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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考妊娠20周后或分娩期,，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出之前,，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤(pán)早剝,。幾乎每個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生都有過(guò)與胎盤(pán)早剝生死競(jìng)速的經(jīng)歷,，而作為新生兒醫(yī)生，也無(wú)數(shù)次被“催促”過(guò)參與護(hù)臺(tái)搶救,。4月9日,，晨交班剛剛結(jié)束,，接到產(chǎn)科電話，35+6周孕婦,，腹痛7小時(shí),，彩超懷疑胎盤(pán)早剝，需立即手術(shù),。簡(jiǎn)單了解孕婦的基本情況,，凌晨12點(diǎn)開(kāi)始腹痛,，進(jìn)行性加重,，晨起綠色通道收入院，產(chǎn)檢情況可觸及規(guī)律宮縮,，宮頸質(zhì)軟,，宮頸管消失60%，宮口容受1指,。產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩,。孕婦腹痛劇烈，急診彩超提示：羊膜腔內(nèi)可見(jiàn)范圍約11.8*2.3cm不均質(zhì)回聲,，期間夾雜臍帶回聲,，與前壁胎膜臨近。高度懷疑胎盤(pán)早剝，建議急診手術(shù)終止妊娠,。因情況緊急,，選擇全身麻醉。新生兒醫(yī)生攜帶搶救設(shè)備也快速趕到手術(shù)室,，麻醉尚未開(kāi)始,，母親精神狀態(tài)好，面色蒼黃,，心率快,，有大量?jī)?nèi)出血的可能性。術(shù)前胎心提示160次/分,。全麻很快起作用,，手術(shù)開(kāi)始，盡管對(duì)胎盤(pán)早剝后宮內(nèi)出血有預(yù)期,，但當(dāng)打開(kāi)宮腔后,，突然涌出的血性羊水還是讓臺(tái)上臺(tái)下的人大吃一驚?？焖傥?，胎兒在一片血泊之中被撈了出來(lái)。放到搶救臺(tái)上的寶寶,，周身都是鮮紅的血跡,，沒(méi)有哭聲，沒(méi)有呼吸,，四肢松軟,，聽(tīng)診有微弱的心跳，胸外心臟按壓的同時(shí),，立即給予氣管插管,。當(dāng)用喉鏡打開(kāi)咽部后，哪里還看得見(jiàn)解剖結(jié)構(gòu),，嘴巴,、咽部全是鮮血。立即清理口腔咽部血液,，順利將導(dǎo)管送入氣管,，正壓連接球囊正壓通氣，患兒心跳,、膚色毫無(wú)反應(yīng),。這時(shí)候，眼看著從氣管導(dǎo)管內(nèi)又涌出大量血液,，應(yīng)該是嗆進(jìn)氣管的血液返涌至氣管導(dǎo)管內(nèi),，正壓通氣效果不佳,。馬上連接吸引器，效仿胎糞吸入時(shí)胎糞吸引的方法,，用較大的壓力,，大量的血液連同氣管導(dǎo)管一起吸出。再次清理口腔,、咽部,，重新置管，連接球囊,，正壓通氣,。期間不間斷心臟按壓，助產(chǎn)士臍靜脈置管,，推入生理鹽水,。約6分鐘，患兒膚色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),，自主呼吸強(qiáng)烈,，反應(yīng)出現(xiàn)，肌張力恢復(fù),，復(fù)蘇成功,，轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)行后續(xù)監(jiān)護(hù)治療。再回過(guò)來(lái)看一下媽媽,，整個(gè)術(shù)中出血約1500ml,，羊水中混有大量暗紅色血凝塊，胎膜大面積剝離,，胎盤(pán)剝離約1/3,，臍帶蒼白。 
胎膜大面積剝離,，胎盤(pán)剝離約1/3,，可見(jiàn)大量凝血塊。我們都知道,，正常情況下是孩子先出來(lái),，胎盤(pán)再出來(lái)。胎盤(pán)早剝就是寶寶還沒(méi)出來(lái),，胎盤(pán)先剝離,，就存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)閷殞毸械臓I(yíng)養(yǎng),、供血都是依賴于臍帶和胎盤(pán)的聯(lián)系。 胎盤(pán)早剝又分顯性早剝和隱性早剝,，如何明確是否發(fā)生胎盤(pán)早剝,？胎盤(pán)早剝發(fā)生在孕晚期的比較多,，有的人表現(xiàn)為出血，有的人表現(xiàn)為腹痛,。顯性早剝可表現(xiàn)為出血,，大家都很緊張，一般會(huì)積極就診,。但隱性胎盤(pán)早剝往往只表現(xiàn)為腹痛,，媽媽以為快生了，正常的生產(chǎn)陣痛,，容易延誤就診,。
胎盤(pán)早剝的發(fā)生之前，媽媽往往具有潛在疾病,，比如妊娠期高血壓疾病,，子癇前期特別是重度子癇前期，它是導(dǎo)致胎盤(pán)早剝的重要因素,。還有一些非疾病的因素,，比如外傷、重力的作用可以導(dǎo)致胎盤(pán)早剝,。在工作中有些孕婦開(kāi)車,，可能被他人相撞，碰到腹部,。有的孕婦是與丈夫兜風(fēng),，坐在電動(dòng)車后面，被撞或在顛簸的過(guò)程中,，也可以導(dǎo)致胎盤(pán)早剝,。年輕的孕婦和爸爸在孕期可以有性生活，但是性生活可能要稍微溫柔,，避免晚期性交后導(dǎo)致的胎盤(pán)早剝等,。一旦懷疑胎盤(pán)早剝要積極就診，需要彩超協(xié)助確診,。上面這個(gè)孕婦非常幸運(yùn),，第一時(shí)間完成診斷，產(chǎn)科準(zhǔn)確評(píng)估,，手術(shù)室,、新生兒的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，最終母子平安,。但如果媽媽夜間感覺(jué)疼痛的時(shí)候就來(lái)就診,，結(jié)局會(huì)不會(huì)更好一些呢？胎盤(pán)早剝極有可能導(dǎo)致不完美結(jié)局然而,，臨床中,，并不是每個(gè)胎盤(pán)早剝的寶寶都有完美的結(jié)局,。幾年前，34周早產(chǎn)兒,，母親出現(xiàn)腹痛,，就診縣醫(yī)院考慮胎盤(pán)早剝，建議立刻手術(shù)結(jié)束妊娠,，但那家醫(yī)院沒(méi)有新生兒的搶救能力,，建議家屬要么立即手術(shù)，新生兒出生后轉(zhuǎn)院,，要么宮內(nèi)轉(zhuǎn)院,。家屬商量后選擇宮內(nèi)轉(zhuǎn)院至距離30公里的市里一家專科醫(yī)院,，診斷相同,，也是建議立即終止妊娠，交代了一系列可能發(fā)生的問(wèn)題后,，家屬又開(kāi)始猶豫,，又聯(lián)系熟人輾轉(zhuǎn)來(lái)到我院。當(dāng)?shù)搅宋以寒a(chǎn)科門診時(shí),，已經(jīng)聽(tīng)不到胎心,，剖宮產(chǎn)取出胎兒，無(wú)心跳,、無(wú)呼吸,、蒼白松軟的死胎。34周的存活率是非常高的,，而媽媽首診的醫(yī)院距離我們醫(yī)院僅有5分鐘的車程,，如果她直接在首診醫(yī)院選擇剖宮產(chǎn)，或者直接轉(zhuǎn)診到我們醫(yī)院而不是更遠(yuǎn)的市里,，又或是聽(tīng)從市里醫(yī)院的意見(jiàn),，不管發(fā)生什么問(wèn)題，先剖宮產(chǎn)再說(shuō),，也許悲劇就不會(huì)發(fā)生,。還有一例29周的早產(chǎn)兒，沒(méi)有腹痛和出血,，僅僅是彩超提示臍血流比值增高,，在醫(yī)院保胎治療，且一度好轉(zhuǎn),。住院期間,，突然出現(xiàn)胎心減慢，彩超提示可能存在胎盤(pán)早剝,，向家屬交代立即進(jìn)行剖宮產(chǎn),。媽媽和爸爸商量,，爸爸又沒(méi)在醫(yī)院,，爸爸好不容易來(lái)了醫(yī)院,，又要和奶奶商量，奶奶擔(dān)心這么早剖宮產(chǎn)孩子太小有后遺癥,，還想繼續(xù)保胎……醫(yī)生反復(fù)溝通,，家屬反復(fù)商量，反復(fù)簽署拒絕剖宮產(chǎn)的字,。彩超提示臍血流呈現(xiàn)單峰,，胎心降到40次/分，聽(tīng)診似有似無(wú)的胎心,，這才好不容易同意手術(shù),。然而急診剖宮產(chǎn)娩出的胎兒無(wú)任何生命體征，盡管新生兒醫(yī)生也進(jìn)行了積極心肺復(fù)蘇,，最終失敗,。胎盤(pán)早剝是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥。特點(diǎn)是起病急,，發(fā)展快,。胎盤(pán)早剝的發(fā)病率在國(guó)外為1%-2%，在國(guó)內(nèi)為0.46%-2.1%,。圍生兒死亡率為20%～35%,。胎盤(pán)一旦早期剝離，在胎兒娩出前,，胎盤(pán)剝離可能繼續(xù)加重,，難以控制出血，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),，病情越嚴(yán)重,，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)也越大，因此一旦確診重型胎盤(pán)早期剝離,，必須及時(shí)終止妊娠,。胎盤(pán)早期剝離危及母兒生命，母兒的預(yù)后取決于處理是否及時(shí)及恰當(dāng),。而恰恰是這個(gè)恰當(dāng)和及時(shí),，才真正考驗(yàn)家屬認(rèn)識(shí)能力、醫(yī)生的決策能力,，更主要的是醫(yī)患的溝通能力,。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
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