作者：姜樹軍,，潘宋斌，楊本濤,，單希征

中樞前庭解剖通路與眩暈的關(guān)系

1.腦干中的前庭通路與眩暈：前庭迷路產(chǎn)生的神經(jīng)信號(hào)傳至腦干中的前庭神經(jīng)核,，也被發(fā)送至小腦，經(jīng)調(diào)制增強(qiáng)后,，返回前庭神經(jīng)核,。

從每側(cè)前庭神經(jīng)核發(fā)出的上升纖維傳導(dǎo)路有兩條，一條是位于同側(cè)腦干的上升傳導(dǎo)通路,，另一條是由不斷交叉到對(duì)側(cè)腦干中的纖維形成的上升傳導(dǎo)通路,，第一次交叉是在橋延交界水平的前庭神經(jīng)核之間,，第二次交叉在橋腦內(nèi)側(cè)縱束之間,，第三次交叉在中腦背蓋水平左右動(dòng)眼神經(jīng)核和Cajial核之間。這些纖維經(jīng)過丘腦的后外側(cè)核和旁內(nèi)側(cè)核,，投射到雙側(cè)半球的皮層前庭網(wǎng)絡(luò)中,。 

如果進(jìn)入腦干的前庭神經(jīng)纖維受損、前庭神經(jīng)核受損或腦干環(huán)路受損,，均可導(dǎo)致雙側(cè)前庭張力失衡,，即可能引起眩暈。

2.小腦與前庭之間的傳入傳出通路與眩暈：目前已知與前庭功能相關(guān)的小腦結(jié)構(gòu)包括絨球,、小結(jié),、上蚓部、頂核,、扁桃體和小腦下腳等,。少數(shù)來自迷路的前庭信息可以不換神經(jīng)元，一級(jí)投射到小結(jié),。最近認(rèn)識(shí)到頂核接受來自前庭的沖動(dòng),，傳出纖維對(duì)前庭神經(jīng)核有調(diào)制作用。小腦上蚓部,、小腦下腳均與腦干中的前庭結(jié)構(gòu)和前庭小腦中的其他結(jié)構(gòu)有功能聯(lián)系,。絨球的兩個(gè)關(guān)鍵作用是適應(yīng)旋轉(zhuǎn)性前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex,VOR）和維持凝視位置。小結(jié)被認(rèn)為能影響習(xí)服和VOR傾斜抑制,。

急性小腦損害引起眩暈有4個(gè)部位的綜合征,，每個(gè)綜合征可以表現(xiàn)得不完全，或與其他綜合征聯(lián)合出現(xiàn),。

（1）單側(cè)小腦扁桃體急性損害綜合征：這種罕見綜合征的臨床體征可以是損害同側(cè)的平滑跟蹤,，黑暗環(huán)境下出現(xiàn)自發(fā)眼震,，方向?yàn)椴≡顐?cè)，主觀垂直線（visual vertical,SVV）向病灶對(duì)側(cè)小角度偏斜,，而水平掃視,、甩頭試驗(yàn)（head impulse test,HIT）及雙溫試驗(yàn)均正常。

（2）單側(cè)小腦小結(jié)急性損害綜合征：小結(jié)損害通常表現(xiàn)為病灶同側(cè)的水平自發(fā)眼震,、對(duì)側(cè)眼球偏斜反應(yīng)[SVV偏斜,、眼球旋轉(zhuǎn)及眼偏斜反應(yīng)（ocular tilt reaction,OTR）]、倒錯(cuò)性搖頭眼震（即水平搖頭誘發(fā)出向下眼震）,、位置性眼震和旋轉(zhuǎn)后眼震抑制障礙,。這些表現(xiàn)可以用前庭神經(jīng)核失抑制和速度存儲(chǔ)機(jī)制解釋。

（3）單側(cè)小腦下腳急性損害綜合征：患者可以報(bào)告孤立的眩暈或姿勢(shì)不平衡,。最常見的臨床眼動(dòng)體征是同側(cè)自發(fā)眼震,、同側(cè)平滑跟蹤障礙、SVV向病灶對(duì)側(cè)傾斜,、眼球旋轉(zhuǎn)及向病灶側(cè)傾倒,。掃視控制、HIT及雙溫試驗(yàn)通常正常,。

（4）單側(cè)小腦上蚓部急性損害綜合征：小腦上蚓部損害患者經(jīng)常報(bào)告顯著的姿勢(shì)不平衡和非眩暈性頭暈,。一些患者可出現(xiàn)中樞性位置性眼震和眩暈。

3.大腦半球中的前庭傳導(dǎo)系統(tǒng)與眩暈：腦干上部和丘腦將前庭沖動(dòng)投射到同側(cè)及經(jīng)胼胝體交叉投射到對(duì)側(cè)顳-頂葉中的幾個(gè)復(fù)合感覺皮層區(qū),。幾個(gè)清晰,、獨(dú)立的顳-頂皮層區(qū)域接受前庭傳入和體感傳入，尤其是頂-島前庭皮層（parieto-insular vestibular cortex,PIVC）,。使用冷熱刺激或電刺激周圍前庭系統(tǒng),，再進(jìn)行頭顱MRI功能成像，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)可存在一個(gè)前庭皮層網(wǎng)絡(luò),。

雙側(cè)前庭上升傳導(dǎo)路在腦干的三次交叉和皮層間的一次交叉使雙側(cè)半球同時(shí)收到來自一側(cè)耳石器和半規(guī)管的傳入信息,。右利手的人右側(cè)前庭皮層處于優(yōu)勢(shì)。單側(cè)前庭皮層損害通常不表現(xiàn)出眩暈,、惡心,、眼震或跌倒。Brandt團(tuán)隊(duì)推測,，一側(cè)半球皮層處理前庭信息發(fā)生急性故障,，而另一側(cè)半球皮層處理前庭信息正常，出現(xiàn)兩側(cè)半球之間感覺不匹配,。大腦中可能存在一個(gè)比較,、抑制機(jī)制，它可能比較每側(cè)半球接受前庭沖動(dòng)和視覺沖動(dòng)是否一致,。接受前庭沖動(dòng)和視覺沖動(dòng)一致的半球所感受的信息被大腦接受,，而病變側(cè)半球接受的前庭信息和視覺信息不匹配,，該側(cè)半球的感知?jiǎng)t被抑制。對(duì)于一些大腦中動(dòng)脈支配區(qū)急性梗死病例而言,，在梗死的初期,，大腦的比較、抑制機(jī)制還未完全發(fā)揮作用,，當(dāng)前庭皮層發(fā)生急性梗死時(shí),，尤其是島葉和島葉后區(qū)域和頂葉下葉受累，會(huì)出現(xiàn)一過性,、較弱的眩暈,。

能引起眩暈的各腦區(qū)急性腦梗死 

1.能引起眩暈的腦干急性梗死   

（1）急性延髓梗死：前庭神經(jīng)核局部急性梗死能引起孤立性眩暈和眼震,，與急性前庭神經(jīng)元炎表現(xiàn)相似,，HIT和雙溫試驗(yàn)都會(huì)出現(xiàn)異常。

①急性延髓背外側(cè)梗死（lateral medullary infarction,LMI）：也稱Wallenberg綜合征,，引起的眩暈通常伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,，但是局限于延髓外側(cè)的小灶梗死能產(chǎn)生孤立性眩暈而不伴其他癥狀或體征。

LMI患者的眼震表現(xiàn)多樣,，常出現(xiàn)自發(fā)的,、凝視誘發(fā)的和搖頭眼震，搖頭眼震可呈倒錯(cuò)性,。典型的眼震是水平眼震,，約1/3的急性或亞急性LMI有位置性向地性眼震。

LMI也可累及接受耳石器信號(hào)的前庭神經(jīng)核成分,，患者表現(xiàn)出OTR或SVV偏斜,，絕大多數(shù)偏向病灶側(cè)。少數(shù)患者出現(xiàn)眼及頸前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMPs）異常,。

②延髓內(nèi)側(cè)梗死（MMI）：累及舌下神經(jīng)前置核（nucleus prepositus hypoglossi,NPH）,，會(huì)出現(xiàn)眩暈和眼震。常見眼震種類有方向與病灶同側(cè)的自發(fā)眼震,、向病灶側(cè)注視增強(qiáng)的水平凝視眼震,、中樞性搖頭眼震，偶爾出現(xiàn)上跳眼震,、半蹺蹺板眼震,。

（2）急性橋腦梗死：內(nèi)側(cè)縱束（medial longitudinal fasciculus,MLF）絕大部分走行于橋腦背蓋部近中線處。急性橋腦梗死累及MLF,，除了引起核間性眼肌麻痹外,，可引起眼球運(yùn)動(dòng)多種改變及前庭功能異常，包括眩暈,。在這些患者中,，上跳眼震,、蹺蹺板眼震、向?qū)?cè)偏斜的OTR和SVV,、垂直VOR障礙及VEMPs異常均可出現(xiàn),。

（3）急性中腦梗死：中腦梗死患者僅有14%出現(xiàn)眩暈，而且這些患者的眩暈持續(xù)時(shí)間在1d以內(nèi),。中腦梗死患者出現(xiàn)的短暫眩暈通常與尾側(cè)背蓋受損有關(guān),。非眩暈性頭暈，如搖擺感,，主要是由于中腦尾側(cè)近半球處受損,。

2.能引起眩暈的小腦急性梗死   

（1）小腦后下動(dòng)脈區(qū)域急性梗死：小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支（mPICA）范圍內(nèi)梗死經(jīng)常出現(xiàn)眩暈，尤其是小腦小結(jié)急性梗死能出現(xiàn)孤立性眩暈,。mPICA區(qū)發(fā)生小灶梗死時(shí),，辨距不良可以非常輕微或缺失。一半的患者可能出現(xiàn)倒錯(cuò)性搖頭眼震（絕大多數(shù)是下跳性）,、位置性下跳眼震和自發(fā)性眼震,。自發(fā)眼震的方向與病灶側(cè)別相同。病例報(bào)告顯示單側(cè)小腦扁桃體急性梗死也可出現(xiàn)眩暈,。

（2）小腦前下動(dòng)脈區(qū)梗死：小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery,AICA）梗死通常引起周圍性前庭功能障礙和中樞性前庭功能障礙而出現(xiàn)眩暈,。對(duì)于冷熱刺激反應(yīng)正常的AICA梗死的眩暈患者，其眩暈可能來源于中樞前庭結(jié)構(gòu),。AICA分支支配的腦干或小腦區(qū)域梗死常伴同側(cè)內(nèi)耳迷路梗死,，出現(xiàn)眩暈并突聾。臨床上診斷迷路梗死主要是依靠間接推理：當(dāng)患者出現(xiàn)突聾伴眩暈,，常規(guī)MRI顯示耳聾同側(cè)有AICA支配區(qū)急性梗死,，則推測同時(shí)有內(nèi)耳迷路梗死。

絨球由AICA分支供血,，支配絨球的AICA分支也同時(shí)支配橋腦背外側(cè)和內(nèi)耳,，孤立的絨球梗死罕見。急性單側(cè)絨球梗死引起眩暈,、眼震方向朝向病灶側(cè)的自發(fā)眼震,、病灶同側(cè)的平滑跟蹤障礙、反向OTR和SVV偏斜,；低頻刺激VOR增益增大,，高頻刺激VOR下降。幾周內(nèi)雙溫試驗(yàn)恢復(fù)正常,，但HIT異常持續(xù)數(shù)月,。

小腦中腳也由AICA供血，單側(cè)小腦中腳梗死可引起急性眩暈、平衡障礙,、自發(fā)性水平旋轉(zhuǎn)眼震,、凝視誘發(fā)眼震、OTR和HIT異常及對(duì)稱性平滑跟蹤減弱,。

（3）小腦上動(dòng)脈梗死：小腦上部由小腦上動(dòng)脈（super cerebellar artery,SCA）支配,，以前認(rèn)為SCA梗死極少產(chǎn)生眩暈。然而最近一項(xiàng)研究顯示,，約50%的SCA自發(fā)眼震或凝視誘發(fā)眼震孤立梗死患者呈現(xiàn)真正的眩暈和朝向病灶側(cè)的,。可先出現(xiàn)眩暈,，后轉(zhuǎn)變?yōu)榉茄炐灶^暈,。SCA梗死出現(xiàn)的病灶同向自發(fā)眼震可能是由于小腦前葉中到頂核的纖維受損。

3.能引起眩暈的大腦半球急性梗死：在幕上大腦半球急性梗死引起眩暈的臨床研究中,，德國的Brandt團(tuán)隊(duì)和日本Eguchi團(tuán)隊(duì)做了重要工作,。

Brandt團(tuán)隊(duì)回顧性總結(jié)了從1995-2015年僅有的10例大腦中動(dòng)脈支配區(qū)急性梗死出現(xiàn)急性前庭性眩暈的病例，發(fā)現(xiàn)這些患者均有一過性非癲癇性眩暈,，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)周,。他們將10例患者CT和MRI上的梗死灶疊加在一起，發(fā)現(xiàn)病灶主要集中在2個(gè)前庭皮層區(qū)域,，一個(gè)是島葉長島回和島葉后部區(qū)域（8例），另一個(gè)是頂葉緣上回（2例）,。其中6例患者是右利手,，病灶均位于右側(cè)前庭皮層。

Eguchi團(tuán)隊(duì)于2019年發(fā)表了更為詳細(xì)的前瞻性研究結(jié)果,。他們研究2010年4月至2017年3月收入細(xì)野川總醫(yī)院的930例急性腦梗死連續(xù)病例,，除外雙側(cè)半球、小腦及腦干急性期梗死患者,，最后668例入組,。在668例單側(cè)半球急性梗死患者中，8例有前庭綜合征表現(xiàn),，7例有眩暈,，1例有頭動(dòng)誘發(fā)的非眩暈性頭暈伴行走不穩(wěn)。所有病例的急性前庭癥狀均在2d內(nèi)消失,。8例患者的彌散成像（DWI）表現(xiàn)見圖1A,，其中6例右利手患者病灶出現(xiàn)在右側(cè)半球，2例左利手患者病灶出現(xiàn)在左側(cè)半球,，病灶疊加后集中區(qū)域見圖1B,。他們認(rèn)為，局限于大腦半球前庭皮層網(wǎng)絡(luò)的急性梗死能引起前庭癥狀，病灶所在側(cè)別與手的優(yōu)勢(shì)側(cè)基本一致,。

幕下的腦干和小腦與前庭功能相關(guān)的結(jié)構(gòu)發(fā)生急性梗死能引起眩暈為大家所公認(rèn),，幕上半球前庭網(wǎng)絡(luò)急性梗死引起眩暈的現(xiàn)象也初露端倪，盡管病例尚少,，但至少提示幕上半球梗死可能引起眩暈,。為臨床醫(yī)生查找眩暈的病因提供了新的視野。

來源：北京醫(yī)學(xué),，2021年第43卷第6期