化療,、靶向治療是腫瘤全身治療的主要組成部分，在腫瘤治療中發(fā)揮越來越重要作用,。眾所周知化療的副作用大,，而部分腫瘤的有效率卻偏低，只有10%-30%,；靶向治療藥物雖然取得令人欣喜的療效,，但有效率超過50%的甚少。如何提高化療,、靶向治療藥物的有效率是目前亟待解決的問題！為此近年來進(jìn)行了許多腫瘤治療的個(gè)體化研究,。但目前臨床醫(yī)生應(yīng)用最多的還是循證醫(yī)學(xué)得出的結(jié)果,，而循證醫(yī)學(xué)考慮最多的是病理類型與分期，有時(shí)考慮患者的PS評分,，卻沒有考慮腫瘤的的寒熱屬性,。其實(shí)不同部位腫瘤是有寒熱區(qū)別的，同一部位不同病理類型腫瘤也是有寒熱差別的,。經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用體會,，發(fā)現(xiàn)許多化療及靶向藥物也有寒熱燥濕之性，臨床如根據(jù)中醫(yī)的“熱者寒之,、寒者熱之”等理論結(jié)合腫瘤的寒熱屬性應(yīng)用化療及靶向藥物,，將有助于提高腫瘤的治療療效。下面就談?wù)勎覀兊恼J(rèn)識,。

一,、腫瘤是有寒熱之分的，而且寒熱與腫瘤部位、病理類型有一定關(guān)系,。

1.以腫瘤部位分陰證,、陽證

腫瘤是有寒熱之分的，而且寒熱與腫瘤部位,、病理類型有一定關(guān)系,。大家仔細(xì)研究不難發(fā)現(xiàn)接近體表的或與外界相通的原發(fā)性腫瘤在發(fā)病初期多為火證，如消化道腫瘤中口腔部,、咽喉部,、食道部位腫瘤往往是鱗癌，一到賁門就變成腺癌了,，賁門直到乙狀結(jié)腸仍是腺癌,，可到肛管就變成鱗癌了；皮膚部位腫瘤多見鱗癌,；還有鼻咽,、子宮頸部位腫瘤多為鱗癌；鱗癌中醫(yī)多辨證為火,，此與中醫(yī)的“清陽發(fā)腠理,，濁陰走五臟”“上為陽，下為陰”有關(guān),。

再看看同一部位的不同類型腫瘤也有寒熱之分,，如肺癌，從影像學(xué)角度看,，鱗癌,、小細(xì)胞癌多生長在大支氣管附近，與吸煙明顯相關(guān),，位近肺門,，與外界接觸而且頻繁接受煙火熏烤，故可認(rèn)為鱗癌,、小細(xì)胞癌多為火,；小細(xì)胞肺癌惡性程度高，早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移,，縱膈,、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，符合中醫(yī)之痰四處流竄特性,。一般情況下,，小細(xì)胞肺癌、鱗癌都有痰的因素,。鱗癌火重于痰,，小細(xì)胞癌痰火并重,，而腺癌多為周圍型肺癌，位近胸膜,，中醫(yī)多辨為寒濕,。

將“陽布于表”中“表”的概念擴(kuò)展一下，位近體表的腫瘤屬火者多,，如乳腺癌,、淺表原發(fā)性惡性淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤,、前列腺癌屬火熱者較多,，與之相對的，內(nèi)在臟腑的腫瘤多屬寒,，如胰腺癌,、腎癌等。胰腺癌形成的結(jié)節(jié)是凸起于胰腺表面的,，類比于生活中的硬疙瘩,，說明胰腺癌肯定外寒重，同時(shí)還有內(nèi)熱挾痰瘀,。婦科腫瘤如子宮內(nèi)膜癌,、卵巢癌多為腺癌，中醫(yī)辨證多為寒濕偏盛,，但子宮,、卵巢與女性的生殖密切相關(guān)，“體陰而用陽”,，同時(shí)中醫(yī)講“痞堅(jiān)之下必有伏陽”,，因此子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌腫瘤雖然偏寒濕，但同時(shí)具有火的成份,，存在寒熱錯(cuò)雜情況,。

2.以腫瘤生長速度、病程長短分陰證,、陽證

宋朝·竇材在《扁鵲心書》說“熱病屬陽，陽邪易散易治,，不死,。冷病屬陰，陰邪易伏,，故令人不覺,，久則變?yōu)樘摵治g臟腑而死”,。在這里可以讀出陽性腫瘤發(fā)病時(shí)間短,、易治,、生存期長，陰性腫瘤發(fā)病時(shí)間長,、難治,、生存期短。事實(shí)上的確如此,，陽證腫瘤如乳腺癌,、甲狀腺癌容易被發(fā)現(xiàn)、發(fā)病時(shí)間短,，容易治療,，生存期長；而胰腺癌,、肝癌,、肺癌等陰證腫瘤部位深，不易被發(fā)現(xiàn),，發(fā)病時(shí)間長,，治療效果大多不好，生存期短,。在臨床上如發(fā)現(xiàn)腫瘤生長速度快,，應(yīng)考慮局部有火，在總治法不變的情況下用清熱解毒藥物效果會好一些,，否則單純用溫補(bǔ)反而促進(jìn)腫瘤生長,。選擇化療藥物、靶向治療藥物也應(yīng)遵循這個(gè)理論,。

3.以局部癥狀辨陰證,、陽證

一般而言，皮膚腫瘤顏色紅活焮赤的屬陽,，紫暗或皮色不變的屬陰,；皮膚溫度灼熱的屬陽，不熱或微熱的屬陰,；體表腫形高度以腫脹形勢高起的屬陽,，平坦下陷的屬陰；體表腫物腫脹范圍以腫脹局限,、根腳收束的屬陽,，腫脹范圍不局限、根腳散漫的屬陰,；腫塊硬度以腫塊軟硬適度,、潰后漸消的屬陽，堅(jiān)硬如石,，或柔軟如綿的屬陰,；疼痛感覺以疼痛比較劇烈的屬陽,，不痛、隱痛,、或抽痛的屬陰,。

4.以腫瘤分期辨陰證、陽證

無論何種腫瘤,，只要到了晚期,，出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移，多表現(xiàn)為陰證,；或經(jīng)過多次反復(fù)治療后,，即使原發(fā)性腫瘤為陽證也會轉(zhuǎn)為陰證。

5.以全身癥狀辨陰證,、陽證

不同的疾病表現(xiàn)出的陽證,、陰證證候不盡相同，各有側(cè)重,，但陰證,、陽證各有特征性表現(xiàn)，陽證特征性表現(xiàn)主要有：面色赤,，惡寒發(fā)熱,，肌膚灼熱，煩躁不安,，語聲高亢,，呼吸氣粗，喘促痰鳴,，口干渴飲,，小便短赤澀痛，大便秘結(jié)奇臭,，舌紅絳,，苔黃黑生芒刺，脈浮數(shù),、洪大,、滑實(shí)。陰證特征性表現(xiàn)有：面色蒼白或暗淡,，精神萎靡,，身重踡臥，畏冷肢涼,，倦怠無力，語聲低怯,，納差,，口淡不渴,，小便清長或短少，大便溏泄氣腥,，舌淡胖嫩,，脈沉遲、微弱,、細(xì),。

前面五點(diǎn)是腫瘤陰證、陽證辨證要點(diǎn),，只要全方面分析辨別陰證,、陽證并不難。陰陽辨證時(shí)還應(yīng)該注意腫瘤局部與全身的辨證,，臨床時(shí)常見到局部有熱癥而全身為寒癥,，局部有寒癥而全身為熱癥，在用藥時(shí)更應(yīng)兼顧全身與局部,，這樣才有好的療效,。同時(shí)要認(rèn)識到在腫瘤的晚期不能僅補(bǔ)氣血、健脾腎,，更要辨陰證陽證,，只有大膽應(yīng)用大熱大寒之藥，才有可能挽回生機(jī),，有些腫瘤也可治愈,，這樣的例子并不少見。

二,、如何確定化療藥與靶向藥的寒熱燥濕屬性

1.根據(jù)化療藥物與靶向藥的副反應(yīng)來判斷其寒熱燥濕屬性

（1）藥性偏寒的藥物,。

紫杉醇是寒藥，為什么,，紫杉醇引起的一個(gè)副反應(yīng)是關(guān)節(jié)疼痛,，六淫之邪哪個(gè)最容易引起疼痛，自然是寒邪,，疼的含義是病于冬,，痛的含義是病于道路不同，疼痛的病機(jī)是寒邪引起的氣血凝滯,，此外,，使用紫杉醇部分患者會出現(xiàn)腹瀉，此種反應(yīng),，也與寒邪相關(guān),。因此紫杉醇治療肺小細(xì)胞肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌,、鼻咽癌,、乳腺癌,、宮頸鱗癌等火熱偏盛的腫瘤容易獲效。多西紫衫醇性質(zhì)偏寒,，但寒性較弱,。

長春瑞濱是寒藥，其常見副作用多為外周神經(jīng)毒性,，部分患者出現(xiàn)小腸麻痹性腸梗阻,，上述毒副反應(yīng)在中醫(yī)辨證之中多與寒邪有關(guān)。

奧沙利鉑是寒藥,，首先使用奧沙利鉑化療的時(shí)候一般不允許患者接觸冰冷之物,，如冷水、鐵器等,。其次,，奧沙利鉑多次化療化療之后會出現(xiàn)手足麻木，此種毒副反應(yīng)中醫(yī)辨證多屬于寒邪偏盛所致,。

藥性偏寒的化療藥在使用多個(gè)周期后患者幾乎都會出現(xiàn)精神萎靡,，惡寒怕冷，舌體胖大等陽虛癥狀,。

（2）藥性偏熱,、偏燥的藥物

培美曲塞是熱藥燥藥，其常見毒副反應(yīng)如便秘,、口腔潰瘍都是熱性偏盛的表現(xiàn),。

吉西他濱是熱藥，部分患者在使用吉西他濱的過程中常見有便秘,?？谇粷儯踔令^面部出現(xiàn)膿皰疹,。

依立替康是熱藥,、燥藥，該藥易引起口干,，是燥藥,；易引起腹瀉，是熱藥,，為何,？內(nèi)經(jīng)病機(jī)十九條指出“諸迫下注，皆屬于熱”“多寒則腸鳴飧瀉,，食不化,，多熱則溏出麋”，依立替康引起的腹瀉很重，無不消化食物,，屬諸迫下注類型,。

阿霉素是熱藥，其常見的毒副反應(yīng)如口腔黏膜炎癥,、靜脈炎，藥物滲出可引起組織紅腫熱痛,，甚至出現(xiàn)潰瘍,、組織壞死等情況，尚有患者出現(xiàn)出血性紅斑,，均提示阿霉素是熱藥,、燥藥。

氟尿嘧啶是燥藥,，同時(shí)藥性相對平和,，其常見的副作用是口腔黏膜炎癥，中醫(yī)講“燥勝則干”,，氟尿嘧啶在治療鼻咽癌,、結(jié)直腸癌是通常使用化療泵，持續(xù)48小時(shí)甚至96小時(shí),，為什么要這樣使用,？西醫(yī)講是循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，中醫(yī)講比較容易,。因?yàn)楸茄拾?、結(jié)直腸癌容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，符合中醫(yī)痰濕偏盛的特點(diǎn),，同時(shí)具有“濕性黏滯”的特點(diǎn),，因此持續(xù)使用更容易達(dá)到燥濕化痰的目的。

大多數(shù)靶向藥屬于熱藥,，如吉非替尼,、西妥昔單抗等。西妥昔單抗會引起全身紅色皮疹,，說明該藥為熱類藥,；易瑞莎引起明顯皮疹、手足皸裂,、腹瀉（熱結(jié)旁流）或者便秘,，說明吉非替尼是熱藥、燥藥,。

藥性偏熱的化療藥與靶向藥在多次使用后患者多出現(xiàn)口干口苦,，口腔黏膜炎癥或者潰瘍、便秘、舌質(zhì)紅絳等陰虛火旺的表現(xiàn),。

2.根據(jù)循證醫(yī)學(xué)結(jié)論來判斷化療藥與靶向藥的寒熱燥濕屬性,。

肺腺癌容易出現(xiàn)胸水、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，出現(xiàn)胸水多為陽虛,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見痰濕，故肺腺癌辨證多為寒濕偏盛,，目前指南將培美曲塞作為肺腺癌的一線化療藥物,，因此培美曲塞是熱藥、燥藥,。

肺鱗癌多見于長期大量吸煙患者,，一般辨證為熱毒偏盛，因此指南多推薦以紫衫醇,、長春瑞濱為主的化療方案,，病情再次進(jìn)展后可選擇以熱藥吉西他濱為主的化療方案，從中醫(yī)角度分析是因?yàn)槎啻问褂煤幾仙即紴橹鞯姆桨富熀蠡颊卟C(jī)變?yōu)殛柼摵?，寒則熱之,，因此使用吉西他濱容易獲效，由此可以推測紫杉醇,、長春瑞濱是寒藥,，吉西他濱是熱藥。B2-07研究薈萃分析6671例患者得出的結(jié)果是晚期非小細(xì)胞肺癌患者一線含健擇方案顯著降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%,；而一線含紫杉醇方案顯著增加疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%,，這是一個(gè)分期與化療藥物有關(guān)的例子。腫瘤分期越晚,，陽氣越虛,，越應(yīng)選擇熱藥，而不是寒藥,，這種情況不能從病理類型選擇化療方案,。

小細(xì)胞肺癌與長期吸煙密切相關(guān)，與肺鱗癌不同的是,，小細(xì)胞肺癌偏痰火,，對于局限期小細(xì)胞肺癌而言，其病機(jī)屬于熱毒偏盛,，因此藥性偏寒的EP方案容易獲效,。日本報(bào)道,伊立替康加順鉑方案治療小細(xì)胞肺癌較EP方案有優(yōu)勢，但在歐洲未能得出相同結(jié)論,，事實(shí)上EP耐藥后用伊立替康加順鉑方案效果較好,，而且病情偏晚用伊立替康加順鉑方案效果也較好,，為何？EP方案偏寒,，,伊立替康加順鉑方案偏熱,，用EP方案后體質(zhì)變寒、病情偏晚時(shí)體質(zhì)偏寒,，所以用伊立替康加順鉑方案效果會好一些,。

結(jié)直腸癌發(fā)病初期，中醫(yī)辨證多為濕熱蘊(yùn)結(jié),，指南推薦寒藥奧沙利鉑為主的方案,，可推測奧沙利鉑是寒藥。而在奧沙利鉑耐藥后,，或廣泛轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，其病機(jī)多為陽虛寒濕偏盛,，因此選擇以伊立替康為主的方案容易獲效,，提示伊立替康是熱藥、燥藥,。

乳腺癌,、鼻咽癌首選化療藥物是紫杉醇而不是吉西他濱，多次化放療后病情進(jìn)展或者鼻咽癌放化療后肝轉(zhuǎn)移等情況,，多選擇吉西他濱為主的方案,，為什么？因?yàn)榉磸?fù)用寒藥導(dǎo)致陽虛,，用寒藥無效者才選擇吉西他濱這個(gè)熱藥,。吉西他濱治療腎癌、紫杉醇治療前列腺癌效果好,，為什么,？大家會說這是循證醫(yī)學(xué)得出的結(jié)果，用中醫(yī)理論能否解釋呢,？腎癌屬寒者居多,，前列腺癌屬熱者居多，自然吉西他濱這個(gè)熱藥治療腎癌好,，紫杉醇性屬寒者治療前列腺癌好,。同屬泌尿生殖系統(tǒng)，因部位不同,、寒熱有別,，故選藥有異。

絕大多數(shù)靶向藥物是熱藥,，可從它們的副反應(yīng)如紅色皮疹,、膿皰足以證明。再看看常用靶向治療藥物吉非替尼，循證醫(yī)學(xué)得出的結(jié)論是其優(yōu)勢人群為東方不吸煙的女性肺腺癌患者,大家不妨分析一下伊瑞莎所對應(yīng)的中醫(yī)證型是什么,？吉非替尼最常見的副反應(yīng)說明了什么,？東方人相對于西方人而言體質(zhì)較弱；中醫(yī)認(rèn)為女性屬陰柔之體,；不吸煙女性肺部腫瘤屬陽虛者居多,；肺腺癌中醫(yī)辨證為寒濕，所以吉非替尼所對應(yīng)人群是肺癌屬寒濕者,，EGFR陽性者可能為寒濕型肺癌人群,。吉非替尼的副反應(yīng)是手足皸裂、嚴(yán)重的紅色皮疹,，手足皸裂是燥邪引起,，紅色皮疹是熱入血分無疑，所以吉非替尼是燥熱藥物,，是治療寒濕型非小細(xì)胞肺癌的理想藥物,。

貝伐珠單抗最適合的人群是晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌，這是因?yàn)橥砥诮Y(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌多屬于陽虛寒濕偏盛體質(zhì),。西妥昔單抗多配合伊立替康治療奧沙利鉑耐藥的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或者廣泛轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌,，從中醫(yī)角度分析是因?yàn)閵W沙利鉑耐藥后或者廣泛轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌其病機(jī)多為陽虛寒濕偏盛,，因此使用熱藥西妥昔單抗及伊立替康容易獲效,。

此外,，骨髓抑制對于判斷化療藥的寒熱屬性，也是一個(gè)重要的參考指標(biāo),，不同的化療藥物對于骨髓抑制的程度也不盡相同,。通過分析藥物的骨髓抑制，對于判別藥物的寒熱性質(zhì)也有一定的幫助,。對于熱性的藥,，在傷陰的同時(shí)還會耗傷陽氣，且傷陽更快,、更明顯,，故對于骨髓抑制以全血下降為主，白細(xì)胞下降速度和幅度快且強(qiáng)的化療藥可認(rèn)為其藥性偏熱,。寒性藥物主要耗傷陽氣,，且速度較慢，故骨髓抑制見白細(xì)胞下降較遲緩,、全血下降不明顯的化療藥,，性質(zhì)多偏寒涼。

臨床上將腫瘤病理類型的寒熱分析和化療藥,、靶向藥寒熱性質(zhì)的分析相結(jié)合,，辨證應(yīng)用化療藥物,，做到“寒者熱之、熱者寒之”,，對于提高化療效果,、減少化療副作用及危害有十分重要的指導(dǎo)意義。

三.把化療及靶向藥物寒熱燥濕分類對提高腫瘤的治療效果有重要意義

大家知道,，腫瘤治療方案是在不停變化的,，主要有兩個(gè)原因。一是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,，發(fā)現(xiàn)新的更有效藥物,；二是否認(rèn)以前循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果，重新得出結(jié)論,。為避免后者最好辦法是根據(jù)中醫(yī)學(xué)“熱者寒之,、寒者熱之、濕者燥之,、燥者潤之”理論指導(dǎo)化療用藥,，此不僅避免盲目用藥，達(dá)到先知先明,，而且可明顯提高原有化療有效率，一看腫瘤部位,、病理類型,、患者體質(zhì)自然選擇更有效的藥物；把化療及靶向治療藥物寒熱燥濕分類意義還有下面幾個(gè)方面：

（一）可開發(fā)藥物新的作用部位,，開拓藥物新療效,。如紫杉醇性寒，可治療小細(xì)胞肺癌,；伊立替康性燥熱,，可能治療肺腺癌、胰腺癌有效,；培美曲塞性燥熱,，可能在治療胰腺癌、結(jié)腸癌方面大有作為,。

（二）不用循證醫(yī)學(xué)開發(fā)少見腫瘤有效作用藥物,、選擇有效方案。循證醫(yī)學(xué)觀察的幾乎全是常見腫瘤,，而少見腫瘤很少去研究,，如能從腫瘤部位的寒熱與藥物的寒熱燥濕加以研究，會得出一些少見腫瘤有效藥物和方案,，如外陰癌中醫(yī)多辯證為火,，用紫杉醇效果理想,；紫杉醇對大多數(shù)骨肉瘤化療效果不好，而對乳腺骨肉瘤有效,，故認(rèn)為乳腺病屬火者多見,，紫杉醇屬寒，寒治熱病,，這是其有效的原因,。

（三）認(rèn)識靶向治療藥物的中醫(yī)學(xué)特性，來分析有效治療各部位腫瘤,。就目前研究結(jié)果來看,，靶向治療藥物不局限于某一個(gè)腫瘤，而是可以治療全身各部位腫瘤,，靶向藥物多為熱藥,，有的出現(xiàn)紅皮疹，這中醫(yī)辨證為血熱,；有的出現(xiàn)膿皰瘡,，這為氣分熱；有的出現(xiàn)皮膚干裂,，這為燥邪所致,，依此配合各部位腫瘤的寒熱燥濕特性，自然會取得較好療效,，這是同病異治,、異病同治的具體體現(xiàn)。

（四）根據(jù)耐藥后上幾次化療用藥來選定下一次用藥,。如反復(fù)應(yīng)用同一中醫(yī)分類的藥物會造成體質(zhì)的偏執(zhí),，會造成耐藥，如能分析上幾次化療用藥的寒熱燥濕片面性,，選擇與其對立的藥物,，再結(jié)合病灶部位，同樣也會取得較好療效,。如子宮內(nèi)膜癌,、卵巢癌新輔助化療或術(shù)后輔助化療可選擇以紫杉醇為主的方案，但在病情進(jìn)展或多發(fā)轉(zhuǎn)移可選擇以阿霉素類,、吉西他濱,、培美曲塞等熱藥為主的方案。

（五）根據(jù)最有效的化療方案幫助指導(dǎo)分析少見腫瘤的中醫(yī)辨證,，如前列腺癌,、精原細(xì)胞瘤在中國不常見，中醫(yī)臨床辯證經(jīng)驗(yàn)不多,，如能從紫杉醇治療有效的角度看,，治療這兩種腫瘤不能過用溫陽補(bǔ)腎藥物,，要清熱。

遺憾的是,，目前還不能把所有的化療,、靶向治療藥物進(jìn)行寒熱燥濕分類，而且不能進(jìn)行強(qiáng)度比較,，但我們可以堅(jiān)信如能認(rèn)真客觀地把化療,、靶向治療藥物進(jìn)行寒熱燥濕分類，西為中用,，深入將中西醫(yī)理論和藥物結(jié)合起來融為一體,，定會大放異彩，取得滿意療效,。

 本文觀點(diǎn)主要由我最推崇的老師黃金昶教授原創(chuàng),，本人稍做補(bǔ)充。