兩個(gè)表陰證的醫(yī)案里,，患者整體是陰證，局部的口干口苦是虛熱,，屬于次要矛盾,，可清可不清,。。這要與處于半表半里,，上熱（沒有陽明病重）下寒（沒有太陰病重）的厥陰?。?/span>脈不是沉弱無力）相區(qū)別。

   口干口苦,、咽干咽痛,，甚至咽喉腫痛潰爛，牙齦腫痛,，目赤耳鳴,，心煩易怒眠差，是老百姓都知道的上火了,，都要清熱嗎,？

醫(yī)案一：羅某，女,，35 歲,，咳嗽伴咽痛兩天，咽痛明顯有灼熱感,，咽癢,，咳嗽痰少，沒有鼻塞,，口中和,，大便可，平素乏力,，惡寒,，既往月經(jīng)不調(diào)，舌暗齒痕明顯,，脈細(xì)弱無力,。

辨證：先辨陰陽。舌暗齒痕,，脈細(xì)弱無力,，平素乏力惡寒，月經(jīng)不調(diào),，雖以咽痛為主癥,，咽部灼熱感，但沒有口干口苦,，是一個(gè)典型的陰證,。雖沒有明顯鼻塞、發(fā)熱，但急性起病,，存在表邪,，考慮屬于表陰證的少陰病。

開方1：麻黃附子細(xì)辛湯,，因脈弱,，虛寒不足，合入當(dāng)歸芍藥散,。 麻黃附子細(xì)辛湯來解表散寒,，當(dāng)歸芍藥散益氣養(yǎng)血，扶正有助于祛邪,。處方：當(dāng)歸15g  川芎10g  白芍15g  茯苓20g  生白術(shù)15g  澤瀉10g  生麻黃6g  黑附片5g  細(xì)辛6g  紅曲12g,，五劑水煎服。

復(fù)診：服藥第二天咽痛就好了,。但目前有頭痛,，有流清鼻涕，打噴嚏,，乏力氣短,，輕度咳嗽，口中和,，舌淡暗齒痕，脈沉弱,。

開方2：繼續(xù)當(dāng)歸芍藥散,，本身陰證就津液不足，表證已減,，存津液,，去麻黃改為蘇葉，去細(xì)辛加干姜炙甘草,，蘊(yùn)含四逆湯方義,。

  陰證的咽痛并非少見。

醫(yī)案二：榮某,，女,，40 歲，咽痛三天就診,，有鼻塞,，平素乏力惡寒，月經(jīng)量少,，脈沉細(xì)弱,，舌淡苔白。

辨證：舌脈在四診中更為關(guān)鍵，一把脈,，脈沉細(xì)弱,，就知道患者虛寒不足，表現(xiàn)出乏力氣短,、惡寒四逆,，女性月經(jīng)量少、痛經(jīng),。結(jié)合問診知道平素乏力惡寒,，月經(jīng)量少，驗(yàn)證了診斷,。

  此時(shí),，咽痛就屬于陰證了。陰不得有熱,，所以即使咽痛,，也不能清熱。

  急性起病,，有鼻塞,，典型的表證。

開方1：麻黃附子甘草湯,。處方：黑附片10g  生麻黃10g  炙甘草10g  熟地黃15g  紅曲12g,，四劑水煎服。

  沒用當(dāng)歸芍藥散,，而加入熟地黃,，方藥不一樣，但少陰太陰同治的理念是一樣的,。

復(fù)診：服藥第二天咽痛也好了,，有汗出但不多，仍有輕度咽干咽癢,，咽部有痰,，乏力惡寒較前改善，脈仍沉細(xì)弱,，舌淡嫩,。

  以咽干咽癢，咽部有痰為主,。

開方2：半夏厚樸湯合入四逆湯,。因有附子，去半夏,，加入陳皮,、枇杷葉、雞血藤，溫運(yùn)太陰,。

  陰證也可以導(dǎo)致咽痛,，痛的病機(jī)有兩種不通則痛和不榮則痛。比如麻黃湯證,，身疼腰痛骨節(jié)疼痛一身盡痛,，就在于太陽病表實(shí)證，表的氣機(jī)不通,，不通則痛,。熱邪上擾，上熏咽喉,，邪氣壅滯于咽部,，氣機(jī)不通，咽部可以疼痛,。有寒邪時(shí),，寒主收引，寒邪凝滯于咽部,，也可以導(dǎo)致咽痛,。甘草湯、桔梗湯治熱證的咽痛,；半夏散及湯（313條,少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之,。方藥:半夏洗,桂枝去皮,甘草炙。）,、苦酒湯,，也可以治療陰證的咽痛。

  胡希恕先生指出,，平素陽虛的人,，外感容易表現(xiàn)為少陰??；同樣平素陽虛的人，外感后出現(xiàn)的咽痛,，多屬于少陰病的咽痛,。從陰證論治，不能清熱,，越清熱咽痛越不緩解,。

  咽痛未必要清熱，需要辨證,，所以麻黃附子細(xì)辛湯,，一方面解表，一方面辛溫散寒、宣暢氣機(jī),，通則不痛,。

  有太陰病基礎(chǔ)的人，外感時(shí)多表現(xiàn)為少陰病,，這時(shí)溫陽解表,，表解之后，仍需溫運(yùn)太陰,，因?yàn)槊}微細(xì)的狀態(tài)短時(shí)間內(nèi)是不會(huì)改善的,。

  咽痛只是一個(gè)局部癥狀，如果有脈沉弱,、舌淡,，屬于陰證，往往同時(shí)有不喜飲水或喜熱飲,。如果有熱,，熱邪所致的咽痛，就會(huì)同時(shí)伴有口干口苦喜涼飲,、甚至脈弦滑有力,、舌紅苔黃。

    317 條“下利清谷,，里寒外熱,，手足厥逆，脈微欲絕,，身反不惡寒,，其人面色赤，或腹痛,，或干嘔,，或咽痛，或利止脈不出者,，通脈四逆湯主之”,。通脈四逆湯就是四逆湯加大劑量。本條的咽痛,，是太陰病,。

    312 條“少陰病，咽中傷,，生瘡,，不能語言，聲不出者,，苦酒湯主之”,。 313 條：“少陰病,，咽中痛，半夏散及湯主之”,。

  單純一個(gè)咽痛,，沒辦法辨別，是寒是熱,，是虛是實(shí),，是表是里，還是半表半里,，必須結(jié)合其他四診,，其中舌和脈最為重要的，才能定出咽痛的病位和病性,。如果從舌脈入手,，先定陰證、陽證,，再看咽痛,，就容易的多了。

   臨床中咽痛多屬熱,，陽證的咽痛,，多從小柴胡湯去治療，還可考慮加入生石膏,、桔梗,。比如少陽之為病，口苦咽干目眩,；陽明病也會(huì)出現(xiàn)咽干咽痛,。溫病里有個(gè)翹荷湯方子，也是治療上半部孔竅部位的熱邪,，包括咽干咽痛,。