*僅供醫(yī)學專業(yè)人士參考

56歲,，白人男性患者,，因動耐量降低、心悸,、非典型性胸痛和下肢水腫就診于心內科,。

既往高血壓史，口服賴諾普利 10mg/日降壓治療,；2型糖尿病史,，皮下注射胰島素和口服二甲雙胍降糖治療,，血糖控制良好；血脂異常,，口服依折麥布(他汀類藥物不耐受)降脂治療,；肥胖；平素吸煙約15包/年,，否認酗酒或非法藥物使用史,，否認惡性腫瘤、HIV,，否認家族性心肌病,、過早冠狀動脈疾病史、個人心血管疾病史（包括心肌梗死或心肌炎）,。

有進行性肌肉無力和證實的家族遺傳史DM2（他的兄弟和女兒有ZFN9突變）,。根據他的癥狀和家族史，患者做了肌電圖,，符合肌強直性肌營養(yǎng)不良,，但由于費用問題，患者沒有進行基因檢測,。

體格檢查顯示生命體征正常,，頸靜脈無擴張，雙肺呼吸音清,，心率和節(jié)律正常,，未聞及雜音，周圍水腫,，近端肌肉輕度無力,。

實驗室檢查CK-MB升高495 U/L(參考范圍30-300 U/L)，NT-proBNP升高384 pg/mL (考范圍0-125 pg/mL),，TNI正常,。

圖1  心電圖示：竇性心律，T波倒置,，V4和V5-6中的T波低平(圖1),。

72小時動態(tài)心臟監(jiān)護儀記錄竇性心律伴短陣室性心動過速，但無房室傳導問題,。

考慮到患者有DM2病史,，懷疑有心力衰竭、不典型胸痛和冠狀動脈疾病(CAD)的危險因素,，進一步行心臟磁共振(CMR)檢查,，結合對比劑和regadenoson【一種腺苷A(2A)受體激動劑，批準作為一種藥物應激劑，用于無法承受足夠運動壓力的患者的放射性核素心肌灌注成像】應力來評估心肌功能,、疤痕和灌注情況,。

心臟磁共振顯示左心室射血分數(LVEF)28%，整體運動減退,，左室嚴重擴張(6.9 cm)(圖2A-D),。Regadenoson應力灌注成像顯示無缺血。晚期釓增強(LGE)成像顯示基底段,、間隔中段和外側段的中層心肌增強，總疤痕負荷為12% (圖2E–H 紅色箭頭）,。

圖2 心臟磁共振與晚期釓增強成像,。

心臟磁共振成像顯示舒張期(A-D)和LGE (E-H)分別在四腔心(A, E)、三腔心(B, F),、基底短軸(C, G)和中室短軸(D, H)視圖,。

左室腔嚴重增大，壁厚正常,。存在整體運動功能減退和收縮功能嚴重下降,，左心室射血分數為28%。

晚期釓增強(E-H)顯示基底段,、間隔中段和外側段(E-H,，紅色箭頭)的中層心肌增強，與強直性肌營養(yǎng)不良2型相關心肌病的纖維化相一致,。通過半定量疤痕評估估計總心肌疤痕負荷為12%,。

CMR，心臟磁共振;LGE,，晚期釓增強;LVEF,，左心室射血分數。

這與肌營養(yǎng)不良中出現的非缺血性瘢痕一致,，根據病史排除了非缺血性收縮期心力衰竭的其他原因,，包括酒精、中毒,、病毒性和化療引起的心肌病,。

通過調查發(fā)現嚴重的左室功能障礙和LGE模式與DM2相關的心肌病一致。于是開始了以心衰為目標導向藥物治療,，包括賴諾普利,、琥珀酸美托洛爾和螺內酯，滴定至最大耐受劑量,。

一年后,，患者LVEF仍小于35%，并接受了一級預防植入式心臟復律除顫器(ICD),。

隨訪3年,，患者的LVEF沒有減少,，CMR疤痕負荷沒有增加，患者的癥狀有所改善,。

此外,，將賴諾普利改為沙庫巴曲纈沙坦，并依據當前心力衰竭指南在原有藥物基礎上增加了達格列凈,。

強直性肌營養(yǎng)不良 (myotonic dystrophy,，DM)是一種常染色體顯性遺傳性骨骼肌疾病，為第二常見的肌營養(yǎng)不良,，屬于RNA介導的疾病范疇,。主要包括DMl和DM2兩種類型。DM1的患病率大約是1：7400,，而DM2相對罕見,。

【病因和發(fā)病機制】：DM1和DM2都由三核苷酸重復擴展引起。DMl由19號染色體長臂上一個基因的3’端非翻譯區(qū)出現CTG重復擴展造成,，在正常狀態(tài)下該基因CTG的重復次數為4～40次,，重復增加到50次以上就可以導致疾病發(fā)生。DM2則是3號染色體長臂上的鋅指蛋白9基因的第一個內含子中CCTG重復擴展引起,，正常人CCTG的重復擴展次數從10～30次,，擴展次數超出該范圍就可以導致疾病發(fā)生。重復擴展產生的“有毒RNA”可以干擾其他蛋白的合成,，導致骨骼肌出現特征性的多個核內移現象和肌漿塊形成,，伴隨肌纖維的肥大和萎縮，伴隨結締組織增生,。其中先天性強直性肌營養(yǎng)不良類似中央核肌肉病,。

【病理改變】：可見肌病組織綜合征出現肌纖維直徑病理性變化，如肥大和萎縮,，核內移和核鏈形成,，肌漿塊和環(huán)狀肌纖維。此外可見肌纖維壞死和再生,、吞噬胞質體,，間質出現脂肪和結締組織增生，以及炎細胞浸潤,。所有改變沒有特異性,，在個別病人可見梭內肌纖維明顯增多和出現神經源性組織綜合征樣的小灶狀肌纖維萎縮。酶組織化學檢查發(fā)現肌纖維不成熟和I型肌纖維發(fā)育不良,。

【臨床表現】：

1. 1型DM：多為20～40歲起病,，多有家族史，起病隱襲，緩慢進展,。最常見的臨床表現為肌強直,、全身肌無力和肌萎縮。肌強直是隨意收縮或電刺激后肌肉延遲放松,，主要累及面和頸肌,，肢體肌肉以遠端受累及為主。肌無力和萎縮：主要累及面肌,、口咽肌,、顳肌、胸鎖乳突肌和四肢遠端肌,。

其他癥狀：伴隨中樞神經系統(tǒng),、內分泌系統(tǒng)（禿頂、糖尿?。⒀郏ò變日系龋?、骨骼,、皮膚、呼吸器官,、免疫和造血系統(tǒng)異常,。心臟異常，表現為心臟傳導阻滯,、心肌病,。50％～80％的男性患者睪丸萎縮和性功能減退。50％的女性出現月經紊亂,，妊娠期可出現羊水過多,、胎動減少、臀位,、宮縮乏力致產程延長,、早產及流產。胃腸道癥狀出現便秘和肛門括約肌松弛,。

2． 2型DM：通常也有肌強直,，早期近端肌肉受累，面肌無力在DM2很罕見,，白內障也有發(fā)生,，出現前額禿頂、性腺萎縮和心臟受累,。心臟功能障礙和中樞神經系統(tǒng)受累也不如DMl常見,。常常合并自身免疫性疾病。

【診斷和鑒別診斷】

主要診斷標準依據包括：①DNA檢查發(fā)現異常的[-CTG-]重復擴增；②臨床檢查發(fā)現肌肉及其他系統(tǒng)損害表現,；③肌電圖證實肌強直,；④裂隙燈下檢查發(fā)現特征性白內障。次要的診斷標準依據包括：①血清CK水平輕度增高,；②肌活檢顯示,，中央核增加，I型肌纖維萎縮以及環(huán)形纖維出現,?？梢娂{塊。

鑒別診斷首先排除：①先天性肌強直性,，肌萎縮和無力不明顯,，CK正常，肌電圖主要為肌強直放電,，沒有肌源性損害,。肌肉病理檢查一般不會發(fā)現大量的肌纖維核內移現象。②面肩肱型肌營養(yǎng)不良,，出現面部和肢體近端的肌肉無力,，少有肌強直現象和白內障。肌肉活檢沒有明顯的肌纖維核內移現象,。

【治療】

肌強直影響日常生活及工作可服用卡馬西平及苯妥英鈉,；肌痛可服用加巴噴丁或三環(huán)抗抑郁藥；肌無力可試用改善脂肪線粒體代謝藥物,。白內障影響視力可手術治療,。若男性患者睪酮下降出現癥狀可行替代治療。每年查空腹血糖及糖化血紅蛋白,，若確診糖尿病可服控制血糖藥,；合并甲狀腺功能低下會使部分患者肌無力加重，甲狀腺功能減退癥糾正后能部分恢復肌力,。女性患者需定期做好產前檢查,；女性患者較男性患者生育出先天性強直性肌營養(yǎng)不良的患兒可能性大，必要時做產前診斷,。麻醉問題：強直性肌營養(yǎng)不良患者全麻時出現肺不張,、肺部感染等肺部并發(fā)癥的概率較正常人增加；且需慎用新斯的明,、維庫溴銨,、氟烷等。

【預后】

DM1患者的壽命縮短,，尤其是發(fā)病早及近端肌受累者,。多數病人在40～60歲時出現行動和工作困難,，而且由于心力衰竭、心律失常,、呼吸無力,、肺部感染而過早死亡。老年起病者癥狀較輕微,，有的僅表現為白內障,。

強直性肌營養(yǎng)不良2型被認為沒有1型(DM1)嚴重，心臟受累較少,。然而,，一項檢查DM2患者心血管受累情況的研究發(fā)現，DM2和DM1患者的心臟受累風險相似,，DM2患者更易出現房顫和左心室功能不全,。該研究中的38名DM2患者中僅有2名(5%)的超聲心動圖LVEF <35%，且缺乏包括LGE在內的CMR數據,，這可能低估了心血管受累情況,。

在這個病例中，DM2相關心肌病的診斷是基于癥狀,、對DM2的臨床懷疑和CMR結果,。考慮到他的冠心病危險因素和非典型性胸痛,，因此進行了應力成像并排除了缺血性心肌病,。根據病史和結果排除了其他非缺血性病因,，盡管在這個孤立病例中DM2和心肌病之間不能確定因果關系,。動態(tài)心電圖排除導致心肌病的顯著心律失常，對評估傳導障礙也很重要,，據報道,，17-36%的DM2患者存在傳導障礙。這突出了在神經肌肉疾病的情況下排除心肌病其他病因的重要性,。

通常使用釓進行心臟磁共振成像來評估與肌營養(yǎng)不良相關的心肌纖維化,。在評估神經肌肉性心肌病的早期心血管受累方面，心臟磁共振成像是一種比超聲心動圖更敏感的方式,，因為纖維化通常先于收縮功能障礙,。在一項對27名接受CMR的射血分數正常的DM2患者進行的研究中，發(fā)現22%的患者存在LGE,。早期發(fā)現纖維化提供了一個改變病程的潛在機會,。本例中，在基底段,、間隔中段和外側段存在LGE,；然而,，在強直性肌營養(yǎng)不良LGE的不同模式已有報道。

雖然杜氏肌營養(yǎng)不良癥中有心臟受累的報道,，但與DM2相關的嚴重心肌病病例相對較少,。其中一個病例報道了一名患有DM2的61歲男性被診斷為LVEF <20%并伴有前室間隔LGE及LV心肌致密化不全,這通常與神經肌肉性心肌病有關。另一例病例報道了一例嚴重心肌病的65歲女性DM2患者,，LVEF為20-25%,，心排血量嚴重減少。因此,，DM2患者可有嚴重的心肌病,，具有較高的發(fā)病率和死亡率。

DM2人群中早期心臟受累,，包括嚴重心肌病的可能性,，表明DM2患者應接受系統(tǒng)的心臟檢查。鑒于DM2的患病率增加,，這在歐洲人群中尤為重要,。目前針對肌營養(yǎng)不良患者的指南建議在診斷DM時進行心臟病學評估，無論癥狀如何,，使用心電圖,、動態(tài)心電圖和心臟成像來評估心肌病、心律失常和傳導障礙,。雖然這些指南主要關注其他肌營養(yǎng)不良和DM1,，但在DM2有越來越多的證據表明存在心血管表現。在DM2人群中加強篩查可能會發(fā)現更多的心臟受累,。在DM2早期識別心血管疾病很重要,，因為有緩解疾病的治療方法。正如該病例,，考慮到LVEF <50%的所有神經肌肉疾病患者有惡化心衰的傾向,，建議對其使用神經激素拮抗劑，包括血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑和β-受體阻滯劑,。鹽皮質激素受體拮抗劑對收縮性心力衰竭有效,，應考慮用于神經肌肉性心力衰竭。在該患者中,，神經激素治療未導致心臟功能改善,，因此需要進行ICD；然而,，在多次CMR復查中,，LVEF或疤痕負荷沒有進一步改變，表明疾病進展減慢,。因此,，需要進一步研究評估神經激素療法對DM2的影響,，包括早期應用。

結論

總之,，該病例強調了DM2潛在的嚴重心肌病風險,，以及由專業(yè)心血管團隊進行積極的心血管篩查和治療以改變病程的重要性。

來源：

[1] Touma AM, Nijjar PS, Manousakis GE, Kamdar F. A rare case report of severe cardiomyopathy associated with myotonic dystrophy type 2. Eur Heart J Case Rep. 2022 Feb 8;6(3):ytac015. doi: 10.1093/ehjcr/ytac015. PMID: 35350724; PMCID: PMC8942102.

[2] 王擁軍,，神經內科學高級教程,,2012.04,425-426頁,。

[3] 陳歡,張秀春,閻旭,趙傳勝.強直性肌營養(yǎng)不良1型1例報道及文獻復習[J].中國醫(yī)科大學學報,2022,51(03):282-285.