我們前面談到很多小青龍湯的臨床臨證用藥和劑量，我們?cè)賮?lái)看看小青龍湯治療過(guò)敏性鼻炎,。

關(guān)于過(guò)敏性鼻炎,，現(xiàn)在臨床上發(fā)病率越來(lái)越高，治療的難度也很大,，特別的不好治,，我們?cè)跁希s志上看到的報(bào)道的特別多,，有很多治療過(guò)敏性鼻炎的辦法,，但是，真正療效確切的,，療效好的,，比例不算高。所以,，這也是我們把這個(gè)過(guò)敏性鼻炎專門拿出來(lái)講的原因,。

我們能看到很多報(bào)道，從最早的桂枝湯治療過(guò)敏性鼻炎,，到小柴胡湯治療過(guò)敏性鼻炎,，到柴胡桂枝各半湯治療過(guò)敏性鼻炎，到麻黃桂枝各半湯治療過(guò)敏性鼻炎,，再到小青龍湯治療過(guò)敏性鼻炎,，再到麻黃附子細(xì)辛湯治療過(guò)敏性鼻炎，甚至于有一部分人用甘草干姜湯治療過(guò)敏性鼻炎,，等等,，很多很多。但是,，真正治好的有多少呢,？

有很多過(guò)敏性鼻炎是季節(jié)性的，有很多是全年性的,。對(duì)于季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎的患者來(lái)說(shuō),，也許醫(yī)生用藥正好巧合到他這個(gè)季節(jié)快過(guò)去了，這個(gè)病就好了,，我們經(jīng)常會(huì)覺(jué)得是用上這個(gè)藥,，使這個(gè)病就好了。實(shí)際上,，是不一定,。

包括我們使用玉屏風(fēng)散治療過(guò)敏性鼻炎，使用補(bǔ)中益氣湯治療過(guò)敏性鼻炎,，使用腎氣丸治療過(guò)敏性鼻炎,，使用四逆湯治療過(guò)敏性鼻炎,，說(shuō)法很多很多?？偟膩?lái)說(shuō),，總結(jié)下來(lái)就是說(shuō)對(duì)過(guò)敏性鼻炎治療起來(lái)確實(shí)有一定的難度,。

如果過(guò)敏性鼻炎好治了,，那就意味著哮喘就好治了。到現(xiàn)在為止,，我們?cè)谂R床上哮喘仍然屬于難治病,，反過(guò)來(lái)說(shuō)，過(guò)敏性鼻炎也仍然屬于難治病,。俗話說(shuō)內(nèi)科怕治哮,，外科怕治癬。下面我們來(lái)看一個(gè)醫(yī)案：

李某,，女,，44歲。9月1日初診,?；颊哂?006年因發(fā)作性噴嚏、流清涕診斷為“過(guò)敏性鼻炎”,，近幾年呈全年性發(fā)作,，于每年8月至10月加重。近2周來(lái)發(fā)作性鼻癢,、噴嚏,、流大量清水涕，鼻塞,、咽干,，時(shí)有咽癢、咳嗽,，晚上氣喘,、痰鳴。納食尚可,，大便正常,。1月前因“宮外孕”行手術(shù)治療，術(shù)后精神欠佳,。舌質(zhì)淡暗,，舌苔薄白，脈細(xì)弦緩,。

這個(gè)患者實(shí)際上是過(guò)敏性鼻炎和哮喘,，全年發(fā)作,，季節(jié)性加重。當(dāng)我們碰到這一類的病人的時(shí)候,，我們?cè)撛趺崔k,？

證屬寒飲停肺，治以溫肺散寒化飲為法,。方用小青龍湯加減,。

生麻黃5g、桂枝6g,、干姜3g,、細(xì)辛3g、五味子6g,、生白芍10g,、 射干10g、吳茱萸3g,、生甘草3g,。7劑，水沖服,，每日1劑,，2次分服。

這個(gè)方劑加了吳茱萸和射干,，把半夏拿掉了,。

9月7日二診：藥后鼻癢、噴嚏,、流清涕減輕,，晚上痰喘漸平，周身舒服許多,，鼻塞明顯,。舌、脈同前,。證屬陽(yáng)虛飲停,。治以溫陽(yáng)化飲，祛風(fēng)通竅為法,。方用麻黃附子細(xì)辛湯加減,。

生麻黃5g、細(xì)辛3g,、制附子6g,、干姜3g、五味子6g,、僵蠶10g,、蟬蛻6g,、葶藶子10g、辛夷6g,、炙甘草3g,。10劑，水沖服,，每劑分2次服,，每日服3次。

這個(gè)方劑等于是麻黃附子細(xì)辛湯合了干姜,、細(xì)辛,、五味子,，加了祛風(fēng)止癢的僵蠶,，蟬蛻，通竅的辛夷,，祛飲的葶藶子,。

9月14日三診：諸癥已愈，偶有咽癢,，精神好轉(zhuǎn),，尚有疲乏感。舌質(zhì)淡暗,，舌苔薄白,，脈細(xì)緩。健脾益氣佐以溫化寒飲善后,。四君子湯合理中湯加減,。

黨參10g、,生白術(shù)10g,、茯苓10g,、干姜3g、細(xì)辛3g,、五味子6g,、葶藶子10g、炙甘草3g,。14劑,，水沖服，每日1劑,，2次分服,。

這里需要我們討論，麻黃附子細(xì)辛湯,，小青龍湯都能治療寒飲,，都能治療過(guò)敏性鼻炎,。如果從病的角度來(lái)說(shuō)，我們什么時(shí)候用麻黃附子細(xì)辛湯,？什么時(shí)候用小青龍湯,？或者說(shuō)什么時(shí)候用四君子湯合理中湯？

從理論上來(lái)說(shuō),，有點(diǎn)不好區(qū)分,。小青龍湯治療的是太陽(yáng)病，麻黃附子細(xì)辛湯治療的太陽(yáng)少陰合病,，好象是鑒別起來(lái)不難,，但在實(shí)際應(yīng)用中很難鑒別，至少在過(guò)敏性鼻炎上很難鑒別,。

不發(fā)作的時(shí)候,，好好的，發(fā)作的時(shí)候很痛苦,，而舌象脈象可以完全表現(xiàn)正常,。在很多病人身上鑒別是有一定的難度。何況,，臨床加減中,，小青龍湯常可加附子,，麻黃附子細(xì)辛湯?？杉佑酶山?xì)辛,，五味子,。

小青龍湯加上附子，就是麻黃附了細(xì)辛湯,，那么,，我們臨床上什么時(shí)候應(yīng)該用小青龍湯為主加減，什么時(shí)候用麻黃附子細(xì)辛湯為主加減,，并且在臨床上經(jīng)常會(huì)覺(jué)得這兩張方子好象都有效,。

臨證體會(huì)，當(dāng)二方證表現(xiàn)不典型而選方出現(xiàn)困難時(shí),，通常單純過(guò)敏性鼻炎選用麻黃附子細(xì)辛湯加減,，伴有咳、喘,、哮時(shí)選用小青龍湯加減,，療效較好。

如果患者有精神不好,，但欲寐,，可能會(huì)想到麻黃附子細(xì)辛湯,，如果患者沒(méi)有精神不好，可能就會(huì)首先想到小青龍湯,。

在臨床上會(huì)慢慢發(fā)現(xiàn),，麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)于緩解患者的噴嚏，清涕,，鼻塞,，相對(duì)效果會(huì)好一些，而小青龍湯緩解患者的咽癢,，咳嗽,，哮喘相對(duì)要好一些。

臨證體會(huì),，當(dāng)二方證表現(xiàn)不典型而選方出現(xiàn)困難時(shí),，通常單純過(guò)敏性鼻炎選用麻黃附子細(xì)辛湯加減，伴有咳,、喘,、哮時(shí)選用小青龍湯加減,，療效較好,。所以，臨床上一定要加減,，如果加減不合適,，有可能會(huì)有稀痰變成黃痰，由稀鼻涕變成黃鼻涕,，由鼻塞不厲害變成鼻塞厲害,，由不發(fā)燒變成發(fā)燒。這一點(diǎn)應(yīng)該注意,。

我們有時(shí)候去思考,，由稀鼻涕轉(zhuǎn)為黃鼻涕，是不是病癥在好轉(zhuǎn),，是不是病癥由陰轉(zhuǎn)陽(yáng),，有時(shí)候通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)，也不一定,。由稀鼻涕變成黃鼻涕,，那是在過(guò)敏性鼻炎的時(shí)候合并了鼻竇炎，從西醫(yī)的角度來(lái)說(shuō),，從一個(gè)病變成了兩個(gè)病,，由稀痰變成黃痰，從西醫(yī)的角度來(lái)說(shuō),，由呼吸道過(guò)敏或者氣管,、支氣管過(guò)敏性的炎癥轉(zhuǎn)而合并成了細(xì)菌性炎癥,，也是由一個(gè)病變成了兩個(gè)病，是否覺(jué)得有點(diǎn)不合適,。我們?cè)谟眠@樣的方子的時(shí)候,，盡可能避免由于我們用藥而合并成了第二個(gè)病。

本案中前兩診舌象,、脈象無(wú)多大差別,。首診選用小青龍湯緩解咳喘效佳，次診選用麻黃附子細(xì)辛湯緩解鼻塞效佳,，也就是說(shuō)麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)上呼吸道的過(guò)敏性炎癥效果好一些,，而小青龍湯對(duì)下呼吸道過(guò)敏性炎癥效果好一些。加用射干取其利咽,，加用僵蠶,、蟬衣取其祛風(fēng)止癢，加用葶藶子取其瀉飲,，我們?cè)趥锩鎸W(xué)過(guò)葶藶大棗瀉肺湯,，從傷寒注家來(lái)說(shuō)，似乎這個(gè)葶藶子瀉飲力量很大,，但是,，實(shí)際在臨床上用起來(lái)它瀉飲的效果確實(shí)不錯(cuò)，瀉飲的力量不是特別大,，不象書上說(shuō)的有那么峻,，加用辛夷取其通竅。二診方中實(shí)際含有四逆湯方意,。

諸癥緩解后,，治從脾胃收功。又從四君子湯,，理中湯,，補(bǔ)中益氣湯，六君子湯為調(diào)理這一類患者,。