腫瘤的治療方法日新月異，傳統(tǒng)的手術(shù),、放化療和靶向治療總是不能滿足需求,。免疫治療的誕生,，無疑開創(chuàng)了新的治療變革,，也被寄予厚望,！

美國癌癥研究協(xié)會（AACR）年會的數(shù)據(jù)顯示,，免疫治療將晚期肺癌的五年生存率，整整提高了3倍有余,。

8月14日,，與癌共舞福州線下活動圓滿結(jié)束。與癌共舞論壇邀請福建省腫瘤醫(yī)院的林根教授及其團隊講解免疫治療的關(guān)鍵要點,。

▲與癌共舞論壇創(chuàng)始人瓶子

致開幕詞并介紹了“與癌共舞”的發(fā)展歷程

福建省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科吳標(biāo)醫(yī)生

肺癌是指起源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤,，又稱為支氣管肺癌。

肺癌細胞可以破壞周圍的血管進入血液循環(huán),，并通過血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到全身多個部位,，因此血液供應(yīng)較豐富的臟器容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，包括不同的肺葉和同側(cè)的胸膜腔,、骨骼,、肝臟、腦,、腎上腺等,。

從機制來看，免疫檢查點抑制劑主要通過調(diào)動體內(nèi)T細胞浸潤腫瘤并識別相關(guān)特異性抗原,，實現(xiàn)殺傷腫瘤細胞的目的,。

在晚期非小細胞肺癌領(lǐng)域，PD-1抑制劑Nivolumab（O藥）和Pembrolizumab（K藥）從二線治療出發(fā),，打破傳統(tǒng)化療的療效限制成功晉級,，并在一定程度上驗證了基于PD-L1表達進行患者篩選的合理性。

Nivolumab（O藥）是最早在SCLC（小細胞肺癌）領(lǐng)域開展臨床研究的免疫藥物之一,。目前,，它除獲FDA批準(zhǔn)用于小細胞肺癌的二線或以上治療外，其聯(lián)合Ipilimumab（伊匹木單抗）的方案也被NCCN指南推薦用于SCLC二線治療

Pembrolizumab（K藥）是最早報告維持治療結(jié)果,、復(fù)發(fā)SCLC人群中免疫聯(lián)合化療結(jié)果的藥物,。

福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科林根醫(yī)生

雖然有相關(guān)證據(jù)顯示，越早接受免疫治療,，患者的生存率越高,，但免疫治療不是“萬金油”，不是所有肺癌患者在確診之后都建議立即使用PD-1/PD-L1抑制劑進行治療,。

預(yù)測PD-1療效的相關(guān)研究,，找出以下幾種預(yù)測因子：PD-L1表達水平、TMB,、高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）及其他提示可能有害的基因,。

以下患者接受免疫治療可能療效不好：

• EGFR突變、ALK陽性的非小細胞肺癌,，第一次和第二次治療時,，一般不做免疫治療；

• 長期服用激素,、抗生素的患者,；

• 一般情況差（身體素質(zhì)較差）的患者；

• 腫瘤炎癥反應(yīng)明顯,，很可能療效差（我們的臨床經(jīng)驗）,。

福建省腫瘤醫(yī)院苗茜醫(yī)生

免疫治療為腫瘤治療領(lǐng)域開創(chuàng)了新的治療局面。目前在國內(nèi)外上市的PD-1/PD-L1抑制劑一共有九種,。

免疫治療副作用整體發(fā)生率低于化療,，所有3/4級不良反應(yīng)發(fā)生率為7%-16%，耐受性良好,。

PD-L1抑制劑和PD-1抑制劑的副作用有些許差異,，PD-L1抑制劑能保留巨噬細胞PD-L2的功能，避免間質(zhì)性肺炎（ILD）等副作用的發(fā)生,。

不同的癌種,，副作用發(fā)生率不同。相比非小細胞肺癌患者,，黑色素瘤患者有更高的概率發(fā)生消化道和皮膚相關(guān)副作用,，肺炎發(fā)生率較低。相比腎癌患者,，黑色素瘤患者更容易發(fā)生關(guān)節(jié)炎和肌痛,，而腎癌患者常發(fā)生肺炎和呼吸困難。

不同的藥物產(chǎn)生的副作用也有不同,，如Atezolizumab（T藥）具有最高的致甲低,、惡心、嘔吐的風(fēng)險,；Nivolumab（O藥）毒性譜較窄,，但致甲亢和甲低風(fēng)險稍高；Pembrolizumab（K藥）主要導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛,、肺炎和肝臟毒性,。

皮膚相關(guān)的副作用是免疫治療中最常見的副作用，而內(nèi)分泌相關(guān)的副作用是最不容易被發(fā)現(xiàn)的,。

副作用在肺部的表現(xiàn)五花八門,，是最令人頭痛的副作用，可表現(xiàn)為：隱匿性肺炎,、磨玻璃結(jié)節(jié),、間質(zhì)性炎癥、非特異性肺炎、肺出血等,。

一般出現(xiàn)中度(2級)副作用時應(yīng)暫停免疫治療,，如癥狀和/或?qū)嶒炇抑笜?biāo)降至1級以下可恢復(fù)治療。癥狀持續(xù)時間大于1周,，應(yīng)開始給予糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松0.5-1mg/kg/天或等效藥物),。

福建省腫瘤醫(yī)院鄭曉彬醫(yī)生

假性進展（Pseudo-progression）是指免疫治療初期出現(xiàn)原有病灶增大或出現(xiàn)新病灶，之后出現(xiàn)病灶縮小的現(xiàn)象,。這類患者通常體感良好,，腫瘤相關(guān)癥狀（乏力、食欲下降,、消瘦等）有改善,。

鄭醫(yī)生分享了一個免疫治療假性進展的案例：77歲男性，晚期黑色素瘤患者,，接受Ipilimumab治療,，基線水平CT顯示腫塊19mm。

治療12周后,，CT顯示腫塊29mm(和基線水平相比增加53%),。治療24周后，CT顯示肺部腫塊長軸縮小至12mm

假性進展的可能原因包括：

1,、在免疫應(yīng)答升高階段腫瘤持續(xù)生長,；

2、由于T細胞過度活化,，在初期的影像學(xué)評估上未見的病灶和現(xiàn)有病灶發(fā)生炎癥反應(yīng),；

3、免疫治療初期瘤體增大或出現(xiàn)新病灶,，考慮與腫瘤細胞受攻擊后大量壞死物堆積或免疫系統(tǒng)激活后淋巴細胞的浸潤有關(guān),。

目前還沒有明確臨床評價標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)鑒別方法都是基于臨床經(jīng)驗,。

影像學(xué)上進展,，但患者體重下降，乏力和疼痛等癥狀改善,，特別是多個病灶同時變化,，則考慮是“假性進展”。

如果患者在開始免疫治療的二個月之后出現(xiàn)體重下降,、乏力和疼痛加重等癥狀,，影像檢查顯示進展很可能就是真的進展。

福建省腫瘤醫(yī)院張龍鳳醫(yī)生

目前,，一般認為在免疫治療后腫瘤進展?jié)M足以下三個條件方可判定為HPD（超進展）：

• 治療失敗時間（TTF）時間＜2個月,；

• 腫瘤負荷相比于基線期增長＞50%,；

• 免疫治療后腫瘤生長速率（TGR）增加＞2倍。

從2016年免疫治療超進展的概念提出后,，醫(yī)學(xué)界一直在探索有效預(yù)測免疫治療療效的生物標(biāo)志物,，避免或降低超進展風(fēng)險。目前,，醫(yī)學(xué)界認為年齡,、基因,、轉(zhuǎn)移灶和微環(huán)境四個因素可能與免疫治療超進展有關(guān),。

如果患者發(fā)生免疫治療超進展應(yīng)該立即停止免疫治療，并進行臨床評估,、影像評估,。同時，建議患者進行基因檢測,，尋找超進展發(fā)生的原因,。

臨床數(shù)據(jù)揭示的是人群中的普遍現(xiàn)象，但是每個患者出現(xiàn)的問題并不是完全一樣的,，抗腫瘤治療最終要實現(xiàn)的就是“個性化”治療,。

面對患者和家屬的問題，在場的五位醫(yī)生分別給予專業(yè)解答,。

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美好的時光總是短暫的,，在活動的最后，參加活動的朋友們一起合影留念,，記錄這珍貴的一刻,。

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