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孤立性眩暈之解剖結構

 新用戶84201TUC 2021-07-29

頭暈是現(xiàn)在研究的熱點,自從高山教授在叩診錘論壇發(fā)起頭暈討論后,,各種有關文章,、講課、指南層出不窮,,不絕于耳,。忽然有種感覺,頭暈是“疑難雜癥”,。因為曾經(jīng)有過這樣一段的學習過程,,關注比較多的算屬血管源性的孤立性眩暈了。故此以前總結了腦干動脈分區(qū),,AICA的解剖特點,,介紹了絨球和小結結構,這些有助于加深本文的理解,;也譯過《急性孤立性眩暈之診斷流程》的文章,,覺得整個流程對于急診的醫(yī)師來說操作簡單,不會漏診,值得學習和借鑒,。

中樞性孤立性眩暈指的是僅存在眩暈或步態(tài)不穩(wěn)而無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者,,重要的鑒別診斷為外周性病變,特別是前庭神經(jīng)元炎等前庭外周疾病,。鑒別的方法第一,,起病的快慢程度;第二,,臨床特征,,比如顱頸疼痛,眼震,,甩頭試驗,,OTR(靜態(tài)眼旋轉、眼偏斜,、頭傾斜),,步態(tài)不穩(wěn)程度;第三,,對危險因素的評估,,對血管的評估,常用的為ESRS評分,。第四,,顱腦MR:必須強調,臨床永遠先于影像學,,影像學顯影延遲等,。 本文從病灶角度了解和理解臨床孤立性眩暈的結構。

132例前瞻性連續(xù)分析后循環(huán)梗死部位和特點得出結論,,111為單一病灶,,21個為多發(fā)病灶,34例孤立性眩暈被篩選出來,。孤立性前庭綜合征在后循環(huán)中風發(fā)生率大約為25%(34/132),,受累的結構為小腦,小腦下腳和上腳,,尾側和頭背外側延髓,。(除上述介紹的結構還有枕葉1,腦橋旁內側和ICP1例)A為PICA的內側分支,,B為延髓尾側,,C為延髓頭背外側,D為小腦下腳(ICP),,E為小腦上腳(SCP),。

34例病灶分布描述如下: PICA (27/34, 79.4%). SCA(n=1), AICA (n=1), PICA、AICA和SCA (n=1), PICA和SCA (n=2), BA和PICA (n=1), PCA (n=1). 23小腦梗死, 21 (91.3%) PICA . 23累及小腦下半球(100%), 合并扁桃體17 (73.9%),其中 椎體9 (39.1%)、小舌和小結8 (34.8%), 齒狀核3 (13.0%), 絨球1 (4.3%).

這是6例顱腦MRI假陰性的患者,,于3-135小時顯影,,病灶位于延髓尾側3例,頭背外側延髓和ICP 1例,,MCP(小腦中腳) 1例,,ICPSCP1例。

延髓尾側 (2224),頭背外側延髓和ICP 26), MCP ( 28), 小腦下腳和小腦上腳 ( 33).

在腦干受累的結構為:前庭神經(jīng)核和前庭神經(jīng)根在橋延交界區(qū)加入到第八對顱神經(jīng)處,,頭背外側和尾側延髓,,旁正中腦橋被蓋區(qū),中腦和小腦腳,。

急診室收治的急性孤立性眩暈的患者25%都為小腦下后動脈內側分支的梗死,。PICA區(qū)小腦梗死11%存在孤立性眩暈,。


25例表現(xiàn)為后循環(huán)梗死孤立性眩暈的病灶分布,。病變主要分布為下部小腦半球和PICA的內側分支。一例分布在小腦中腳,。

說明:小腦小結和小舌,,接受來自于前庭神經(jīng)核,、舌下神經(jīng)前置核、下橄欖核和前庭神經(jīng)的傳入,傳出至前庭神經(jīng)核和控制VOR速度儲存裝置,。特別是小結受累極為類似于外周前庭神經(jīng)病。絨球和旁絨球參與平滑追著,,凝視,,前庭刺激誘發(fā)的眼動,受損時出現(xiàn)凝視誘發(fā)的眼震,,下跳式眼震,,掃視后飄移,平滑追蹤障礙和VOR消失,。在孤立性眩暈中旁絨球(扁桃體)所致的比例最大(74%),。

尾側延髓受累是由于外側前庭脊髓束受累,ICP,、SCP和背外頭側延髓受累可出現(xiàn)不穩(wěn),,ICP有多種的傳入傳出小腦的纖維,與本體感覺傳入和前庭功能調整有關,,SCP和頭端延髓也一樣以不穩(wěn)為著,。SCA考慮盜血所致。5%的AICA區(qū)梗死的患者存在持續(xù)性頭暈伴有半規(guī)管癱瘓而無聽力喪失,,并且HINTS陰性率達29.4%,。應該引起耳科醫(yī)生注意。

HINTS(眼震、甩頭試驗,、眼偏斜)的3步床邊檢查法由于其特異性(84.4%)和敏感性(96.5%)比初次顱腦MR敏感性(85.7%)高,,臨床廣為應用。顱腦MRI顯示假陰性比率占20%,,值得臨床注意,!

DWI假陰性的原因:一,時間間隔短,,病灶的信號噪音比不足,;二,一般發(fā)生在24小時內,;三,,病灶的位置和大小,腦干和太小不易分辨,;四,,磁敏感偽影。

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