很早以前，我就想寫(xiě)一些關(guān)于診治疾病的書(shū),，題目就叫看病的章法,，但是目前看來(lái)這個(gè)計(jì)劃暫時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn),，那么我想用自己的平臺(tái)，來(lái)和大家交流一下我的一些心得體會(huì)吧,。

臨床工作中,，我們遇到的問(wèn)題錯(cuò)綜復(fù)雜，要如何得出盡可能正確的結(jié)論,，是需要我們善于應(yīng)用一些臨床分析的方法,，排除法是一種臨床常用且好用的方法。

我們從小到大經(jīng)歷過(guò)無(wú)數(shù)次考試,，對(duì)于一些沒(méi)有把握的題目,，特別是選擇題，我們常常會(huì)采用排除法來(lái)縮小答案范圍,，盡可能增加得分的概率,。排除法通常先把有把握排除的答案劃掉，然后縮小范圍,，然后通過(guò)邏輯推理,，或者假設(shè)驗(yàn)證來(lái)猜最后答案。

臨床工作中,，一樣可以應(yīng)用排除法,，但難度更大一些，因?yàn)椴幌褚话氵x擇題,，出題者會(huì)把答案選項(xiàng)給你,，臨床醫(yī)生往往要自己去尋找這些選項(xiàng)，然后再進(jìn)行排除法得到答案,。今天,，我給大家展示一個(gè)病例，來(lái)談?wù)勅绾螒?yīng)用排除法診斷,。

有一次,，某內(nèi)科請(qǐng)我會(huì)診，患者是一個(gè)80多歲的男性患者,，既往有帕金森氏病,。此次因?yàn)檫M(jìn)食梗阻感入院，臨床考慮食管癌,，予以禁食和胃腸外（靜脈）高營(yíng)養(yǎng),。但近兩天患者呈現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，這一天復(fù)查血?dú)獍l(fā)現(xiàn)II型呼吸衰竭和酸中毒（pH7.19,，二氧化碳分壓71mmHg）,，以及不吸氧狀態(tài)下患者血氧飽和度會(huì)降到80-85%。

乍一看,，要考慮患者會(huì)不會(huì)是慢性阻塞性肺?。s寫(xiě)COPD）,，但待我細(xì)致疏理病史和細(xì)致查體后，我排除了這個(gè)疾病,。該科醫(yī)生則考慮可能存在誤吸導(dǎo)致氣道梗阻,，但我也排除了。具體排除情況如下：

1. 首先,，排除COPD,。我向患者家屬了解到患者雖然早年有過(guò)約十年的吸煙史，但已戒煙40-50年,，而且平時(shí)并沒(méi)有慢性咳嗽、咯痰和氣急喘息的表現(xiàn),。查體呼吸活動(dòng)度很弱,，但沒(méi)有Hoover征（詳見(jiàn)《知“道”,，悟“道”與做“道”》）,，雙肺呼吸音低，但沒(méi)有干羅音或哮鳴音,。肺部CT也沒(méi)有見(jiàn)到肺氣腫的表現(xiàn),，入院時(shí)的血?dú)庵卸趸挤謮航咏５臓顟B(tài)（46mmHg）。以上情況均不符合嚴(yán)重COPD患者的血?dú)獗憩F(xiàn),。

2. 其次,，會(huì)不會(huì)誤吸導(dǎo)致氣道梗阻呢？詢(xún)問(wèn)患者家屬患者并沒(méi)有嘔吐表現(xiàn),，護(hù)士多次吸痰也沒(méi)有吸出胃內(nèi)容物（畢竟已經(jīng)禁食）,，僅僅吸出少量痰液。查體氣管和肺也沒(méi)有聽(tīng)到痰鳴音,，因此誤吸導(dǎo)致的氣道梗阻也不成立,。

3. 會(huì)不會(huì)出現(xiàn)腦血管意外呢？查體過(guò)程中患者呼之不應(yīng),，壓眶反射消失,，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，讓我擔(dān)心有沒(méi)有可能是腦血管意外導(dǎo)致的呼吸抑制呢,？但向患者家屬了解到,，患者就是最近兩天開(kāi)始出現(xiàn)精神狀態(tài)惡化、乏力,，但沒(méi)有言語(yǔ)含糊,，口齒不清，也沒(méi)有一側(cè)肢體癱瘓的情況發(fā)生,。查體患者肌力檢查無(wú)法配合,，但是病理征陰性,，口角也無(wú)歪斜，因此我判斷腦血管意外的可能性也非常小,。

那患者到底是什么問(wèn)題導(dǎo)致在2天時(shí)間里發(fā)生如此明顯的病情變化呢,？帶著這個(gè)問(wèn)題，我查閱了患者的治療和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白基本正常,，體溫也正常，肌酐輕度增高,，血糖8-10mmol/L,，轉(zhuǎn)氨酶和肌酶正常，突然之間我看到血鈉和血氧的變化,。入院時(shí)（10天前）患者的血鈉136/血氧108mmol/L,，均在正常范圍內(nèi)，4天前復(fù)查血鈉148mmol/L,，血氯112mmol/L,，一天前則升到了血鈉160mmol/L，血氯120mmol/L,。

患者出現(xiàn)了急性高鈉和高氯血癥,！

高鈉血癥有什么危害？請(qǐng)大家想一想,！

高鈉血癥時(shí),，細(xì)胞外液滲透壓增高，水會(huì)從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,，造成細(xì)胞內(nèi)脫水和細(xì)胞皺縮,。特別是腦細(xì)胞變化更加明顯，如果腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水和皺縮,，顱內(nèi)靜脈會(huì)受到牽拉和破壞,，可以出現(xiàn)毛細(xì)血管和和靜脈淤血，皮質(zhì)下和蛛網(wǎng)膜下腔出血,，靜脈竇內(nèi)血栓形成,。

高鈉血癥的臨床表現(xiàn)取決于血鈉升高的速度和程度，同時(shí)還與年齡和基礎(chǔ)疾病有關(guān),。神經(jīng)系統(tǒng)的異常是高鈉血癥的主要表現(xiàn),，急性高鈉血癥最初表現(xiàn)為煩躁不安、易激動(dòng)和嗜睡,，隨后會(huì)出現(xiàn)肌肉顫動(dòng),、震顫和共濟(jì)失調(diào)，如果血漿滲透壓大于375mosm/（kg.H2O）時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)肌僵直,、癲癇發(fā)作,，甚至死亡。

高鈉血癥在嬰幼兒和老年人上表現(xiàn)最重,，兒童急性高鈉血癥的死亡率可以高達(dá)45%,。癡呆和嚴(yán)重腦血管疾病的老年人，即使血漿滲透壓輕度升高,，也可能危及生命,。

那么患者呼吸衰竭又如何解釋呢？

我推測(cè)患者腦水腫影響了呼吸中樞,，呼吸活動(dòng)度受到明顯影響,，導(dǎo)致患者的通氣量不足（這可以從體征上判斷）。低通氣狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致二氧化碳排出障礙,，自然也就導(dǎo)致了血液二氧化碳濃度的增高,。

那為什么患者的血鈉會(huì)越來(lái)越高呢？

我看了患者的醫(yī)囑,，除了抗感染,、化痰,、抑酸給予了約500ml 的0.9%氯化鈉溶液以外,，在給予患者靜脈高營(yíng)養(yǎng)液中又另外補(bǔ)充了10%氯化鈉深液30ml，這樣患者一天至少輸入了7.5g氯化鈉,。主管醫(yī)生告訴我這是生理需要量,，但WHO組織告訴我們，人們?nèi)粘５纳硇枰柯然c不超過(guò)5g,。所以這額外的30ml 高濃度的氯化鈉溶液是不必要的,。

主管醫(yī)生說(shuō)他們擔(dān)心氯化鈉不夠會(huì)影響患者的血壓，我無(wú)奈的問(wèn)道：“你每1-2天復(fù)查電解質(zhì)不就很清楚了嗎,？如果不足再補(bǔ)也來(lái)得及呀,！有些東西是進(jìn)去容易出來(lái)難啊,！”因?yàn)槔夏耆松碚{(diào)節(jié)能力下降,，再加上禁食導(dǎo)致水分補(bǔ)充不足，都會(huì)引發(fā)血鈉的進(jìn)一步增高,。

高鈉血癥的治療比較棘手,，首先當(dāng)然是立即停止一切含鈉液體，輸注大量的葡萄糖水稀釋血鈉濃度,，或者口服純水,，而且量還要足夠大。例如一個(gè)75kg男性患者，如果血鈉154mmol/L,，要將其血鈉降至正常,，要攝入4.5L的水才能糾正，同時(shí)要用速尿排出鈉,，對(duì)于危重患者甚至要考慮采取連續(xù)性血液凈化,。

好了，今天我用這個(gè)病例介紹了應(yīng)用排除法去進(jìn)行鑒別診斷的方法,，排除法是將所有可能性一一羅列,，然后利用病史、體征和相關(guān)檢查再一一比對(duì)排除,，最好找到最能解釋本病的理由或者抓住主要矛盾,。希望大家多在臨床工作中不斷嘗試，在這個(gè)過(guò)程中需要有扎實(shí)的基本功（包括基本理論,、基礎(chǔ)知識(shí)和技能）,，不斷提高我們?cè)\治能力。