第五章 問診

（一）主訴的概念與意義

1，主訴的概念

主訴是病人就診時最感痛苦的癥狀,，體征及持續(xù)時間,。

2,，主訴的意義

主訴通常是病人就診的主要原因,，也是疾病的主要矛盾，所在,，是調(diào)查,，認識，分析及處理疾病的重要線索,。確切的主訴?？勺鳛槟诚到y(tǒng)疾病的診斷向?qū)В沙醪焦烙嫾膊〉姆懂牶皖悇e,，病勢的輕重緩急等情況。

（二）十問歌

明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書.十問篇》中,，將問診歸納為十問：

一問寒熱二問汗,，三問頭身四問便。

五問飲食六胸腹,，七聾八渴俱當辮,。

九問舊病十問因,，再兼服藥參機變。

婦女尤必問經(jīng)期,，遲速閉崩皆可見,。

再添片語告兒科，天花麻疹全占險,。

【記憶】

背誦十問歌

二,，問寒熱

寒，指病人自覺怕冷的感覺,。

惡風——病人遇風覺冷,，避之可緩者。

惡寒——自覺怕冷——多加衣被或近火取暖而不能緩解,。

畏寒——自覺怕冷——多加衣被或近火取暖而能緩解者,。

熱，指發(fā)熱,，包括病人體溫升高,，或體溫正常而病人自覺全身或局部發(fā)熱。

機體陰陽失調(diào)時,，陽盛則熱,，陰盛則寒，陰虛則熱,，陽虛則寒,。

（一）惡寒發(fā)熱的臨床表現(xiàn)及其意義

惡寒發(fā)熱，是指病人惡寒的同時,，伴有體溫升高,，是表證的特征性癥狀。

（1）惡寒重發(fā)熱輕是風寒表證的特征,。

（2）發(fā)熱輕而惡風是傷風表證的特征,。（3）發(fā)熱重惡寒輕是風熱表證的特征。

表證寒熱的輕重,，除與感受外邪的性質(zhì)有關(guān)外,，還與感邪輕重關(guān)系密切。

（二）但寒不熱的臨床表現(xiàn)及其意義

但寒不熱是指病人只感寒冷而不感發(fā)熱的癥狀,，是里寒證的寒熱特征,。臨床常有新病惡寒，久病畏寒之分：

新病惡寒——病人突然感覺怕冷,，且體溫不高的癥狀——主要見于里實寒,。

久病畏寒——指病人經(jīng)常怕冷，四肢涼，得溫可緩的癥狀——主要見于里虛寒證,。

（三）但熱不寒的臨床表現(xiàn)及其意義

但熱不寒是指病人只發(fā)熱而無怕冷感覺的癥狀,，是里熱證的寒熱特征。

1,，壯熱

壯熱即病人身發(fā)高熱,，持續(xù)不退，屬里實熱證,。多見于傷寒陽明經(jīng)證和溫病的氣分階段,。

2，潮熱

潮熱即病人定時發(fā)熱或定時熱甚,，有一定規(guī)律,，如潮汐之有定時。

3,，微熱

指發(fā)熱不高,，或僅自覺發(fā)熱的癥狀。

氣虛發(fā)熱——長期微熱,，勞煩則甚,，兼見有少氣自汗，倦怠乏力等癥,。

血虛發(fā)熱——時有低熱,，兼面白，頭暈,，舌淡脈細等癥,。

陰虛發(fā)熱——長期發(fā)熱，兼灌紅,，五心煩熱等癥,。

氣郁發(fā)熱——每因情志不舒而時有微熱，兼胸悶,，急躁易怒等癥,。

小兒夏季熱——小兒在夏季氣候炎熱時長期發(fā)熱不已,，兼見煩躁,，口渴，無汗,，多尿等癥,。

（四）寒熱往來的臨床表現(xiàn)及其意義

寒熱往來是指病人自覺惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀，是正邪相爭,，互為進退的病理反映,，為半表半里證寒熱的特征。

1,，寒熱往來無定時

多見于少陽病,。是外感病邪由表入里而尚未達于里,，邪氣停于半表半里之間的階段。

2,，寒熱往來有定時

常見于瘧疾,。是因瘧疾邪侵入人體，潛伏于半表半里之間,，瘧邪內(nèi)入與陰爭則惡寒戰(zhàn)栗,，外出與陽爭則身壯發(fā)熱，故寒戰(zhàn)與壯熱交替出現(xiàn),。

【記憶】

記住一些特殊類型的發(fā)熱,。

三，問汗

（一）特殊汗出的臨床表現(xiàn)及其意義

自汗——指醒時經(jīng)常出汗,，活動后尤甚的癥狀——氣虛證和陽虛證,。

盜汗——指睡時汗出，醒則汗止的癥狀,?！幪撟C。

絕汗——絕汗指在病情危重的情況下,，出現(xiàn)大汗不止的癥狀——常是亡陽或亡陰的表現(xiàn),。

戰(zhàn)汗——指病人先惡寒戰(zhàn)栗，表情痛苦,，幾經(jīng)掙扎,，而后汗出的癥狀——多屬邪盛正虛，邪伏不去,。

（二）局部出汗

頭汗——僅頭部或頸部出汗較多,，又稱但頭汗出?！嘁蛏辖篃崾?，或中焦?jié)駸崴溄Y(jié)，或病危虛陽上越,，或進食辛辣,，熱湯，飲酒,，使陽氣旺盛,，熱蒸于頭。

半身汗——指病人僅半身汗出的癥狀——經(jīng)常無汗出的半側(cè)是病變的部位,，可見于中風,，痿證，截證等病人。

手足心汗——指病人手足心汗出較多的癥狀——陰經(jīng)郁熱熏蒸,，或陽明燥熱內(nèi)結(jié),，或脾虛運化失常。

陰汗——外生殖器及其周圍汗出的癥狀——下焦?jié)駸嵊粽簟?/p>

四,，問疼痛

（一）疼痛的性質(zhì)及其意義

1,，脹痛——氣滯,。

2,，刺痛——淤血。

3,，冷痛——寒證,。

4，灼痛——熱證,。

5,，重痛——濕邪困阻氣機。

6,，酸痛——風濕侵襲,，氣血運行不暢，或腎虛,，氣血不足,，組織失養(yǎng)。

7,，絞痛——淤血,，氣滯，結(jié)石,，蟲積等有形實邪阻閉氣機,，或寒邪凝滯氣機。

8,，空痛——虛證,。

9，隱痛——虛證,。

10,，走竄痛——氣滯所致。

11,，固定痛——淤血所致,。

12，摯痛——筋脈失養(yǎng),，或筋脈阻滯不通所致。

（二）頭痛：頭痛指頭的某一部位或整個頭部疼痛的癥狀。

胃脘痛——胃脘痛病機為胃失和降,，氣機不暢,。

腹痛——腹痛指劍突下至恥骨毛際以上的腹部疼痛。

1,，腹部持續(xù)性疼痛,，陣發(fā)性加劇，伴腹脹,，嘔吐,，便閉者，多見于腸痹或腸結(jié),，因腸道麻痹,，梗阻扭轉(zhuǎn)或套疊，氣機閉塞不通所致,。

2,，全腹痛，有壓痛及反跳痛者,，多因腹部臟器穿孔或熱毒彌漫所致,。

3，臍外側(cè)及下腹部突然劇烈絞痛,，向大腿內(nèi)側(cè)及陰部放射,，尿血者，多系結(jié)石所致,。

4,，腹部臟器破裂，或癌瘤亦可引起腹痛,，疼痛部位多是破裂臟器或癌瘤所在部位,。

5，婦女小腹或少腹部疼痛,，常見于痛經(jīng),，異位妊娠破裂等病。

五,，問頭身胸腹

問頭暈,，胸悶，心悸,，脘痞,，腹脹，麻木,，乏力的要點及其臨床意義

（一）頭暈

頭暈是指病人自覺頭腦眩暈,，輕者閉目自止,，重者感覺自身或眼前景物旋轉(zhuǎn)，不能站立的癥狀,。

（二）胸悶

胸悶是指患者自覺胸部痞塞滿悶的癥狀,。胸悶與心，肺等臟氣機不暢,，肺失宣降,，肺氣壅滯有關(guān)。

（三）心悸

心悸是指病人自覺心跳不安的癥狀,。

驚悸：因驚恐而心悸,，或心悸易驚，恐懼不安者,，稱為驚悸,。

怔忡：無明顯外界誘因，心跳劇烈,，上至心胸,，下至臍腹，悸動不安者,，稱為怔忡,。

（四）脘痞

脘痞，噯腐吞酸——食積胃脘,。

脘痞,，食少，便溏——脾胃氣虛,。

脘痞,，饑不欲食，干嘔——胃陰虧虛,。

脘痞,，納呆嘔惡，苔膩——濕邪困脾,。

脘痞,，胃脘有振水聲——飲邪停胃。

（五）腹脹

腹脹指病人自覺腹部脹滿不舒,，如物支撐,。多因脾，胃腸,，肝腎等病變,，導(dǎo)致氣機不暢所致。

（六）麻木

指病人肌膚感覺減退,，甚至消失的癥狀,。亦稱不仁,。可因氣血虧虛,，風寒入絡(luò),，肝風內(nèi)動,，風痰阻絡(luò),，痰濕或血瘀阻絡(luò)，肌膚,，經(jīng)脈失養(yǎng)所致,。

（七）疲乏

疲乏指患者自覺肢體倦怠，運動乏力,，是多種內(nèi)科疾病的常見癥狀,，常因氣血虧虛，或陽氣虛衰,，或脾虛濕困等導(dǎo)致,，與肝，脾,，腎關(guān)系密切,。

六，問耳目

（一）耳鳴,，耳聾的臨床表現(xiàn)及其意義

實證耳鳴,，耳聾——突發(fā)耳鳴，聲大如雷,，按之鳴聲不減,，或新病暴聾——因肝膽火盛，肝陽上亢,，痰火壅結(jié),，氣血淤阻，風邪上襲,，或藥毒損傷耳竅等所致,。

虛證耳鳴，耳聾——漸起耳鳴,，聲細如蟬,，按之可減，或耳漸失聰而聽力減退——可因腎精虧虛,，脾氣虧虛,，肝陰血不足等引起。

（二）目眩的臨床表現(xiàn)及其意義

目眩是指病人自覺視物旋轉(zhuǎn)動蕩,，如在舟車之上,，或眼前如有蚊蠅飛動的癥狀,。實者，多因肝陽上亢,，肝火上炎,，肝陽化風及痰濕上蒙心竅所致；虛者,，多因氣虛,，血虧，陰精不足,，目失充養(yǎng)所致,。

（三）目昏，雀盲

目昏是指視物昏暗不明,，模糊不清的癥狀,。

雀盲是指白晝視力正常，每至黃昏視物不清,，如雀之盲的癥狀,。

目昏，雀盲的病因病機基本相同,，由肝腎虧虛,，精血不足，目失充養(yǎng)而致,。常見于久病或年老,，體弱之人。

七,，問睡眠

（一）失眠

失眠是指病人經(jīng)常不易入睡,，或睡而易醒不能在睡，或睡而不鼾時易驚醒,，甚至徹夜不眠的病證,，常伴有多夢。又稱不寐或不得眠,。

失眠是陽不入陰,，神不守舍的病理表現(xiàn)，多由陰虛或陽盛所致,。

（二）嗜睡

嗜睡常因痰濕內(nèi)盛,，或陽虛陰盛導(dǎo)致。

失眠的意義與嗜睡,，昏睡和昏迷的鑒別：

嗜睡——呼喚或推動病人肢體,，可立即轉(zhuǎn)醒。

昏睡——呼喚或推動病人肢體已不能覺醒,，但給予強烈刺激,，如壓迫眼眶上緣可使其眼睛睜開,，但很快又進入睡眠狀態(tài)。

昏迷——病人覺醒狀態(tài),，意識內(nèi)容及隨意運動嚴重喪失,。任何強烈刺激均不能使之清醒。

八,，問飲食與口味

（一）口渴與飲水：口渴多飲,，渴不多飲

1，口渴多飲

口渴多飲指口干,，欲飲水,，飲水則舒的癥狀,。

2,，渴不多飲

渴不多飲，兼身熱不揚,，頭身困重,，苔黃膩——濕熱證。

口渴飲水不多,，兼身熱夜甚,，心煩不寐，舌紅絳——溫病營分證,。

渴喜熱飲,，飲水不多，或飲后即吐——痰飲內(nèi)停,。

（二）食欲與食量

1,，食欲減退

食欲減退，兼見面色萎黃,，食后腹脹,，乏力——脾胃虛弱。

納呆食少,，兼見脘悶腹脹,，頭身困重，便溏苔膩——濕邪困脾,。

納呆食少,，脘腹脹悶，噯腐食臭——食滯胃脘,。

2,，厭食

厭食指患者厭惡食物，或惡聞食味的癥狀,。

（三）口味

口淡：味覺減退,，脾胃虛弱證,。

口甜：指病人口中有甜味的癥狀，脾胃濕熱或脾虛證,。

口黏膩：口中黏膩不爽的癥狀,，痰熱內(nèi)盛，濕熱藴脾及寒濕困脾證,。

口酸：口中有酸味,，或泛酸，肝胃郁熱或飲食停滯所致,。

口澀：病人自覺口中有澀味,，如食生柿子的癥狀，燥熱傷津,，或臟腑熱盛所致,。

口苦：病人自覺口中有苦味的癥狀，心火上炎或肝膽火熱之證,。

口咸：病人自覺口中有咸味的癥狀,，腎病或寒水上泛的病證。

九,，問經(jīng)帶

（一）經(jīng)期,，經(jīng)量

1，經(jīng)期異常

月經(jīng)先期——指月經(jīng)周期提前7天以上,，并連續(xù)兩個月經(jīng)周期以上的癥狀——多因脾氣虧虛,，腎氣不足，沖任不固,，或因陽盛血熱,，肝郁化熱，陰虛火旺,，熱擾沖任,，血海不寧所致。

月經(jīng)后期——指月經(jīng)周期延后7天以上,，并連續(xù)兩個月經(jīng)周期以上的癥狀——因營血虧損,，腎精不足，或因陽氣虛衰,，生血不足,，使血海空虛所致者,，屬虛證,。因氣滯或寒凝血淤，痰濕阻滯，任沖受阻所致者,，屬實證,。

月經(jīng)先后不定期——指經(jīng)期不定，月經(jīng)過提前或延后7天以上,，并連續(xù)兩個月經(jīng)周期以上的癥狀——多因肝氣郁滯,，或脾腎虛損，使沖任氣血失調(diào),，血海蓄溢失常所致,。

2，經(jīng)量異常

月經(jīng)過多——指月經(jīng)周期,，經(jīng)期基本正常,，但經(jīng)量較常量明顯增多——因熱傷沖任，迫血妄行,，或氣虛,，沖任不固，或淤阻胞絡(luò),，絡(luò)傷血溢等所致,。

月經(jīng)過少——月經(jīng)周期基本正常，但經(jīng)量較常量明顯減少,，甚至點滴即凈——虛證多因精血虧少，血海失充所致,，屬實者,，常因寒凝淤阻，痰濕阻滯,，沖任氣血不暢所致,。

（二）閉經(jīng)，痛經(jīng),，崩漏

1,，閉經(jīng)

閉經(jīng)指女子年愈18周歲，月經(jīng)尚未來潮,，或已行經(jīng),，未受孕，不在哺乳期,，而停經(jīng)達3個月以上的癥狀,。多因肝腎不足，氣血虧虛,，陰虛血燥,，血海空虛所致。

2,，痛經(jīng)

（1）經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛,，多屬氣滯或血瘀。

（2）小腹冷痛,，得溫痛減者,，多屬寒凝或陽虛。

（3）經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛,，多屬氣血兩虛或腎精不足,，胞脈失養(yǎng)所致。

3,，崩漏

崩與漏在病勢上雖有緩急之分,，但發(fā)病機理基本相同，在疾病演變過程中,，又?；ハ噢D(zhuǎn)化，交替出現(xiàn),，故統(tǒng)稱崩漏,。其形成多因熱傷沖任，迫血妄行,，或脾腎氣虛,，沖任不固，或淤阻沖任,，血不歸經(jīng)所致,。

（三）帶下異常

白帶——指帶色白量多，質(zhì)稀去涕,，淋瀝不絕的癥狀——脾腎陽虛,，寒濕下注。

黃帶——帶下色黃,，質(zhì)黏,，氣味臭穢的癥狀——濕熱下注或濕毒藴結(jié)。

【記憶】

問診較為繁瑣,，牢記十問歌,。