急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction, STEMI)的處理首先是快速識別，因為再灌注治療只有在就診后盡快進行才最有效,。對于有胸痛且懷疑為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)的急診科就診患者,，可用心電圖確診STEMI。生物標志物在早期可能正常,。 

一般原則診斷急性STEMI后,，早期處理需要同時達到以下幾個目標：

●緩解缺血性疼痛

●評估血流動力學狀態(tài)并糾正異常

●采用直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)或纖溶開始再灌注治療

●抗血栓治療，以預防再次血栓形成或急性支架內(nèi)血栓形成

●β-受體阻滯劑治療,，以預防復發(fā)性缺血和危及生命的室性心律失常

隨后在院內(nèi)開始使用可改善遠期預后的各類藥物：

●抗血小板治療以降低復發(fā)性冠狀動脈血栓形成的風險,，或在采用PCI時進行抗血小板治療以降低冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成的風險,。

●使用ACEI預防左心室重構(gòu)

●他汀類治療

●有左心室血栓或慢性心房顫動時給予抗凝治療預防栓塞

初步評估

疑診ACS患者的臨床評估，應在患者送達急診科時就即刻開始,，并在冠心病重癥監(jiān)護病房繼續(xù)進行,。初步評估包括緊急分診和早期風險分層。如果院前急診醫(yī)療服務中未行心電圖檢查,，那么應在到達醫(yī)院后的10分鐘內(nèi)進行,。在急診科對ACS患者進行評估和處理詳見其他專題。

緊急分診和初始診療的表現(xiàn)：

●反應性,、氣道,、呼吸和循環(huán)–如果發(fā)生呼吸驟停或心跳呼吸驟停,，應遵循適當?shù)膹吞K流程,。

●全身性低灌注的證據(jù)(低血壓，心動過速,，認知損害,，皮膚發(fā)冷、濕冷,、蒼白和灰白)–并發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克需要積極的評估和處理,，詳見其他專題。

●左心衰竭伴缺氧–出現(xiàn)呼吸困難,、缺氧,、肺水腫和/或有趨勢發(fā)生呼吸功能受損的患者，除標準治療之外,，還需要積極供氧,、氣道穩(wěn)定、利尿治療和降低后負荷,。

●室性心律失常–圍梗死期發(fā)生的持續(xù)性室性快速型心律失常對心輸出量有不利影響,、可能使心肌缺血加重并可能進展為心室顫動，必須立即治療,。

初始治療

急性STEMI患者應進行持續(xù)心臟監(jiān)護,、供氧和建立靜脈通路,。在評估是否適合行纖溶或直接PCI的同時,，應開始緩解缺血性疼痛、穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)并減少缺血的治療,。其他常規(guī)醫(yī)院內(nèi)措施包括抗焦慮藥,、連續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測。

吸氧 — 動脈血氧飽和度＜90%,、有呼吸窘迫(包括心衰患者)或其他缺氧高危特征的患者,，應吸氧],。非缺氧患者吸氧的利弊尚不明確，但這會引起患者不適,，增加醫(yī)療費用,。

再灌注 — 迅速恢復心肌血流對最大程度地挽救心肌和降低死亡率至關(guān)重要。必須盡快決定是采用纖溶還是直接PCI實現(xiàn)再灌注,。

若STEMI患者所在醫(yī)院不能進行PCI,，我們建議的方法如下：

●對于在癥狀發(fā)作后2小時內(nèi)就診的患者，建議給予全劑量纖溶治療并轉(zhuǎn)送PCI中心,。這是針對當?shù)豍CI中心無法在90分鐘內(nèi)完成直接PCI的情況而言,。

●對于在癥狀發(fā)作2-3小時之后就診的患者，建議行直接PCI,。然而,，有時患者在癥狀發(fā)作2小時后就診，而PCI無法在120分鐘內(nèi)完成,。這時就需要臨床判斷,；癥狀發(fā)作后12小時內(nèi)就診的患者均可接受纖溶治療。

如上所述,，所有接受直接PCI的患者應在診斷時予抗凝和抗血小板治療預處理,。 

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) — 多項隨機試驗表明，與纖溶相比,，高質(zhì)量PCI生存率更高,，顱內(nèi)出血和復發(fā)性心肌梗死發(fā)生率也更低。

如果所在醫(yī)院無法實施直接PCI,，只要首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間(門球時間,，包括醫(yī)院間運送時間)小于90分鐘，那么快速轉(zhuǎn)運到PCI中心進行直接PCI比纖溶治療的結(jié)局更好,。

纖溶治療,。

纖溶后血管造影 — 不推薦在纖溶后立即進行直接PCI(以前稱為易化PCI)。

評估擇期冠狀動脈造影術(shù)(可能包括輔助和早期擇期PCI),。

對于復發(fā)性缺血或梗死的患者,，“補救性PCI”是可行的。

旁路手術(shù) — STEMI患者較少進行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft surgery, CABG),。急診或緊急CABG的主要適應證是纖溶或PCI失敗,，或有血流動力學重要影響的機械并發(fā)癥。

必須權(quán)衡血運重建的益處與STEMI后最初的3-7日內(nèi)CABG相關(guān)死亡率的升高,。因此,，如果患者已穩(wěn)定，應延遲手術(shù),，讓心肌恢復,。在初次住院期間,，出現(xiàn)嚴重解剖學改變的患者應接受CABG。

藥物治療 

抗血小板治療 — 抗血小板治療可以改善結(jié)局,，包括阿司匹林,、氯吡格雷、替格瑞洛等,。

抗凝治療 — 有強烈證據(jù)支持大多數(shù)STEMI病例采用胃腸外抗凝治療,。然而，推薦某種藥物更佳的證據(jù)力度較弱,，部分原因是許多研究是在尚未提倡積極抗血小板治療的時期進行的,，或者研究結(jié)果相互矛盾。

硝酸鹽類 — 對于舌下含服3片硝酸甘油后仍有持續(xù)胸痛的患者以及伴高血壓或心力衰竭的患者,，靜脈給予硝酸甘油有用,。

嗎啡 — 急性心肌梗死時，應盡可能避免靜脈使用嗎啡,，僅用于疼痛無法忍受的患者,，因為一項大型回顧性研究表明嗎啡會對結(jié)局產(chǎn)生不良影響。我們會靜脈給予硫酸嗎啡,，初始劑量為2-4mg,，每5-15分鐘再給予2-8mg。

β-受體阻滯劑 — 對所有急性STEMI患者,，只要沒有禁忌證,，一般都給予口服β-受體阻滯劑。禁忌證包括：心力衰竭,、有心輸出量低的證據(jù),、心源性休克風險高、心動過緩,、心臟傳導阻滯或反應性氣道疾病,。

他汀類治療 — 所有STEMI患者應盡早開始他汀類強化治療。

其他

心律失常的預防和處理 — 在STEMI急性期期間和之后,，可觀察到房性和室性心律失常,。這包括心房顫動或心房撲動(由于心率快，可能引起癥狀性低灌注)和危及生命的室性心動過速或心室顫動,。

對急性心肌梗死患者,，推薦的預防措施包括：早期靜脈給予β-受體阻滯劑和治療低鉀血癥和低鎂血癥。

STEMI患者可發(fā)生竇性心動過緩,，特別是累及下壁時,。如果患者出現(xiàn)癥狀,，則需要阿托品治療,。持續(xù)性竇性心動過緩可能需要臨時起搏,。

發(fā)生STEMI時，特別是前壁STEMI,，也可能存在房室結(jié)性和心室內(nèi)傳導異常,。如患者出現(xiàn)癥狀，則需要臨時起搏,。某些異常傳導類型的無癥狀患者,，也可能需要預防性臨時心臟起搏器治療，部分患者可能需要永久性心臟起搏器,。

非甾體類抗炎藥 — 非甾體類抗炎藥可增加心血管事件風險,，應立即停用，阿司匹林除外,。(參見 “NSAID的心血管不良反應”)

鉀和鎂 — 雖然沒有臨床試驗證實對急性心肌梗死患者補充電解質(zhì)有益,，但是ACC/AHA指南推薦，應維持血清鉀濃度高于4.0meq/L,，血清鎂濃度高于2.0meq/L(2.4mg/dL或1mmol/L),。