參考資料：中國(guó)鐵道出版社,，北京鐵路局編《鐵路交通事故典型案例分析與警示》,；鐵道部安全監(jiān)察司編《2001年鐵路行車事故案例》

清澗站站牌

牽引旅客列車進(jìn)站的北京型內(nèi)燃機(jī)車,，鐵影隨行

2001年8月26日0時(shí)38分,，由太原開(kāi)往寶雞的2535次旅客列車在配屬于北京鐵路局臨汾鐵路分局臨汾機(jī)務(wù)段的北京型內(nèi)燃機(jī)車BJ-3075號(hào)車和BJ-3221號(hào)車重聯(lián)牽引緩緩駛?cè)肭鍧菊荆ㄎ挥谏轿魇?span>運(yùn)城市河津市清澗街道的二等車站）3道停車，計(jì)劃停車8分鐘,。該列車編組車廂16輛（全部由配屬于太原車輛段的22型客車車廂組成）,，總重836噸,，計(jì)長(zhǎng)35.2,。列車進(jìn)站停車后在組織乘客乘降的同時(shí)行李車也在組織行包的裝卸,，總共卸下行包20件,，但在卸下一件重128公斤的工業(yè)用呢布捆時(shí)因?yàn)椴僮魇д`不慎將其掉入站臺(tái)下（清澗站用的是傳統(tǒng)的低站臺(tái),，而不是與客車地板齊平的高站臺(tái),，因此客車地板和站臺(tái)有一定的高差），裝卸工們慌忙跳下站臺(tái)區(qū)取,，但因?yàn)椴祭χ亓窟^(guò)重,，憑借人力根本難以搬動(dòng)分毫,。

行包裝卸作業(yè)

0時(shí)45分，開(kāi)車鈴聲響起,，為了不影響發(fā)車,，當(dāng)班行李員決定等2535次列車開(kāi)車后再將落入站臺(tái)下的呢布捆取出,，于是命令裝卸工將呢布捆盡量往站臺(tái)側(cè)推靠,，然后盲目向助理值班員顯示“好了”的信號(hào),。助理值班員接到行李員發(fā)出的“好了”信號(hào)后按照發(fā)車程序向2535次旅客列車本務(wù)機(jī)車機(jī)班顯示信號(hào)可以發(fā)車。

0時(shí)46分,，2535次旅客列車準(zhǔn)點(diǎn)駛出清澗站,。當(dāng)列車完全離開(kāi)站臺(tái)后,，行李員組織裝卸工下站臺(tái)去取呢布捆，但卻發(fā)現(xiàn)原本躺在站臺(tái)側(cè)壁邊上的呢布捆此時(shí)已經(jīng)不翼而飛,。眾人大驚失色,，行李員驚慌失措,，連忙組織裝卸工摸著黑沿著線路向2535次旅客列車離開(kāi)的方向?qū)ふ?，希望能尋找到,，卻偏偏沒(méi)有將呢布捆不見(jiàn)了的情況報(bào)告給清澗站助理值班員。然而他們此時(shí)根本想不到的是，他們正在尋找的呢布捆正被2535次旅客列車掛著在侯西線上飛馳,。

0時(shí)52分35秒，2535次旅客列車正線通過(guò)禹門(mén)口站（位于山西省河津市禹門(mén)口村的四等車站）時(shí),，禹門(mén)口站助理值班員聽(tīng)到“咣當(dāng)”一聲響,，又發(fā)現(xiàn)列車中部有火星冒出,，于是立即向車站值班員匯報(bào),。禹門(mén)口值班員立即用電臺(tái)呼叫司機(jī)。對(duì)話如下：

禹門(mén)口站值班員（以下簡(jiǎn)稱值班員）：“客車2535次禹門(mén)口呼叫,，客車2535次禹門(mén)口呼叫,。”

2535次司機(jī)（以下簡(jiǎn)稱司機(jī)）：“講話,。”

值班員：“后面有個(gè)車冒火花,，助理沒(méi)看清楚?！?/p>

司機(jī)：“冒火花？幾號(hào),？在機(jī)后幾位,？”

值班員：“沒(méi)有看清楚在幾位,，冒得挺厲害?！?/p>

司機(jī)：“冒得挺厲害,？”

值班員：“餐車那塊，在中間了,?！?/p>

司機(jī)：“在哪邊？（餐車）前面還是后面,？”

值班員：“餐車后面,。”

北京型內(nèi)燃機(jī)車司機(jī)室

隨后,，2535次本務(wù)機(jī)車司機(jī)在0時(shí)54分用對(duì)講機(jī)呼叫本列運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng),。對(duì)話如下：

司機(jī)：“2535次運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)?！?/p>

運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)：“講話,。”

司機(jī)：“禹門(mén)口站值班員說(shuō)后面車輛冒火花了,，你看一下有沒(méi)有?！?/p>

運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)：“我看不見(jiàn)嘛——”

司機(jī)：“過(guò)了餐車?！?/p>

運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)：“我去看看,?！?/p>

……

0時(shí)55分，運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)呼叫司機(jī)：“有,，是起火了,，冒得挺厲害?！?/p>

旅客列車的運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)

然而，在這整個(gè)過(guò)程中,，2535次旅客列車始終沒(méi)有進(jìn)行制動(dòng),，甚至沒(méi)有進(jìn)行減速,。

0時(shí)55分58秒，當(dāng)2535次旅客列車以每小時(shí)60公里的時(shí)速運(yùn)行至侯西線禹門(mén)口至下峪口區(qū)間段K76+824處的無(wú)人看守平交道口處時(shí),，機(jī)后第十位車廂YZ22-34040號(hào)硬座車廂突然發(fā)生脫軌,，前后兩位臺(tái)車全部脫軌。車廂小破一輛,，被迫甩車在下峪口站,。經(jīng)過(guò)救援，脫軌車輛于5時(shí)28分起復(fù),，6時(shí)14分開(kāi)通線路,，侯西線正線中斷行車5小時(shí)19分鐘，2535次旅客列車延誤5小時(shí)50分,。事故還造成3組道岔和1170根軌枕報(bào)廢,，構(gòu)成一起旅客列車脫軌大事故。

事故由鐵道部派出的事故調(diào)查委員會(huì)負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查,。

經(jīng)調(diào)查,，造成2535次旅客列車第十位車廂脫軌的直接原因是列車在清澗站開(kāi)車時(shí)，涉事車廂掛上了呢布捆并一路拖帶（和鐵柜摩擦產(chǎn)生火星）,，當(dāng)列車行至K76+824處無(wú)人看守平交道口時(shí)呢布捆頂住了道口鋪面,，然后該車廂的臺(tái)車輪對(duì)碾壓了侵限的工業(yè)呢布捆，造成車輪被瞬間抬起并脫軌,。

調(diào)查委員會(huì)認(rèn)為,，這是一起多方環(huán)節(jié)集體瀆職造成的責(zé)任事故。

1,、清澗站當(dāng)班行李員面對(duì)呢布捆落入站臺(tái)的突發(fā)事件,，瞻前顧后，擔(dān)心取出呢布捆造成客車晚點(diǎn),，心存僥幸,，沒(méi)有及時(shí)報(bào)告助理值班員停止發(fā)車作業(yè)，導(dǎo)致2535次發(fā)車后呢布捆被涉事車廂的臺(tái)車掛走,，最終造成事故,，對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任。

2,、禹門(mén)口站值班員在得到助理值班員發(fā)現(xiàn)列車中部有火星的報(bào)告后雖然第一時(shí)間通知2535次旅客列車本務(wù)司機(jī),，但沒(méi)有果斷命令列車停車檢查；2535次旅客列車本務(wù)司機(jī)在接到禹門(mén)口站值班員“后面有車冒火”的警示后雖然第一時(shí)間通知運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)前去查看,，但卻沒(méi)有果斷制動(dòng)停車,；2535次旅客列車運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)在確認(rèn)第十位車廂“冒火”的情況后也沒(méi)有在第一時(shí)間車廂內(nèi)的拉緊急制動(dòng)閥及時(shí)制動(dòng)停車（聯(lián)控記錄顯示，2535次旅客列車在0時(shí)53分18秒自禹門(mén)口站通過(guò)至0時(shí)55分58秒脫軌,，一共運(yùn)行了2分40秒,，行駛2148米）,。群體安全意識(shí)極差，各自崗位責(zé)任觀念嚴(yán)重缺失,，最終讓列車錯(cuò)過(guò)了避免事故發(fā)生的最后機(jī)會(huì),，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。

3,、經(jīng)調(diào)查,，出事的工業(yè)呢布捆是在天津站裝車，申報(bào)重量60公斤,，實(shí)際重量128公斤,，超重一倍有余卻依然裝車，也沒(méi)有通知接收站做好相應(yīng)準(zhǔn)備,。此舉嚴(yán)重違反北京鐵路局《鐵路旅客及行李包裹運(yùn)輸規(guī)程普通規(guī)定》中“超重包裹經(jīng)客調(diào)批準(zhǔn)裝車后,，發(fā)站應(yīng)用電報(bào)或電話通知有關(guān)站做好卸車準(zhǔn)備”的規(guī)定，沒(méi)有將超重情況通知清澗站,，造成清澗站裝卸人員根本沒(méi)有裝卸嚴(yán)重超重的大包裹的思想準(zhǔn)備和物質(zhì)準(zhǔn)備,，導(dǎo)致包裹掉入站臺(tái)下，直接誘發(fā)本次事故,，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任,。

根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，事故調(diào)查委員會(huì)將本次事故認(rèn)定北京鐵路局臨汾鐵路分局侯馬車務(wù)段主要責(zé)任,，北京鐵路局臨汾鐵路分局臨汾機(jī)務(wù)段重要責(zé)任,，臨汾列車段次要責(zé)任，影響臨汾鐵路分局當(dāng)年的安全成績(jī),。

作為事故的直接責(zé)任人,，清澗站當(dāng)班行李員被解除勞動(dòng)合同予以開(kāi)除，清澗站客運(yùn)值班員被處以行政撤職處分,；清澗站站長(zhǎng),、副站長(zhǎng)被處以開(kāi)除路籍、留路察看一年處分,；清澗站黨支部書(shū)記被處以行政撤職處分,。

作為事故的重要責(zé)任人，侯馬車務(wù)段禹門(mén)口站值班員,、臨汾列車段2535次運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng),、臨汾機(jī)務(wù)段2535次旅客列車本務(wù)機(jī)車司機(jī)和重聯(lián)機(jī)車司機(jī)被處以行政撤職處分；臨汾機(jī)務(wù)段2535次旅客列車本務(wù)機(jī)車司機(jī)和重聯(lián)機(jī)車副司機(jī)被處以行政警告處分,。

作為事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人,，侯馬車務(wù)段主管副段長(zhǎng)被處以行政撤職處分；侯馬車務(wù)段段長(zhǎng)和黨委書(shū)記被處以行政降職處分并免去職務(wù)、另外安排崗位,；臨汾鐵路分局客運(yùn)分處處長(zhǎng)被處以行政記大過(guò)處分,；臨汾鐵路分局主管副局長(zhǎng)被處以行政記過(guò)處分,；臨汾鐵路分局局長(zhǎng)和書(shū)記被處以行政警告處分,。

北京鐵路局臨汾鐵路分局全體干部職工扣發(fā)當(dāng)年的安全獎(jiǎng)金，分局掛“安全生產(chǎn)警示牌”一年,。

最后,，調(diào)查委員會(huì)對(duì)臨汾鐵路分局提出如下整改要求：

在全局范圍內(nèi)開(kāi)展安全生產(chǎn)大討論，吸取8.26旅客列車脫軌大事故教訓(xùn),，進(jìn)一步深化“安全第一”的認(rèn)識(shí),。

認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》和鐵道部《關(guān)于特大、重大事故責(zé)任追究的實(shí)施辦法》,，強(qiáng)化安全責(zé)任追究制度,，促進(jìn)各級(jí)、各層次管理人員,，各崗位工作人員自覺(jué)履行職責(zé),。

按照鐵道部黨組要求，結(jié)合本分局實(shí)際情況,，按照領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé),、分工負(fù)責(zé)、系統(tǒng)負(fù)責(zé)的原則繼續(xù)深入搞好安全生產(chǎn)的專項(xiàng)整治,，加強(qiáng)整改,，求實(shí)效上下功夫，結(jié)合8.26旅客列車脫軌大事故教訓(xùn),，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，提高對(duì)專項(xiàng)整治必要性的認(rèn)識(shí)。

舉一反三,，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育,、責(zé)任意識(shí)教育，嚴(yán)格作業(yè)程序和互控制度,，使安全隱患得到控制,，進(jìn)一步完善安全防范措施，進(jìn)一步規(guī)范安全管理,，進(jìn)一步提高設(shè)備質(zhì)量和人員素質(zhì),，全面加強(qiáng)安全基礎(chǔ)工作。