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這是我之前設(shè)置的問診單,，目的是讓大家問得通暢，有個(gè)清晰的問診一條線,，填病例表,，本身是辨證，講的是臨床辨證,。昨天中午我去東營回來,，東營有一個(gè)醫(yī)院，醫(yī)院聘請了一個(gè)中醫(yī)院的副院長,，后來為了提高自己能力,，就去了北京，在東直門醫(yī)院呆了幾年,，同仁堂呆了幾年,，現(xiàn)在回到東營，是醫(yī)院的副院長,，他坐診時(shí),，我過去了，他把病人交給我了,，病人是老兩口,，我先給老太太看,，給老太太看完了以后,，我問診后了，老頭說我好幾年沒遇到這樣的醫(yī)生了,，你也給我看看,，其實(shí)我問診問得規(guī)范，好多病人常常會(huì)說這個(gè)醫(yī)生看得真仔細(xì),，其實(shí)問診過程讓病人對你有個(gè)信任,，在辨證過程中確確實(shí)實(shí)需要這個(gè)，今天和大家說一說使用病例表的方方面面,，目的是讓大家在問診過程中,，掌握了讓問診變得通暢。 我們臨床辨證,，從看到病人第一眼開始辨證,，這是作為醫(yī)生的一個(gè)職業(yè)病，你看到這一個(gè)人時(shí)候,，你所能看到的跟這個(gè)人體有關(guān)的許多東西,，已經(jīng)作為你辨證的依據(jù),，打個(gè)比方，我們在公共汽車上,，有兩個(gè)人在說話,，你就聽到一句，這個(gè)人可能會(huì)說,，哎呀,，我這段時(shí)間可難受了，平時(shí)我這頭老覺得昏昏沉沉的,，別人聽了可能是兩個(gè)人講自己身體的不舒服,，但是我們怎么想，我們想這是一個(gè)澤瀉湯證的病人,，最起碼他說這些話足夠他喝澤瀉湯了,，所以我們辨證，病人的年齡,、性別,、婚姻狀況都跟辨證是有關(guān)的，這是常識,。下面一項(xiàng)呢,，是病人的主訴，主訴是患者自己認(rèn)為最突出的急迫的癥狀反應(yīng),，也就是說他的不舒服,，在臨床中，把病人的基本資料收錄了以后,，下一句就會(huì)問你有什么不舒服,，實(shí)際上這個(gè)時(shí)候病人說的就是他的主訴，當(dāng)然有的病人說現(xiàn)在的病名,，實(shí)際上是一回事,，病人的主訴，我們要客觀看待主訴,，病人主訴,，大家要記住一件事，辨證最初時(shí),，病人主訴是最先說出來,，我們的辨證思路往往圍繞他的主訴開始，不能把主訴作為誘導(dǎo)我們的一個(gè)因素,，其實(shí)我們常常辨證完之后,，最后的結(jié)論，他的主訴往往可能只是一個(gè)副證,，不一定是主證,，這是辨證的開始,，對于病人的主訴要客觀看，有的人就有過這樣的習(xí)慣把眼光都集中在病人主訴上了,，連用藥包括后面的問診,，特別偏重于跟主訴有關(guān)的，其他這些無關(guān),，病人不是醫(yī)者,，他不知道有一些癥狀比他的主訴要嚴(yán)重，這就看我們問得是否客觀全面,。盡量避免填寫西醫(yī)病名,，一般以癥狀為主，盡量記病人的原話,。再一個(gè)是現(xiàn)代診斷,，臨床當(dāng)中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷,，沒有他的診斷我們也照?？床。F(xiàn)在社會(huì)已經(jīng)不是以前的社會(huì),，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是主流醫(yī)學(xué),，做專題研究、做課題甚至寫一些專業(yè)論文,，現(xiàn)代診斷還是很重要的,，如果沒有這一塊兒，你很難在學(xué)術(shù)上讓別人承認(rèn)你,，而且從醫(yī)學(xué)上說,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷是客觀的，而且是定量的,，這也是人認(rèn)識疾病,、認(rèn)識人體過程當(dāng)中一些知識的積累和技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果,，我們沒必要回避,，病人的一些化驗(yàn)結(jié)果、B超,、X光片,、CT、核磁共振等等,，我們都可以做參考,，我在臨床中，參考價(jià)值最高的是它的結(jié)論,，比如結(jié)論是膽囊炎,、淺表性胃炎等,，總是給了我們?nèi)梭w內(nèi)部發(fā)病具體位置和定性的一個(gè)結(jié)論，一般來說比較客觀,，對我們辨證起到輔助作用,，這就是現(xiàn)代診斷。下一段時(shí)間準(zhǔn)備去德州,，在那兒呢,，我們準(zhǔn)備收集診斷，比較規(guī)范診斷,，有專人搜集病人的現(xiàn)代診斷結(jié)果,，這樣才能使我們的醫(yī)案能夠有更多學(xué)術(shù)上的價(jià)值，再下面一項(xiàng)是病史,，既包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的得過的病的結(jié)論,，同時(shí)也包括他曾經(jīng)有過什么病。再往下,，就是問診,，雖然中醫(yī)里的四診：望、聞,、問,、切，望,，排在前面,，望比較早一些，實(shí)際上作為辨證主體,，問診才是真正的主體,，這是比較明顯的問題，問診內(nèi)容比較豐富,，方面也比較多,，我根據(jù)自己的能力盡量解釋，一定能給大家提個(gè)醒,。第一項(xiàng)：食欲,，食欲這個(gè)癥狀，多數(shù)情況下用來判斷里證,，我們問診中,，問診的第一句話一般是你愿意吃飯嗎或吃飯?jiān)趺礃樱∪私o你的回復(fù)千差萬別,，但是這里有一個(gè)問題,，在我們醫(yī)者的心目中，你要有一把尺子,，這就跟數(shù)軸一樣,，0呢是中間,，往左是負(fù)數(shù)，往右是正數(shù),，往右越多了,，正數(shù)越大，這一類的癥狀也是這樣,，如果這個(gè)人的食欲正常,，我們就寫一個(gè)“可”，或者你習(xí)慣寫“正?！币矝]問題,，這就是個(gè)人習(xí)慣，最起碼你自己的語言要規(guī)范,，為什么呢,？因?yàn)樗械陌Y狀都有一個(gè)度的問題。咱就拿食欲來說,，如果食欲正常,，那就寫可，這個(gè)病人想了想說還行吧,，這樣說的人也挺多的,，你心里有個(gè)概念，他食欲不是特別好,，如果你覺得這樣說得太含糊了,，你可以繼續(xù)往下問，“跟一般人比,，你覺得怎樣,？”這里有一個(gè)問題，有的人食欲很好,，但是吃起飯來一吃就飽,，有的人食欲一般，吃飯時(shí)不怎么餓,，但是吃起來量還不少,，這都是我們需要了解的，都代表不同的食欲的狀態(tài),。就如剛才說的那個(gè)還行吧,，你再問：比著別人怎么樣,，他可能說不如別人多,，我們可能就寫個(gè)一般，就是略微差一點(diǎn),，再嚴(yán)重點(diǎn)就是不好,、較差,，很差、不能食,，這種人都是不能食的,，一般到不能食就很嚴(yán)重了，再往另一個(gè)方向,，有的人食欲很好,，這種人往往回得很痛快，你問他吃飯?jiān)趺礃?？他說沒事,，這個(gè)沒事不行，大家記住,，凡是這樣的,，你要繼續(xù)問：你覺得和別人比怎么樣？他會(huì)說：我挺能吃,，這就算是食欲比較好的,，然后還有的人，他說我老得控制了,，像這樣就食欲很好了,，還有的人就是一種病態(tài)了，老是餓,，偏亢奮了,，我們也要如實(shí)記錄，一些糖尿病的病人,、甲亢的病人,，他們就食欲比較非常亢奮,，這都是一種病,。為什么問這么細(xì)？一個(gè)癥狀把正常放在中間,，往不好這個(gè)方向分好多等級,，往亢奮方向又可分好多等級，不是所有患者你都要能分,，分了是有一把尺子的,，這是我們要掌握的，在治療過程中,，需要拿這個(gè),，比如一個(gè)人不愿意吃飯，又不愿意吃涼東西或者吃點(diǎn)涼東西就胃疼，他這個(gè)是理中湯的方證,，但同時(shí)還有其他的方證,，比如還有五苓散證，就是小便不利,，在這種情況下他這個(gè)五苓散證,、理中湯證多少的問題，怎么確定呢,？全看你采集的癥狀他這個(gè)度,，他嚴(yán)重多少程度來說，這時(shí)他這個(gè)人不能食或者上吐下瀉,，這時(shí),，五苓散證你不管就可以，如果五苓散證比較輕的話,，比如稍微下肢有點(diǎn)浮腫,，小便次數(shù)稍微少一點(diǎn)，你根本就不用管它,，你就先讓他喝理中湯就可以,，是不是啊,？比如理中湯五份,，五苓散一份或者兩份、三份也是可以的,，這個(gè)比例怎么來的,，就是問診過程中你采集癥狀嚴(yán)重程度，偏重到什么程度了,？這是食欲,，通過問診來把握。一開始這些項(xiàng)我會(huì)講的比較細(xì)一些,，往后就不講那么多了,，給大家簡要說一說，因?yàn)檫@些都是基本上一樣的,，基本上所有癥狀都一個(gè)度的問題,。下面一項(xiàng)睡眠，睡眠是判斷多種病的一個(gè)癥狀,，比如半表半里呀,，里證，水證呀,，都有可能造成睡眠不好,，特別是半表半里的熱都能影響到睡眠,，睡眠的基本點(diǎn)，睡眠正常的人記個(gè)可,，睡眠不好的我們分這幾個(gè)等級,，比如說：睡眠一般,、睡眠不好,、睡眠較差、睡眠很差,、不得眠,，這是一個(gè)度的問題，還有特殊表現(xiàn),，有的人睡不深,，他也能睡著，但老是覺得似睡非睡,，甚至別人說話他能聽得見,，稍微有點(diǎn)動(dòng)靜就醒，這是睡的不深,，有的人夢多,，這個(gè)都要如實(shí)記錄，甚至有的人老做惡夢,，有的人容易醒,，他跟一般睡眠淺還不一樣，就是睡眠質(zhì)量還可以,，但是容易醒,，容易醒的點(diǎn)也不是太固定，還有一種情況,，半夜醒來再不容易入睡或入睡難,，另外還有一種，比較有特點(diǎn)的一個(gè)癥狀,，就是定點(diǎn)醒,，大家在臨床當(dāng)中要注意一下，睡眠不好不要輕易的一問就拉倒,，特別是定點(diǎn)醒,，能夠到什么程度呢？比如每天12：10醒,，我自己出現(xiàn)過,，往往像這個(gè)，多數(shù)是柴胡證,，難以入睡,，入睡困難,，記錄得越詳細(xì)，用藥越準(zhǔn),，再一個(gè),，臨床中長時(shí)間地問，有所積累,，有一些癥狀往往就是某方證,，提高你的臨床技能很有好處，往睡眠不好的方向,，往睡眠好的方向就好辦了,，比如睡眠較好、睡眠偏多,、嗜睡,，還有但欲寐，有事沒事老喜歡躺著,，往往睡眠偏多要考慮有沒有陰性方面,。這是關(guān)于睡眠，大便,，多數(shù)判斷里證的重要癥狀,，分兩項(xiàng)來問，一,、次數(shù),，正常一天一次；二,、大便質(zhì)地,，大便是否成形；從次上說,，有兩天一次的,，有一天兩次的，三四天,、四五天,、一次的，還有半個(gè)月一次,，還有一個(gè)月一次的,，平常正常吃飯，小年輕,，這種比較少,，這是從次數(shù)上，次數(shù)多的,，這就是腹瀉,，有的十余次,。另一種從質(zhì)地上，一般成形的,，大便暢通的,，就來一個(gè)質(zhì)可，在大便成形方面,，有偏軟的,，有時(shí)候不成形，成形不好,，有的大便黏,，有的大便無力,，有的大便溏,，甚至水瀉，有不消化的東西,，有膿血便,，有的便血，便血的要分是大便里是鮮血還是大便黑色,，特別是醫(yī)院檢查內(nèi)臟出血,，治療上是不一樣的，比如,，內(nèi)臟出血的,，像黃土湯，要是鮮血的那可能是有痔瘡,，有的大便味重,，特別臭，往另一個(gè)方向,，有大便偏干,，有略微偏干、到干,、到干燥,，也都要問詳細(xì)了。比如說,，拿柴胡證來說,，沒有哪一個(gè)柴胡證單獨(dú)治半表半里的，要么帶里實(shí),，要么帶里虛,，要么帶著水虛等等，實(shí)際上好多都有里證的,，這個(gè)里證比如這個(gè)人大便正常,，要做腹診的話,，胃這個(gè)地方很有抵抗感，但是大便正常的,，這種情況下,，應(yīng)該要服四逆散，但是大便偏干,，兩三天一次甚至更多的,，那么就要喝大柴胡湯，那么如果大便干的厲害,。特別年紀(jì)大點(diǎn),，他還有瘀血證，大柴胡湯解決不了,，你要給他合上抵當(dāng)湯,，或者是桃核承氣湯，都是很常見的,，甚至沒有那些癥狀,，大柴胡湯的比例也加大一些，或者你就給他合上小承氣湯也可以,，這里面的度都直接關(guān)系到用藥遣方,，大便還會(huì)有特殊情況，一個(gè)人好幾天一次大便,，但是大便不干,，甚至有的還溏，就不能用大便來判斷他是里虛還是里實(shí),，還要結(jié)合腹診和別的癥狀,，也有的人一天大便兩三次，甚至三四次,，但大便成形挺好,，如果有口苦口干的，用柴胡桂枝干姜湯的機(jī)會(huì)多,，這是關(guān)于大便,。下面是小便，小便是判斷水證的一種重要的癥狀,，能用來判斷人體的體液代謝狀態(tài)怎么樣,，這個(gè)小便也有基本正常，但是小便和大便不一樣,，很難定量,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上，它不單單次數(shù),，還量小便的升數(shù),，多少時(shí)間內(nèi)解了多少小便,，中醫(yī)呢，不是這樣,，在問診過程中,，如果有病人能說清楚白天次數(shù)和量，這個(gè)可以,，但是很多病人很難問到,，白天對小便的注意程度一般都不高，晚上小便比較客觀,，比較容易問清楚,。有些人晚上從不解小便，這樣年輕人比較多,，有的年紀(jì)大的成年人也有,，有相對比較少一些，有一夜一次,、有兩次的,、有三四次的,、五六次的,，這些情況都有，要問詳細(xì)一些,，但是咱們應(yīng)該知道大部分問的是夜尿,。小便還有一些特殊情況，比如遺尿,，這種情況小孩子多,，成年人相對比較少，比如尿床,，小孩子呢比較簡單一些,，比如用甘草干姜湯，我還用五苓散合上真武湯,，效果非常好,，也非常快,，吃一次就好了,，有家長說你這藥這么厲害，會(huì)不會(huì)傷到孩子,？有的家長,，不讓他尿床了，他反而擔(dān)心了,，這個(gè)孩子不僅僅是小便不正常的問題,，白天小便也不正常,。成年人，有一些人小便急,，表現(xiàn)的方式也不一樣,，大部人覺得要小便就得馬上去，晚一會(huì)兒就覺得不行,，還有的人聽到流水聲音嘩嘩聲,，她就趕緊就要往廁所跑，還有的人大笑時(shí)候,、咳嗽時(shí)候會(huì)不由自主地有輕微遺尿情況,，像這樣的，大部是真武湯證,。我碰到有個(gè)24歲小姑娘,，看她也是挺健康的，一開始是帶她母親看心臟病,，她母親心臟病好了以后,，她就說給我看看吧，她就說聽到流水聲音就要趕緊小便,，我給她辨證完了以后,，治這個(gè)病的也是用真武湯，吃了一個(gè)療程就好了,。這是小便從次數(shù)上,、從一些特殊情況上。另外呢,，從小便色澤上,，也要問一下，比如說有的小便特別清長,，特別是一些老年人,，有的人小便偏黃，有的很黃,，甚至有的是黃褐色的,，有的顏色會(huì)更深，還有一些特殊情況,，有便血的,，小便是粉紅色，這些病人都很害怕,，多數(shù)這樣病人都是豬苓湯證,，前一段時(shí)間還有一個(gè)，腦血栓在床上躺了五年多，后來突然出現(xiàn)便血情況,，后來電話告訴我,，他說平時(shí)吃飯還挺好，就開了一個(gè)豬苓湯讓自己去做,，喝了一次,，晚上就止住了。像小便正常的,，喝水多一點(diǎn),，小便就正常，喝水少小便就會(huì)發(fā)黃,，這算比較正常,。然后呢，就是小便的味道,，有些味道比較重,，要考慮除了飲食，比如喝了酒后小便就有酒味,，還要考慮代謝方面的問題,，這是小便的質(zhì)地，很清亮的,、有渾濁的,，有的小便帶油膜的，就是小便上面漂了一層油,，有的小便有異物,，比如白色的，如水豆腐一樣,，還有的小便有泡沫的，除了小便比較清的以外,，其他都有體液代謝的問題,，但是呢？小便質(zhì)地,，有的反應(yīng)腎臟的問題,、有病變，有的不一定完全是腎臟的問題,。小便的另一個(gè)情況,，小便的通利程度，正常情況下比較通暢,，有的表現(xiàn)為無力,，解小便困難呀，有等待感啊,，有的覺得解小便時(shí)覺得很費(fèi)勁,，還有的老有小便便意,，但解不了多少，還有這樣的,。還有的人有解不凈的感覺,，老覺得有，還沒解完,。這是小便的情況,。問診中，臨床問診,、臨床辨證,，我在這里給大家盡量展現(xiàn)得全一點(diǎn)，讓你問診過程中能夠思路寬一點(diǎn),，但是問診過程中,，不是樣樣問到，你要樣樣問道,，你的問題會(huì)變得很牽強(qiáng),，只要是常坐診的都能有這么一個(gè)，與患者交流過程中,，重點(diǎn)問什么,，自己心理就有一個(gè)概念，很難用語言說清楚,，他是一個(gè)模糊概念,，比如你覺得病人沒有那方面情況，一般就不去問了,。下面是汗出情況,，汗出也是判斷多種病理要素的一個(gè)癥狀，正常情況下,，汗很難定量,，問，是一個(gè)方面,；感覺,，也是一方面。你問他出汗了沒有呀,，很多病人告訴你：沒事,，但他說沒事，你不能放過,，還可以再進(jìn)一步問,，你如果感覺這個(gè)病人在這方面沒有明顯的傾向，你可以簡單問，問和正常人相比,，他也許會(huì)說差不多吧,，這也算作一個(gè)癥狀，因?yàn)椴∪烁嬖V你時(shí),，你問的時(shí)候,，他再回復(fù)你的時(shí)候，他常常帶有自己的傾向,，或者有的病人平時(shí)沒在意過,，一下給你說不很清楚，這樣要進(jìn)一步地問,，如果病人說的很清楚,，那就沒問題了。汗出,，在正?；A(chǔ)上，有的偏少,，有的不易汗出,，有的無汗，這個(gè)比較好界定,，那么,，往汗多方向，比如容易汗出,、偏多,、較多、多,，然后汗出不止,，這兒的汗出不止，因?yàn)樵闹杏羞@個(gè)論述,，類似于桂枝加附子湯證,，出虛汗這種。出汗較多和出汗多,，多數(shù)是白虎湯證，吃點(diǎn)熱東西就出一身汗,。但是出汗也是多種多樣的,，我們說的是常見的，從不易出汗,、無汗一直到汗多,、甚至到汗出不止，但是還有的人還表現(xiàn)為陣發(fā)性的身熱汗出，就是常說的那種,，婦女更年期綜合癥的陣熱汗出,，就這一個(gè)反應(yīng)，心煩什么的暫時(shí)不說,，咱就說出汗,，它是一個(gè)桂枝湯證。大家注意,，不是看到就用桂枝湯,。曾經(jīng)有人，他介紹自己的臨床經(jīng)驗(yàn),，他就說,，婦女更年期綜合癥的陣熱性的身熱汗出，他肯定的說是柴胡桂枝湯證,，他是在臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的,，但是這種總結(jié)，方向是對的,，但不夠全面,，為什么這么說？柴胡桂枝湯是小柴胡湯合上桂枝湯,，那么小柴胡湯治的是半表半里的熱證同時(shí)兼著里虛證,，大家看看桂枝湯，桂枝湯也不會(huì)有里實(shí),，也是里偏虛的,，如果有個(gè)更年期綜合癥的人找到你，他說他說熱就熱一陣,，呼呼地出一身汗,，如果你遇到這樣的人，就給她柴胡桂枝湯的話,，有時(shí)她會(huì)沒效,，為什么？這個(gè)人大便好幾天一次,，大便干得不行,，胃這個(gè)地方按一按非常抗手,，一按又硬又疼,，那她是大柴胡湯證，所以要用大柴胡湯合上桂枝湯,，如果只是胃部抗手,，大便基本正常,，那是四逆散證，你得用四逆散合上桂枝湯,，大家聽什么意思來了嗎,？他們臨床得出來的經(jīng)驗(yàn)是死的，放到我們手里面,，這種經(jīng)驗(yàn)就成了活的了,，他們的有效率可能在60%，我們能把這種有效率提高到90%以上,，這就是能不能活讀經(jīng)方理論的問題,。還有一種，是盜汗,，盜汗要分成年人和小孩子,，一般年輕人和兒童，睡眠中出汗,，他不是整個(gè)睡眠過程都在出汗,，多數(shù)出在剛睡覺，它也有柴胡證的特征,，這樣的盜汗,，如果有里虛偏向就給它柴胡桂枝湯，有里實(shí)的傾向,，就用相應(yīng)的柴胡劑再合上桂枝湯也可以,，一般都是桂枝湯證機(jī)會(huì)多一些，還有的,？但頭汗出,，有的是身體一側(cè)出汗這些情況都有可能出現(xiàn)，大家盡可能地少用一個(gè)癥狀來確定方劑,，參照別的癥狀,，剛給大家說的陣發(fā)性身熱汗出的治療，一定要參照別的癥狀,，不能憑著一個(gè)癥狀,，憑著一個(gè)癥狀給的方子一定帶有片面性，一定有某些情況不適用的,，這是汗出的問題,。下面一項(xiàng)是寒熱，這里的寒熱不是指辨證中的寒熱,，指的是人體的一種主觀上的感受,，常說的怕冷還是怕熱，這個(gè)相對比較簡單一些,。至于度,，在問診的過程中一定能聽得很清楚，你要寫的話,，我平時(shí)會(huì)寫,，正常的人我會(huì)寫無惡寒熱，有的人怕冷,，有的人呢我就記成怕冷比較明顯,，還有的人怕熱，最嚴(yán)重一點(diǎn)我就記成怕熱比較明顯,，實(shí)際上也分好多,，比如怕冷，有的人說天冷就要加衣服,，這是一般的怕冷,，但是怕冷比較嚴(yán)重的，也是各式各樣的,，有的人說,，平時(shí)人家都沒穿厚衣服，我就要穿很厚,，病人坐那兒,，你看她穿的衣服你就知道了，確實(shí)比別人衣服厚很多,，這同樣有一個(gè)度的問題,。熱也這樣，我見過有的人,，十冬臘月,，在我們北方這兒，當(dāng)然不是東北了,，就是山東這兒,，我曾經(jīng)見過有穿T恤衫的，當(dāng)然是中午有太陽的時(shí)候,，這樣的人肯定有里熱,，里面的熱需要散發(fā)出來，他覺得外面涼一些,，外面散發(fā)得快一些,，要是其他地方的熱證不可能會(huì)讓人熱到這種程度，特別惡熱,，有的人夏天喜歡吹空調(diào),，有的人連風(fēng)扇都不敢吹，我們在問診的過程中,，你自然會(huì)給他定一個(gè)量,。再一項(xiàng)是口干,，也是判斷疾病要素的癥狀，正常情況下,，人不應(yīng)該有口干,，喝不上水有口干正常，問診的時(shí)候,，病人理解這事,，把喝不上水說成口干，口干也分好多量級,，往干方向來說,，有的人略有口干，有的人睡眠以后醒來口干,，有的人早晨比較明顯,，醒來以后就要趕緊喝水，有的人只是有時(shí)有,，還有的平時(shí)常有,，這就口干嚴(yán)重了，還可以往另一個(gè)方向看,，你問他口干嗎,，有人他說口不干，如果他老吐涎沫,，就是口水比較多,，甚至有的小孩常流口水的，睡覺時(shí)流口水的,，這個(gè)都偏于水證,，是口干的另一個(gè)方證，看的時(shí)候作為一項(xiàng)來看,，他沒有口干,，會(huì)不會(huì)往另一個(gè)方向偏呢，這也是我們辨證過程中需要去采集的一個(gè)部分,，那么口干呢,，大家還要注意一個(gè)問題，他愿不愿喝水,，我問診經(jīng)常后面跟一句：喜歡喝水嗎,？有的人雖然口干，但不愿意喝水,，有的人說喝水就是為了讓口干稍微緩解一下,，我就弄一口水在口腔里面稍微緩解一點(diǎn)，涮涮再把它咽了,，就是為了濕潤濕潤,，這是口干不欲飲的典型的一種情況,，還有的人呢，他也口干,，但他喝水呢,，一般情況；還有的呢,，口干，但他想喝水,，喜歡喝水,，這就有一個(gè)問題，那個(gè)不愿意喝水的,，沒有多大問題,，只是單純的口干，說不定他有水證,；這個(gè)愿意喝水的,，只要有口干問題你還要再細(xì)問，喝水后能解渴的,，大部分是體液偏虛,，水虛證，就是津液虛,，只有這樣的,，比如柴胡桂枝干姜湯可能會(huì)出現(xiàn)這種情況，瓜蔞牡蠣散可能,，白虎加人參湯可能,，瓜蔞瞿麥丸也可能,，而且現(xiàn)在呢,，口干還是一個(gè)比較常見的癥狀,，比如糖尿病人常出現(xiàn),，糖尿病人如果特別能吃,，要考慮到底是白虎加人參湯證,，還是百合地黃湯證,，比較方子就能比較出來了,，互相之間是有區(qū)別的,，如瓜蔞瞿麥丸這種口干口渴,，愿意喝水，但是有水證,，會(huì)表現(xiàn)為全身無力,，有陰性癥狀傾向?？诟?、愿意喝水,，還有另一種情況就是水證的重證，就是五苓散證,，這種口干,、愿意喝水的情況呢，他越喝越渴,，這個(gè)一定要問情況,。我就碰到一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為叫干燥綜合癥，沒法在濟(jì)南醫(yī)院治,，治不了,，治療沒有效果，然后又找到中醫(yī),，中醫(yī)給了麥冬,、生地等等增液的東西給他治，結(jié)果什么療效都沒有,，最后我給用五苓散治好的,，五苓散最高時(shí)合方用到十份，其他的都一份或兩份,，只有就五苓散用到十份,，后來他吃慢慢就好了，這個(gè)人善于給你說疾病的感覺,，他說口干,，干得沒辦法，口干就感覺像木頭桿子一樣,，喝水不解渴,，說吃點(diǎn)水果短時(shí)間內(nèi)能解點(diǎn)渴，這也是一個(gè)典型的癥狀反應(yīng),，值得我們臨床中去注意,。口苦，常常判斷半表半里證的重要的一個(gè)癥狀,，多數(shù)情況下是柴胡證,，但是我們要明了一個(gè)事，不要用柴胡證死摳口苦,，好多柴胡證的病人沒有口苦的癥狀,，而且柴胡證在臨床中是一個(gè)很普遍的問題，我現(xiàn)在開方子,，凡是跟著我開方子的人都知道,，我看方子，除了慢性病的，第一個(gè)方子基本上是柴胡劑,，這里面也是有些原因的,，咱們今天講病例表，就為了治病么,，我也給大家說說臨床注意的問題,，假設(shè)有一個(gè)病人，大便稀,，不能吃涼東西,，腸胃也不好，就是一個(gè)理中湯,，你給他理中湯,，沒問題，如果他有里虛寒,，常常會(huì)表現(xiàn)出弦細(xì)情況，弦細(xì)的脈其實(shí)也是柴胡證的一個(gè)脈,，我這是給你選了一個(gè)很隱蔽的癥狀,，假設(shè)偶爾會(huì)有點(diǎn)口苦，這種情況下,，你單獨(dú)給他理中湯沒問題,，他吃了也舒服，好得特別快,，但是好不了幾天,，口苦又嚴(yán)重了，或者往來寒熱了,，或者胸脅苦滿了,，更難受了，比原來食欲不好,、大便不成形更厲害,，所以，只要抓到一點(diǎn)柴胡證就合上柴胡劑,，治療效果就非常好,，我用理中湯合上四逆散治胃疼，當(dāng)然得符合這兩個(gè)方子的特征,，效果就非常好,。口苦也是分不同的等級,，雖然是一個(gè)癥狀,，基本上往一個(gè)方向，分有和沒有，沒有算是正常的,，有的人是有時(shí)候有,，不是經(jīng)常用，有的人精神緊張或生氣時(shí)有,，有的早上醒來有,，有的晚上醒來有，再嚴(yán)重的,，有的常覺得口苦,，再嚴(yán)重一點(diǎn)的，吃什么都苦,，常覺得嘴里口苦,，這種情況，柴胡劑要大量地用,。今天這個(gè)病人,，第一次吃藥用了兩份大柴胡湯，兩份的柴胡湯的量就不小了,，結(jié)果他那時(shí)候有口苦,，吃了以后口苦沒有了，后來第二次,，我就把大柴胡湯減了一份,，藥吃下來以后，還沒吃完,，他又回來了,，他說這兩天又覺得口苦了，他現(xiàn)在不是大柴胡湯證了,，雖然主方里有大柴胡湯,，我給他做了腹診，肚子下面比較柔軟了,，就給他小柴胡湯合上四逆散,，讓他在服主方過程當(dāng)中，每天再服一次這個(gè)方子,，再服幾天就好了,，這是口苦的問題。我們現(xiàn)在講的口苦,，和柴胡證合并一塊兒去說,，往來寒熱、胸脅滿這一類的,，大家一定要注意,，包括脈弦細(xì)，這是柴胡證最明顯的特征。只要是慢性病,，不是三天兩天的藥就能解決了的,，一定要帶上柴胡劑，不然后面就給你添亂了,，其實(shí)也不用去套公式,，大家想想這個(gè)柴胡劑，不知有多少人喜歡整理資料,，我曾經(jīng)整理過各式各樣的資料,，而且是大量的，比如說小柴胡湯,、大柴胡湯,、四逆散，它們分別治什么病,，我整理過,，這個(gè)病，從小柴胡湯就能看出來,，柴胡劑,，它治心臟方面的病，心血管,，肺方面如肺炎和支氣管炎，肝膽方面的比如膽囊炎和肝炎,，腸胃方面的比如胃炎,，腎臟方面就是泌尿方面的比如腎炎，內(nèi)分泌方面的比如淋巴結(jié)發(fā)炎等等,，五官科的比如結(jié)膜炎,、腮腺炎等等，治的現(xiàn)代疾病超過一百多種,，但是前提條件他得表現(xiàn)出小柴胡湯證,，你有這個(gè)病吃小柴胡湯才管用，但是把小柴胡湯證可以治的病羅列起來以后,，你會(huì)發(fā)現(xiàn)它治的這些病都是胡老定義的消化道以外,、體表以內(nèi)涉諸臟器，不僅僅是臟器,，還涉及到諸個(gè)系統(tǒng)的好多疾病,，所以，我們對柴胡劑引起足夠重視,，這是口苦,。食冷，能不能吃涼東西，吃涼東西怎么樣,，這是判斷里寒里熱是一個(gè)重要的依據(jù),。正常情況下，你問吃涼東西行嗎,？他會(huì)說行,，像這個(gè)就記為正常，記為能食,，再往下分,，就分好多種，不特別喜食,、不喜食,、不能食、不敢食,，這都是不同量級的,，說明里寒的程度不一樣的，相反的方向,，比如較喜食,、喜食、特別喜食,，特別喜食到什么程度,，有的人連著吃四五個(gè)雪糕都沒問題，而且是成年人,，報(bào)道說有特殊病人,，發(fā)病以前連著吃甚至吃十來個(gè)雪糕，也有這樣,，這都是里寒里熱的程度怎么樣,，這都不難，需要注意的是能不能吃涼東西,，有兩方面的因素,，必須注意，這是里虛寒,，在經(jīng)方的治療原則里面,，它的治療的重要程度要超過半表半里，比柴胡證還要重要,，所以一旦見到里虛寒,，沒有陰證情況下有里虛寒，里虛寒是最高級別的一個(gè)治療的病理要素,，里虛寒一定要問準(zhǔn)確,，為什么我說準(zhǔn)確,，而不說詳細(xì)呢，因?yàn)槟忝婷婢愕?，這體現(xiàn)了問診人熟練程度,，熟練后不用問那么詳細(xì)。還有兩個(gè)因素要注意的,，一是患者的主觀因素,，好多年輕人有明顯的里寒，還是愿意吃涼東西,，年輕人,，特別是小孩子、青少年,，他吃的時(shí)候覺得好吃,，當(dāng)時(shí)也不會(huì)覺得不舒服，比如半上午吃了,，中午不愿意吃東西,，他怎么知道不愿意吃飯和吃雪糕有關(guān)呢，他就不知道了,，只有成年人有一定知識積累才想起這方面問題,，所以年輕人說愿意吃涼東西，要小心,，要看別的癥狀,，不一定是真實(shí)的，還有的,，我碰到一個(gè)孕婦,，妊娠反應(yīng)特別厲害，但是喜歡吃涼東西,，猛吃涼東西，結(jié)果妊娠反應(yīng)吐得特別厲害,，后來婆婆公公長期在我這兒吃藥,，后來找到我，病人在北京,，我就問了問她,，我說你怎么能吃涼東西，以后不要再吃涼東西了,，我就給她做了干姜人參半夏丸,，實(shí)際上沒做多少，讓她自己用生姜汁沾丸子吃,，她吃了十幾天就好了,，她完全就是自己自主感覺是個(gè)錯(cuò)覺,，還有第二個(gè)方面：病理，就是吳茱萸湯證,，有時(shí)人會(huì)表現(xiàn)為燒心反酸,，反酸就是胃酸過多，胃酸過多,，在胃里腐蝕胃黏膜,，胃黏膜有灼熱感，他就愿意吃涼東西,，刺激胃黏膜,，胃里面短時(shí)間內(nèi)覺得舒服，但是越吃吳茱萸湯證越重,，因?yàn)槌詻鰱|西會(huì)加重里寒,，如果你感覺他像有里寒，如果他說愿意吃涼東西,，比如脈又遲又澀,，他又喜歡吃涼東西，一定要仔細(xì)問問,，是否燒心反酸,。順便給大家說說吳茱萸湯的應(yīng)用，吳茱萸湯在臨床中常用,，因?yàn)閰擒镙浅３Ｔ谒幍渖险f有毒,，而且又難喝，這是大熱的藥,，以前應(yīng)用并不廣泛,，但現(xiàn)在看，特別在沿海地區(qū),，煙臺(tái),、威海，很多病人你咨詢問問,，百分之七八十的人都有燒心反酸,，因?yàn)樗麄兂院ｕr太方便了，不喜歡吃海鮮的,，以年到頭算下來,，也比內(nèi)陸的人吃得要多，有胃寒的也比較多,，當(dāng)初我在臨床應(yīng)用中,，我會(huì)考慮到，吳茱萸湯和理中湯,，這兩個(gè)方子的病理要素都一樣,，都是里虛寒,，在臨床中，比如理中湯,，胃口不好,，胃疼，消化不好,，這是一大批的癥狀,，嚴(yán)重的癥狀，到或然的癥狀也不是很多,，吳茱萸湯證也有它自己的典型癥狀,，比如頭疼、嘔吐,，有時(shí)頭暈,，像原文里面如吐涎沫、煩躁欲死,、手腳四肢易冷,，這都是典型的癥狀，在臨床當(dāng)中,，很多人沒有這么典型的癥狀,，就表現(xiàn)為不愿意吃涼東西，那么怎么判斷吳茱萸湯和理中湯的區(qū)別,，我給大家說一個(gè)經(jīng)驗(yàn),，大家臨床中你去試驗(yàn)，凡是你能確定有里寒,，平時(shí)食欲很好,，吳茱萸湯證發(fā)作的時(shí)候，別說吃東西,，嘩嘩地吐,，就沒法談食欲，平時(shí)食欲很好的人,，讓他喝吳茱萸湯絕對沒問題,，但是平時(shí)食欲不好的人，喝理中湯,，就絕對沒問題，這就比較準(zhǔn)確,。反過來,，食欲不好喝吳茱萸湯，吃了胃里會(huì)不舒服,，沒什么大問題,，吳茱萸湯證吃理中湯也沒問題,，而且吃了舒服，但是吳茱萸湯證治不了,，比如燒心反酸,，或時(shí)不時(shí)地發(fā)生頭疼嘔吐，頭疼欲裂,、偏頭疼,，理中湯是治不了的，這是我的經(jīng)驗(yàn),，大家在臨床中再去體悟,。頭疼，頭疼是多種病理要素的癥狀,，表證中可以有頭疼,，半表半里可以有頭疼，表證中桂枝湯,、麻黃湯,，桂枝系列的方劑、麻黃系列的方劑都有可能出現(xiàn)頭疼,，你像里證,，吳茱萸湯證有頭疼，這是典型的里證,，半表半里的如柴胡湯證常常有頭疼,，所以，頭疼,，不要單純看作一個(gè)表證,，頭疼同樣也有好多不同的量級，也有不同的表現(xiàn)形式,，從程度上來說,，正常的人沒有頭疼癥狀，有的人是一過式頭疼,，疼一陣過去了,，有的人時(shí)頭疼，有的人輕微地頭疼,，有的人略微頭疼,，有的人頭疼比較明顯，再有的嚴(yán)重頭疼,，更有頭疼欲裂,，如吳茱萸證也頭疼欲裂，還有的人不單單疼,，更重要的是覺得攻,，頭要往上攻,。有的吳茱萸湯證也會(huì)有這種感覺，因?yàn)橛械娜斯鹬ψC氣上沖的這種情況也會(huì)上攻的感覺,，有的水證如澤瀉湯,，也會(huì)有上攻，但是以上攻為主,，頭疼輕,，頭疼的部位也很多，雖然頭不是很大,，但是有的頭頂疼,，有的后腦部疼，后腦部疼的多半是葛根證,，比如偏頭疼或吳茱萸湯證或柴胡證,，有的兩側(cè)頭疼，有的太陽穴頭疼,，有的前額疼,，有的眉骨疼，也是表現(xiàn)不一,，很多需要跟別的癥狀一起考慮,。順便強(qiáng)調(diào)下經(jīng)方辨證原則，沒有任何一個(gè)癥狀可以單獨(dú)用來作為用藥遣方的依據(jù),，用一個(gè)癥狀或一個(gè)脈象用來用藥遣方,，那肯定靠不住的，時(shí)間長了會(huì)出事的,，大家會(huì)說經(jīng)方里面有一些方劑,，它里面的癥狀很明顯、很單純,，比如厚樸生姜半夏人參湯,，原文里面也很明顯，就是腹脹滿,，臨床中就是用來治療肚子氣脹的,，就算是肚子氣脹，也不一定用這個(gè)方子治好,，像這樣的病人,，首先考慮有沒有里寒，若有里寒,，哪怕是有里寒的傾向,，厚樸生姜半夏人參湯就不好使了，最好的情況是服下去一次有效，過了以后又脹了,，再次效果就不明顯了，再吃就沒效了,，這時(shí),，你必須，比如腸鳴就配著半夏瀉心湯,，有里寒喝點(diǎn)理中湯才能治好,，其實(shí)就像半夏厚樸湯，它癥狀單一,，就是咽中有異物感,，刺激人淺咳嗽，如果你給這個(gè)病人看病,，如果有口苦,，你單獨(dú)給他半夏厚樸湯，也是沒有道理的,，必須有柴胡劑,，什么情況下才可以用半夏厚樸湯，是在你排除其他病里要素有疾病的情況下,，你才可以用,，所以，或排除其他的疾病,，或者是參照別的癥,，也是一定要有，全面辨證,，四診合參,。下一項(xiàng)是頭暈，頭暈也涉及到多種病理要素的一個(gè)癥狀,，可以分好多不同的量級,，比如正常人沒有頭暈，癥狀的反應(yīng)程度就不再一一說了,，你就知道,，一般的癥狀都有一個(gè)度的問題，從沒有這個(gè)癥到比較重,。往往都分兩個(gè)方向,，頭暈表現(xiàn)形式也有多種，比如有的是眩暈,，暈得就不敢動(dòng),，有的同時(shí)有上攻的感覺的頭暈，有的動(dòng)著頭暈，比如說,，豬苓湯證,、苓桂術(shù)甘湯證都容易出現(xiàn)一動(dòng)就頭暈，還有一個(gè)特殊情況,，暈車暈船,，大部分平時(shí)沒有頭暈的表現(xiàn)，當(dāng)乘車乘船就頭暈,，頭暈嘔吐,，如果要治，也要去辨證,，有的暈車但不吐,，實(shí)際是澤瀉湯證，上車以前一個(gè)小時(shí)左右喝一次澤瀉湯,，暈的情況就會(huì)明顯緩解,，甚至就不暈，多數(shù)頭暈嘔吐,，像這種又吐又頭暈的,，有里寒的用吳茱萸湯，可以治絕了,，有的偶爾吃一次,，出門坐車吃一次，有的人有條件,，沒事就吃,、上車就吃，吃上幾次以后就好了,；但是里寒不重,，水證重的，用吳茱萸湯合上茯苓澤瀉湯比較好的,，茯苓澤瀉湯治突然嘔吐效果好,，跟頭暈接近的是頭不清爽，就是原文中的頭冒眩,，然后往往高血壓病人出現(xiàn)這種癥狀的比較多,，一位80多歲老太太血壓100多，主訴上這個(gè)癥狀明顯,，她說頭像頂著一個(gè)盆子一樣,，80多歲肯定有別的情況，我就給她開了處方,，另外給她澤瀉湯,，說另代泡茶喝,，只要喝水就泡，一次三克,，喝了五次,，頭的不舒服祛了，血壓也下來了,，這是比較典型的案例,，澤瀉湯也有程度問題，有的人有時(shí)候有,，有的人經(jīng)常有，有的人很嚴(yán)重,，涉及到澤瀉湯用的比例問題,，在臨床中，用澤瀉湯,，有時(shí)四份,，有時(shí)八份，用的少了不管用,。月經(jīng),。要問的項(xiàng)較多，這是婦科特有的疾病,，呈現(xiàn)的比較復(fù)雜,。首先是周期，是否準(zhǔn)時(shí),，周期上沒有問題了,，有問題的，是延期還是提前,，延期或提前多長時(shí)間,，有的一個(gè)月兩次，有的兩三個(gè)月不來,，有的半年,、一年不來，甚至幾年不來的,，不管多大年齡,，只要沒有把子宮切除的人，這都屬于病態(tài),，都應(yīng)該治療,。還有的淋漓不盡，這是周期方面,。還有月經(jīng)的量,，也分好多，偏多的、偏少的等等,。問診時(shí)這幾項(xiàng)都要問,，只要你問準(zhǔn)時(shí)嗎？她說準(zhǔn)時(shí),，接著往下問就行了,。顏色，從淡色一直到黑色,，中間有一個(gè)漸變過程,，隨著瘀血程度的不同，顏色不一樣,，顏色偏淡,，多數(shù)是貧血，貧血還可以從其他癥狀加以印證,，經(jīng)血里是否有血塊,，可以反應(yīng)病人瘀血的程度，血塊有多有少,、有大有小,，這些都要問。痛經(jīng),，病人會(huì)主動(dòng)告訴你的,，還有的例假來之前胸部脹，一般都是柴胡劑合上活血?jiǎng)?，比如桂枝茯苓丸,，吃一段時(shí)間就沒有了，痛經(jīng)是急病,，嚴(yán)重的疼得嘔吐,、疼得不能上班，甚至不能坐著,，一般如果沒有明顯里寒情況下,，多數(shù)是當(dāng)歸芍藥散證，就是子宮內(nèi)膜痙攣,，用當(dāng)歸芍藥散療效很快,，年輕女孩子曾經(jīng)很厲害的，服藥一個(gè)半小時(shí)到兩個(gè)小時(shí)就好了,，讓她每天服一兩次,，連著服上兩三天，一般一個(gè)月就不疼了,，這是痛經(jīng),。下一項(xiàng)是喜忘,，這個(gè)癥狀比較單純一些，就是記憶力不好,，這是瘀血證的一個(gè)很重要的癥狀,，它有個(gè)程度問題，有人嚴(yán)重些,，有人就輕些,，根據(jù)不同程度判斷瘀血輕重。再下一項(xiàng)是孔竅,，孔竅方面的癥狀多數(shù)是半表半里的熱證,，分幾個(gè)方面，一是口唇起泡,，也要看程度問題,，發(fā)生的頻率，發(fā)生的次數(shù)多少,、發(fā)生的程度嚴(yán)重不嚴(yán)重。再一個(gè)是牙齦腫痛,，比較常見,，只要有，肯定是半表半里的熱,，牙齦出血,，也是常見的，也是半表半里的熱,；牙疼,，是一個(gè)常見的病，而且得這個(gè)病的人很痛苦,，中醫(yī)里面治療牙疼的方劑也很多,，很多人也積累了很多臨床經(jīng)驗(yàn)，但是現(xiàn)在看,，我想通過這個(gè)癥狀給大家解釋一下經(jīng)方辨證的技巧,，也就是經(jīng)方辨證的規(guī)律，經(jīng)方辨證牙疼,，原文中沒有牙疼這種癥狀,，我怎么治療，臨床中會(huì)碰到很多,，原文中沒有論述,，別人積累的方劑又跟經(jīng)方無關(guān)，其實(shí)經(jīng)方都是可以治療的,，而且治療效果很靈,，比時(shí)方要好,，就把牙疼癥狀先擱置，找別的癥狀,，比如脈是否偏數(shù),，舌苔是否黃，睡眠是否好,，先找別的癥狀,，別的癥狀找完了，方子也就出來了,，再考慮這個(gè)方子治牙疼嗎,，經(jīng)方治牙疼的好多方子，我常用的有黃連解毒湯,，雖然不算是一個(gè)經(jīng)方,，但都是經(jīng)方里的藥，有里實(shí)傾向的,，如三黃瀉心湯,、葛根芩連湯，我用葛根芩連湯也治過牙疼,，這些都是有半表半里熱的證,，這個(gè)半表半里熱證比較特殊，都集中在孔竅里面,，胡老論述的比較詳細(xì),，這都是臨床中觀察出來的，積累的經(jīng)驗(yàn),，還有的鼻子里生瘡,、嘴角長瘡，另外鼻子里面干都算,，還有不太常見但是很典型,，就是鼻子呼出來的氣熱，這也是典型的半表半里的熱,，整個(gè)身體上部偏熱,，肺里面呼出來氣熱，甚至鼻子里面熱得有點(diǎn)受不了,，這一類的癥狀為什么把它弄這么細(xì),，這個(gè)半表半里的熱，等我們有機(jī)會(huì)了,，我們作為一個(gè)專題給大家講,，這是一個(gè)很重要的問題，而且是長期被中醫(yī)界忽視的一個(gè)問題,，這個(gè)半表半里的熱,，其實(shí)是黃連,、黃芩、梔子,、瓜蔞這一類的藥都是治療半表半里的熱,，這一類藥很重要，有這個(gè)熱,，如果有表證,，你去解表是解不了的，有桂枝湯證你用桂枝湯,，有麻黃證你用麻黃湯,，甚至有小青龍證你用小青龍湯，甚至?xí)街卧街?，?shí)際上和柴胡證在相同量級上,。嘔吐，是常見的癥狀,，涉及的面寬,，多種病理要素的一個(gè)癥狀，涉及的方劑也比較多,。舉幾個(gè)方劑,，大家就知道嘔吐可能是有多種因素造成的，比如理中湯證可以出現(xiàn)嘔吐,，吳茱萸湯證可以出現(xiàn)嘔吐，五苓散證可以出現(xiàn)嘔吐,，三個(gè)瀉心湯證也都可以出現(xiàn)嘔吐,，豬苓散證就是治嘔吐的，小柴胡證,、大柴胡湯,、小半夏湯、大半夏湯,、干姜人參半夏丸,、大黃甘草湯等都會(huì)治嘔吐，所以有了嘔吐,，不要盯著嘔吐治,，一定要參照其他癥狀來治，不然效果不好,。嘔吐,，患者本人很痛苦，對人體的影響也非常大,，不像一般的感冒發(fā)燒,，感冒發(fā)燒你不治它也能好,，嘔吐嚴(yán)重了，很快人體就垮下來了,，嘔吐分好多不同癥狀程度,，不再細(xì)說，自己去感悟,，嘔吐也有特殊情況,，如吐血、吐膿,，吐膿是肺里面的毛病,，吐血可能是消化道也可能是呼吸道里面的毛病，都需要結(jié)合其他癥狀,。心煩,，很多情況出現(xiàn)心煩，出現(xiàn)幾率比較高就是半表半里的熱證,，里證和表證也會(huì)有,，但相比沒有半表半里證那么多，程度上會(huì)相差很多,，我碰到一個(gè)黃連阿膠湯證,，一個(gè)月沒怎么睡覺，找我看病時(shí),，第一句話是：我覺得還不如死了好呢,，都快把我煩死了。一個(gè)月沒怎么睡覺,，她是在醫(yī)院里面看護(hù)老公一個(gè)月,，吃黃連阿膠湯三天就好了，也會(huì)有一些特殊表現(xiàn),，不多,，常常是柴胡證，就是半表半里的熱吧,，黃連黃芩證比較多,，大家在臨床中去參照別的癥狀，比較容易辨,。但欲寐,，這個(gè)咱就不說了，很容易理解,，睡不著老想躺著,，這就典型的？陷入陰證了,。無力,。有程度的問題,，從感覺不明顯到無力非常嚴(yán)重，一點(diǎn)不想動(dòng),。身無力嚴(yán)重就會(huì)考慮陰證層面了,，用附子的機(jī)會(huì)就比較多了，還有一個(gè)相對比較特殊的方劑,，就是柴胡桂枝干姜湯,，柴胡桂枝干姜湯證，好多年老體弱的人,，口干口苦,，晚上特別明顯，喜歡喝水,，另一個(gè)表現(xiàn),，是常常表現(xiàn)為身無力，再就是有的人睡眠不好,。咳喘,。這是呼吸系統(tǒng)的疾病，實(shí)際上也是多種病理要素的一個(gè)證,，咳喘也分輕重,，分好多層面，不同的程度,。前兩天有一個(gè)肺癌晚期的老太太,，又咳嗽又喘，我這邊坐診,，她坐在這兒看病,，她幾分鐘就坐不了，她得站著走,，走的過程中一直喘,，她確實(shí)很難受,，她是綜合性的,，她既有肺部的疾病，又有里實(shí),，而且她還有氣逆,，方子里有小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯,、小陷胸湯,、四逆散（這是里實(shí)的），還有橘枳姜湯,，她吃了當(dāng)天晚上喘得就輕了,，而且喘的過程中,，時(shí)不時(shí)地有噯氣，不然橘枳姜湯用得也沒有道理,，辨證要全面,。咳喘的表象,，要把咳嗽和喘分開,，從辨證過程中，有不同的病理原因造成的,，比如,，像半夏厚樸湯能造成人咳嗽或者輕微的喘，桔梗湯,、桔梗湯證也能造成咳嗽,，都是因?yàn)檠屎聿皇娣斐煽人裕胂暮駱銣C也會(huì)咳嗽得上來一陣咳,，特別小孩子不停地咳嗽,，仔細(xì)聽，他咳嗽得淺,，不像小青龍湯,、麻杏石甘湯咳嗽，咳嗽得那么深,，這種要仔細(xì)辨,。半夏厚樸湯證，你去觀察會(huì)不會(huì)有清嗓子的那種,，有時(shí)不咳嗽,，他干咳一下。桔梗湯證多數(shù)是咽喉疼,，如果又有疼又有異物感,，也可以把桔梗湯合上半夏厚樸湯，都挺好用,。如果是肺部的病變引起的咳嗽,，那就比較重、比較深一些,，還有的咳嗽跟里實(shí)和水實(shí)有關(guān),，小青龍湯很明顯的，有水實(shí),，胡老講的那類喘,，有時(shí)候是咳嗽，是因?yàn)榇蟛窈鷾凸鹬蜍咄枳C，我見過這種病人,，確實(shí)咳嗽,，咳嗽得很厲害，但是有明顯的瘀血證,，而且沒有表證之類的如惡寒,、發(fā)燒、鼻塞之類的,，就是咳嗽,、喘，你看他有明顯的瘀血癥,，你仔細(xì)看看這個(gè)方子,，他有里實(shí)的問題，如果沒有里實(shí)的問題,，用大柴胡湯就沒有道理了,。假設(shè)不是里實(shí)，真正是由瘀血造成的,，里虛造成的,，用小柴胡湯和桂枝茯苓丸也沒問題。手足,，手足寒是最常見的,，寒的程度不同的，大家注意一下,，寒的程度重的說明血液循環(huán)不好,、心臟功能不足，有可能陷于陰證了,，當(dāng)然有的不是這樣,，比如當(dāng)歸四逆湯證，有的也是手足涼,，脈也挺弱,，他這就是血脈不通。女性患者比較多,。手足熱,，甚至五心煩熱，比較典型的,，有的人說長期睡眠的時(shí)候,，不管五冬六夏,，他需要把腳和手拿到外面,，甚至弄得他多年睡眠不好，這往往都是三物黃芩湯證，一般用三物黃芩湯治效果比較明顯,，單純就這么一個(gè)病,，機(jī)會(huì)很少，肯定會(huì)有別的病,，有什么就算什么,，最后合上三物黃芩湯就行了，三物黃芩湯的比例可以根據(jù)熱的情況來加,。這個(gè)方子挺有意思,，比如水證的方子，五苓散用過十份,，但是三物黃芩湯最多用到三份,，問題就解決了，主癥還沒好,，這個(gè)癥就早早消失了,，療效比較明顯。胸脅,，從部位上比較復(fù)雜,，胸的面積比較大，有的前胸疼,，有的胸悶,，有的后胸疼，后背沉,，一側(cè)性疼或左側(cè)或右側(cè),，脅下疼，肋下部前邊和右邊疼,、脹等,，多半是柴胡證，常有人說腰疼,，有的人說他腰疼,，你看用手比劃時(shí)，實(shí)際上明顯在腰的上面,，實(shí)際上是后邊肋下地方疼,，往往也是柴胡證、半表半里證,，有個(gè)特殊情況,，在東營碰到一個(gè)典型患者，人家敘述的和原文說的一樣,，說后背有個(gè)巴掌的地方覺得涼,，典型的附子湯證,。程度上也會(huì)有嚴(yán)重和輕的幅度，另外,，還有胸部疼,，有的咳嗽時(shí)胸部疼，不咳嗽則不疼,，這常常是十棗湯證,，大家需要注意一下。問診最后一項(xiàng)是四肢,，一般病比較淺,，也表現(xiàn)為多種多樣的，比如四肢活動(dòng)不靈便,、兩腿無力,、偏癱、關(guān)節(jié)疼,、遇冷關(guān)節(jié)疼,、陰天關(guān)節(jié)疼的、關(guān)節(jié)腫大等,，胡老在治療痹癥的時(shí)候講的比較詳細(xì),，這一類的病，比起前面的,，這些病在治療層次上要低一層次,，如果有嚴(yán)重的里證時(shí)，比如兩腿無力的,，算到陰證里就可以,，不用單獨(dú)去設(shè)一項(xiàng)。這是問診,。表格里面記述的就這么多,，這是比較明顯的一些，還有一些,，建議大家在臨床中要注意,，比如燒心反酸，我就想作為一個(gè)固定項(xiàng),，燒心反酸是明顯的吳茱萸湯證,，而且吳茱萸湯治的是里虛寒，只要有它就要先治療它,，僅次于陰證,，要引起重視。再一個(gè)是腸鳴,，三個(gè)瀉心湯的癥狀,，普通的腸鳴可以用半夏瀉心湯,，腸鳴同時(shí)有口腔潰瘍的，可以用甘草瀉心湯,，腸鳴同時(shí)有噯氣的，就是往上嗝氣又有不消化食物的味道的,，生姜瀉心湯證,，發(fā)生的幾率也比較高，他們有個(gè)共同的特點(diǎn)就是腸鳴,，當(dāng)然這個(gè)腸鳴,，附子粳米湯證也有腸鳴，但是它有肚臍部位疼,，有別的癥狀,，腸道里面的病常常是優(yōu)先的，有必要記下來,，只要有腸道不太好記得問一問,，有這種癥狀就要用這種方，不然療效不會(huì)好,。還有一項(xiàng)沒列：腹痛,，病人來看的話，有腹痛,，一定會(huì)告訴你的,，所以病例表里面沒設(shè)，但是知道就行了,。腹痛也挺復(fù)雜的,，理中湯、吳茱萸湯,、四逆散,、大柴胡湯、小柴胡湯,、小建中湯等等,，很多涉及到腹痛，需要結(jié)合其他癥狀,，看屬于什么方證,，單純一個(gè)腹痛是不能用藥的。脈診和腹診,，脈診這一欄寫了好多,，有舌診呀、眼,，對于脈診,，我只說對于脈診的認(rèn)識,，脈診，中醫(yī)最喜歡炒作的一個(gè)東西,，只有醫(yī)生手下才有感覺,，現(xiàn)在有專門研究脈學(xué)的，歷史上歷代就這樣,，經(jīng)方原著里面好多關(guān)于脈診的論述大部分都是王叔和加的,，真正的頂格條文和降一字格條文的脈診都比較簡潔，特別是頂格條文,，脈診特別簡潔,，或沉或浮，成人不論寸關(guān)尺之類,，實(shí)際上脈也是很客觀的一項(xiàng),，因?yàn)椴皇懿∪酥饔^的左右，病人沒法說它,，這完全是醫(yī)者自取癥狀的一項(xiàng),，所以很客觀，我們要重視,，我們現(xiàn)在號脈也就橈骨這一塊,，大家想想，就是動(dòng)脈經(jīng)過這個(gè)部位,，這個(gè)部位動(dòng)脈淺,，能摸到，在別的地方摸不到,，這么一段動(dòng)脈血管確實(shí)表現(xiàn)出了很多的跟疾病相關(guān)的一些非常態(tài)的表現(xiàn),，這段血管出現(xiàn)了尺部沉得摸不到，寸部又輕浮,，這個(gè)脈很常見,，怎么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢，恐怕不好解釋,，但是中醫(yī)呢,，跟疾病也有一定的規(guī)律性，把它總結(jié)了一下,，但是這個(gè)脈被炒得,，你像王叔和對脈的論述，往往你會(huì)發(fā)現(xiàn),，他論述的脈一輩子也摸不到那種脈,，弄得有點(diǎn)玄了，有的人專門搞的僅憑號脈去開藥的,，這是不可選的,，最起碼不符合中醫(yī)的辨證理論,，也不符合辨證原則，這個(gè)脈和病確實(shí)有關(guān)系,。胡老對脈的總結(jié)非常貼切,，胡老對脈的論述比較粗略，就是浮,、緩,、沉，他說來自血管形狀方面的,、血管流動(dòng)方面,、跳動(dòng)頻率方面的,，分了那么幾項(xiàng),，什么樣是正常的、偏離正常的就是一種病脈,，比如脈跳得快了,，大部分是候熱或者虛了，比較全面,，也比較客觀,，而且很簡潔，人家別人的脈學(xué)那么復(fù)雜,，咱們這么簡單,，實(shí)際上已經(jīng)足夠了，有時(shí)候還會(huì)舍脈從癥,，中醫(yī)能看到的病人,，單純的病、急性病往往到你手里不多,，都是一些綜合性的病,，脈象是整體的一個(gè)反應(yīng)，有的病表現(xiàn)為平脈,，但是平脈是幾種病的因素合到一起把這個(gè)脈表現(xiàn)為沒病一樣的,，這就是典型的舍脈從癥的，明明有病,，但是脈表現(xiàn)為平脈,，在臨床中少見，但是有,，確實(shí)病人一摸是平脈,，你問他問出一堆的事兒，該吃藥也要吃藥,，這樣就把脈舍掉了,。脈診是客觀的,，我們?yōu)榱私鉀Q問題，而不是去搞玄虛的東西,。舌診,，不細(xì)說了，沒有臨床的人,，說得細(xì)也很難直接應(yīng)用到臨床，有臨床經(jīng)驗(yàn)的簡單一說就明白了,，舌診分兩項(xiàng)：舌質(zhì),、舌苔，舌質(zhì)要看舌質(zhì)的顏色,、舌體的形狀,，凡是舌體胖大、有齒痕的一定是有水證,，舌質(zhì)暗的一定有血證,，因?yàn)樯鄾]有外體，它的顏色直接反映血的顏色,，還有舌質(zhì)淡有可能有貧血,，還要參照別的，不能簡單武斷,，人得病沒有按照書本上論述的去得病的,，千差萬別。眼瞼,，這個(gè)是常用的,，我就寫在里面了，去判斷血分的問題,，把下眼瞼扒開一看,，如果眼瞼顏色偏淡，他貧血,，就是血虛,，基本100%斷定了，血虛到什么程度可以再根據(jù)偏淡的程度加上其他的癥狀整體判斷,，準(zhǔn)確率很高，水證和血證基本上都是但見一證便是,，但是只能說它有這種定理,，比如下眼瞼扒開一看很淡，血虛證肯定有，至于需要服什么藥,，看眼瞼的顏色是不能解決問題，還要去看別的,，他有血虛又有點(diǎn)水實(shí)證的，當(dāng)歸芍藥散,，我現(xiàn)在把當(dāng)歸芍藥散改下，把芍藥的量減一減,，效果更好一些,。面色,，一看就知道了，注意一樣,，望診過程中記住,，人的面色黃有的屬于貧血,，有的天生就屬于偏黃白,，還要參照別的。另外是黃疸,，診療過程中常忘記這一項(xiàng),，看這個(gè)人面色發(fā)黃，就想著他是不是有貧血,，不是很黃的情況下,，就忽視了黃疸，黃疸有好多方子治,，再結(jié)合別的方子治,，屬于什么方證就用什么方子,。浮腫,，水證在治療過程也是個(gè)很重要的問題，像慢性病,、急性病,，感冒如果有水證單獨(dú)去解表不行，比如慢性病的陳年老病,，如果有有嚴(yán)重的水證,，不管水證永遠(yuǎn)治不好，水證有幾個(gè)特點(diǎn)，但見一證便是,，一般都是看下肢的腳踝上部,，用手按一按，如果有浮腫,，也要分浮腫的程度,，只要有浮腫，肯定有水證,，這種浮腫還需要用手按一按才能得結(jié)論的,，望診也行，比如眼瞼浮腫,、舌體胖大,、舌上有齒痕都算浮腫表現(xiàn)，還有病人主訴早晨起來手脹,，也是浮腫的表現(xiàn),、也是水證。皮膚病有很多,，牛皮癬,、過敏性皮炎、蕁麻疹,，還有粉刺等,。大家都很清楚，不是醫(yī)生的人,，心里也很清楚,，像這個(gè)這是治療的問題了，今天就先不講了,。關(guān)于治療問題給大家說下,，治療皮膚病先看里證，比如薏苡附子敗醬散,，治療好多皮膚病,，如果有里寒的話，薏苡附子敗醬散吃一年也不管用,，一點(diǎn)用就不管,，這么好的方子，現(xiàn)在治療皮膚病不用它了,，因?yàn)橛昧艘院鬅o效,，他不會(huì)綜合辨證。體溫,，中醫(yī)有時(shí)候就不量體溫了,，把脈時(shí)發(fā)現(xiàn)脈數(shù)，你得想他是不是有熱，如果沒有明顯的熱證,，比如舌質(zhì)不紅,，舌苔也不黃，也沒有其他的熱像,，要考慮脈數(shù)是不是有體溫高的問題,，有的人長期的低熱，已經(jīng)習(xí)慣了,，可能告訴不到,，這種病很重要，如果忽略了,，治別的病效果不會(huì)好的,。腹診，跟脈診很多的地方相似,，有很多專門論述腹診的書,，我也看過很多書，看完了以后感覺有些不靠譜,，我就在臨床中自己積累了一套腹診的辦法,，我這個(gè)肯定不夠全面，但是很實(shí)用,，基本上摸出來后直接和用方有關(guān),，腹診從上往下說，一個(gè)是心下部位,，實(shí)際上是胃這個(gè)地方,，經(jīng)方原著里說心下,，我就用作心下,，胃部這個(gè)地方，你用手去按它,，其實(shí)有的時(shí)候你不用按就知道,，有的人躺下，胃部凹下去一大塊,，這種情況你也要問一問,，多半是虛證，你按一按,，如果很柔軟,，愿意讓你按，這是典型的虛證,，但是如果里面還有點(diǎn)硬,，一般這種人腸胃都不太好，考慮是不是有人參證，就是心下痞那種情況,，他如果食欲很好,，有點(diǎn)抗手的話，也要考慮有實(shí)證這個(gè)成分,，可能把小柴胡湯和四逆散用到一塊,，非常好用，你去想想一下,，你按胃這個(gè)地方,，手下的感覺就很重要，你按這個(gè)地方,，一個(gè)是他感覺是否舒服,，再者感覺是不是抗手，如果有抵抗感,，那就是偏于實(shí)證,，如果比較柔軟，雖然肚子沒有凹下去,，按著病人也很舒服,，這也偏于虛證，如果躺下肚子高出一大塊,，用手按按抗手,，有的抗手根本就按不動(dòng)，這肯定是實(shí)證,。還有,，胃部的體溫很重要，胃這個(gè)地方是穿著衣服的,，不直接跟外界空氣流動(dòng)受影響,，有的人胃部明顯的體溫低，絕對是有里寒,。有時(shí)候奇怪,，就胃這個(gè)地方體溫低，再往下肚臍這個(gè)地方體溫就沒那么低,，這臨床中挺常見,，胃部往上一點(diǎn)，就是劍突的下面,，緊挨著劍突,，這是小陷胸湯證腹診的一個(gè)點(diǎn)，貼著這個(gè)地方往下按,，正常的人沒有小陷胸湯證的人,，你按著不疼,，有這個(gè)證的人感覺很敏感，凡是有這種證的人有半表半里的熱,、有咳嗽,、喘，就用小陷胸湯,，效果特別明顯,。從胃往兩側(cè)，就是古書上說是脅下,，這個(gè)地方說脅下不太合適,，實(shí)際上我們按的是肚子這一部分，我定義為脅下,，就是肋下,，肋下兩側(cè)一個(gè)是有沒有抵抗感，再一個(gè)有沒有壓痛感,，有的不是疼但不舒服也算,，這都是柴胡證，這實(shí)際上也是脅下脹滿,，一樣的病變,，再往下就是腹部，有的人肚臍兩邊的兩塊肌肉非常緊張,，有用到芍藥,，這是芍藥證，你選適當(dāng)?shù)姆絼?，另外,，肚臍以上、胃以下的這個(gè)地方,，如果有硬塊,，按著疼，這是用枳術(shù)湯,，從方子上看是水與氣結(jié)在這個(gè)地方,，比較好用，用一段時(shí)間就沒有了,。再往下，肚臍疼,，有腸鳴的話,，再加上有陰證，附子粳米湯,，腹部一般肚臍兩側(cè),，有的人腎不好的話,，感覺有點(diǎn)疼，這個(gè)地方多半是腸子的比較多,，病變的機(jī)會(huì)相對少,，還有肚臍以上按著跳，有一點(diǎn)點(diǎn)硬塊或者沒有硬塊,，你按著跳,，跳的頻率和心臟是同步的，多半要用到茯苓劑,，比如茯苓甘草湯,，茯苓澤瀉湯也有用的機(jī)會(huì)，但是要看方子的主治,，還要結(jié)合別的癥狀,，比如真武湯、桂枝茯苓丸都有機(jī)會(huì),，這些方子都有其他的主治,，比如真武湯，小便急迫,、全身沒勁,，這時(shí)臍上這個(gè)地方有跳動(dòng)感的話，用真武湯就包括了,。另外小腹,，這個(gè)少腹，就是小肚子,，這個(gè)地方發(fā)生病變的機(jī)會(huì)比較多,，左側(cè)一般是婦女的病比較多，比如子宮肌瘤,、囊腫等等,，在這個(gè)地方按常有反應(yīng)，有的按著不舒服,，有的按著疼,，甚至有的摸著有硬塊。還有滿小肚子脹感,，而且小便正常的,，多半是抵當(dāng)湯證、瘀血證太厲害了,，還有小肚右側(cè),，疼的厲害就是闌尾炎，闌尾炎就用大黃牡丹皮湯,，但是平時(shí)有大便黏,，按著右側(cè)小腹疼,，用薏苡附子敗醬散，比較好用,，大便黏也解決了,，小肚子疼也沒有了。還有的人小便有下墜的感覺,，小肚子難受,，特別右側(cè)有隱痛，薏苡附子敗醬散也好用,。腋下,，就是腋窩下面兩側(cè)的地方，腹診時(shí)判斷柴胡證有多重,，可以去按這個(gè)地方,，按按看有什么感覺，如果很敏感,，一按疼,，柴胡證就比較重，如果癢,，他笑那是另一回事,。女性乳房，診斷過程必須要看的,，現(xiàn)在乳房長硬塊,，甚至十三四歲小孩子就有，小孩子現(xiàn)在就瘀血,，七八歲的孩子有的就有,，現(xiàn)在的孩子感冒發(fā)燒都去打針輸液吃西藥，時(shí)間長了,，肝和腎負(fù)載重,，對血液的清洗作用就差了，血液狀態(tài)越來越不好,，就出現(xiàn)瘀血了,。臨床中注意一下，七八歲孩子常輸液的,，你仔細(xì)看看他的舌頭,、嘴唇，常常能找到瘀血的癥狀,，十三四歲小女孩第一次來例假,，例假里就有血塊，但是有這種證就用這種藥,，小孩子有這種病,，用桂枝茯苓丸讓人感覺很奇怪，但是有也不能把它忽略了,，特別是慢性病,。腹診中看乳房很重要，特別是成年女性,，有的很嚴(yán)重,，曾經(jīng)有一個(gè)病人，一開始我這兒吃藥因?yàn)槟赣H不在,，好像她一家里人感情重,，目前不在以后，她們姊妹三個(gè)都病倒了,，輸液不管用,，就找到我這吃藥，三個(gè)人都在我這吃藥,，后來都好了,，其中有一個(gè)三十多歲的女的，當(dāng)時(shí)家里有不痛快的事,，就長了子宮肌瘤,，吃中藥，吃了兩三個(gè)月感覺變化不大,，她就做了手術(shù),，手術(shù)不到半年，兩個(gè)乳房里面整個(gè)硬了,，做手術(shù)之前我就告訴她了,，手術(shù)不祛呀，她把子宮切了,，后來想明白又回來吃中藥,，這個(gè)時(shí)候 家里面的問題沒有了，吃了兩個(gè)多月后兩個(gè)乳房正常了,，這個(gè)很普遍的,，嚴(yán)重的就發(fā)展成乳腺惡性病。今天講的是病例表的使用,，除了講采集這些信息以外,，順便也講了一些辨證一些技巧，希望對大家能有所幫助,。在這里給大家講,，經(jīng)方辨證過程中有一個(gè)原則，四診過程的原則,，任何一個(gè)單獨(dú)癥狀都不能作為用藥的依據(jù),，不管是什么癥狀,，有時(shí)你覺得你是看著一個(gè)癥狀用的，實(shí)際上下意識已經(jīng)排除了其他的病癥,，你也有一個(gè)排除的過程,，辨證的過程一定要堅(jiān)持四診合參、綜合辨證,，只有這樣才能全面,、準(zhǔn)確，做到有取有舍,，去偽存真,，最后開出的方子絲絲入扣的。最后,，這個(gè)病例表,，大家用的時(shí)候，我覺得用著還是比較方便的,，如果我設(shè)計(jì)的不夠全,，這些欄你可以任意增加，病人來復(fù)診時(shí),，可以無限延伸就可以了,，第二次復(fù)診時(shí)沒必要再去填一張表了，這樣你可以看著上邊包括你上一次用的方子都有,，用起來還是比較方便的,。
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