凃晉文教授治療原發(fā)性震顫經(jīng)驗

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　　【摘 要】原發(fā)性震顫是最常見的成人運動性疾病之一，其發(fā)病機制尚不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學治療該病多以普萘洛爾和撲癇酮為一線治療藥物,，病情重者采用手術治療，但二者均存在療效欠佳和副作用大的不足,。凃晉文教授采用中醫(yī)滋補肝腎,，平肝熄風法治療原發(fā)性震顫，在臨床上取得了良好療效,。
　　【關鍵詞】原發(fā)性震顫;凃晉文;經(jīng)驗
　　【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）5-0050-03
　　凃晉文教授為國家級名老中醫(yī),，首屆湖北中醫(yī)大師，第3,、4批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,，凃老行醫(yī)50余載，臨床經(jīng)驗豐富,，療效顯著,，尤擅長腦病、疑難疾病等的診療,。筆者有幸侍診抄方,，現(xiàn)將凃老治療原發(fā)性震顫的經(jīng)驗總結如下。
　　 原發(fā)性震顫（ET）是常見的震顫病之一，是一種不影響患者壽命的良性疾病,，但隨著病情的進展會逐漸給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重影響。臨床以肢體或頭部不自主震顫為主要表現(xiàn),，該震顫為位置性或動作性震顫,，非靜止性震顫。其主要發(fā)生部位在上肢,，部分患者可發(fā)生于頭部,，下肢少見。研究顯示,，發(fā)生于上肢的震顫占95%,，頭部達34%～53%，面部占5%,，軀干占5%[1],。約1/3的患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳[2],。有家族遺傳史的患者多于20歲前發(fā)病[3],。震顫多于情緒緊張、激動,、饑餓,、疲勞時加重，飲酒后可減輕[4];病情重者甚至難以完成精細工作,，如書寫,、持物、扣紐扣等動作,。普萘洛爾和撲米酮是ET藥物治療的一線和基本用藥[5],，但臨床上普萘洛爾和撲米酮只能減少50%的肢體震顫幅度（頻率并不降低）[6]，約30%的患者用普萘洛爾和撲米酮治療無效[7],。對于藥物治療無效或病情較重的患者,，西醫(yī)可采用丘腦切開術[7]和丘腦深部腦刺激（DBS）[8]治療，但對于療效及不良反應的評估均缺乏有效證據(jù)[7],。凃老以“滋補肝腎,，平肝熄風”之法為本，辨證加減治療原發(fā)性震顫,，在臨床上取得了良好的療效,，有效減少患者的震顫幅度及頻率。
　　1 病因病機
　　 原發(fā)性震顫在中醫(yī)屬“顫證”范疇,，又可稱為“顫振”,、“振掉”等。《素問·至真要大論》指出“諸風掉眩,，皆屬于肝”,，“掉”即為肢體震顫之義，說明以肢體震顫動搖為主要表現(xiàn)的疾病均與五臟中的肝臟密切相關,?！夺t(yī)學綱目》中記載“風顫者，以風入于肝臟,，經(jīng)絡上氣不守正位,，故使頭抬面搖，手足掉顫也,?！逼渲幸仓赋隽祟澴C與肝臟及風邪相關?！冻嗨椤ゎ澱耖T》中指出“顫振者非寒噤鼓栗,，乃木火上盛，腎陰不充,，下虛上實”,，說明顫證與肝腎兩臟密切相關。凃老認為該病的發(fā)病多數(shù)患者以肝腎陰虛為本,，不同的患者又兼有氣郁,、血瘀、痰凝標實的不同,。
　　1.1 肝腎陰虛為本 明代·王肯堂在《證治準繩·雜病》中提出“顫,，搖也;振，動也,，筋脈約束不住,，而莫能任持，風之象也”,。肝為剛臟,，在五行屬木，主升主動,，具有向上升動和向外發(fā)散的特點,。肝之陽氣亢盛，肝陽太過而克脾土,，脾主四肢,，四肢為陽之末，受肝陽之氣鼓動則動,。頭為諸陽之首,，木氣上沖則頭部發(fā)為震顫,。肝陰充足，能制約肝陽,，陰陽協(xié)調(diào),，則機體功能活動才能正常進行。若肝陰不足,，不能制約肝陽,，則機體極易產(chǎn)生肝陽上亢、肝風內(nèi)動的癥狀,，常表現(xiàn)為肢體隨風震顫,、抖動,，難以自持,。肝主筋，且肝具有藏血的功能,，筋的活動有賴于肝血的滋養(yǎng),，肝血不足，筋脈失于濡養(yǎng)可見肢體震顫抖動,?！蹲C治準繩·雜病》中又提到“此病壯年鮮有，中年以后乃有之,，老年尤多,。夫老年陰血不足，少水不能制盛火,，極為難治,。”說明震顫的發(fā)生與年老精血不足,，腎陰虧虛密切相關,，且該病極為難治。腎主骨生髓,，腦為髓海,，腎精虧虛，髓海不充,，則腦司機體活動的功能下降,，機體活動不協(xié)調(diào)，導致肢體震顫,、抖動,。腎藏精，肝藏血,，肝血的化生有賴于腎精的氣化,，腎精也有賴于肝血的充養(yǎng)，精血互生;且木為水之子，腎精虧虛則肝陰無以化生,，也易導致肝陰虧虛,。因此二者常相互影響，致陰虛風動更甚,。
　　1.2 氣郁,、痰凝、血瘀為標 如患者平素情緒緊張抑郁,，肝氣失于疏泄,，氣機運行不暢，筋脈氣血不通,，筋脈失于濡養(yǎng),，甚者肝郁化火，而致肝風內(nèi)動引發(fā)震顫,。如患者平素嗜食肥甘厚膩或飲食勞倦傷及脾胃,，導致痰濕蘊積體內(nèi)，津液敷布失常,，筋脈失養(yǎng)而誘發(fā)或加重肢體震顫,，或更有甚者痰熱內(nèi)蘊，熱極生風也會導致肢體震顫,。再者病久或痰阻,、氣滯日久，導致體內(nèi)血行受阻,，血流不暢,，瘀血內(nèi)生，肢體失于血脈滋養(yǎng),，導致肢體震顫,。
　　2 辨證論治
　　 凃老認為該病起病隱匿，初期患者多不予重視,，而后癥狀逐漸加重,，不能自行緩解方來就診，故臨床所見多屬病久體虛之人,。凃老認為本病發(fā)病以肝腎陰虛為本,，氣滯血瘀痰凝為標。標本之間存在緊密聯(lián)系,，實邪可進一步耗傷陰津,，加重病情，故在治療上應以滋補肝腎,，平肝熄風為主,，因人而異,，辨證加減，再輔以疏肝行氣,、去濕化痰,、活血化瘀。
　　2.1 從本論治 凃老在治療原發(fā)性震顫時常以六味地黃丸加生龍骨,、珍珠母為主方,，六味地黃丸采用三補三瀉之法，以滋補肝脾腎陰為主,，以瀉濕濁瀉相火為輔,。熟地黃填精益髓，滋補腎陰,，佐以澤瀉泄?jié)岽媲?，并防熟地滋?山茱萸補肝腎澀精，佐以丹皮清瀉相火,，制茱萸之溫澀;山藥健脾補腎固精,，佐以茯苓健脾祛濕,。六藥合用,，大開大合，起到肝脾腎三陰并補的效果,。生龍骨入心肝腎經(jīng),，能鎮(zhèn)驚安神固精;珍珠母有平肝潛陽、鎮(zhèn)驚的功效,，二者相須為用可起到平肝鎮(zhèn)驚的作用,。
　　2.2 從標論治 平素情緒緊張易怒或思慮抑郁、喜嘆息的患者,，多為肝氣郁結,，在治療上則需配伍柴胡、香附,、郁金等行氣解郁之品,，肝氣得以疏泄，肝氣調(diào)達,，內(nèi)風自滅,，無以化火，以免傷陰更甚,。平素嗜食肥甘,，形體肥胖，胸悶不舒,，大便粘膩的患者多屬痰濕凝結,，在治療上當加以蒼術,、半夏、膽南星等化痰之品祛濕化痰,，使氣血運行正常,，肌肉筋脈得以濡養(yǎng)。久病,、局部刺痛,、舌下脈絡迂曲的患者多屬血瘀，此類患者在治療時應加當歸,、川芎等活血化瘀之品以及香附,、木香等行氣之品，取氣行則血行,，血行則經(jīng)脈暢通之義,。 　　3 典型案例
　　 患者吳某，女,，40歲,，2017年10月9日首診。主訴：雙上肢不自主震顫20余年?，F(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢震顫,，后癥狀逐漸加重，于同濟醫(yī)院就診,，診斷為“原發(fā)性震顫”?，F(xiàn)患者仍有雙上肢不自主震顫，頭部震顫,，緊張及情緒激動時加重,，納眠可，二便調(diào),，舌紅,，苔薄白，脈弦細,。既往體健,。家族史：父親有原發(fā)性震顫病史。中醫(yī)辨病辨證為：顫證,，肝腎陰虛兼氣郁型,。治以滋補肝腎，疏肝行氣,。具體方藥如下：黃芪30g,，天麻15g，生地10g,，山茱萸15g,，山藥20g,，茯苓15g，澤瀉10g,，僵蠶10g,，丹皮10g，柴胡10g,，梔子10g,，制香附10，生龍骨30g,，珍珠母30g,，當歸10g，白芍10g,。共14劑,，每日1劑，分兩次溫服,。并配合舒肝解郁膠囊（成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn),，批號：Z20080580），每天2次,，每次2粒;烏靈膠囊（浙江佐力藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),，國藥準字Z19990048）每天3次，每次3粒,。二診：訴雙上肢震顫較前明顯改善,，時有腹脹等不適,，舌紅,，邊有齒痕，脈弦細,。守前方,，加木香10g，黃連6g,，神曲10g,，共21劑。三診：訴雙上肢仍時有震顫,，情緒易緊張,。舌紅，苔白滑,，脈弦細,。守前方，加石決明30g,，夏枯草15g,，去神曲,。四診：訴雙上肢震顫較前明顯好轉(zhuǎn)，停藥后稍有反復,。舌紅,，苔白，脈弦細,。守前方,，加地骨皮15g，黃芩10g,，黃柏10g,，去木香。隨訪半年,，期間對癥對方藥進行細微調(diào)整,，患者震顫癥狀基本緩解，少有發(fā)作,。
　　 按：該患者雙上肢及頭部常有不自主震顫,，是為肝風內(nèi)動之象。舌紅,，苔薄白,，脈弦細，說明肝腎陰虛,，虛火上炎,。癥狀常于情緒波動時加重，說明肝郁氣滯,，氣血運行不暢,，筋脈失養(yǎng)。凃老以六味地黃丸為主方進行加減,，加以平肝熄風鎮(zhèn)驚之藥,。熟地性溫，生地性涼,，該患者舌紅,，為虛熱之象，故凃老將熟地改為生地,，取其清熱養(yǎng)陰之功,。山茱萸補益肝腎澀精，山藥雙補脾腎,，茯苓健脾滲濕,，澤瀉利水，丹皮清相火,，加梔子瀉火除煩,。生龍骨,、珍珠母熄風鎮(zhèn)驚，天麻,、僵蠶相須為用,，平肝熄風止痙?；颊邚陌l(fā)病至今已有20年,，久病多虛多瘀，故用黃芪30g補氣行氣,，當歸滋補肝血,，活血化瘀，白芍養(yǎng)陰柔肝,。佐以柴胡,、香附疏肝行氣，取“氣行則血行”之義,。全方滋補肝腎,，平肝熄風兼以疏肝行氣，標本同治,。原發(fā)性震顫多于情緒緊張波動時加重,，凃老認為平素情緒調(diào)節(jié)在此病治療過程中尤為重要，故配合舒肝解郁膠囊及烏靈膠囊,，意在調(diào)節(jié)患者平素緊張,、焦慮的情緒，以圖減輕該病的誘發(fā)因素,。二診時,，患者腹脹，舌胖邊有齒痕,，用神曲消食和胃,、木香行氣以解食郁，使以少許黃連以防郁而化火,。三診時患者仍有震顫，加用石決明,，與珍珠母相須為用,，加強平肝潛陽之功效。情緒易緊張,，且苔白滑,，考慮患者氣機郁滯，運行不暢,，不能運化津液導致痰凝,，前方已用行氣解郁之品,，故在此僅加夏枯草一味化痰清熱瀉火，并防痰蘊化火,。四診時患者癥狀已明顯緩解,，仍舌紅，故去木香,，加地骨皮,、黃芩、黃柏滋陰清熱,，以治其本,。
　　4 小結
　　 原發(fā)性震顫一癥，早在明代《證治準繩》中就有相關的記載,，并指出該病“極為難治”,。凃教授指出在原發(fā)性震顫的臨床診療過程中，滋補肝腎是本病的治療關鍵,，應貫穿于本病治療的始終,。平肝熄風是治療大法，“諸風掉眩,，皆屬于肝”指出本病“肝”,、“風”在發(fā)病機制中的重要作用，因此,，在治療時應極為重視,。此外，還應注意兼夾痰濕,、血瘀,、氣郁諸證，在治療過程中靈活化裁,，如此,，才能在臨床上取得良好療效。
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