傷寒九十論,，23/90
許叔微醫(yī)案：
姓曹的小伙子病了六七天,，肚子脹，惡心,、嘔吐,，吃不下東西，身體溫,，手腳熱,，拉肚子，腹痛,。
醫(yī)生認為他的病因是陽多,，理由是手足熱，嘔吐則是因為熱在胃中聚集,。也有醫(yī)生認為又嘔吐又拉肚子,，應(yīng)該是霍亂。
請我去診斷,，我發(fā)現(xiàn)病人的脈細而沉,，于是就明白了。
我說：“這是太陰病的癥狀,。太陰之為病,，腹?jié)M而吐，食不下,，自利益甚,，時腹自痛,。”
我只用了理中丸,，按仲景說法一顆做成蛋黃大小,，病人24小時吃五、六顆,。然后再用五積散,，病幾天就好了。
許叔微評論：
我發(fā)現(xiàn)當世的醫(yī)生,，凡是遇到傷寒病，只會分成陰病陽病,。要知道仲景的傷寒論不僅分了三陰三陽病,，而且每一個病中的陰陽偏勝多寡又有不同?？床”仨氉屑毞直婕膊「境鲇谀臈l經(jīng)絡(luò),，藥方和病人身上的癥候相對應(yīng)，用藥才能精準,。就像太陰病,、少陰病，陰病之中也講究補瀉的,，怎么能用簡單的陰病兩個字就糊弄過去了呢,？
原文：
曹生初病傷寒．六七日．腹?jié)M而吐．食不下．身溫．手足熱．自利．腹中痛．嘔．惡心．醫(yī)者謂之陽多．尚疑其手足熱．恐熱蓄于胃中而吐嘔．或見吐利而為霍亂．請予診．其脈細而沉．質(zhì)之．曰太陰證也．太陰之為病．腹?jié)M而吐．食不下．自利益甚．時腹自痛．予止以理中丸．用仲景云如雞子黃大．晝夜投五六枚．繼以五積散．數(shù)日愈．論曰．予見世醫(yī)論傷寒．但稱陰證陽證．蓋仲景有三陰三陽．就一證中又有偏勝多寡．須是分明辯質(zhì)．在何經(jīng)絡(luò)．方與證候相應(yīng)．用藥有準．且如太陰少陰．就陰證中．自有補瀉．豈可止謂之陰證也哉．
第一,、又是個誤治
這種急癥,，開對藥，往往好的很快,，許叔微用了6次理中丸后病還沒好轉(zhuǎn),，之后又用了五積散，經(jīng)過了幾天病才好的,。
如果理中丸對癥,，改用五積散干啥？理中丸幾乎完全不對癥,。
五積散不是傷寒論的方子,，我查了一下，組成如下：
白芷,、枳殼,、麻黃、蒼術(shù),、干姜,、桔梗,、厚樸、甘草,、茯苓,、當歸、肉桂,、川芎,、芍藥、半夏,、陳皮,。
五積散中還是有幾味藥是對癥的，所以過了幾天慢慢好了,。
第二,、病人應(yīng)該用什么方？
醫(yī)案中說病人下利同時有腹痛,，但沒有強調(diào)下利次數(shù),，那么下利次數(shù)應(yīng)該不多，可能最多3,、4次,。
下利同時腹痛的，首選芍藥證,，加強版是大黃證,。更多藥證內(nèi)容去聽《白發(fā)傷寒論》。
病人除了腹痛下利,，惡心嘔吐得也挺厲害,，也有可能是黃連湯證，但病人手足熱,，黃連湯因為沒有黃芩,，所以如果手足熱就不首選黃連湯。
病人還有腹?jié)M,，芍藥和大黃都可以有腹?jié)M,，黃連則沒有。
宋本傷寒論太陰篇279條桂枝加芍藥湯,、桂枝加大黃湯是治療腹?jié)M腹痛的,，既然許叔微認定是太陰病，不知道為啥不用,，用了雖然不是最對癥,，也比理中丸和五積散強。
279,、本太陽病,，醫(yī)反下之,，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也,，桂枝加芍藥湯主之,；大實痛者，桂枝加大黃湯主之,。
醫(yī)案中沒有寫病人有汗出或者是其它桂枝證,，而且病人惡心嘔吐比較嚴重，雖然這兩個方都有生姜,，但生姜惡心比較有效,，嘔吐恐怕力有不逮，最好有半夏,，所以桂枝加芍藥湯也不首選,。
病人手足熱，應(yīng)該熱得比較厲害的,，因為有醫(yī)生把這點作為陽多的依據(jù)了，手足熱是黃芩證,。
有黃芩證,、有芍藥證、有生姜證,、有半夏證,，那么黃芩加半夏生姜湯就出來了，還有一個是大柴胡湯,。
這兩個方子,，黃芩湯的芍藥只有二兩，大柴胡的芍藥有三兩,。所以如果肚子滿痛得比較厲害,，手足熱得沒那么厲害，就用大柴胡湯,；反之,，手足熱得厲害，腹痛得沒那么厲害就用黃芩加半夏生姜湯,。
但無論用哪個方子,，都不屬于太陰病。
第三,、太陰病提綱有問題的
醫(yī)案中許叔微提到的傷寒論條文就是太陰病的提綱,，宋本中的273條：
273、太陰之為病,，腹?jié)M而吐,，食不下,，自利益甚，時腹自痛,。若下之,，必胸下結(jié)硬。
上一篇說了,，厥陰病的提綱其實是烏梅丸方證,。這個太陰病提綱同樣有問題，太具體了,。之前我覺得有點像桂枝加芍藥湯的方證,，看到許叔微這個醫(yī)案，更像是大柴胡湯的方證了,。
看一下宋本中165條：
165,、傷寒發(fā)熱，汗出不解,，心中痞硬,，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之,。
有嘔吐有下利,，甚至誤下后出現(xiàn)的“胸下結(jié)硬”也有“心中痞硬”完美對應(yīng)，至于腹?jié)M,、腹痛有枳實芍藥大黃,，所以大柴胡湯完全可以擔當起太陰病的提綱證。
