貧血的定義和診斷標準

貧血是指人體循環(huán)紅細胞容量減少而言,。臨床上常以外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）量、紅細胞（RBC）數(shù)和（或）血細胞比容（Hct）代替紅細胞容量來反映貧血程度,，一般都以Hb量低于正常參考值95%的下限作為貧血的診斷標準,。血紅蛋白濃度的降低一般都伴有相應(yīng)紅細胞數(shù)量或血細胞比容的減少，但也有不一致,。個別輕型缺鐵性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血可僅有血紅蛋白減少,，而紅細胞數(shù)量和血細胞比容都在正常范圍內(nèi)。單位容積血液中血紅蛋白量因地區(qū),、年齡,、性別以及生理性血漿容量的變化而異。嬰兒和兒童的血紅蛋白量約比成人低15%,。男女之間的差異在青春期后才逐漸明顯,。妊娠時血容量增加，血紅蛋白和紅細胞數(shù)可因被稀釋而相對減少,。男性65歲以后Hb測定值較65歲以前為低，但女性無差異,。國外掌握貧血診斷的Hb標準較統(tǒng)一,，都以1972年WHO制訂的診斷標準為依據(jù)。在海平面地區(qū)Hb低于以下水平可診斷為貧血：6個月到6歲兒童110g/L,，6～14歲兒童120g/L,，成年男性130g/L，成年女性（非妊娠）120g/L,，妊娠女性110g/L,。而國內(nèi)診斷貧血的標準都參照下述標準：在海平面地區(qū),，成人男性Hb低于120g/L，成年女性低于110g/L,，妊娠婦女低于100g/L,。是否需要制訂老年人貧血診斷標準尚有不同意見,，有采用Hb＜110g/L作為65歲以后老年人貧血診斷標準，不分男女,。選用某一血紅蛋白值來劃分有無貧血，要做到非常合理是相當(dāng)困難的,。因為正常人群血紅蛋白分布曲線和貧血人群血紅蛋白分布曲線之間互有重疊,。事實上Hb正常值的個體差異較大，如某患者一周前Hb 155g/L,，現(xiàn)Hb降低為140g/L,，雖然在正常范圍，但應(yīng)認為是有意義的,。決定患者是否有貧血時尚須注意Hb測定的標準化,，以及采血的部位,，指端血,、耳垂血,、靜脈血其測定值可略有不同。WHO規(guī)定的標準方法為靜脈血氰化高鐵Hb法,。此外,，血漿容量的生理和病理變化,，如妊娠后3個月,、全身水腫、充血性心力衰竭,、低蛋白血癥以及某些細胞因子的作用，因血漿容量增加血液被稀釋,，Hb量下降,，可誤認為貧血，也稱為稀釋性假性貧血,；血漿容量的丟失如失水,、腹瀉、嘔吐,、重度燒傷或大量使用利尿劑后血液濃縮,，Hb量可上升，即使有貧血檢測值也可正常,。急性大量失血,，紅細胞和血漿同時丟失，雖然紅細胞丟失過多,，但貧血可不明顯,。貧血按嚴重程度可分為：極重度貧血，Hb≤30g/L,；重度貧血,，Hb 31～60g/L；中度貧血,，Hb 61～90g/L,；輕度貧血，Hb＞90g/L與低于正常參考值的下限之間,。

貧血是一種癥狀,，而不是具體的疾病。各種疾病都可伴有貧血,。如果許多原因不同的貧血具有類似的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特征,，則可歸納為一種綜合病征，如再生障礙性貧血,、缺鐵性貧血等,。貧血在世界各地屬常見病，在發(fā)展中國家以及血紅蛋白病或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶變異的多民族及地區(qū),，貧血問題尤為突出,。

發(fā)病機制

一

骨髓造血活動與造血組織中造血干細胞的存在有密切的關(guān)系。造血干細胞在特定的微環(huán)境下分化成各系列祖細胞，經(jīng)各系前體細胞發(fā)育成各系成熟細胞,。當(dāng)某些化學(xué),、物理、病毒感染和免疫因素損傷造血干細胞和（或）造血微環(huán)境,，致使造血干細胞數(shù)量減少或質(zhì)的異常致分化,、增殖發(fā)生障礙，導(dǎo)致骨髓造血衰竭,、周圍血液全血細胞減少,，稱為再生障礙性貧血（aplastic anemia）。遺傳因素也可引起骨髓造血衰竭,。

造血干細胞在造血微環(huán)境誘導(dǎo)下分化為紅系祖細胞,，后者在紅細胞生成素（EPO）的刺激下分化為各期幼紅細胞。紅系祖細胞或紅細胞生成素的免疫性破壞,，或紅系祖細胞受病毒（人類微小病毒,，HPV-B19）感染和溶解，均可導(dǎo)致選擇性紅系細胞生成障礙,。貧血嚴重而白細胞和血小板大致正常,，稱為純紅細胞再生障礙性貧血（pure red cell aplasia）。EPO產(chǎn)生不足和紅系祖細胞對EPO反應(yīng)遲鈍是腎性貧血（renal anemia）和慢性病貧血（anemia of chronic disease）的主要發(fā)病機制之一,。

自紅系祖細胞發(fā)育至中幼紅細胞,，細胞要經(jīng)過多次分裂增殖，而DNA的合成倍增是細胞分裂期前所必需的,。維生素B12和葉酸則是DNA合成的主要輔酶,。無論是維生素B12或葉酸缺乏或由于其他因素影響DNA合成，都可導(dǎo)致核分裂延遲甚至停頓,；形成核和胞質(zhì)發(fā)育不平衡,、核染色質(zhì)疏松、形態(tài)巨大而畸形的巨幼紅細胞,。周圍血液可見卵圓形的大紅細胞,，稱為巨幼細胞貧血（megaloblastic anemia）。

在幼紅細胞不斷增殖的過程中,，細胞質(zhì)也逐漸發(fā)育成熟,。早在早幼紅細胞胞質(zhì)內(nèi)就開始合成微量血紅蛋白，至中幼紅細胞階段血紅蛋白合成達到高峰,，一直持續(xù)到網(wǎng)織紅細胞,。血紅蛋白的合成需要鐵。鐵通過血漿中的運鐵蛋白運輸?shù)接准t細胞表面,，和幼紅細胞表面的運鐵蛋白受體結(jié)合,，通過胞飲方式進入質(zhì)內(nèi),，輸送到線粒體，和原卟啉合成正鐵血紅素,。珠蛋白是在幼紅細胞內(nèi)的核糖體上合成的,。正鐵血紅素與珠蛋白合成血紅蛋白分子。所以任何原因引起的血紅蛋白合成障礙,，不論是缺鐵（缺鐵性貧血）或鐵代謝紊亂（慢性病貧血）,、珠蛋白合成障礙（血紅蛋白病）以及血紅素卟啉環(huán)合成障礙（鐵粒幼細胞性貧血）等,，都可以導(dǎo)致Hb合成障礙，出現(xiàn)大量細胞質(zhì)不足（小紅細胞）及血紅蛋白含量減少（低色素）的成熟紅細胞,，統(tǒng)稱為低色素性貧血,，其中以缺鐵性貧血最常見。

骨髓發(fā)生纖維化或骨髓被異常細胞所侵犯,，可導(dǎo)致骨髓結(jié)構(gòu)和功能的破壞,，同時伴有骨髓外造血灶的建立。臨床上出現(xiàn)貧血,，周圍血液出現(xiàn)幼粒和幼紅細胞,，稱為幼粒-幼紅細胞貧血或骨髓病性貧血（myelophthisic anemia）。

無效紅細胞生成是指患者骨髓增生,，幼紅細胞增多,，但由于幼紅細胞本身有缺陷導(dǎo)致過早在骨髓凋亡，引起紅細胞生成減少,，網(wǎng)織紅細胞減少,，導(dǎo)致貧血。見于骨髓增生異常綜合征難治性貧血,、巨幼細胞貧血及珠蛋白生成障礙性貧血等。

二

紅細胞破壞過多引起的貧血,，稱溶血性貧血（hemolytic anemia）,，是由于紅細胞破壞增加（壽命縮短），超過骨髓造血代償能力時而發(fā)生的貧血,。骨髓造血具有產(chǎn)生紅細胞6～8倍的造血代償潛力,，如果紅細胞破壞速率在骨髓造血的代償范圍內(nèi),，則雖然有溶血,，紅細胞破壞,，但不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾患,。正常紅細胞的壽命約120天,，只有在紅細胞的壽命縮短至低于15～20天，紅細胞破壞速度超過骨髓造血的代償潛力時才會發(fā)生貧血,。溶血性疾患有黃疸表現(xiàn)者稱溶血性黃疸,，黃疸的有無取決于溶血程度和肝臟處理膽紅素的能力，因此溶血性貧血不一定都有黃疸,。

溶血性貧血的根本原因是紅細胞壽命縮短,，易于破壞。造成紅細胞破壞加速的機制可概括為紅細胞本身的內(nèi)在缺陷和紅細胞外部因素異常,。前者多為遺傳性溶血,，后者引起獲得性溶血。紅細胞內(nèi)在缺陷包括紅細胞膜缺陷,、紅細胞酶的缺陷和血紅蛋白異常,。紅細胞膜缺陷多因基因突變致紅細胞膜骨架蛋白異常，引起紅細胞形態(tài)改變,，這種形態(tài)異常紅細胞容易在單核-巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞,，如遺傳性球形紅細胞增多癥，也可因造血干細胞克隆性病變引起獲得性紅細胞膜缺陷,，受累紅細胞對補體介導(dǎo)的溶血敏感性增高,，造成血管內(nèi)溶血稱陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。參與紅細胞代謝的酶（糖代謝酶）由于基因突變使酶活性改變,，導(dǎo)致無氧糖酵解途徑酶缺陷可造成紅細胞能量來源不足,，使細胞膜功能異常，產(chǎn)生溶血,，如丙酮酸激酶缺乏癥,。磷酸戊糖旁路代謝酶缺陷的結(jié)果造成還原型谷胱甘肽的減少，細胞易受氧化損傷而發(fā)生溶血,，如葡糖糖-6-磷酸脫氫酶缺乏,。因基因突變，使珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常（異常血紅蛋白?。┗螂逆満铣僧惓＃ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血）,，導(dǎo)致紅細胞硬度增加?；虍惓Ｑt蛋白在紅細胞內(nèi)形成聚合體,、結(jié)晶體或包涵體,，造成紅細胞變形性降低，通過單核-巨噬細胞系統(tǒng)特別是脾時,，破壞增加,。

紅細胞外在因素引起溶血性貧血都為獲得性，有免疫性因素和非免疫性因素兩種,。免疫性溶血是抗原抗體介導(dǎo)的紅細胞破壞,。自身免疫性溶血性貧血患者產(chǎn)生抗紅細胞抗體，溫抗體型為不完全抗體,，與紅細胞結(jié)合后,，致敏紅細胞在單核-巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)被破壞或清除，是免疫性溶血性貧血中最常見的類型,。冷抗體型多為完全抗體,，可使紅細胞直接在血管內(nèi)破壞。血型不合輸血亦可造成血管內(nèi)溶血,。新生兒溶血病是因為母嬰血型不合，母親產(chǎn)生的抗胎兒血型IgG型抗體通過胎盤進入胎兒血液循環(huán),，造成溶血,，最常見的是ABO血型不合，其次是Rh血型不合,。非免疫因素包括各種感染（如瘧疾等）,、某些化學(xué)物質(zhì)（包括藥物）和毒物可以通過氧化或非氧化作用破壞紅細胞。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者對氧化性物質(zhì)特別敏感,。藥物性溶血性貧血分為藥物誘發(fā)免疫性和非免疫性溶血性貧血兩種,。物理和創(chuàng)傷性因素包括人工心臟瓣膜可以引起紅細胞的機械性破壞；微血管病性溶血性貧血是因為微血管內(nèi)皮損傷或纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)形成,，紅細胞在通過狹窄的血管腔時,，造成紅細胞破壞，見于彌散性血管內(nèi)凝血,、溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜,；行軍性血紅蛋白尿癥是敏感個體因行軍和賽跑而造成的紅細胞機械性破壞；燒傷可直接破壞紅細胞,。生物毒素引起溶血,，以蛇毒最常見。

三

不論急性或慢性失血都是臨床上引起貧血最常見的原因,。慢性失血性貧血實質(zhì)上就是缺鐵性貧血,。

貧血的發(fā)病機制往往是多因素的。例如惡性腫瘤所致貧血的發(fā)生機制有失血（失血性貧血）,、骨髓浸潤（骨髓病性貧血）,、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移在微血管形成瘤細胞栓（微血管病性溶血性貧血）,、營養(yǎng)障礙致造血物質(zhì)缺乏（營養(yǎng)性貧血）、紅細胞生成素減少（慢性病貧血）,、化療和放療的應(yīng)用（治療相關(guān)性貧血）,。此外，某些腫瘤如胸腺瘤患者體內(nèi)可產(chǎn)生抗幼紅細胞或抗EPO抗體,，致純紅細胞再生障礙性貧血,，淋巴瘤等可導(dǎo)致自身免疫性溶血性貧血，多發(fā)性骨髓瘤等因血漿球蛋白異常增多,，大量細胞外液進入血管內(nèi)可致稀釋性貧血,。藥物也能通過不同機制引起多種類型的貧血，許多藥物可抑制骨髓造血引起再生障礙性貧血（如抗腫瘤藥物和氯霉素等）,，某些藥物可影響紅系細胞的DNA合成,，引起巨幼細胞貧血（如抗代謝藥、抗癲癇藥等）,，阿司匹林可引起胃腸道出血致缺鐵性貧血，抗結(jié)核藥可引起鐵粒幼細胞性貧血,，藥物或其代謝產(chǎn)物可與紅細胞膜發(fā)生作用，導(dǎo)致新抗原形成,，引起藥物免疫性溶血性貧血,，如奎尼丁、非那西丁,、磺胺藥等,，藥物還能作用于有遺傳性酶缺陷或異常血紅蛋白的患者，引起溶血性貧血發(fā)作,。同一類型的貧血也可有多種發(fā)病機制并存,，如巨幼細胞貧血既有DNA合成障礙，又有紅細胞破壞過多和幼紅細胞過早在髓內(nèi)凋亡等因素,。

分類

一

貧血可按不同的發(fā)病機制和細胞形態(tài)學(xué)特征進行分類（表1）,。按發(fā)病機制可分為造血不良、紅細胞過度破壞及急,、慢性失血三類,。按形態(tài)學(xué)分類，則可分為正常細胞性,、大細胞性和小細胞低色素性三類,。形態(tài)學(xué)分類不是固定不變的,，例如再生障礙性貧血多數(shù)是正常細胞性貧血，但偶可呈大細胞性貧血,；溶血性貧血和急性失血后貧血也可呈正常細胞性貧血也可呈大細胞性貧血,。貧血的形態(tài)學(xué)分類雖過于簡單，但易于掌握,，可提供診斷線索,，如小細胞低色素性貧血多數(shù)是缺鐵性貧血，大細胞性貧血很可能是由維生素B12或葉酸缺乏所引起,。

二

按病情可分為急性和慢性溶血性貧血,。按溶血的場所可分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血,。按病因可分為遺傳性和獲得性溶血性貧血,。按發(fā)病機制可分為紅細胞內(nèi)異常和紅細胞外異常引起的溶血性貧血。

病理生理和貧血的一般臨床表現(xiàn)

貧血的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是血紅蛋白減少,，血液攜氧能力減低,，全身組織和器官發(fā)生缺氧變化等。首先體內(nèi)相應(yīng)的代償機制發(fā)揮作用,，例如脈搏變快,、心搏輸出量增加、呼吸加速,、紅細胞生成素分泌增多,，以及血紅蛋白與氧的親和力降低等。有些臟器（如腎臟等）則發(fā)生血管收縮,，使更多的血液流向缺氧較為敏感的器官如腦,、心臟等。紅細胞內(nèi)合成更多的2,，3-二磷酸甘油酸（2,，3-DPG），后者與脫氧血紅蛋白的β鏈相結(jié)合,，以降低血紅蛋白對氧的親和力,，血紅蛋白氧解離曲線右移，使組織獲得更多的氧,。輕,、中度貧血患者持續(xù)一定時期后，可由于這種代償機制而不表現(xiàn)明顯的缺氧癥狀。

貧血癥狀的有無及輕重,，除原發(fā)疾病的性質(zhì)外,，主要取決于貧血的程度及其發(fā)生的速度，同時也與病人年齡,、有無其他心肺疾病以及心血管系統(tǒng)的代償能力有關(guān),。慢性貧血，無心肺疾病基礎(chǔ),，代償機制可充分發(fā)揮,，即使血紅蛋白低達80g/L亦可無癥狀；有時低至60g/L以下才引起病人的注意,。反之,，急性溶血和急性失血，雖然貧血不很嚴重,，但由于發(fā)生較快來不及代償,，癥狀卻很顯著。兒童及年輕患者由于其心血管系統(tǒng)代償功能良好,，往往較年老患者容易耐受貧血的影響,。

一

皮內(nèi)毛細血管缺血所致的皮膚黏膜蒼白，是貧血最常見的體征,。但影響皮膚顏色的因素很多,，除血紅蛋白量外，還和皮內(nèi)毛細血管分布和舒縮程度,、皮膚色素和皮下組織含水量的多寡有關(guān),。因此單憑皮膚顏色判斷貧血程度常有偏差，一般以觀察指甲,、手掌皮膚皺紋處以及口唇黏膜和瞼結(jié)膜等較為可靠,。疲倦、乏力,、頭暈耳鳴,、記憶力衰退,、思想不集中等都是貧血早期和常見的癥狀,，可能由于神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉缺氧所致。貧血嚴重時可有低熱和基礎(chǔ)代謝率增高,。

二

稍事活動或情緒激動即有氣急,。由于血紅蛋白量減少，活動增加必然引起血氧含量進一步降低和二氧化碳含量增高,，反射性地刺激呼吸中樞,，發(fā)生呼吸急促。

三

中度貧血患者常表現(xiàn)為竇性心動過速,、心搏亢進,、脈搏充實,、脈壓增寬、循環(huán)時間加速及心排出量增多等,。肺動脈瓣或心尖區(qū)可聽到中等響度的吹風(fēng)樣收縮期雜音,，其產(chǎn)生原因與血循環(huán)加速,、血粘度以及缺氧后心肌張力降低有關(guān)。當(dāng)心臟擴大時,，雜音還可因二尖瓣和三尖瓣相對性關(guān)閉不全所致,。當(dāng)血紅蛋白量低于60g/L時,，約30%患者可有心電圖改變,，表現(xiàn)為低電壓,、ST段壓低,、T波平坦倒置,，嚴重者甚至可有QT時間延長,、心房顫動等。發(fā)生心律失常,，要考慮是否合并有其他心臟疾患。嚴重貧血（血紅蛋白低于30g/L以下）或貧血進展較速的病例,，可有明顯的全心擴大,；以后由于心肌營養(yǎng)障礙，無法代償日益增加的高輸出量狀態(tài),，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。當(dāng)貧血被糾正后,，上述心臟病變可獲得一定程度的恢復(fù)。重度貧血患者即使無充血性心力衰竭,，但由于血清白蛋白減少、毛細血管通透性增加以及腎血流量減少,，引起水,、鈉潴留，可發(fā)生水腫,。

四

貧血影響消化系統(tǒng)的功能和消化酶的分泌,，出現(xiàn)食欲減退、惡心,、嘔吐,、腹脹甚至腹瀉。部分患者有明顯的舌炎,。消化系統(tǒng)表現(xiàn)除因貧血缺氧外,，還與原發(fā)疾病有關(guān),。

五

貧血時腎血管收縮和腎臟缺氧,，可導(dǎo)致腎功能變化,。早期有多尿、尿比重降低及血尿素氮增多,，貧血嚴重時可出現(xiàn)蛋白尿,。月經(jīng)失調(diào)（閉經(jīng)）和性欲減退也頗常見,。

實驗室檢查

實驗室檢查既是確立貧血的可靠方法,，又是明確其類型的重要步驟,。茲將貧血的常規(guī)實驗室檢查項目簡述如下,。各類貧血的特殊檢查見各病,。

一

根據(jù)自動血細胞分析儀獲得的參數(shù),，有助于貧血的形態(tài)學(xué)分類（表2）,。其中以MCV和RDW意義最大,，MCV是反映紅細胞大小的參數(shù),，RDW是反映紅細胞大小不一程度的參數(shù),。

二

周圍血涂片檢查對貧血的診斷具有重要價值,，應(yīng)視為必檢項目,。它不僅有助于貧血的形態(tài)學(xué)分類，而且又能從中發(fā)現(xiàn)異形紅細胞。紅細胞有大小不均,、小型紅細胞增多且中央蒼白區(qū)擴大，可診斷為低色素性貧血（hypochromic anemia）,。球形紅細胞增多,，見于遺傳性球形紅細胞增多癥（hereditary spherocytosis）和自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia,，AIHA）,，橢圓形紅細胞增多見于遺傳性橢圓形紅細胞增多癥（hereditary elliptocytosis）等,，鐮形紅細胞見于鐮狀細胞貧血（sickle cell anemia）,，口形紅細胞見于遺傳性口形紅細胞增多癥（hereditary stomatocytosis）等,，棘形紅細胞見于先天性無β脂蛋白血癥和肝衰竭，靶形紅細胞常見于珠蛋白生成障礙性貧血（thalassemia）,。各種異形紅細胞,，如梨形,、啞鈴形,、三角形甚至紅細胞碎片,，則提示微血管病性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia）的可能性,。淚滴狀紅細胞可見于骨髓纖維化,。出現(xiàn)幼粒幼紅細胞是骨髓病性貧血（myelophthisic anemia）的重要依據(jù),。溶血性貧血周圍血液可出現(xiàn)幼紅細胞,，但數(shù)量不多，主要是晚幼紅細胞,，嚴重溶血時數(shù)量增多且可見豪-膠小體和幼粒細胞,，由于網(wǎng)織紅細胞和其他較不成熟紅細胞自骨髓中大量釋放到血液,，故周圍血液中大紅細胞增多,。

三

網(wǎng)織紅細胞（reticulocyte，Ret）是晚幼紅細胞脫核后尚未完全成熟的紅細胞,，因細胞質(zhì)內(nèi)殘存核糖體RNA，經(jīng)煌焦油藍或新亞甲藍活體染色后在顯微鏡下呈網(wǎng)狀而得名,。Ret在骨髓停留2～3天，外周血停留1天后變?yōu)槌墒旒t細胞,。顯微鏡下人工計數(shù)因影響因素較多,，當(dāng)Ret較低時,，誤差較大,。血細胞自動分析儀計數(shù),，精確度比人工計數(shù)提高了10倍以上,。新型的血細胞自動分析儀采用流式激光技術(shù)和熒光染色技術(shù)測量Ret胞質(zhì)內(nèi)的RNA含量，并根據(jù)熒光強度,，將Ret分為高熒光強度Ret（HFR）,、中熒光強度Ret（MFR）和低熒光強度Ret（LFR）,，并計算未成熟Ret分數(shù)（IRF）[IRF=（HFR+MFR）/Ret],。IRF值與RNA含量和Ret幼稚程度呈正相關(guān),，能更好反映骨髓紅系的造血功能,，因此IRF是評估Ret成熟度的參考指標,，其正常參考值為5%～22%,。

當(dāng)外周血有幼紅細出現(xiàn)時要影響分析儀計數(shù)的測定值,，故該時應(yīng)推薦手工測定,。

網(wǎng)織紅細胞計數(shù)是反映骨髓紅系增生情況的重要指標，是臨床上鑒別紅系增生不良性貧血和溶血性貧血最簡單的方法,。溶血性貧血及急性失血性貧血,，其貧血原因系外周性,，骨髓代償性增生功能良好,，故網(wǎng)織紅細胞數(shù)增高，溶血性貧血一般可高達5%～20%,，但溶血性再障危象，網(wǎng)織紅細胞數(shù)可減少,；再生障礙性貧血和純紅細胞再生障礙性貧血網(wǎng)織紅細胞常有顯著減少,，骨髓幼紅細胞無效增生即髓內(nèi)過早凋亡,，網(wǎng)織紅細胞也減少,，因此網(wǎng)織紅細胞減少常提示貧血原因是骨髓性的。

由于網(wǎng)織紅細胞的百分數(shù)受紅細胞總數(shù)的影響,，當(dāng)外周血紅細胞數(shù)減少時,，可使網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)增高,，但實際上從骨髓釋放的網(wǎng)織紅細胞并無增多,，因此必須計算絕對值才能反映真實情況,。

網(wǎng)織紅細胞絕對值（×10⁹/L）=[網(wǎng)織紅細胞（%）×紅細胞數(shù)（10¹²/L）×10¹²]/100

臨床應(yīng)用網(wǎng)織紅細胞參數(shù)應(yīng)同時報告百分數(shù),、絕對值及IRF,。切記無貧血時Ret絕對值的參考值為（25～75）×10⁹/L,，有貧血Ret絕對值＜75×10⁹/L表示貧血是低增生的或紅系有成熟障礙；診斷純紅細胞再生障礙性貧血,，網(wǎng)織紅細胞絕對值要求低于10×10⁹/L,；如網(wǎng)織紅細胞絕對值＞100×10⁹/L常提示貧血的性質(zhì)為溶血性或出血性及營養(yǎng)性貧血補充治療后紅系的增生反應(yīng),。

四

根據(jù)骨髓增生與否,，可將貧血分為增生性和增生不良性兩大類。再生障礙性貧血屬骨髓增生不良,；缺鐵性貧血,、巨幼細胞貧血,、溶血性貧血,、急性失血性貧血骨髓增生良好,，骨髓增生異常綜合征貧血的骨髓增生多數(shù)也是良好的；單純幼紅細胞減少或缺如應(yīng)疑及純紅細胞再生障礙性貧血或繼發(fā)于腎臟及內(nèi)分泌疾病的貧血,。骨髓涂片檢查是確定巨幼細胞貧血的重要方法,，但出現(xiàn)幼紅細胞巨幼樣改變尚見于骨髓增生異常綜合征貧血及紅白血病等,。骨髓涂片鐵染色檢查是診斷缺鐵性貧血和鐵粒幼細胞性貧血的重要依據(jù)，慢性病貧血有鐵利用障礙（骨髓小?？扇捐F增多,，但鐵粒幼細胞減少）。骨髓“干抽”常是診斷骨髓纖維化貧血的線索之一,。

五

溶血性貧血一般實驗室檢査的任務(wù)是確定患者是否存在溶血,。臨床常用的檢查有：

1.有關(guān)溶血性黃疸的檢查

①血清非結(jié)合膽紅素水平增加：大量溶血時，血清非結(jié)合膽紅素增加,，結(jié)合膽紅素常少于總膽紅素的15%,。由于肝臟清除膽紅素的能力很強，黃疸僅輕度或中度,，即使大量溶血時，一般也不超過85.5μmol/L,。血清膽紅素濃度除了取決于血紅蛋白分解的程度外，還與肝臟清除膽紅素的能力密切相關(guān),。慢性溶血性貧血患者長期高膽紅素血癥,，會引起肝功能損害，合并肝細胞性黃疸,。

②尿膽原增加：正常人每天從尿中排出的尿膽原為0～5.9μmol/L,。急性大量溶血時,，尿膽原排出量明顯增多,。慢性溶血時,，只有當(dāng)肝功能減退時,，尿膽原才會增加,。

③糞膽原排出增加：正常人每天從糞便中排出的糞膽原為68～473μmol/L。當(dāng)血紅蛋白大量分解時,，每日糞膽原排出量可多達680～1700μmol/L,，甚至可高達2550μmol/L。

2.有關(guān)血管內(nèi)溶血的檢查

①血紅蛋白血癥：正常血漿只有微量的游離血紅蛋白,，含量1～10mg/L。當(dāng)大量溶血時，主要是血管內(nèi)溶血時可高達1000mg/L以上,。由于血液標本在體外儲存時容易造成溶血,，游離血紅蛋白檢測的實際意義不大,。

②血紅蛋白尿：血漿中的游離血紅蛋白超過了結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量時,，多余的血紅蛋白即可從腎小球濾出。血紅蛋白尿需和肌紅蛋白尿進行鑒別,，肌紅蛋白是小分子片段,，極容易經(jīng)腎過濾，不會在血漿中積蓄變成肉眼所見的紅色,，因此觀察到血漿變成紅色可有助于血紅蛋白尿的確定,。

③含鐵血黃素尿：被腎小管重吸收的游離血紅蛋白，在近曲小管上皮細胞內(nèi)被分解為卟啉,、鐵和珠蛋白。鐵以含鐵血黃素形式沉積在上皮細胞內(nèi),，當(dāng)細胞脫落隨尿排出,，即成為含鐵血黃素尿,。含鐵血黃素尿主要見于慢性血管內(nèi)溶血,，急性血管內(nèi)溶血時,，含鐵血黃素尿要幾天后才陽性，并可持續(xù)一段時間,。

④血清結(jié)合珠蛋白降低：血清結(jié)合珠蛋白是血漿中的一組α2糖蛋白,，是血紅蛋白的轉(zhuǎn)運蛋白，在肝內(nèi)產(chǎn)生,，正常血淸含量為500～1500mg/L。當(dāng)血管內(nèi)溶血后,，1分子的結(jié)合珠蛋白可結(jié)合1分子的游離血紅蛋白。此種結(jié)合體很快地從血中被肝細胞清除。血清結(jié)合珠蛋白的降低可見于血管內(nèi)溶血,，亦可見于血管外溶血，特別是在微血管病性溶血性貧血時是最敏感的溶血指標,，可出現(xiàn)在貧血或血紅蛋白血癥之前,。血清結(jié)合珠蛋白降低也見于巨幼細胞貧血,、髓內(nèi)溶血和肝病時，而在感染及惡性腫瘤中可升高,。

3.血清乳酸脫氫酶（LDH）

溶血性貧血時紅細胞內(nèi)酶（LDH1、LDH2,、LDH3）大量進入血漿所致,。但很多原因可以引起LDH增高,，因此缺乏特異性,。

4.紅細胞壽命縮短

紅細胞壽命測定為診斷溶血的可靠指標,。常用51Cr、32P-DFP或3H-DFP（二異丙基氟磷酸）標記紅細胞,。51Cr僅代表紅細胞壽命指數(shù)，后兩者測定比較接近紅細胞的壽命且敏感,。紅細胞肌酸是紅細胞壽命的定量指標,，因為年輕紅細胞肌酸水平高于年老的紅細胞，因此可作為溶血的指標,，特別是血管內(nèi)溶血,。

貧血的診斷步驟和思路

貧血的診斷一般分三個步驟：

①貧血及其嚴重度的確立,；

②貧血的性質(zhì)診斷,，即屬于何種貧血綜合征,；

③貧血的病因診斷,。

貧血的性質(zhì)診斷可以從貧血的形態(tài)學(xué)分類入手,。小細胞低色素性貧血以缺鐵性貧血最常見,，因此可從鐵代謝檢查入手（圖1）；如屬鐵利用障礙,，要考慮慢性病貧血，如屬體內(nèi)鐵過多,，則可能是鐵粒幼細胞性貧血或血紅蛋白病,，前者經(jīng)骨髓涂片鐵染色即可確診，后者需要借助血紅蛋白性質(zhì)的檢測,。大細胞性貧血經(jīng)骨髓檢查可區(qū)分巨幼細胞貧血和非巨幼細胞大細胞性貧血,，后者見于急性失血性貧血、溶血性貧血,、肝臟病貧血和內(nèi)分泌功能減退性貧血,，通過網(wǎng)織紅細胞、血清維生素B12,、葉酸及相關(guān)檢查即可確定（圖2）,。正常細胞性貧血如有網(wǎng)織紅細胞增高,，除外急性出血性貧血后，主要是一組溶血性貧血綜合征,，由于后者最常見的是自身免疫性溶血性貧血,，因此可從血清抗人球蛋白試驗入手進行鑒別診斷,；如網(wǎng)織紅細胞不增多,，多系骨髓造血過程有障礙所致的貧血，應(yīng)仔細檢查骨髓象（圖3）