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作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號 患者葉先生（52歲）因為頭疼發(fā)熱、腰痛腹瀉去縣醫(yī)院住院治療,。入院診斷為“發(fā)熱原因待查,、流行性出血熱？”,，因病情嚴(yán)重,，入院半小時后即下達(dá)病重通知書?；颊呷朐汉笥蓜⑨t(yī)生主管,，對其予抗感染、護(hù)肝,、改善微物質(zhì)刺激,、減少血管外滲、補堿,、維持水電解質(zhì)等治療,。入院2天后患者病情惡化，轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療,，轉(zhuǎn)院途中患者出現(xiàn)嘔血情況,，上級醫(yī)院診斷為患腎綜合癥出血熱，經(jīng)緊急搶救無效于當(dāng)日死亡，未尸檢,。患者去世后,，親屬要求復(fù)印全部病歷，劉醫(yī)生只同意復(fù)印客觀病歷部分,，雙方在爭搶病歷過程中,，造成部分病歷記錄被劉醫(yī)生扯壞。后在醫(yī)院醫(yī)政科領(lǐng)導(dǎo)指示下,，劉醫(yī)生將扯壞的病歷撕碎,，并于當(dāng)日重新在縣醫(yī)院電腦中打印了病程記錄，醫(yī)患雙方對病歷材料進(jìn)行了封存,，封口處由患者表弟簽字,，醫(yī)院蓋章。患方認(rèn)為,，醫(yī)院安排無經(jīng)驗且非內(nèi)科醫(yī)生接診并主治,，使患者病情愈發(fā)嚴(yán)重，事后又無理拒絕患方要求復(fù)印全部病歷,，存在撕毀及偽造病歷的行為,，起訴要求縣醫(yī)院賠償各項損失共計71萬余元。甲司法鑒定意見認(rèn)為,，患流行性出血熱,，病情危重，兇險,，醫(yī)方診斷明確,。當(dāng)患者病情極其危重及不穩(wěn)定的情況下予以轉(zhuǎn)院，未預(yù)見到在轉(zhuǎn)院途中患者的病情會加重而導(dǎo)致一定的后果,，存在過錯,，過錯相關(guān)參與度為5%-20%?；挤揭栽撹b定機構(gòu)所依據(jù)的材料不真實,、不完整、不充分,，鑒定結(jié)論存在嚴(yán)重錯誤,，鑒定中心所聘請的專家未回避等理由申請重新鑒定,。乙司法鑒定意見認(rèn)為,，醫(yī)方在對患者的診療過程中存在未采取有效預(yù)防DIC的醫(yī)療措施，存在未更早確診DIC和未更規(guī)范治療DIC的過錯,，但綜合考慮到患者入院時已符合重癥HFRS的診斷,，同時考慮醫(yī)方為縣級醫(yī)院，醫(yī)療水平的客觀條件和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，建議過錯參與度以20%左右為宜,。法院另查明,，劉醫(yī)生有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，執(zhí)業(yè)類別為臨床,，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè),，后變更為急救醫(yī)學(xué)，并取得了內(nèi)科學(xué)中級資格,，有在縣醫(yī)院各內(nèi)科輪科經(jīng)歷,。原一審法院認(rèn)為，兩次鑒定的鑒定機構(gòu)均系法院委托的,，且兩個鑒定結(jié)論確定的過錯參與度基本一致,，應(yīng)作為確定醫(yī)方承擔(dān)民事責(zé)任的依據(jù)，認(rèn)定縣醫(yī)院承擔(dān)20%責(zé)任,，判決縣醫(yī)院賠償患方15萬余元,。醫(yī)、患雙方均不服判決提起上訴,，原二審法院裁定發(fā)回重審,。一審法院認(rèn)為，醫(yī)院工作人員存在撕毀病歷的事實,，醫(yī)院根據(jù)規(guī)定管理病歷,，不同意患者家屬私自復(fù)印主觀病歷并無不當(dāng)，但沒有對當(dāng)事人做好解釋說服工作,。發(fā)生糾紛后,，完全可以將當(dāng)時扯壞的病歷資料保存、粘貼,、修復(fù),，但醫(yī)院公開撕毀病歷，造成與患者家屬矛盾升級及對醫(yī)院的不信任,，醫(yī)方有較大的過錯,，確認(rèn)醫(yī)院承擔(dān)35%的過錯責(zé)任，判決縣醫(yī)院賠償患方28萬余元,。患方不服判決提起上訴,，二審法院認(rèn)為，醫(yī)方?jīng)]有證據(jù)排除劉醫(yī)生超范圍執(zhí)業(yè)和跨行業(yè)行醫(yī)的可能性,，一審認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)35%的過錯責(zé)任過低,，應(yīng)調(diào)整50%為宜，判決縣醫(yī)院賠償患方41萬余元,。病歷作為最原始的醫(yī)療文書資料,，是處理醫(yī)療糾紛最直接,、最重要的書面證據(jù)，往往是醫(yī)患雙方關(guān)注及爭議的焦點,，同時也是鑒定機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)方診療行為是否存在過錯及因果關(guān)系,、明確過錯參與度（原因力）最重要的材料。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》實施前,，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》及《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,，病歷材料分為主觀病歷材料和客觀病歷材料，其中客觀病歷材料患者可以要求復(fù)印或復(fù)制,，而主觀的病歷材料,，患者只能要求封存，并不能復(fù)印,。但是在《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》實施后,，醫(yī)療機構(gòu)提供病歷材料的標(biāo)準(zhǔn)只有一個，即“全部”,，既不區(qū)分患者情況,，也不區(qū)分病歷材料生成時間，更不區(qū)分主,、客觀病歷,。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定客觀、真實,、準(zhǔn)確,、及時、完整,、規(guī)范的書寫病歷,，且具有嚴(yán)格管理、妥善保管病歷資料的義務(wù),，任何單位和個人不得篡改,、偽造、隱匿,、毀滅或者搶奪病歷資料,。患方有權(quán)復(fù)印全部病歷材料，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù),，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記,。本案中劉醫(yī)生拒絕患方復(fù)印主觀病歷，從而造成醫(yī)患雙方爭搶病歷,，劉醫(yī)生的行為顯然違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的規(guī)定,。且其在扯壞病歷后，又將扯壞的病歷撕碎,，并未按規(guī)定保留原件,，除面臨在民事訴訟中被推定過錯的法律風(fēng)險外，還會面臨警告,、罰款,，甚至?xí)和?zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。另外,，本案還涉及醫(yī)生超范圍執(zhí)業(yè)的問題,。臨床類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍包括內(nèi)科、外科,、婦產(chǎn)科,、急救醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像和放射治療等17個專業(yè),。未注冊取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。醫(yī)師進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊的類別必須以取得醫(yī)師資格的類別為依據(jù),。2001年原衛(wèi)生部,、中醫(yī)藥局發(fā)文明確，醫(yī)師依法取得兩個或兩個類別以上醫(yī)師資格的,，原則上只能選擇一個類別及其中一個相應(yīng)的專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊,，從事執(zhí)業(yè)活動。2022年3月1日起施行的《醫(yī)師法》規(guī)定,，醫(yī)師經(jīng)注冊后,，可以在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別,、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè),，從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)師經(jīng)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)和考核合格,，可以增加執(zhí)業(yè)范圍,。新《醫(yī)師法》突破了既有的管理模式，明確了醫(yī)師經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和考核合格后,，可以根據(jù)自己的興趣意愿,，申請增加職業(yè)范圍。本案中,，劉醫(yī)生執(zhí)業(yè)類別為臨床,，執(zhí)業(yè)范圍為急救醫(yī)學(xué)，雖然取得了內(nèi)科學(xué)中級資格,，但并未增加執(zhí)業(yè)范圍,，因此被法院認(rèn)定存在超范圍執(zhí)業(yè)的過錯。本案暴露出部分醫(yī)療機構(gòu)的管理亂象,，醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行流于形式,。病歷管理制度是醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度之一,，作為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實病歷書寫,、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制,。同時也要加強對醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的管理工作,，對于符合增加執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師，要及時注冊登記,，避免類似情形的發(fā)生,。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編,，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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