一,、事故概況

2016年12月10日9時(shí)41分，北京機(jī)務(wù)段SS9-0045機(jī)班牽引的X103次特快貨物班列（編組14輛,、總重777噸,、計(jì)長(zhǎng)33.6），以125km/h運(yùn)行至鄭州局京廣線安陽(yáng)客場(chǎng)-安陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)場(chǎng)間K491+407處,，機(jī)車(chē)乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)運(yùn)行前方有幾名作業(yè)人員侵入限界,，立即鳴笛并采取緊急制動(dòng)措施，在減速過(guò)程中,，機(jī)車(chē)與作業(yè)人員相撞,，9時(shí)42分列車(chē)頭部越過(guò)166#道岔停于K492+212處。事故造成6人死亡,，構(gòu)成鐵路交通較大事故,。

二、事故調(diào)查

（一）車(chē)務(wù)調(diào)查

1．列車(chē)運(yùn)行情況

（1）12月10日7時(shí)30分至8時(shí)53分，經(jīng)過(guò)京廣下行線安陽(yáng)站166#道岔的列車(chē)共4列,，其中安陽(yáng)站到發(fā)1列,，為20075次；始發(fā)2列,，分別是87083次和K7959次,；通過(guò)1列，為X11525次,。列車(chē)速度都在140km/h以內(nèi),。

（2）12月10日9時(shí)37分，安陽(yáng)站開(kāi)放X103次Ⅰ道通過(guò)信號(hào),。9時(shí)41分,，X103次列車(chē)通過(guò)安陽(yáng)客場(chǎng)。9時(shí)42分,，X103次列車(chē)停于安陽(yáng)站站內(nèi)K492+212處（客場(chǎng)南頭166道岔南端）,。9時(shí)43分，安陽(yáng)站車(chē)站值班員接到X103次司機(jī)匯報(bào),，在安陽(yáng)站內(nèi)撞上作業(yè)人員,。 10時(shí)28分，X103次司機(jī)匯報(bào)處理完畢后開(kāi)車(chē),。

2．應(yīng)急處置情況

12月10日9時(shí)43分,，安陽(yáng)車(chē)站值班員王某接到X103次司機(jī)匯報(bào)后，立即報(bào)告列車(chē)調(diào)度員,，通知值班干部,、公安、工務(wù),、電務(wù)等人員,，隨后詢問(wèn)司機(jī)是否影響鄰線行車(chē)。X103次司機(jī)匯報(bào)不影響鄰線行車(chē),。9時(shí)47分車(chē)站值班室撥打“120”急救電話,。
10時(shí)25分X103次司機(jī)匯報(bào)處理完畢，可以開(kāi)車(chē),。車(chē)站值班員匯報(bào)列車(chē)調(diào)度員,，10時(shí)28分X103次開(kāi)車(chē)。

3．運(yùn)統(tǒng)46登記情況,。

新鄉(xiāng)電務(wù)段登記：12月10日7時(shí)30分,，安陽(yáng)檢北信號(hào)工區(qū)利用“天窗”外時(shí)間在客場(chǎng)上下行線進(jìn)行道岔加裝融雪裝置上線作業(yè)，不影響設(shè)備正常使用,。新鄉(xiāng)電務(wù)段：王某,。車(chē)站值班員：吳某,。

（二）機(jī)務(wù)調(diào)查

1.機(jī)車(chē)乘務(wù)員作業(yè)情況。

12月10日,，北京機(jī)務(wù)段司機(jī)王某,、雷某機(jī)班，使用SS9-0045機(jī)車(chē)擔(dān)當(dāng)X103次特快貨物班列牽引任務(wù),。

5時(shí)46分，X103次特快貨物班列由司機(jī)雷某值乘,，從良鄉(xiāng)站（圖定6時(shí)07分）開(kāi)車(chē),。8時(shí)01分，平南站出站后司機(jī)雷某交班,，司機(jī)王某接班擔(dān)當(dāng)機(jī)車(chē)操縱,。9時(shí)41分列車(chē)以125km/h的速度運(yùn)行至安陽(yáng)站客場(chǎng)，司機(jī)發(fā)現(xiàn)線路前方有幾名人員侵入限界,，立即鳴笛示警并采取緊急制動(dòng)措施（K491+407）,，在減速過(guò)程中機(jī)車(chē)與侵入限界身穿黃色防護(hù)服的作業(yè)人員相撞，9時(shí)42分列車(chē)停于K492+212處,。

停車(chē)后,，司機(jī)向車(chē)站值班員報(bào)告了相撞情況，車(chē)站通知司機(jī)到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處理,，操縱司機(jī)王某趕赴現(xiàn)場(chǎng),，司機(jī)雷某留守機(jī)車(chē)檢查處理，司機(jī)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)有四人倒在現(xiàn)場(chǎng),，10時(shí)24分在配合車(chē)站和公安人員處理后返回到機(jī)車(chē),，10時(shí)28分對(duì)機(jī)車(chē)走行部檢查正常并試風(fēng)良好報(bào)告車(chē)站后開(kāi)車(chē)，10時(shí)49分停于湯陰站運(yùn)轉(zhuǎn)場(chǎng)5道,。

2.司機(jī)自然情況,。

該機(jī)班由二名司機(jī)組成，屬雙司機(jī)配班,，單司機(jī)值乘,。

司機(jī)王某：男，28歲,，政治面貌團(tuán)員,湖南鐵道職業(yè)技術(shù)學(xué)院,，電氣化鐵道技術(shù)專業(yè)（大學(xué)專科學(xué)歷）畢業(yè),。2009年8月入路,，2010年5月定職學(xué)習(xí)司機(jī)，2013年7月提職司機(jī),，2015年10月由北京車(chē)間調(diào)入石家莊運(yùn)用車(chē)間擔(dān)當(dāng)京廣線司機(jī),。

司機(jī)雷某：男，45歲，政治面貌群眾,，天津鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)校中專畢業(yè),。1988年12月入路，1990年8月定職學(xué)習(xí)司機(jī),，1996年11月提職司機(jī),，一直擔(dān)當(dāng)京廣線司機(jī)。

3.機(jī)車(chē)LKJ數(shù)據(jù)分析結(jié)果,。

根據(jù)LKJ數(shù)據(jù)分析,，司機(jī)在K491+407處采取緊急停車(chē)措施，距離撞擊點(diǎn)(K491+500) 93米, 司機(jī)緊急制動(dòng)至停車(chē)用時(shí)42秒,，走行805米,。

（三）電務(wù)調(diào)查

1.作業(yè)分工

2016年12月10日，新鄉(xiāng)電務(wù)段安陽(yáng)車(chē)間安北信號(hào)檢修工區(qū)向段調(diào)度申請(qǐng)?zhí)齑包c(diǎn)外作業(yè)計(jì)劃,，在安陽(yáng)客場(chǎng)天窗點(diǎn)外進(jìn)行加裝道岔融雪裝置,，段調(diào)度下達(dá)允許點(diǎn)外上道作業(yè)命令后，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始登記,，分3個(gè)組進(jìn)行作業(yè),。

（1）第1作業(yè)組由1名路工和6名勞務(wù)工組成，主要任務(wù)是在客場(chǎng)南岔區(qū)平整電纜溝,。

（2）第2作業(yè)組由3名路工和7名勞務(wù)工組成,，主要任務(wù)是在客場(chǎng)南岔區(qū)加裝融雪裝置。第2作業(yè)組負(fù)責(zé)人為董某,，吳某,、袁某為現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員。吳某負(fù)責(zé)作業(yè)組北頭防護(hù),，袁某負(fù)責(zé)作業(yè)組南頭防護(hù),，其中兩名勞務(wù)工負(fù)責(zé)用電錘打眼，兩名勞務(wù)工負(fù)責(zé)抬移動(dòng)發(fā)電機(jī),，兩名勞務(wù)工負(fù)責(zé)上螺絲,，一名勞務(wù)工負(fù)責(zé)整理電源線。

（3）第3作業(yè)組由2名路工和4名勞務(wù)工組成,，主要任務(wù)是在客場(chǎng)北岔區(qū)收舊料作業(yè),。

發(fā)生事故的是第2作業(yè)組。

2.事故經(jīng)過(guò)

（1）7時(shí)30分,，安陽(yáng)值班工區(qū)駐站聯(lián)絡(luò)員王某在安陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)室運(yùn)統(tǒng)46登記后,，安陽(yáng)北檢修工區(qū)分三個(gè)作業(yè)組進(jìn)入站內(nèi)作業(yè)。其中,，第2作業(yè)組從機(jī)務(wù)折返段作業(yè)門(mén)進(jìn)入客場(chǎng),，由南向北分別對(duì)上下行正線的134,、130、142,、132,、140、144,、152,、158、164,、138等10組道岔進(jìn)行融雪裝置加裝作業(yè),。

（2）9時(shí)35分，現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員袁某向室內(nèi)駐站聯(lián)絡(luò)員曹某報(bào)告作業(yè)組在下行正線166#道岔位置作業(yè),。在轉(zhuǎn)移作業(yè)位置時(shí)，其中一名勞務(wù)工到信號(hào)樓上廁所,，只有9名作業(yè)人員到達(dá)166#道岔作業(yè)位置,。到達(dá)后將發(fā)電機(jī)放置在166#道岔融雪裝置線路東側(cè)，距作業(yè)位置約4-5米,，事故發(fā)生時(shí)防護(hù)員袁某在作業(yè)組南側(cè)防護(hù),，吳某在作業(yè)組北側(cè)防護(hù)，線路內(nèi)作業(yè)人員分別為信號(hào)工董某,、勞務(wù)工魏某,、任某、秦某,、孟某,。

（3）9時(shí)37分，室內(nèi)駐站聯(lián)絡(luò)員曹某向現(xiàn)場(chǎng)預(yù)報(bào)X103次列車(chē),，現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員未進(jìn)行來(lái)車(chē)信息聯(lián)控,。9時(shí)41分，X103次列車(chē)通過(guò)安陽(yáng)客場(chǎng)166#道岔處,，與作業(yè)人員發(fā)生碰撞,，造成信號(hào)工董某、袁某及勞務(wù)工魏某,、任某,、秦某、孟某當(dāng)場(chǎng)死亡,。

三,、事故原因

造成這起事故的直接原因是來(lái)車(chē)預(yù)報(bào)信息聯(lián)控不暢，現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)失效所致,。

一是現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員沒(méi)有盡到防護(hù)責(zé)任,。

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)期間沒(méi)有執(zhí)行3至5分鐘主動(dòng)呼叫制度,，也沒(méi)有認(rèn)真瞭望，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)列車(chē)接近并組織人員下道,。

二是室內(nèi)外防護(hù)員列車(chē)預(yù)報(bào)信息溝通不暢,。

在X103次列車(chē)接近166#道岔作業(yè)點(diǎn)時(shí)，室內(nèi)駐站聯(lián)絡(luò)員分別在信號(hào)開(kāi)放,、列車(chē)下行接近,、列車(chē)進(jìn)站3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)向室外防護(hù)員進(jìn)行預(yù)報(bào)，在現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員沒(méi)有應(yīng)答的情況下也沒(méi)有采取其他有效措施,。

四,、事故定性定責(zé)

2016年12月10日，X103次列車(chē)在安陽(yáng)站撞死6名作業(yè)人員,，根據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條規(guī)定,，構(gòu)成鐵路交通較大事故。根據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第六十八條規(guī)定,，定新鄉(xiāng)電務(wù)段全部責(zé)任,。

五、事故教訓(xùn)

1.違章上道作業(yè)誘發(fā)事故,。

新鄉(xiāng)電務(wù)段加裝道岔融雪裝置作業(yè),，本是天窗點(diǎn)內(nèi)作業(yè)項(xiàng)目，應(yīng)該在天窗點(diǎn)內(nèi)進(jìn)行,，但新鄉(xiāng)電務(wù)段安全意識(shí)不強(qiáng),，重任務(wù)、輕安全,，天窗點(diǎn)內(nèi),、外的作業(yè)項(xiàng)目管理混亂，電務(wù)工區(qū)擅自將點(diǎn)內(nèi)作業(yè)項(xiàng)目納入天窗點(diǎn)外進(jìn)行,，車(chē)間和相關(guān)科室也未認(rèn)真把控,，嚴(yán)重違反相關(guān)規(guī)定。

2.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)防護(hù)形同虛設(shè),。

安陽(yáng)值班工區(qū)違反一次作業(yè)過(guò)程中不得更換現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員和駐站聯(lián)絡(luò)員的規(guī)定,，在一次作業(yè)未完畢的情況下，更換了駐站聯(lián)絡(luò)員,，造成駐站聯(lián)絡(luò)員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)進(jìn)度,、動(dòng)態(tài)不掌握。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中移動(dòng)發(fā)電機(jī)放置距離作業(yè)位置較近,，噪音嚴(yán)重干擾現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員監(jiān)聽(tīng)預(yù)報(bào)的來(lái)車(chē)信息,，駐站聯(lián)絡(luò)員多次聯(lián)控，現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員未應(yīng)答,。
3.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織混亂,。

安北檢修工區(qū)工長(zhǎng)在安排工作時(shí),，沒(méi)有將作業(yè)具體內(nèi)容、作業(yè)人數(shù)及分工等情況傳遞給安陽(yáng)值班工區(qū),，致使室內(nèi)駐站聯(lián)絡(luò)員掌握的作業(yè)人數(shù),、作業(yè)位置與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況不相符，把兩個(gè)作業(yè)組17人誤認(rèn)為15人,，把兩個(gè)作業(yè)組合并為一個(gè)作業(yè)組掌握,。


“12.10”事故調(diào)查組
2016年12月11日