú)效,，成為植物人，讓其精神備受打擊,，此后他忙于工作,，又要照顧病床上的弟弟，常感到力不從心,，經(jīng)常出現(xiàn)失眠多夢(mèng),，上床后，輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡,，伴頭昏腦漲,，雙耳轟鳴，咽干口苦,，有深深吸氣后感覺(jué)舒服的現(xiàn)象,，夜尿頻數(shù)，手足濕冷,。為擺脫失眠帶來(lái)的困擾,，曾在多家醫(yī)院進(jìn)行診療，但癥狀依然不能緩解,。

查體：神情憔悴,，愁容滿面，面部散在黃褐斑,，眼周發(fā)黑,，舌質(zhì)暗紫少苔，有裂紋,，脈沉弦,。

診斷：失眠焦慮。

方藥：丹梔逍遙散加減,。柴胡,、白芍、當(dāng)歸,、白術(shù),、茯苓、炙甘草,、枳殼,、牡丹皮、梔子,、牡蠣,、首烏藤、郁金,、石菖蒲,、遠(yuǎn)志。

按語(yǔ)：患者為中壯年男性,，工作繁忙,，平素嗜好煙酒應(yīng)酬，由于弟弟突發(fā)疾病,，讓其備受打擊,，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁化火,，擾動(dòng)心神,，失眠焦慮。治療上當(dāng)先調(diào)達(dá)肝氣,，清瀉肝火,，安神定志。方中柴胡疏肝解郁,，白芍?jǐn)筷?，養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用以補(bǔ)養(yǎng)肝血,，調(diào)達(dá)肝氣,，可使柴胡升散而無(wú)耗傷陰血之虞。柴胡與白芍相配,，可調(diào)肝之陰陽(yáng),，補(bǔ)肝體而助肝用，血和則肝和,，血充則肝柔,；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白術(shù),、茯苓健脾去濕,，氣血有源；炙甘草益氣補(bǔ)中,，緩肝之急,；枳殼理氣解郁散結(jié)，與柴胡相伍,，一升一降,，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)、升清降濁之效,；牡丹皮,、梔子以清熱涼血；牡蠣,、首烏藤以重鎮(zhèn)通絡(luò)安神,；郁金、石菖蒲開竅醒神,、化濕和胃,、寧神益智。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療,，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn),。

陰虛陽(yáng)亢型

陰虛陽(yáng)亢型，多見(jiàn)于47歲~54歲的更年期女性及中壯年男性,，其發(fā)病機(jī)理為肝腎精血衰少,，天癸將竭，熱伏沖任,，陽(yáng)失潛藏,，加之情志失調(diào)，肝郁氣滯,，水不涵木,，形成陰虛陽(yáng)亢的本虛標(biāo)實(shí)之證，肝陽(yáng)上亢化風(fēng),，最易上擾心神,。“腎為封藏之本,，肝乃風(fēng)木之臟,，心是火熱之源?！蹦I水不能上濟(jì)于心,，引動(dòng)心火，心火熾盛又多兼夾肝風(fēng)，肝風(fēng)心火相煽,，氣血逆亂,，終致不寐。此年齡階段之患者肩負(fù)著社會(huì)及家庭雙重責(zé)任,，事務(wù)纏身無(wú)暇顧及,，就診之時(shí)每每苦病多時(shí),，癥狀已然膠著,，表現(xiàn)為頑固性失眠，伴頭昏腦漲,，情緒不穩(wěn),，煩躁不寧，咽干喉燥,，胸脅乳房脹痛或少腹墜脹疼痛,，有長(zhǎng)吸一口氣為快的現(xiàn)象，或血壓不穩(wěn),，脈弦細(xì),。臨床常見(jiàn)輾轉(zhuǎn)難以入眠，多夢(mèng),，頭昏腦漲,，二目干澀，雙耳蟬鳴,，咽干口苦,，遇煩勞郁怒而加重，轟熱汗出,，舌紅苔黃,，脈弦或數(shù)等癥狀。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“肝藏血,，血舍魂,。”《格致余論》中記載：“主閉藏者腎也,，司疏泄者肝也,。二者皆有相火，而其系上屬于心,?！薄毒霸廊珪分杏涊d：“……常多不寐者，總屬其真陰精血之不足,，陰陽(yáng)不交,，而神有不安其室耳。”外界客觀刺激可以引動(dòng)相火,，出現(xiàn)心煩意亂,、心驚肉跳，甚至噩夢(mèng)驚恐等火熱之象,，火熱之邪耗傷精血,，腎藏精，為水臟,；心主神志,，為火臟屬陽(yáng)，當(dāng)腎水不足時(shí),，無(wú)法上濟(jì)于心,，水火不濟(jì)，心火亢而上就會(huì)出現(xiàn)失眠焦慮,，治療的關(guān)鍵在于滋腎陰,、降心火、養(yǎng)心神,。筆者治療該病常用知柏地黃湯加減,。

案例：患者陳某，女,，58歲,，以失眠多夢(mèng)3年余為主訴來(lái)診?；颊?年前因投資失敗,，故而長(zhǎng)期情志不遂，憂思惱怒,。近1年來(lái),，患者經(jīng)常出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，伴身困乏力,，心煩急躁,，咽干口苦，二目干澀,，雙耳轟鳴,，腹脹食少，五心煩熱,，曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院進(jìn)行診療,，但療效一般。

查體：慢性面容,，精神萎靡,，眼周發(fā)青,，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃,，脈弦細(xì),。

診斷：不寐。

治宜：滋水涵木,、滋陰降火,。

方藥：知柏地黃湯加減。山藥15克,，丹皮15克,，茯苓20克，山茱萸肉12克,，澤瀉12克,，黃柏9克,，熟地黃15克,，知母18克，葛根18克,，谷精草9克,，煅珍珠母30克，牡蠣30克,，首烏藤30克,，炒麥芽15克。

按語(yǔ)：筆者認(rèn)為患者因賺錢心切,，擋不住誘惑而被騙,，心理遭受重創(chuàng)，終日憂愁不已,，甚則想到自殺,。中醫(yī)理論認(rèn)為，思則氣結(jié),，患者憂慮過(guò)度傷及心脾,，心傷則陰血暗耗，神不守舍,，脾傷則生化之源不足,，氣血津液俱呈虧虛狀態(tài)，加之年近古稀,，五臟六腑功能明顯下降,，陰虛以下，陽(yáng)亢于上,，以致陰不制陽(yáng),，陽(yáng)亢化風(fēng)生火,，上擾心神而失眠焦慮，伴見(jiàn)神不守舍,，情緒不穩(wěn),，咽干口燥，二目干澀,，五心煩熱,，舌質(zhì)暗，苔薄黃,，脈弦細(xì),。方中熟地黃、山茱萸肉,、山藥滋腎養(yǎng)肝益脾而肝脾腎三陰并補(bǔ),；澤瀉、茯苓,、丹皮三瀉助三補(bǔ),；知母、黃柏滋陰降火,，善清虛熱,。全方補(bǔ)中有瀉，通補(bǔ)開合,，壯水之主以制陽(yáng)光,，體現(xiàn)滋水涵木法。加葛根生津止渴,；加谷精草明目退翳,，以改善二目干澀等癥狀；加煅珍珠母,、牡蠣以重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神,，再加首烏藤以養(yǎng)心安神，炒麥芽健脾開胃,，疏肝解郁,。

肝郁脾虛型

中醫(yī)理論認(rèn)為，心主神明,，神安則寐,，神不安則不寐，心神主要依賴于精血的化生,，而血之來(lái)源,，由水谷精微所化，上奉于心,，使心得所養(yǎng),；受藏于肝,，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾,，則生化不息,。然而肝在五行屬木，木郁達(dá)之,，若下克脾土,，脾氣不升，胃氣失降,，則成肝脾不調(diào)或肝胃不和之癥,，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)而致失眠,。凡不良的情志刺激都可導(dǎo)致肝氣的郁而不暢,，肝氣郁結(jié)。肝經(jīng)氣血不暢常出現(xiàn)胸脅,、乳房,、少腹脹痛，兩脅隱痛或走竄不舒,，噯氣太息,，不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不寐,，婦人痛經(jīng)、經(jīng)閉等,；肝木橫克脾土可見(jiàn)腹脹納呆,，腸鳴溏瀉，噯氣吞酸,，胃脘嘈雜脹痛等癥,；肝血不藏，則肝體失于柔和,，以致肝郁血虛,；氣機(jī)郁結(jié)，郁而化火,，火邪傷陰,，反致陰血不足，血不養(yǎng)神,，神不守舍,；肝氣郁結(jié)致使氣滯血瘀，水液代謝失常,，痰濁內(nèi)生,，可見(jiàn)脅肋脹痛,，痞塊，或見(jiàn)咽中異物梗阻,，甚則精神恍惚,，驚悸不安。此類失眠患者多脈弦,。

對(duì)于此型失眠,，筆者臨證常采用一貫煎和越鞠湯加減治療。筆者曾經(jīng)治療一位女性患者羅某,。羅某年近花甲卻仍在為子女的事情奔波操勞,，10多年來(lái)先后照顧6個(gè)學(xué)齡前的孫子、孫女,，由于孩子年齡小不懂事,，還經(jīng)常和她頂嘴惹其生氣。常年勞心勞力的她,，近年來(lái)逐漸出現(xiàn)失眠多夢(mèng)伴頭昏腦漲等癥狀,。3年前，患者的小兒子夫妻為家務(wù)事發(fā)生爭(zhēng)吵,，在深夜給羅某打電話,，使其受到驚嚇，自此癥狀更加嚴(yán)重,，除了失眠焦慮外,，伴頭昏腦漲，咽干喉燥,，眼睛干澀,，腹脹納差、胸脅脹滿竄痛,，有長(zhǎng)吸一口氣為快現(xiàn)象,，情志抑郁，時(shí)而急躁易怒,，時(shí)而低落流淚,，經(jīng)常出現(xiàn)丟東西的情況，腹脹及大便溏而不爽,。家人曾帶她多次就診,，效果欠佳。

查體：患者神情抑郁,，面色無(wú)華,，問(wèn)而少語(yǔ)，眼睛含淚,，舌紅少津,，脈弦細(xì),。

診斷：失眠。

治宜：疏肝解郁,，化瘀安神,。

方藥：一貫煎和越鞠湯加減。北沙參15克,，麥冬15克,，當(dāng)歸15克，生地黃15克,，枸杞子15克,，炒川楝子6克，炙甘草3克,，石菖蒲12克,，香附20克，梔子12克,，制遠(yuǎn)志12克,，炒蒼術(shù)10克，神曲12克,，川芎15克,，百合30克，合歡皮30克,，首烏藤20克,，方中生地黃滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎為君,，內(nèi)寓滋水涵木之意,；當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)血滋陰柔肝,；北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃,、養(yǎng)陰生津共為臣藥,；佐以少量川楝子，疏肝泄熱,、理氣止痛,，復(fù)其調(diào)達(dá)之性；香附,、制遠(yuǎn)志以疏肝解郁,、安神益智；百合,、合歡皮以養(yǎng)心安神,；川芎辛香,，為血中氣藥，既可活血祛瘀治血郁,，又可助香附行氣解郁,；梔子清熱瀉火治火郁；蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾治濕郁,；神曲消食導(dǎo)滯治食郁,。縱觀全方在眾多滋陰養(yǎng)血藥中,，少佐一味川楝子疏肝理氣,，補(bǔ)肝與疏肝相結(jié)合，以補(bǔ)為主,，使肝體得養(yǎng),，而無(wú)滋膩礙胃遏滯氣機(jī)之虞，且無(wú)傷及陰血之弊,。全方配伍得當(dāng),，照顧到肝體陰而用陽(yáng)的生理特點(diǎn)，使肝體得養(yǎng),、肝氣得舒,，則諸癥可解。

按語(yǔ)：分析本案例,，患者年近花甲,，10多年來(lái)先后照顧6位未成年孩子，操勞過(guò)度,，勞心費(fèi)神,，長(zhǎng)期情志不遂，郁怒傷肝,，肝失調(diào)達(dá),，橫乘脾土；飲食不節(jié),、勞倦太過(guò),，損傷脾氣，脾失健運(yùn),，濕雍木郁,，肝失疏泄而成。肝失疏泄,，經(jīng)氣郁滯,，則胸脅脹滿竄痛；太息可引氣舒展，氣郁得散,，故脹悶疼痛可減,；肝氣郁滯，情志不暢,，則精神抑郁,；氣郁化火，肝失柔順之性,，則急躁易怒,；肝氣橫逆犯脾，脾氣虛弱,，不能運(yùn)化水谷,，則食少腹脹；氣滯濕阻,，則腸鳴矢氣,，便溏不爽，或溏結(jié)不調(diào),；肝氣犯脾,，氣機(jī)郁結(jié)，運(yùn)化失常,，故腹痛則瀉,；便后氣機(jī)得以條暢，則瀉后腹痛暫得緩解,；舌苔白,，脈弦或緩，為肝郁脾虛之癥狀,。正如《外經(jīng)微言》中記載：“舒肝木之郁,，諸郁盡舒矣?！鼻宕t(yī)家陳士鐸曰：“五郁發(fā)寒熱,，不止木郁也，而解郁之法獨(dú)賁于木,，以木郁解而金土水火之郁盡解,，故解五郁惟尚解木郁也，不必逐經(jīng)解之,。”丹溪心法云：“氣血沖和,，萬(wàn)病不生,，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病,，多生于郁,。”故以疏肝解郁健脾生血之法治療失眠,，則失眠可愈,。

（作者為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師）

統(tǒng)籌：劉旸

責(zé)編：張馳