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時(shí)機(jī),、種類和劑量，教你掌握抗病毒治療,！
早期,、足量抗病毒治療在帶狀皰疹的治療中至關(guān)重要，有效的抗病毒治療可加快皮損和急性神經(jīng)炎的消退,。因此,，抗病毒治療的目標(biāo)是：- 降低急性神經(jīng)炎相關(guān)疼痛的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間
- 減少病毒排出以降低傳播的風(fēng)險(xiǎn)
對(duì)于出現(xiàn)臨床癥狀72小時(shí)內(nèi)就診的無并發(fā)癥帶狀皰疹患者，給予抗病毒治療可以最大限度發(fā)揮其潛在益處,。如果皮損出現(xiàn)時(shí)間已超過72小時(shí),，但仍有新的皮損出現(xiàn)，也建議給予抗病毒治療,，因?yàn)檫@提示仍有病毒復(fù)制,。對(duì)于皮損出現(xiàn)已超過72小時(shí)，且已開始結(jié)痂的患者,，抗病毒治療的作用可能很小,。- 核苷類似物阿昔洛韋,、伐昔洛韋、溴夫定和泛昔洛韋是治療帶狀皰疹優(yōu)選的抗病毒藥物,?？诜共《局委熗ǔＷ銐蛴米鳠o并發(fā)癥帶狀皰疹的初始治療，除非患者有并發(fā)癥證據(jù),，如急性視網(wǎng)膜壞死和腦炎,。優(yōu)選伐昔洛韋或泛昔洛韋，而不是阿昔洛韋,，因?yàn)榍皟煞N藥物所需的給藥頻率更低,。
- 更昔洛韋則主要針對(duì)巨細(xì)胞病毒感染，且常發(fā)生免疫抑制,、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng),，常規(guī)用于帶狀皰疹治療不合理。磷甲酸鈉主要針對(duì)耐藥的水痘帶狀皰疹病毒（VZV）,，而VZV罕見產(chǎn)生耐藥,，因此常規(guī)使用磷甲酸鈉治療帶狀皰疹顯然也缺乏合理性。
由于VZV對(duì)常用的核苷類似物抗病毒藥敏感性比HSV低2～10倍,，因此不能用抗單純皰疹病毒感染的劑量治療帶狀皰疹,。常用抗病毒藥治療帶狀皰疹的劑量推薦如下：- 伐昔洛韋：1000 mg，一日3次,，持續(xù)7日
- 泛昔洛韋：500 mg,，一日3次，持續(xù)7日
- 溴夫定：125 mg,，一日1次,，持續(xù)7日
- 阿昔洛韋：800 mg，一日5次,，持續(xù)7日
阿昔洛韋及其類似物的清除依賴于腎功能,，因此在中至重度腎功能不全時(shí)需要調(diào)整劑量，但是老年人和中重度腎功能不全患者可使用常規(guī)劑量溴夫定,。需要注意的是溴夫定代謝產(chǎn)物可使5-氟尿嘧啶類藥物毒性增加,，甚至發(fā)生致死性毒性反應(yīng)，故不能與此類藥物合用,。出現(xiàn)神經(jīng)痛,，有何應(yīng)對(duì)策略？有效抗病毒治療可緩解急性神經(jīng)炎和疼痛,。
輕度疼痛可選擇對(duì)乙酰氨基酚,、非甾體抗炎藥如布洛芬。 - 對(duì)于影響睡眠的中至重度疼痛,，治療選擇取決于患者的共患病,、合并用藥,、疼痛強(qiáng)度和治療意愿，包括：使用短效阿片類藥物,，比如羥考酮或復(fù)方的氨酚羥考酮,，或者10-14日逐漸減量的口服潑尼松治療（起始劑量為60mg/d,，同時(shí)給予抗病毒治療）,。若短效阿片類或潑尼松治療不成功，可采用帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療方案（如,，加巴噴丁或三環(huán)類抗抑郁藥,、神經(jīng)阻滯麻醉）。
治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）的首選藥物通常為加巴噴丁,、普瑞巴林和三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）如阿米替林,。- 輕中度局部疼痛的患者，若其不希望使用加巴噴丁,、普瑞巴林或TCA進(jìn)行全身性治療,，建議局部用辣椒堿。然而,，局部用辣椒堿的耐受性常較差,，可替換為局部用利多卡因。
- 對(duì)于大多數(shù)中至重度PHN患者,，建議初始治療使用加巴噴丁或普瑞巴林,，腎功能不全者應(yīng)避免。如果療效不足或不耐受,，建議使用TCA,。對(duì)高齡、心臟病,、癲癇或青光眼患者應(yīng)避免使用TCA,。
- 阿片類藥物可作為以上治療療效不足時(shí)的二線選擇，但存在生理依賴,、耐受,、成癮和用藥過量的風(fēng)險(xiǎn)。
- 在上述措施沒有效果的情況下,，對(duì)于除三叉神經(jīng)外的其他神經(jīng)受累的PHN患者,，鞘內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可能是一個(gè)合理的選擇。
- 肉毒毒素注射用于PHN尚未得到充分研究,，但現(xiàn)有證據(jù)提示有效,，在常規(guī)治療無效的病例值得嘗試。
- 妊娠期VZV初次感染引發(fā)的水痘對(duì)母親和胎兒的健康具有嚴(yán)重影響,，妊娠期水痘性肺炎可能特別嚴(yán)重,，母親感染可能導(dǎo)致具有惡劣后果的先天性畸形。但伏VZV的內(nèi)源性再激活導(dǎo)致局限性皮膚感染,，表現(xiàn)為帶狀皰疹,，與先天性水痘綜合征的顯著風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。
- 對(duì)于有早期帶狀皰疹的妊娠女性,，無論皮損數(shù)量多少,，都建議治療，以加快皮損愈合,，減輕疼痛并縮短疼痛持續(xù)時(shí)間,。然而，目前并沒有證據(jù)表明妊娠女性發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加,，也有一些專家建議僅治療有嚴(yán)重帶狀皰疹皮疹（如,，皮損＞50處）的妊娠女性和有急性神經(jīng)炎的妊娠女性。
- 一般來說,，優(yōu)選口服阿昔洛韋（800mg,，一日5次），而不是其他抗病毒藥物,，這是因?yàn)榭诜⑽袈屙f在妊娠女性中的使用經(jīng)驗(yàn)最豐富,。盡管目前尚無臨床試驗(yàn)評(píng)估特異性抗病毒藥物在妊娠期帶狀皰疹感染女性中的應(yīng)用，但阿昔洛韋在單純皰疹感染和水痘肺炎中的經(jīng)驗(yàn)提示該藥物在妊娠期使用是安全的,。
所有免疫功能低下的患者發(fā)生帶狀皰疹后都應(yīng)啟用抗病毒治療,，即使癥狀出現(xiàn)的時(shí)間已超過72小時(shí)。對(duì)于免疫功能嚴(yán)重低下的患者（如器官移植受者）,，迅速啟動(dòng)治療尤為重要,。對(duì)于免疫功能低下的播散性帶狀皰疹患者，應(yīng)住院接受靜脈阿昔洛韋治療,。免疫調(diào)節(jié)劑,，有必要使用嗎？由于帶狀皰疹好發(fā)于熬夜,、疲勞等抵抗力低下時(shí),，人們常認(rèn)為“提高免疫力”有助于治療。常見的處方是一些免疫調(diào)節(jié)劑如干擾素,、轉(zhuǎn)移因子,、胸腺肽、卡介苗多糖核酸等,，事實(shí)上這些藥物用于帶狀皰疹的輔助治療缺乏理論和臨床研究有效性證據(jù),。由于帶狀皰疹發(fā)病的基礎(chǔ)是針對(duì)VZV的特異性細(xì)胞免疫功能低下，一旦發(fā)病，病毒復(fù)制產(chǎn)生皰疹的同時(shí),，可快速有效地激發(fā)免疫正常宿主的特異性細(xì)胞免疫,，這已足夠使機(jī)體得到保護(hù)。濫用免疫調(diào)節(jié)劑,，不僅無明確療效,，甚至有可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。帶狀皰疹容易復(fù)發(fā)嗎,？這類人群需注意- 免疫功能正常者極少出現(xiàn)臨床帶狀皰疹復(fù)發(fā)。一項(xiàng)回顧性研究納入了5180例年齡大于60歲的患者,，其未進(jìn)行免疫接種且既往4年內(nèi)曾患帶狀皰疹,，平均4.5年的病歷回顧隨訪發(fā)現(xiàn),，僅有25例確診復(fù)發(fā),。同一患者出現(xiàn)3次及以上的復(fù)發(fā)十分罕見。
- 然而,，免疫低下者較常出現(xiàn)復(fù)發(fā),。一項(xiàng)針對(duì)HIV感染者（平均41歲）的研究發(fā)現(xiàn)，239例患者出現(xiàn)了282次帶狀皰疹發(fā)作,。其中158次為新發(fā),，124次為復(fù)發(fā)。
- 此外,，不位于口,、生殖器的單純皰疹復(fù)發(fā)可能被誤診為帶狀皰疹復(fù)發(fā)，導(dǎo)致帶狀皰疹的復(fù)發(fā)率被夸大,。因此考慮復(fù)發(fā)性帶狀皰疹時(shí),，需進(jìn)行病毒培養(yǎng)或其他檢測(cè)（如抗原或DNA檢測(cè)）。
[1]Uptodate免疫功能正常宿主帶狀皰疹的治療/妊娠期水痘-帶狀皰疹病毒感染/水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的帶狀皰疹[2]Recommendations for the management of herpes zoster.Clin Infect Dis.2007;44 Suppl 1:S1-26.[3]Recurrent Herpes Zoster.Johnson JR.J Infect Dis.2021 Aug 2;224(3):554.[4]European consensus-based(S2k)Guideline on the Management of Herpes Zoster-guided by the European Dermatology Forum(EDF)in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology(EADV),Part 2:Treatment.J Eur Acad Dermatol Venereol.2017;31(1):20-29.
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