推薦的方法和特定治療選項的詳細信息

主動監(jiān)控

準則聲明 28

選擇主動監(jiān)測的局部前列腺癌患者應(yīng)進行準確的疾病分期,，包括超聲系統(tǒng)活檢或 MRI 引導成像。（臨床原理）

討論

初始前列腺活檢方案的準確性取決于幾個因素,。采樣精度隨著前列腺體積的增加而逐漸降低,。150 此外，PSA,、游離/總 PSA 比率 (%fPSA) 和 DRE 會影響檢出率,。

對原始六分儀方法的重大修改導致了擴展的活檢方案（定義為傳統(tǒng)的六分儀模板加上來自外圍區(qū)域的至少四個和最多八個橫向定向采樣）作為初始診斷活檢策略。150- 152  12 芯活檢方案（六分儀模板加上每個六分儀模板的橫向取樣）已成為最廣泛接受的方法,。一些從業(yè)者還從每側(cè)的前過渡區(qū)取一個核心,，因為這是漏診癌癥的常見部位。153

與六分儀活檢相比,，擴展活檢具有顯著優(yōu)越的檢出率,。154 , 155 維也納列線圖建議基于患者年齡和 PSA 2-10 ng/ml 范圍內(nèi)的腺體體積的最小核心數(shù)（范圍：8-18），以確保 90% 的癌癥檢測確定性,。156 大多數(shù)初始活檢研究表明,，超過 12-15 個核心是無益的。157 , 158 目前的共識支持 10 到 12 芯的擴展活檢方案,，額外的芯來自 DRE,、經(jīng)直腸超聲 (TRUS) 或 MRI 懷疑的區(qū)域,。

模板經(jīng)會陰飽和活檢：為了改進對臨床顯著癌癥的檢測，已經(jīng)開發(fā)了使用外部 5 毫米網(wǎng)格的經(jīng)會陰模板映射技術(shù),。159 , 160 在一項研究中,，只有 80%（180 名中的 144 名）先前證實患有癌癥的患者的 3D 標測活檢對癌癥呈陽性。61% 證實為雙側(cè)病變,，19% 被證實僅有單側(cè)病變,。即使在初次活檢時已知癌癥陽性的男性中采用積極的經(jīng)會陰技術(shù)，假陰性率為 20%,。使用這種技術(shù)可以增強對前部癌癥的檢測,。160 然而，基于模板的活檢明顯更加資源密集和侵入性更強,。模板活檢還存在與活檢相關(guān)的發(fā)病率風險,，包括 10% 的尿潴留率。過采樣還增加了診斷臨床意義不大的癌癥的可能性,。在多次穿刺過程中會發(fā)生構(gòu)象變化,，基于模板的活檢仍可能涉及實時采樣錯誤。它需要麻醉和更多的病理資源因此,，經(jīng)會陰飽和模板活檢的適應(yīng)癥仍然有限,，但可能有作用。

MRI 靶向活檢：前列腺癌 MRI 成像的最新發(fā)展有望提高對被診斷患有低風險前列腺癌且適合進行監(jiān)測的男性的侵襲性疾病的早期識別,。這些男性可能會受益于 MRI 和靶向活檢；約30%可望升級,。在最近的幾篇比較靶向活檢與模板活檢的出版物中,，大約 10% 的 MRI 陰性男性患有臨床上顯著的癌癥。161 - 163 是否需要對 MRI 陰性的監(jiān)測候選人進行確認性活檢是有爭議的,。這可能取決于其他風險因素,，包括 PSA 密度、種族和 Gleason 6 癌癥的已知體積,。

可以使用認知配準,、融合靶向活檢系統(tǒng)或內(nèi)孔 MRI 引導活檢來進行靶向活檢。這些中的每一個都有優(yōu)點和缺點,。這三種技術(shù)都是可以接受的,。

幾個小型系列表明 mpMRI 的穩(wěn)定結(jié)果與 Gleason 評分穩(wěn)定性有關(guān)。164 對男性進行連續(xù) MRI 監(jiān)測的吸引力在于,，它可以安全地減少隨訪活檢的頻率和數(shù)量,。然而，串行 MRI 在監(jiān)測期間監(jiān)測患者的作用尚未得到驗證,。幾位作者建議對男性進行監(jiān)測的 MRI 間隔 2 年,。165

DRE 的價值：166 在一項針對 36,000 名男性的前列腺癌篩查研究中,，通過 DRE 檢測到的許多癌癥在 PSA 水平 <4.0 ng/ml 的患者中具有臨床意義。6% (n = 2,233) 接受了根治性前列腺切除術(shù),，303 (14%) 人僅通過 DRE 診斷,。在僅通過 DRE 檢測到的癌癥中，60 例 (20%) 是非器官受限的,，56 例 (20%) 的 Gleason 評分≥7,。在 PSA 水平 <1.0、1.0-2.0,、2.0-3.0 和 3.0-4.0 ng/ml 時檢測到 Gleason 評分≥7 的癌癥分別存在于 10%,、22%、14% 和 35% 的病例中,。

在監(jiān)測系列中,，根據(jù) DRE 確定 3-5% 的患者有進展。雖然受檢查的主觀性限制,，年度 DRE 仍然是監(jiān)測男性評估的重要組成部分,。

準則聲明 29

接受主動監(jiān)測的局部前列腺癌患者應(yīng)進行常規(guī)監(jiān)測 PSA 檢測和直腸指檢。（強烈推薦,；證據(jù)級別：B 級）

討論

對于選擇主動監(jiān)測作為管理方法的患者,，監(jiān)測應(yīng)包括 PSA 檢測和 DRE,，以幫助確定可能考慮積極治療的患者,。在 ProtecT 試驗中,，主動監(jiān)測與放療或根治性前列腺切除術(shù)的生存率相似,，試驗對象定期進行 PSA 檢測并進行 DRE,。雖然 PSA 和 DRE 的最佳頻率尚未確定,，但在 ProtecT 中,，建議在第一年每三個月進行一次 PSA 檢測,，然后在泌尿外科隨訪期間進行三到六個月的 DRE,。50

準則聲明 30

應(yīng)鼓勵接受主動監(jiān)測的局部前列腺癌患者在最初兩年內(nèi)進行確認活檢,，并在其后進行監(jiān)測活檢。（臨床原理）

討論

已發(fā)表的主動監(jiān)測文獻包括 23 項前瞻性研究,。最大的 11 項長期隨訪研究包括大約 5,000 名男性,，總結(jié)在表 5 中。7,66, 167 - 175

這些研究包含不同的資格標準,。雖然每個都旨在識別具有良好預后的患者,，因此是主動監(jiān)測的良好候選者，但在不同地點和不同研究中應(yīng)用的臨床標準各不相同,。它們各自包括早期臨床階段,、低血清 PSA 和與高分化或中分化腫瘤一致的 Gleason 評分。除了這三個核心組成部分之外，許多還包含陽性核心的數(shù)量和百分比,、活檢核心內(nèi)的腫瘤受累程度,、PSA 密度和動力學。許多團體已將 PSA 密度視為高危疾病的生物標志物,。 <0.15 的 PSA 密度是更良性表型和低體積疾病的指標,。              

盡管未被普遍接受，但一些站點建議在進行主動監(jiān)測之前重復前列腺活檢,，以識別初始活檢可能遺漏高風險特征的患者,。在大多數(shù)患者中，將活檢延遲六個月到一年不太可能對長期結(jié)果產(chǎn)生影響,，即使后來發(fā)現(xiàn)了更高級別的疾病,。

資格標準的異質(zhì)性反映了調(diào)查人員之間不同的風險承受能力。對于那些具有更具包容性的標準的中心,，監(jiān)測的潛在優(yōu)勢超過了被認為在監(jiān)測時發(fā)生轉(zhuǎn)移風險的小幅增加,。在 ProtecT 試驗中，25% 的隨機患者患有中?；蚋呶０┌Y,，與接受根治性治療的患者相比，期待治療組的轉(zhuǎn)移進展略有增加,，但前列腺癌死亡率沒有差異,。進展率的增加可能反映了隊列中包含了高危患者,。50 相比之下,，其他中心僅包括 NCCN 指南中風險極低的患者（1-2 個核心陽性，< 50% 的核心受累,，PSA 密度 <0.15）,。一些決策分析表明，與根治性干預相比,，監(jiān)測下的前列腺癌死亡率需要大幅增加，然后監(jiān)測才會失去低和中風險組的凈收益,。176然而,，這些分析受到這些模型固有的不確定性的限制。

監(jiān)測跟進策略因研究中心而異,。盡管可用于監(jiān)測的關(guān)鍵參數(shù)包括 PSA,、DRE 和重復前列腺活檢，但沒有任何團體定義了觸發(fā)積極干預或檢測間隔的適當標準,。在主動監(jiān)測期間通過活檢診斷出更高級別疾病的概率為 8-28%,。177 這通常代表原始腫瘤的一個更高級別的成分，它最初沒有被采樣，而不是演變成更高級別的疾病,?；顧z間隔從一到五年不等。在大規(guī)模 PRIAS 試驗中,，對男性進行主動監(jiān)測前瞻性跟蹤,，并在診斷活檢后 1、4 和 7 年安排重復前列腺活檢,。167 當前的安大略省癌癥護理指南,，178 也已被 ASCO 采用，179 是每 3-6 個月進行一次 PSA,，每年進行一次 DRE,，以及在診斷活檢后 6-12 個月內(nèi)進行系統(tǒng)活檢，然后每 3-5 年進行一次,，直到病人被“切換”到觀察等待,。

準則聲明 31

臨床醫(yī)生可以考慮將多參數(shù)前列腺 MRI 作為局部前列腺癌患者主動監(jiān)測的一個組成部分,。（專家意見）

討論

前列腺 mpMRI 是一種很有前途的診斷測試,，可以改善患者的選擇和對患者進行主動監(jiān)測的監(jiān)測。180 文獻報道了使用 mpMRI 檢測具有臨床意義的前列腺癌的高陰性預測值 (82-95%),。181 因此,，陰性 MRI 可以通過排除隱匿性病變的存在并確認假定的低風險疾病是真正的低風險來改善主動監(jiān)測候選人的登記和長期結(jié)果。mpMRI 還可以通過消除頻繁重復活檢的需要來提高男性在主動監(jiān)測計劃中的保留率,。最后,，在初始活檢僅顯示 Gleason 6 疾病的主動監(jiān)測候選者中，MRI 似乎可用于檢測隱匿性臨床顯著疾病,。如果采用 mpMRI,，至少應(yīng)在 1.5 特斯拉磁體 MRI 上進行，包括具有表觀擴散系數(shù) (ADC) 的擴散加權(quán)成像 (DWI),、T2 加權(quán) (T2W) 成像和動態(tài)靜脈內(nèi)對比增強 (DCE)成像,。93,181, 182 mpMRI 信息的解釋和報告應(yīng)由在前列腺 mpMRI 解釋方面經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師執(zhí)行，并符合前列腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (PI-RADS) v2 中描述的指南,。183 應(yīng)該注意的是,，MRI 作為一種單一方式無法檢測到所有 Gleason 7 或更高級別的腫瘤，可能會使一小部分男性面臨臨床顯著癌癥的延遲治療,。專家組目前不推薦使用 mpMRI 代替前列腺活檢,。

準則聲明 32

基于組織的基因組生物標志物在局部前列腺癌的主動監(jiān)測中沒有顯示出明確的作用，并且對于隨訪沒有必要。（專家意見）

討論

很難根據(jù)分期,、等級和 PSA 水平精確預測前列腺癌的致命潛力,。只有 Gleason 模式 3 的存在預示著有利的臨床結(jié)果。然而,，系統(tǒng)活檢的局限性在于 25-30% 的患者會漏診高級別癌癥,。184 , 185

早期識別同時存在更高級別癌癥的患者是該領(lǐng)域未滿足的主要需求?；诮M織的基因測試面臨的挑戰(zhàn)是以合理成本效益的方式提供比目前可用的最佳使用臨床工具和預測模型更準確的風險分層,。

在隨訪期間，基于組織的基因組生物標志物在患者主動監(jiān)測中的作用仍不確定,?？梢詫顧z標本中的小癌癥樣本進行選定基因組的 RNA 表達譜，以更準確地預測預后,。前列腺癌的基因組分析揭示了基因型改變的不同模式,，可以更準確地預測預后。 

雖然此類檢測具有足夠的分析和臨床有效性,，但其在主動監(jiān)測中的臨床效用仍有待確定,。特別是，這些測定在前 MRI 時代得到了驗證,。它們在接受 mpMRI 的男性中的增量價值尚不清楚,。考慮到已知的腫瘤異質(zhì)性,，關(guān)于使用基于活檢的分子生物標志物的另一個問題是前列腺活檢固有的采樣誤差,。

臨床風險類別被分子測試顯著改變的男性比例，特別是在患有低風險疾病的男性中,，比例相對較小,。然而，在未來,，這些檢測可能在診斷時具有最大的增量價值,，可以使選定的患有“低風險”（相對于極低風險）疾病的男性（例如，患有廣泛 Gleason 6 癌癥和/或高 PSA 密度,，或前列腺癌早期死亡的強烈家族史）,；以及臨床發(fā)現(xiàn)與隨訪病理結(jié)果不一致的患者（例如，MRI 上 PI-RADS 4-5 病變的男性,，其靶向活檢為陰性或僅顯示 Gleason 6 癌癥）。

準則聲明 33

臨床醫(yī)生應(yīng)為接受主動監(jiān)測并出現(xiàn)不良重新分類的局部前列腺癌患者提供明確的治療,。（中等推薦,；證據(jù)級別：B 級）

討論

對于選擇主動監(jiān)測作為管理方法（相對于觀察等待）的患者，假設(shè)應(yīng)在檢測到可能改變患者風險類別的不良特征時開始主動治療。這可能是由于不正確的原始分類或從低風險到高風險類別的真實進展,。67, 186 因此,，如果由于檢測到 Gleason 評分高于監(jiān)測開始時的評分而導致不利的重新分類，則應(yīng)考慮確定性治療,。其他可能導致不良重新分類的因素包括 mpMRI 上病變的生長和可能改變 PSA 密度的 PSA 可疑升高,。187 在 PIVOT 和 ProtecT 研究中，開始接受主動監(jiān)測的患者中分別有 20% 和 50% 在 10 年內(nèi)接受了治療,。50,51

準則聲明 34

臨床醫(yī)生應(yīng)告知局限性前列腺癌患者,，年輕或健康的男性（例如，<65 歲或>10 年預期壽命）比老年男性更有可能從前列腺切除術(shù)中獲得癌癥控制益處,。（強烈推薦,；證據(jù)級別：B 級）

討論

與其他癌癥相比，前列腺癌通常是一種緩慢發(fā)展的疾病,。許多探索其自然史的研究表明,，即使是高級別且未經(jīng)治療的，疾病特異性生存期在診斷后的中位數(shù)為 8-10 年,。139, 188 - 193因此,，預期壽命短的男性不太可能從治療中受益。對患者進行短于 8-10 年的臨床試驗也不太可能證明所研究的干預措施可帶來生存優(yōu)勢,。與觀察等待相比,，根治性前列腺切除術(shù)的生存益處主要在 <65 歲的年齡組中觀察到。96 雖然老年組的死亡率沒有統(tǒng)計學上的顯著降低,，但這些老年男性仍然表現(xiàn)出壽命更長和轉(zhuǎn)移灶顯著減少的趨勢,。另外兩項短期隨訪研究未能證明年齡與根治性前列腺切除術(shù)后的生存率顯著相關(guān)。50,51 然而,，即使在 10 年的隨訪中,，其中一位確實發(fā)現(xiàn)年輕男性的轉(zhuǎn)移風險增加，這一發(fā)現(xiàn)高度暗示了未來前列腺癌死亡的風險,。

準則聲明 35

臨床醫(yī)生應(yīng)告知局部前列腺癌患者,，開放式和機器人輔助的根治性前列腺切除術(shù)可提供類似的癌癥控制、節(jié)制恢復和性恢復結(jié)果,。（中等推薦,；證據(jù)級別：C 級）

討論

來自澳大利亞一項前瞻性 RCT 的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，開放式方法和機器人方法之間的邊緣狀態(tài)沒有差異,。10% 的開放式患者和 15% 的機器人組患者手術(shù)切緣陽性 (p=0.21),。這些患者的隨訪非常有限，因此長期結(jié)果尚不清楚,。194 衛(wèi)生專業(yè)人員隨訪研究還發(fā)現(xiàn),，兩種手術(shù)方法的腫瘤學結(jié)果無差異,，包括手術(shù)切緣陽性率無差異，隨訪 3 年和 5 年無復發(fā)生存率無差異,，優(yōu)勢比 0.98 95 %CI,，0.46-2.08 和 0.7595%CI，0.18-3.11,，分別,。195 一項開放式和機器人根治性前列腺切除術(shù)的匹配比較研究發(fā)現(xiàn)，三年的生化無進展生存期沒有顯著差異,。196 雖然這些數(shù)據(jù)有限,，但都表明手術(shù)方法不會在短期內(nèi)影響癌癥控制。

尿失禁是根治性前列腺切除術(shù)最令人痛苦的副作用之一,，即使在持續(xù)時間和嚴重程度有限的情況下也是如此,。多項研究發(fā)現(xiàn)，開放式,、機器人式或會陰根治性前列腺切除術(shù)后的節(jié)制率沒有統(tǒng)計學差異,。194- 197

所有手術(shù)方法都存在根治性前列腺切除術(shù)后勃起功能障礙的風險，這必須在術(shù)前與患者討論,。如果使用開放式,、腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡方法，則回顧性,、前瞻性非隨機和前瞻性隨機試驗在勃起功能的速率和恢復方面沒有統(tǒng)計學上的顯著差異,。

準則聲明 36

臨床醫(yī)生應(yīng)告知局限性前列腺癌患者，機器人/腹腔鏡或會陰技術(shù)與恥骨后前列腺切除術(shù)相比失血更少,。（強烈推薦,；證據(jù)級別：B 級）

討論

根治性前列腺切除術(shù)存在需要輸血的出血風險，無論是開放式還是通過微創(chuàng)方法進行,，例如純腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡手術(shù),。必須在手術(shù)前告知患者這種風險，并且必須相應(yīng)考慮患者對輸血的偏好,。兩項隨機試驗發(fā)現(xiàn),，與開放手術(shù)相比，采用微創(chuàng)方法的輸血率較低,。194,197 在一項來自澳大利亞的開放式根治性恥骨后前列腺切除術(shù)與機器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)的前瞻性隨機試驗中,，開放式手術(shù)的平均估計失血量為 1,338 毫升，而機器人手術(shù)為 443 毫升,，p<0.001,。由于使用了細胞保護器，術(shù)中沒有輸血,，但開放組有 6 名患者進行了術(shù)后輸血,，而機器人組有 1 名患者進行了術(shù)后輸血,。這種差異沒有統(tǒng)計學意義 p=0.12。194,197 在瑞典進行的一項前瞻性非隨機試驗也發(fā)現(xiàn),，使用機器人方法 185ml 與開放方法 683cc p<0.001 相比，圍手術(shù)期出血在統(tǒng)計學上更少,。與開放式恥骨后前列腺切除術(shù)相比,，與機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)相關(guān)的衛(wèi)生專業(yè)人員隨訪研究同樣發(fā)現(xiàn)，估計失血量較低（207 毫升對 852 毫升）和輸血率較低（4.3% 對 30%）（P<0.0001）,。

準則聲明 37

臨床醫(yī)生應(yīng)告知局限性前列腺癌患者,，與非神經(jīng)保留相比，保留神經(jīng)與更好的勃起功能恢復相關(guān),。（強烈推薦,；證據(jù)級別：A 級）

討論

早期根治性前列腺切除術(shù)的特點是術(shù)中大量失血和幾乎確定的術(shù)后勃起功能障礙。對骨盆解剖的解剖學理解的進步和外科技術(shù)的進步允許保存包含負責陰莖腫脹的海綿狀神經(jīng)的神經(jīng)血管束,。在根治性前列腺切除術(shù)期間保留神經(jīng)血管束使 50-95% 的男性有勃起的可能性,，這是一個強有力的原則證明。前瞻性登記表明,，保留神經(jīng)的前列腺切除術(shù)改善了術(shù)后性功能以及整體生活質(zhì)量,。32, 198 無論手術(shù)方法如何，這種益處似乎都存在,，因為與開放式根治性前列腺切除術(shù)相比,，機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)在勃起功能障礙方面沒有觀察到差異，后者可以使用神經(jīng)保留技術(shù),；然而,，與通常不可能保留神經(jīng)的會陰前列腺切除術(shù)相比，恥骨后根治性前列腺切除術(shù)的勃起功能障礙較少,。

準則聲明 38

臨床醫(yī)生不應(yīng)治療選擇接受根治性前列腺切除術(shù)和新輔助 ADT 或臨床試驗之外的其他全身治療的局部前列腺癌患者,。（強烈推薦；證據(jù)級別：A 級）

討論

四項隨機前瞻性研究比較了三個月的新輔助 ADT 后根治性恥骨后前列腺切除術(shù)與單獨根治性前列腺切除術(shù),。199 - 202 在所有四項研究中,，在長達 7 年的隨訪中，各組之間的生化 (PSA) 復發(fā)沒有顯著差異,。因此,，在局部前列腺癌的根治性前列腺切除術(shù)中添加新輔助 ADT 并沒有長期的腫瘤學益處。一項關(guān)于新輔助多西他賽聯(lián)合 ADT 后根治性前列腺切除術(shù)與單獨根治性前列腺切除術(shù)治療高危前列腺癌的隨機前瞻性研究正在進行中,，因此這種組合仍被認為是研究性的,。203

準則聲明 39

臨床醫(yī)生應(yīng)告知考慮前列腺切除術(shù)的局部前列腺癌患者，與年輕男性相比,，老年男性在前列腺切除術(shù)后發(fā)生永久性勃起功能障礙和尿失禁的發(fā)生率更高,。（強烈推薦,；證據(jù)級別：B 級）

討論

自 Walsh 最早研究保留神經(jīng)的前列腺切除術(shù)以來，患者年齡已被認為是前列腺切除術(shù)后性恢復的關(guān)鍵決定因素,，并且患者年齡作為勃起功能恢復指標的關(guān)鍵作用已在兩個多中心前瞻性隊列中得到驗證（CaPSURE 和 PROSTQA）,。32, 204 - 207 預測模型表明，從 50 歲到 70 歲的每 10 年,，勃起足夠牢固,，可以進行性交的概率會降低大約 15-20%。204, 208 - 210 通常需要一到兩年才能達到最大恢復勃起功能,?？紤]前列腺切除術(shù)的患者應(yīng)得到相應(yīng)的建議。

年齡較大也被證明會降低前列腺切除術(shù)后尿失禁恢復的速度和程度,。32, 205, 211 例如,，評估患者報告的護墊使用情況的研究表明，與 60 歲的男性相比,，70 歲男性的失禁相對風險增加了 2 倍（14 % 與 1 年時的 7% 失禁,，當定義為每天使用超過一個墊時）。

準則聲明 40

任何接受根治性前列腺切除術(shù)的局限性前列腺癌患者都可以考慮盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),，并且建議那些患有不利的中?；蚋呶＜膊〉幕颊摺?yīng)告知患者淋巴結(jié)切除術(shù)的常見并發(fā)癥,，包括淋巴囊腫的形成及其治療,。（專家意見）

討論

盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（PLND）是檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的方法。報告的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異反映了原發(fā)性腫瘤特征和 PLND 的程度,。一些報告清楚地表明,，與有限的 PLND 相比，擴展的 PLND 與更高的淋巴結(jié)檢出率相關(guān),，無論前列腺癌的侵襲性如何,。214 引流前列腺的原發(fā)性淋巴結(jié)廣泛，與腹膜后的主動脈和下腔靜脈一樣高,。215 大約 40% 的原發(fā)性淋巴結(jié)包含在僅限于閉孔的標準解剖內(nèi),；大約三分之二的原發(fā)性淋巴結(jié)包含在一個擴展模板內(nèi)，該模板包括閉孔和髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)和外側(cè)的組織,。216

缺乏關(guān)于切除含有轉(zhuǎn)移性前列腺癌的淋巴結(jié)是否具有治療益處的證據(jù),。幾項研究表明，延長 PLND 可提高無生化復發(fā)生存率,，217 - 219 但這一發(fā)現(xiàn)并未得到一致觀察,，尤其是在解剖更有限的情況下。220 - 223 即使提高的無生化存活率轉(zhuǎn)化為提高的前列腺癌特異性存活率,，切除所有原發(fā)性淋巴結(jié)也是不可行的,。216 盡管一項研究表明,，與在根治性前列腺切除術(shù)時未進行淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者相比，前列腺癌特異性和總體生存率略有提高（0.8%）,，但切除陰性淋巴結(jié)并沒有治療益處,。 已經(jīng)開發(fā)了224列線圖來預測具有組織學陽性淋巴結(jié)的可能性。214, 225

淋巴囊腫是 PLND 最常見的并發(fā)癥,，發(fā)生率高達 60%,。226 大多數(shù)淋巴囊腫是無癥狀的，不需要治療,。227 有癥狀的淋巴囊腫發(fā)生在 0.4% 到 16% 的患者中，226 可以通過放置經(jīng)皮引流管和滴注硬化劑來控制,，根據(jù)研究和使用的硬化劑類型,，硬化劑的分辨率在 70% 到 100% 之間。對于經(jīng)皮引流和硬化難治的淋巴囊腫,，建議對淋巴囊腫進行微創(chuàng)有袋化手術(shù),。226

準則聲明 41

當在前列腺切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部廣泛性前列腺癌時，臨床醫(yī)生應(yīng)告知患有不利的中?；蚋呶Ｇ傲邢侔┑木植壳傲邢侔┗颊吲c輔助放療的潛在選擇相關(guān)的益處和風險,。（中等推薦；證據(jù)級別：B 級）

討論

SWOG 8794 隨機受試者接受輔助放療或前列腺切除術(shù)后不接受輔助放療,，結(jié)果顯示輔助放療與暫時或早期胃腸道（輔助組 59% 和對照組 7% 的 1-2 級）和泌尿（輔助組 37% 對 18 % 對照組）治療后 6 周的毒性,。這些副作用在五年后消退到治療組之間沒有差異。228 雖然一項非隨機前瞻性研究表明 10% 的接受輔助放療的受試者出現(xiàn)晚期 2 級尿毒癥,，229 一項單機構(gòu) RCT 顯示一年內(nèi)尿失禁無差異,。230 這些 RCT 存在缺陷，因為它們依賴于容易低估發(fā)病率的臨床醫(yī)生報告,，并且沒有通過當代患者報告方法測量治療特異性發(fā)病率,。

放射治療

準則聲明 42

臨床醫(yī)生可能會為選擇放療治療低風險局限性前列腺癌的患者提供單一方式的外照射放療或近距離放療。（臨床原理）

討論

雖然主動監(jiān)測是首選的管理策略,，但對于在診斷時或隨訪期間選擇治療的低風險前列腺癌患者,，放療可被視為一種替代方法。50, 231 存在各種放射治療方案,，具有與每種方式相關(guān)的獨特治療和技術(shù)問題,。232、233治療選擇包括調(diào)強放療 (IMRT) ,、 立體定向體部放療 (SBRT),、低劑量率近距離放射治療和高劑量率近距離放射治療。234 - 237

IMRT 是一種外部束光子療法,，它使用多個輻射束和/或弧來提供對前列腺的高度適形治療,，同時保留鄰近器官（例如直腸和膀胱）的正常組織,。SBRT 通常使用基于光子的 IMRT 治療來提供大分割放射治療，通常在五個或更少的治療部分中進行,。低劑量率近距離放射治療利用根據(jù)計算機計劃根據(jù)預處理和術(shù)中圖像引導植入的放射性種子,。高劑量率近距離放射治療使用植入前列腺的臨時導管，以允許輸送高活性放射源,。所有這些都允許進行高度適形的放射治療,。

準則聲明 43

臨床醫(yī)生可以單獨或聯(lián)合提供外照射放療或近距離放療，以治療有利的中度風險局部前列腺癌,。（臨床原理）

討論

放射療法可以被視為中等風險前列腺癌的合適選擇,。50,231 存在各種放射治療方案，具有與每種方式相關(guān)的獨特治療和技術(shù)問題,。232,233 治療選擇包括 IMRT,、SBRT、低劑量率近距離放射治療和高劑量率近距離放射治療,。234-237此外,，還可以使用各種組合（IMRT 與低劑量或高劑量率近距離放射治療相結(jié)合）提供外照射與近距離放射治療的組合治療。聯(lián)合治療的基本原理可以是改善前列腺周圍空間的覆蓋率和/或計劃覆蓋患有不利中度風險疾病的盆腔淋巴結(jié),。238 確定最合適的放射治療以優(yōu)化中危前列腺癌臨床結(jié)果的高水平前瞻性臨床試驗繼續(xù)出現(xiàn)在文獻中,。RTOG 0232 試驗評估低劑量近距離放射治療聯(lián)合和不聯(lián)合 EBRT 的結(jié)果已經(jīng)報告并以摘要形式發(fā)表，但尚待完整結(jié)果,。

準則聲明 44

臨床醫(yī)生應(yīng)為選擇放療治療高危局限性前列腺癌的患者提供 24-36 個月的 ADT 作為單獨外照射放療或外照射聯(lián)合近距離放療的輔助治療,。（強烈推薦；證據(jù)級別：A 級）

討論

兩項隨機試驗比較了 EBRT 與短期和長期 ADT,。EORTC 22961 將 1,113 名患有高危前列腺癌的男性隨機分配至 EBRT 加 6 個月與 36 個月的 ADT,。135 短期 ADT 的 5 年總死亡率為 19%，長期 ADT 為 15%,。RTOG 9202 將患者隨機分配至 EBRT 加 4 個月與 28 個月的 ADT,。239 在 Gleason 8-10 病患者亞組中，短期 ADT 的 5 年總生存率為 71%,，長期 ADT 為 81%,。基于這些試驗,，高危前列腺癌放療患者可接受的 ADT 持續(xù)時間為 24-36 個月,。一項比較高危患者放療加 18 個月與 36 個月 ADT 的隨機試驗尚未發(fā)表成熟數(shù)據(jù),；目前尚不清楚 18 個月的 ADT 是否可以接受,。

高危前列腺癌的放射治療選擇包括 IMRT 和 IMRT 加近距離放射治療（低或高劑量率）。SBRT對高危前列腺癌的長期療效數(shù)據(jù)很少，不推薦這種方式,。

在影像學檢查沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的高?；颊咧校派渲委熆梢赃x擇性地包括盆腔淋巴結(jié)區(qū)域,，因為已發(fā)表的列線圖表明這些患者有患微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)疾病的風險,。盆腔放療是否能提高生存率是當前一項隨機試驗的主題。先前比較僅前列腺與前列腺和盆腔放射治療的隨機試驗并未證明選擇性增加盆腔放射治療可提高生存率,。240 - 242

準則聲明 45

臨床醫(yī)生應(yīng)告知局部前列腺癌患者,，使用 ADT 與放射治療會增加大多數(shù)男性性功能不良治療相關(guān)事件的可能性和嚴重程度，并可能導致其他全身性副作用,。（強烈推薦,；證據(jù)級別：B 級）

討論

ADT 可引起性副作用、潮熱,、骨礦物質(zhì)密度降低,、男性乳房發(fā)育、抑郁,、疲勞和體重增加。已經(jīng)研究了多種策略來幫助減輕這些影響,。243 在一項隨機試驗中比較了患者報告的放療加短期 ADT 與根治性前列腺切除術(shù)的性功能障礙,，通過 6 年的隨訪，后者與更多的性功能障礙相關(guān),。52 與短期 ADT 相比,，接受長期 ADT 的患者經(jīng)歷這些癥狀的時間更長。然而,，在 EORTC 22961 試驗中,，兩組的長期總體 QoL 相似，這可能表明患者隨著時間的推移適應(yīng)了 ADT 相關(guān)癥狀,。135

在 ADT 后,，一部分患者的睪酮存在未恢復的風險。在一項針對接受 2 年 ADT 的患者的已發(fā)表研究中,，93% 的患者恢復到超去勢睪酮水平,，而 72% 的患者恢復到基線或正常睪酮水平。244較年輕的患者更有可能恢復睪酮,。

準則聲明 46

當局部前列腺癌患者（任何風險類別）和臨床醫(yī)生決定對前列腺進行外照射放療（無淋巴結(jié)放療）時,，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮中度大分割。（中等推薦,；證據(jù)級別：B 級）

討論

傳統(tǒng)上,，根治性 EBRT 通常采用標準的每日分割方案，每天約 1.8-2.0Gy。245 這種方法的基本原理是,，大多數(shù)腫瘤被認為具有快速增殖,，最好采用標準分割方案進行治療，以最好地利用與這種情況相關(guān)的高 α-β 比率,。245  Alpha-beta 值描述了細胞在接受不同劑量的放射治療后存活曲線的曲率,。α-β比率是由于線性和二次分量導致的細胞殺傷相等的劑量。越來越多的證據(jù)表明,，某些腫瘤（例如前列腺,、肉瘤和黑色素瘤）可能與較低的增殖有關(guān)，因此與較低的 α-β 比率有關(guān),。

最近,，一系列隨機對照試驗已經(jīng)發(fā)表，以告知現(xiàn)代放射技術(shù)給予中度大分割的潛力,，以及許多人認為在標準（1.8-2.0Gy/天）和這些研究的實驗（大分割）武器,。CHHiP 試驗將 3,216 名男性隨機分配到三個治療組之一（74Gy 標準分割、60Gy 大分割 3 Gy/分割和 57Gy 大分割 3 Gy/分割）,。246 - 248 發(fā)現(xiàn) 20 次 60 Gy 在生化和/或臨床失敗方面不劣于 37 次 74Gy (HR 0.84 (90% CI 0.68-1.03),。在副作用方面沒有發(fā)現(xiàn)差異學習小組。

現(xiàn)代中度大分割外照射放療的短期非劣效性已在另外兩項未發(fā)表的 RCT 中得到證實,；然而,，這些研究的主要限制是缺乏臨床上重要的癌癥控制和毒性結(jié)果方面的長期隨訪。有放射治療晚期影響風險的患者（包括但不限于預先存在的下尿路癥狀 [LUTS],、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) [TURP] 和使用抗凝劑）可能更好地接受常規(guī)分割（1.8-2.0 Gy /天）,。

準則聲明 47

對于具有阻塞性、非癌癥相關(guān)的下尿路功能的局限性前列腺癌患者,，手術(shù)方法可能是首選,。如果對這些患者或以前曾進行過顯著經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者使用放射治療，則應(yīng)不鼓勵使用低劑量率的近距離放射治療,。（中等推薦,；證據(jù)級別：C 級）

討論

因為 EBRT 和近距離放射治療，尤其是后者,，可引起急性尿路梗阻和刺激癥狀,，32 名 基線有明顯尿路梗阻癥狀的患者可能更喜歡根治性前列腺切除術(shù)。近距離放射治療的另一個相對禁忌癥是較大的前列腺>60 cc,，因為會增加泌尿副作用的風險,。249 如果缺陷妨礙充分放置種子，則先前的 TURP 是近距離放射治療的絕對禁忌癥,。21

EBRT 和近距離放射治療的相對禁忌癥包括炎癥性腸病和既往盆腔放療史,，因為治療相關(guān)發(fā)病風險增加,。250 共濟失調(diào)性毛細血管擴張癥是 EBRT 和近距離放射治療的絕對禁忌癥，因為這些患者對電離輻射有嚴重反應(yīng),。250

準則聲明 48

臨床醫(yī)生應(yīng)告知正在考慮質(zhì)子束治療的局部前列腺癌患者,，與其他形式的確定性治療相比，它沒有臨床優(yōu)勢,。（中等推薦,；證據(jù)級別：C 級）

討論

EBRT 的主要形式是通過光子療法（由機器如直線加速器或由放射源如鈷 60 單元產(chǎn)生）或電子（通常用于淺表腫瘤/目標）。251 質(zhì)子治療利用質(zhì)子帶電粒子,，其劑量學優(yōu)勢優(yōu)于光子和電子,，因為它們在距治療源的能量依賴距離處停止沉積劑量；因此,，可以實現(xiàn)對超出該距離的組織的保護,。251 在目標非常靠近正常組織器官的情況下,，質(zhì)子方法可能會導致其他放射技術(shù)的劑量學優(yōu)勢,。

在前列腺癌的特定背景下，與其他放射技術(shù)或其他治療方式相比,，質(zhì)子治療的比較有效性的信息非常有限,。251 在 2012 年 SEER Medicare 回顧性基于人群的分析中，基于光子的 IMRT 與質(zhì)子治療在各種臨床終點方面進行了比較,。252 除了與質(zhì)子治療相比,，與 IMRT 相關(guān)的胃腸道毒性發(fā)生率較低之外，在大多數(shù)治療相關(guān)的發(fā)病率方面沒有發(fā)現(xiàn)差異,。252

缺乏證據(jù)證明質(zhì)子治療優(yōu)于其他形式的放射和非放射治療的臨床優(yōu)勢導致 ABIM 基金會明智地選擇了 ASTRO 認可的聲明：“不要在前瞻性臨床試驗之外常規(guī)推薦質(zhì)子束治療前列腺癌或注冊表?！?nbsp;253 建議在更廣泛地采用這種治療形式之前,，有必要進行前瞻性臨床試驗以確定這種治療相對于其他治療的潛在優(yōu)勢。253 一項美國國家癌癥研究所隨機 III 期試驗正在進行,，比較質(zhì)子與光子束放射療法治療低風險和低中風險前列腺癌與健康相關(guān)的 QoL 主要終點,。

準則聲明 49

臨床醫(yī)生應(yīng)告知考慮近距離放射治療的局部前列腺癌患者，它在勃起功能障礙和直腸炎方面與外照射放療具有相似的效果,，但也會加劇尿路阻塞癥狀,。（專家意見）

討論

前瞻性 QoL 研究表明，EBRT 和近距離放射治療都會導致適度的血便,、直腸疼痛和整體腸道問題,。32 此外，EBRT 和近距離放射治療導致勃起功能障礙癥狀和整體性問題的發(fā)生率相似,。32

全腺體冷凍手術(shù)

準則聲明 50

對于因合并癥而不適合根治性前列腺切除術(shù)或放療但預期壽命>10 年的中低風險局限性前列腺癌患者,，臨床醫(yī)生可考慮進行全腺體冷凍手術(shù)。（專家意見）

討論

對于不適合進行前列腺切除術(shù)（即由于合并癥，例如病態(tài)肥胖或既往盆腔手術(shù)史）115 或有相對禁忌癥的中危前列腺癌男性,，冷凍手術(shù)可能是一種合適的治療選擇,。放療（即由于包括以前的盆腔放療、炎癥性腸病或直腸疾?。?。115 RCT 評估冷凍手術(shù)的缺乏限制了對其比較療效的認識：僅報告了兩項冷凍手術(shù) RCT；兩者都包括與 EBRT 相比的新輔助 ADT（冷凍手術(shù)的益處尚未正式顯示）,；多中心 RCT 在達到目標應(yīng)計目標的一半之前中止,，而唯一完成目標應(yīng)計的研究是單中心研究。兩項 RCT 都無法評估比較癌癥特異性或總體死亡率,。一項針對臨床局限性疾病的 EBRT（輔助 ADT）與冷凍手術(shù)（也輔助 ADT）的一項已完成（盡管是單中心）隨機試驗表明,，在 3 年、5 年和 7 年的隨訪中,，其無生化復發(fā)生存率相當,。76 精算五年總生存率和疾病特異性生存率也相似。值得注意的是,，在 36 個月時,，冷凍手術(shù)在研究授權(quán)的前列腺活檢中顯示出較低的持續(xù)性原發(fā)癌發(fā)生率（冷凍治療后為 8%，而 EBRT 為 29%）,。然而,，樣本量和隨訪時間不足以確定冷凍手術(shù)是否具有與 EBRT 相當?shù)拈L期癌癥特異性或總生存率。試驗人群主要包括根據(jù) Gleason 評分和 PSA 標準（35% Gleason 評分 =6,、55% Gleason 評分 =7,、中位 PSA = 9；DRE 未報告）歸類為中度風險的患者,，構(gòu)成基礎(chǔ)專家組建議將這種模式用于低風險和中等風險疾病,。  

第二項比較冷凍手術(shù)與 EBRT 的隨機試驗主要由患有局部晚期疾病的男性組成，但也包括患有高風險局限性 (T2c) 前列腺癌的患者,，并證明冷凍手術(shù)的長期無生化復發(fā)生存率明顯低于冷凍手術(shù),。EBRT 后（8 年中位隨訪時分別為 17% 和 59%）。141在這項有限的試驗中,，基于冷凍手術(shù)與 EBRT 相比療效較差,，專家組判斷高危患者不太適合這種治療,。此外,，高危患者可能需要多模式/搶救治療,，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮在冷凍手術(shù)之前或與冷凍手術(shù)同時進行淋巴結(jié)清掃,。115-117  

前列腺體積是患者選擇的一個因素,，因為很難在整個器官中實現(xiàn)均勻的低溫。77,115,117  大多數(shù)研究人員不建議用冷凍手術(shù)治療超過 60 g 的腺體,。

準則聲明 51

臨床醫(yī)生應(yīng)告知考慮全腺體冷凍手術(shù)的局部前列腺癌患者,，冷凍手術(shù)在低風險和中等風險疾病中的無進展生存期與非劑量遞增外照射（也給予新輔助激素治療）相似，但癌癥的結(jié)論性比較缺乏死亡率,。（有條件推薦,；證據(jù)級別：C 級）

討論

據(jù)報道，一項針對局部前列腺癌的非劑量遞增 EBRT 與冷凍手術(shù)的隨機臨床試驗主要針對中危和高危疾病患者（每組分別有 114 和 117 名患者）,。EBRT 組中的 58 名患者接受了 <70 Gy,。短期（36 個月）生化無復發(fā)生存期（PSA 最低點 + 2 ng/ml）的主要終點與冷凍手術(shù)和 EBRT 相當（分別為 17% 和 13%）。76 冷凍手術(shù)和放療患者都接受了 6 個月的新輔助 ADT,，精算的 5 年總生存期（88.5% 對 89.7%）和疾病特異性生存期（兩組均為 96%）的次要終點也相似,。在 36 個月時，冷凍手術(shù)顯示在研究規(guī)定的前列腺活檢中持續(xù)性原發(fā)癌的發(fā)生率較低（冷凍治療后為 8%,，而 EBRT 后為 29%）,。然而，該研究無法比較癌癥存活率或總體存活率,，也缺乏超過 10 年的長期數(shù)據(jù),。值得注意的是，盡管在將冷凍手術(shù)與放射療法進行比較的兩項試驗中,，新輔助 ADT 始終與冷凍手術(shù)一起使用,，但與單獨冷凍療法相比，冷凍手術(shù)中的新輔助 ADT 并未被證明能改善腫瘤學結(jié)果,。相反,，比較冷凍手術(shù)的多中心試驗 缺乏其他前列腺癌治療方式的新輔助 ADT 。 三年后,，與 EBRT 患者相比,，冷凍手術(shù)患者報告的性功能略低，泌尿功能略好,，腸功能結(jié)果相當,。254

準則聲明 52

由于尿道脫落的風險增加,，先前經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)造成的缺陷是全腺體冷凍手術(shù)的相對禁忌癥,。（臨床原理）

討論

尿道加溫導管可能無法完全接觸 TURP 缺陷患者的尿道黏膜，從而增加了尿道壞死,、脫落,、排尿困難和尿潴留的可能性。115 冷凍手術(shù)禁忌用于無法進行經(jīng)直腸超聲引導和監(jiān)測探頭放置和消融周期的患者,，例如先前腹部會陰切除術(shù)導致直腸缺失的患者,。

準則聲明 53

對于全腺體冷凍手術(shù)治療,，臨床醫(yī)生應(yīng)使用第三代或更高代的氬冷凍手術(shù)系統(tǒng)進行全腺體冷凍手術(shù)治療。（臨床原理）

討論

第三代基于氬氣的冷凍手術(shù)系統(tǒng)可實現(xiàn)全腺體冷凍手術(shù)的最佳腫瘤學和 QoL 結(jié)果,。除了尿道加溫導管外,，建議對前進的冰球進行實時超聲監(jiān)測。 115 雙重凍融循環(huán)是標準方案,，因為大量研究表明完全細胞殺傷和治療區(qū)血管斷流的可能性更大,。 115, 255  TRUS 上確定的前進高回聲邊緣約為 0 o C，內(nèi)邊緣代表細胞內(nèi)冰形成點,，約為 -15 o C至 -20 o C,。256 確保完全殺死細胞的前列腺囊處所需的最低溫度為 -40 o C。 115,256

準則聲明 54

臨床醫(yī)生應(yīng)告知考慮冷凍手術(shù)的局限性前列腺癌患者,，目前尚不清楚并發(fā) ADT 是否可以改善癌癥控制,，盡管它可以減小前列腺大小以促進治療。（臨床原理）

討論

專家組不知道有任何結(jié)論性研究評估同時使用 ADT 是否或如何增強或減輕冷凍手術(shù)的腫瘤療效,。然而,，在冷凍手術(shù)中加入 ADT 是很常見的。兩項關(guān)于 EBRT 與冷凍手術(shù)的隨機試驗已報道主要針對中危,、高?；蚓植客砥诩膊』颊摺蓚€治療組都使用了 6 個月的圍手術(shù)期 ADT,。一項針對原發(fā)性局限性前列腺癌的研究報告了相似的 5 年總體和疾病特異性生存率,。76  另一項研究因缺乏招募而提前終止，主要由高風險或局部晚期疾病患者組成,，表明冷凍手術(shù)和 ADT 組的 8 年生化無病復發(fā)率較低（17% 對 59%）,。141 對于大于 40 g 的腺體，應(yīng)考慮新輔助 ADT（3-6 個月）,，因為恥骨弓干擾的潛在技術(shù)挑戰(zhàn)和實現(xiàn)均勻溫度的難度增加,。 115

準則聲明 55

臨床醫(yī)生應(yīng)告知考慮全腺體冷凍手術(shù)的局部前列腺癌患者勃起功能障礙是預期結(jié)果。（臨床原理）

討論

現(xiàn)有證據(jù)表明,，勃起功能障礙應(yīng)該是接受全腺體消融的強效患者的常見結(jié)果,。在 2009 年的文獻回顧中，Langenhuijsen 及其同事得出結(jié)論,，大多數(shù)患者 (80-90%) 在全腺體冷凍手術(shù)后會出現(xiàn)勃起功能障礙,，不應(yīng)將其提供給希望保留效力的患者。77 在一項 RCT 中,，冷凍手術(shù)的性功能結(jié)果不如 EBRT,。76 在非隨機隊列研究中，冷凍手術(shù)的性功能結(jié)果也低于近距離放射治療257,、258 ,， 與根治性前列腺切除術(shù)相當,。258 為了提高勃起功能恢復的可能性，已經(jīng)報道了保留神經(jīng)和局灶性前列腺冷凍手術(shù),。259 然而,，局灶性消融冷凍手術(shù)缺乏可靠的長期腫瘤學數(shù)據(jù)。

準則聲明 56

臨床醫(yī)生應(yīng)告知考慮全腺體冷凍手術(shù)的局部前列腺癌患者有關(guān)尿失禁,、刺激性和梗阻性泌尿問題的不良事件,。（強烈推薦；證據(jù)級別：B 級）

討論

與所有治療方法一樣,，除了勃起功能障礙的高風險外,，考慮冷凍手術(shù)的患者還應(yīng)了解不利的泌尿和腸道生活質(zhì)量風險。冷凍手術(shù)后的尿潴留可持續(xù)數(shù)周,，最好使用尿道或恥骨上導管進行處理,。在尿道加熱導管可能無法完全接觸黏膜附著處的verumontanum 處的尿道脫落會在早期恢復期導致暫時的煩人的刺激癥狀。在初級治療病例中,，采用第三代冷凍手術(shù)系統(tǒng)和熱電偶監(jiān)測的尿道瘺非常罕見（0.5%）,。 77,115 預計不到 10% 的患者會出現(xiàn)永久性尿失禁。 77,115 在唯一完成的比較冷凍手術(shù)與 EBRT 的 RCT 中,，冷凍手術(shù)患者在治療三年后報告了適度改善的泌尿功能結(jié)果,。254 在另一項比較冷凍手術(shù)與 EBRT 的隨機試驗中（主要由局部晚期疾病患者組成，但也包括局部晚期疾病高風險患者并在達到應(yīng)計目標的一半之前中止）,，冷凍手術(shù)患者報告的胃腸道毒性較小并且與接受 EBRT 的患者相比,，泌尿生殖系統(tǒng)的投訴具有可比性。260 在與近距離放射治療的非隨機隊列比較中,，冷凍手術(shù)患者報告的尿失禁略少（分別為 11.3% 和 18.2%）257  ,，但排尿功能和排尿障礙結(jié)果相當。258 在與根治性前列腺切除術(shù)的非隨機比較中,，冷凍手術(shù)患者表現(xiàn)出適度更好的排尿功能和麻煩的結(jié)果,。258

HIFU 和焦點治療

專家組建議，如果將 HIFU 作為局部前列腺癌的替代治療方式,，則應(yīng)在臨床試驗的背景下進行,。缺乏與其他治療方式的前瞻性隨機或比較試驗。已發(fā)表的 5 年腫瘤學結(jié)果是可變的,，并歸因于對客觀反應(yīng)標準缺乏共識,。78 然而，已經(jīng)認識到全腺體 HIFU 后的 PSA 最低水平可預測生化復發(fā),。261 專家組等待精心設(shè)計的比較臨床試驗的結(jié)果,，以確定該技術(shù)在局部前列腺癌管理中的適當作用,。使用 HIFU 聯(lián)合或不聯(lián)合短期新輔助 ADT 的全前列腺消融與治療后尿失禁,、膀胱頸/尿道狹窄和直腸尿道瘺的發(fā)生率相當,。262

局部治療基于這樣的概念，即盡管前列腺癌可以表現(xiàn)為前列腺內(nèi)的多灶性疾病,，但一些患者可能具有顯著的單指數(shù)前列腺內(nèi)病變,。該指數(shù)病變可能與腺體內(nèi)最具侵襲性的癌癥病灶有關(guān)，并且可能是最合適的治療目標,。局部治療的先決條件包括前列腺內(nèi)病變的高級定位,。這可以通過飽和活檢來完成，或者更常見的是,，通過聚焦活檢的 MRI 成像或 3 維經(jīng)會陰映射活檢來確定患有臨床顯著疾病的適當患者,，提供適當?shù)闹笜四繕耍⑻峁┻m當?shù)哪繕撕罄m(xù)掃描和活檢,。118,125

局部治療包括使用冷凍手術(shù),、HIFU 或其他局部消融技術(shù)對前列腺進行次全或區(qū)域性破壞，以盡量減少治療毒性,。專家組承認,，局部消融治療對患者和臨床醫(yī)生具有重要意義，因為它可能為具有明確定義的孤立性病變的選定患者提供生活質(zhì)量方面的益處,。然而,，專家組建議，如果將局部治療作為局部前列腺癌的替代治療方式,，則只能在臨床試驗的背景下進行,。短期隨訪的初步研究表明，可以在治療體積中實現(xiàn)有效的疾病根除,。118,124 一篇關(guān)于局部治療的系統(tǒng)評價已發(fā)表,，以提供有關(guān)應(yīng)用局部治療可預期的臨床結(jié)果的一些信息。124 然而,，應(yīng)該指出的是缺乏長期隨訪數(shù)據(jù),。專家組認識到存在潛在的未檢測到，因此,，隱匿性未治療的臨床意義多灶性疾病的擔憂,。目前缺乏對腫瘤學有效性的確認，需要進行長期隨訪的前瞻性研究,。

準則聲明 57

臨床醫(yī)生應(yīng)告知那些考慮局部治療或 HIFU 的局部前列腺癌患者,，這些治療方案缺乏有力的療效證據(jù)。（專家意見）

討論

專家組認識到,，與手術(shù)和放療相比,，包括 HIFU 和局灶性前列腺消融在內(nèi)的新療法可能為患者提供生活質(zhì)量優(yōu)勢。然而,，客觀反應(yīng)標準缺乏共識,，長期腫瘤學數(shù)據(jù)非常有限,，重要的是，沒有與傳統(tǒng)治療方法相比的有效性數(shù)據(jù),。對于接受 HIFU 治療的中高危疾病患者,，新輔助 ADT 已被證明可減少 PSA 復發(fā)，但長期腫瘤學效果尚不清楚,。262 For focal therapy, initial reports with short term follow-up suggest effective disease eradication in the treated area of appropriately selected patients. 根據(jù)方案對治療體積或一側(cè)進行 TRUS 活檢的研究,，在少數(shù) ( < 14%) 患者中發(fā)現(xiàn)了具有臨床意義的癌癥。122-124  最近的一次共識會議承認,，隨著經(jīng)驗的增加,，前列腺體積可能不是拒絕局部治療的主要決定因素。263 然而,，考慮到對潛在的未檢測和未治療的隱匿性多灶性疾病的擔憂,，目前缺乏對穩(wěn)健終點的一致意見和在更大系列和更長隨訪中確認腫瘤學有效性。在討論 HIFU 和局部治療等新療法時,，臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者缺乏可靠的長期腫瘤學數(shù)據(jù),，以及這與患者自身的預期壽命以及復發(fā)和/或新前列腺癌發(fā)展的顯著潛力之間的關(guān)系。還應(yīng)告知患者,，疾病進展的適當治療和轉(zhuǎn)移進展的風險仍未確定,。

準則聲明 58

臨床醫(yī)生應(yīng)告知正在考慮使用 HIFU 的局部前列腺癌患者，即使 HIFU 已被 FDA 批準用于破壞前列腺組織,，但并未明確批準用于治療前列腺癌,。（專家意見）

討論

大多數(shù)前列腺癌的治療方法，如手術(shù),、放射和冷凍手術(shù),，都早于 FDA 的強制規(guī)定。因此,，當 FDA 開始控制可以提供哪些治療方法時,，所有這三種治療方法都被批準用于治療前列腺癌。然而,，HIFU 并非如此,。最初的嘗試是讓 HIFU 被批準用于治療前列腺癌。為了實現(xiàn)這一目標,，F(xiàn)DA 要求對 HIFU 與另一種類似治療進行臨床試驗,，并選擇了冷凍手術(shù)。然而,，由于應(yīng)計不善,，該試驗從未完成。在與 FDA 的進一步討論中，人們認為 FDA 可能會接受 HIFU 的替代適應(yīng)癥——前列腺組織的破壞,。因此,，在提交修改后的申請后，最終在 10 月 9日, 2015 FDA 批準 HIFU 用于破壞前列腺組織,。迄今為止，HIFU仍未被批準用于治療前列腺癌,。

如前所述,，沒有其他現(xiàn)代前列腺癌治療方法必須獲得類似的監(jiān)管批準。因此,，HIFU 未被 FDA 批準用于治療前列腺癌的事實并不一定意味著它不如其他治療方法,。然而，它未被批準的事實對患者有影響,。雖然關(guān)于護理費用的討論超出了專家組的權(quán)限,，但專家組確實同意應(yīng)告知患者 FDA 未批準治療前列腺癌以及該裁決的潛在影響。

準則聲明 59

臨床醫(yī)生應(yīng)告知考慮 HIFU 的局部前列腺癌患者,，腫瘤位置可能會影響腫瘤學結(jié)果,。限制根尖治療以盡量減少發(fā)病率會增加癌癥持續(xù)存在的風險。（中等推薦,；證據(jù)級別：C 級）

討論

由于 HIFU 技術(shù)的焦距有限,，醫(yī)生可能難以完全消融前列腺體積大于 40 g 的患者的前部腫瘤。治療后 MRI 已顯示此類患者有未治療的前部組織邊緣,。此外,，為了盡量減少可能對尿道外括約肌造成的熱損傷和尿失禁的風險，通常的做法是在靠近頂端囊數(shù)毫米處啟動 HIFU,，并依靠熱擴散來消融頂端邊緣,。然而，這會增加根尖腫瘤患者治療不完全的風險,。Boutier 等人采用 6 mm 的根尖安全裕度,。報道了治療后 3-6 個月接受系統(tǒng)性前列腺活檢的 99 名患者（平均前列腺體積為 24 g）。 在殘留癌癥的患者中,，60% 位于頂端六分儀,，24% 位于腺中部，16% 位于底部,。

有限的數(shù)據(jù)表明,，由于技術(shù)的焦距有限和尿潴留率較高，全腺 HIFU 消融術(shù)并不最適合前列腺 > 40 g 的男性,。幾乎所有 HIFU 系列的平均前列腺體積小于 40 g,。這是由于該技術(shù)的有限焦距阻礙了治療前部腫瘤擴展的能力、增加了手術(shù)時間和更高的尿潴留率。78,262 大前列腺患者在 HIFU 之前進行 TURP 或新輔助 ADT 可以預防術(shù)后尿潴留并減少前列腺體積,。78, 266

準則聲明 60

由于前列腺癌通常是多灶性的,，臨床醫(yī)生應(yīng)告知考慮局部治療的局部前列腺癌患者，局部治療可能無法治愈,，可能需要進一步治療前列腺癌,。（專家意見）

討論

僅治療主要病變以最小化毒性的假設(shè)對患者和臨床醫(yī)生具有吸引力,但是，專家組同意應(yīng)告知患者,，前列腺中的一部分非指標癌癥可能具有更高的等級,，如果不治療，會構(gòu)成風險,。此外,，應(yīng)告知患者，客觀緩解標準尚未達成共識,。普遍的觀點是,，患者應(yīng)在治療后大約一年進行靶向和模板治療后活檢，以評估殘留的存活癌癥,。mpMRI 上 PSA 升高或可疑區(qū)域也應(yīng)觸發(fā)活檢,。在需要額外治療的一小部分但顯著比例的患者中，可能會在靶向活檢中檢測到殘留的具有臨床意義的癌癥,。 還應(yīng)告知男性,，在進行任何局部或消融治療后，仍需要進行活檢,。