中西醫(yī)結(jié)合腫瘤研究已經(jīng)歷了40多年的艱苦歷程,，回顧歷史,、展望未來,，在新的世紀(jì)中，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腫瘤發(fā)生,、發(fā)展的機理以及治療方法的進一步深入研究,，中西醫(yī)結(jié)合腫瘤診療領(lǐng)域?qū)⒚媾R前所未有的機遇及挑戰(zhàn)。 1.中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的歷史 五,、六十年代,，中西醫(yī)結(jié)合腫瘤的研究處于起步的階段，我國第一代西醫(yī)脫產(chǎn)學(xué)習(xí)中醫(yī)的中西醫(yī)結(jié)合工作者起到了重要的開創(chuàng)性的作用,，他們對中醫(yī)治癌的古代理論,、古代秘方、民間驗方進行了系統(tǒng)整理和研究,，提出了中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療的基本方法及思路,，為以后的研究奠定了基礎(chǔ)。 七十年代,，中西醫(yī)結(jié)合研究開展得不夠廣泛,，進展不大，所刊登的文獻以民間單方,、驗方,、個案報道為主，其真正意義上的科學(xué)性,、真實性及實用性不是太強,，對臨床的指導(dǎo)意義不大。 進入八十年代以來,，中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的研究甚為活躍,，大量的論文總結(jié)了中醫(yī)藥療法對西醫(yī)療法(手術(shù)、放療,、化療)毒副反應(yīng)的防治作用,，另外，應(yīng)用中醫(yī)藥方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法相結(jié)合提高腫瘤的近期及遠期療效的研究也逐步開展,，國家科委還委托國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)部門組織了有關(guān)對腫瘤化療減毒增效的"七·五"及"八·五"攻關(guān)課題,，"九·五"攻關(guān)課題進一步將研究領(lǐng)域拓寬至中醫(yī)藥抗術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的專題。 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療研究取得了一定的成績,，主要的研究成果為： (1)中藥可以防治腫瘤放化療的毒副反應(yīng)：在有效的腫瘤化療止吐劑及集落刺激因子問世以前,，放化療引起的嘔吐及血象下降一直是實施有效放化療劑量強度的重大障礙,，中醫(yī)藥在一定程度上減輕了這方面的副作用,。臨床觀察證實，扶正的補氣養(yǎng)血,、滋補肝腎中藥可以調(diào)整機體的內(nèi)環(huán)境,，實驗研究發(fā)現(xiàn)某些具有扶正培本作用的中藥能促進機體造血系統(tǒng)的功能,、保護細(xì)胞免疫功能。 (2)中藥與西醫(yī)療法有協(xié)同作用：中藥與手術(shù),、放療,、化療相結(jié)合有提高腫瘤治療的近期及遠期療效的作用。有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合提高胃癌,、肺癌,、肝癌、大腸癌等腫瘤的療效報告十分豐富,。近年來的實驗研究不僅證實了臨床觀察的結(jié)果,，而且發(fā)現(xiàn)某些中藥通過逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的多抗耐藥性而提高化療的療效。 (3)臨床及實驗研究均證實中藥可提高機體免疫功能,、改善患者的血液流變指標(biāo),。 (4)中醫(yī)通過辨證施治可在一定程度上改善患者的癥狀。 (5)中藥對某些實驗?zāi)[瘤有一定的抑制作用,，但抑瘤效應(yīng)往往不是非常明顯,。 (6)腫瘤病人的舌診及證型研究豐富了腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診斷的手段，腫瘤病人的脾虛證以及氣虛血瘀證的研究獲得進展,，特別是放化療后中醫(yī)證型特點以及證的實質(zhì)的研究,，為中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療方案的確立提供了依據(jù)。 2.存在的問題 既往集中相當(dāng)大的精力去研究中醫(yī)藥對現(xiàn)代腫瘤療法所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)的防治作用,，但未能徹底解決問題,，隨著有效止吐藥物、集落刺激因子等新的西藥制劑的開發(fā),，腫瘤放化療中主要副反應(yīng)--血象下降,、消化道反應(yīng)基本得到解決，因此,，腫瘤中西醫(yī)結(jié)合的研究領(lǐng)域一下子縮小了許多,，目前，專家將研究的重點放在中藥對化療,、放療,、手術(shù)等現(xiàn)代療法的增敏之上，如何找到新的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療的交叉點,？如何發(fā)揮中醫(yī)治療的整體優(yōu)勢,？如何擺正中醫(yī)藥療法在腫瘤綜合治療中的位置？如何確定中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療的具有中醫(yī)特色的研究方法,？值得我們進行審慎的思索,。 中醫(yī)藥與西醫(yī)療法相結(jié)合在一定程度上提高了療效，但是,，我們應(yīng)該注意到以下幾個問題： (1)病例數(shù)較少：復(fù)習(xí)有關(guān)中醫(yī)藥治療腫瘤療效的臨床隨機對照研究文獻,，臨床觀察病例為,，肺癌28～304例、胃癌60～320例,、食管癌60～260例,、肝癌20～228例、大腸癌31～80例,，鼻咽癌110～279例,、乳腺癌50～210例，上述研究均由一個單位單獨完成,，無協(xié)作研究資料,。 (2)評價療效的概念不明確：長期以來，中醫(yī)文獻及研究常在評價療效時引用不同的療效評定標(biāo)準(zhǔn),，使得結(jié)果難以比較,；中西醫(yī)結(jié)合研究對實體瘤大多應(yīng)用西醫(yī)引用的國際標(biāo)準(zhǔn)，雖與國際接軌,，但卻把中醫(yī)藥療效與化療等同看待,，未能反映中醫(yī)藥的特色；有的研究除觀察腫瘤大小外,，還計算病人的生存期,，對生存期的問題，許多研究報告中出現(xiàn)"治后生存期"的說法,，但是并沒有說明患者僅是住院治療還是包括長期的門診隨訪,，患者接受治療的時間究竟有多長？ (3)混雜：接受中西醫(yī)結(jié)合治療病人由于其它治療方法的介入產(chǎn)生的"混雜"如何處理,？ (4)療效機理：許多中藥制劑對機體的作用是多方面,、多途徑的，隨著現(xiàn)代研究方法及手段的進步,，單味中藥可能在實驗研究中被證明具有多種藥理作用,，有些作用甚至是相對、相反的,，因此,，對中藥抗腫瘤療效機理的闡述應(yīng)持慎重態(tài)度。例如,，中藥對血液流變學(xué)指標(biāo)的改善與療效的提高究竟存在何種關(guān)系,？有待進一步說明。因為血液流變學(xué)的改善既可對循環(huán)中瘤細(xì)胞的著床起抑制作用-有利于抗腫瘤治療,，又可以促進原發(fā)腫瘤部位瘤細(xì)胞的脫落-不利于抗腫瘤治療,。中藥提高免疫功能，但免疫功能提高的真正含義以及免疫功能提高與抗腫瘤療效的關(guān)系是什么？均尚須進一步闡明,。 (5)生存質(zhì)量的評定：對生存質(zhì)量提高的研究大多停留在腫瘤病人癥狀的改善方面，但是,，癥狀的改善只能代表生活質(zhì)量改善的一個方面,，事實上，目前有現(xiàn)成的評價腫瘤患者生存質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)(包括國內(nèi),、國際),，生存質(zhì)量包括食欲、睡眠,、體力,、精神狀況等多個方面，如果沒有嚴(yán)格按照公認(rèn)的評價標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)科研,，那么所取得的結(jié)果是不全面的,。 (6)研究的科學(xué)性：長期以來，中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床研究報告很難在國內(nèi)外權(quán)威性雜志上看到,，其原因是什么,？我認(rèn)為關(guān)鍵還是科學(xué)性不強。如果我們有大規(guī)模的隨機臨床協(xié)作的研究資料,，那么,，任何雜志都不會拒絕刊登研究所獲得的結(jié)果。 3.21世紀(jì)中西醫(yī)結(jié)合研究的發(fā)展方向 在總結(jié)前40多年中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治的經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,，結(jié)合現(xiàn)代腫瘤研究的成果及發(fā)展趨勢,，我們認(rèn)為，新的世紀(jì)中,，中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤大有可為： (1)大樣本研究確認(rèn)中醫(yī)藥治療腫瘤的確切療效 過去中醫(yī)藥治療腫瘤研究所取得的臨床研究結(jié)果建立在觀察病例較少的基礎(chǔ)之上,，因此不能輕易地對中醫(yī)治癌的療效下結(jié)論，還須進一步在擴大觀察病例的基礎(chǔ)上進行驗證,、確認(rèn),。 (2)腫瘤的證型特點需要深入的研究 研究證型特點的前提為嚴(yán)格公認(rèn)的證的標(biāo)準(zhǔn)，只有在嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)下得出的研究結(jié)論才有科學(xué)性,、可比性及臨床應(yīng)用的可行性,。這方面，希望中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會組織討論,、明確標(biāo)準(zhǔn),。 (3)抗腫瘤機理的研究 中醫(yī)藥抗腫瘤的機理研究應(yīng)建立在療效已經(jīng)確認(rèn)的基礎(chǔ)之上，否則,，應(yīng)用任何新方法,、新指標(biāo)所得的實驗研究結(jié)論均無多大的實際意義。 癌基因、抗癌基因在腫瘤發(fā)生發(fā)展中所起的作用得到了廣泛的研究,，初步顯示癌基因的過度表達及抑癌基因的缺陷與腫瘤的發(fā)生發(fā)展相關(guān),。從基因-蛋白質(zhì)-生理功能-人體癥狀的相關(guān)性角度分析，某些特定基因的調(diào)控失常,，會產(chǎn)生的特定的蛋白質(zhì)調(diào)控失常,，而隨之而來的人體生理功能失調(diào)所帶來的一系列癥狀也是相對固定的，而那些相對固定的癥狀群體可以用中醫(yī)證的概念進行分析,，因此,，我們有可能將腫瘤病人的證型規(guī)律、證的機理的研究提高到分子水平,；另外,，中醫(yī)認(rèn)為"治病必求于本"，而現(xiàn)代認(rèn)為癌之"本"為基因調(diào)控的失常,，因而,，中醫(yī)藥治療腫瘤的療效機理必定與基因、蛋白質(zhì)水平的改變有著密切的聯(lián)系,，反過來,，以這一理論為指導(dǎo)，我們對中藥進行分子水平的篩選,，當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一中藥成分能夠改變與腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)的基因的表達時,，我們就有足夠的信心進行進一步的動物實驗及最終的臨床療效研究。 (4)大規(guī)模協(xié)作研究 以確立腫瘤中西醫(yī)結(jié)合臨床治療方案,、提高臨床療效為課題目標(biāo),，以隨機、開放,、多中心,、大規(guī)模協(xié)作為課題特征，組織有多年中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療研究經(jīng)驗的科研單位進行協(xié)作研究,，大規(guī)模,、大樣本的觀察是闡明臨床療效、排除評價療效過程中令人頭疼的"混雜"的最佳途徑,。 (5)中醫(yī)藥對腫瘤患者生存質(zhì)量的影響 應(yīng)用中醫(yī)藥提高腫瘤病人的生活質(zhì)量,，是發(fā)揮中醫(yī)藥腫瘤治療優(yōu)勢的主要方向，也符合國際抗腫瘤治療研究的趨勢,。應(yīng)用嚴(yán)格,、公認(rèn)的有關(guān)生活質(zhì)量的量化標(biāo)準(zhǔn)，通過大量的病例觀察,，所取得的研究資料將為中醫(yī)藥治療腫瘤的療效的客觀評價提供科學(xué)依據(jù),。 (6)中醫(yī)藥綜合治療(針灸,、氣功、食療)的療效評價 此類課題難度較大,，但很有意義?，F(xiàn)在，許多癌癥病人都自發(fā)練習(xí)氣功,，尤其是郭林氣功,，部分病人對氣功的療效深信不疑，但是,，自郭林氣功問世20年來，一直沒有一個對其療效的客觀的科學(xué)評價,，按"適者生存"的原則,，該療法之所以能長期存在，必有其合理性,。因此,，設(shè)計相關(guān)的課題以客觀評價療效具有深刻的意義。 (7)有效抗腫瘤中藥制劑的研究與開發(fā) 如何在臨床觀察有效的基礎(chǔ)上改進劑型,，進一步提高中醫(yī)藥制劑的抗腫瘤療效,？這是一個值得令中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤研究工作者思考的問題,。停留在湯劑,、丸劑、散劑基礎(chǔ)之上的傳統(tǒng)用藥方法往往存在重復(fù)性差,、療效低的問題,，一方、一藥之所以能取得療效,，肯定有一個或幾個起主要作用的有效成分,，用科學(xué)的方法確定有效成分、研究藥物在體內(nèi)的分布及代謝規(guī)律,、明確其有效劑量及化學(xué)性質(zhì),，這對中藥抗腫瘤療效的提高有著重要的意義。既往認(rèn)為,，只有復(fù)方的研究才具有中醫(yī)的特色,，一旦研究中藥單體就脫離了中醫(yī)的范疇，筆者認(rèn)為這種思考方法存在片面性,，我們以中醫(yī)治療腫瘤的臨床療效為前提,，以提高中醫(yī)藥抗腫瘤療效為目的，這樣的研究同樣應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視,。靛玉紅,、聯(lián)苯雙酯、青蒿素、黃連素等中藥有效成分的提取與應(yīng)用,，既提高了療效又避免了用藥過程中藥材的浪費,，這樣的研究思路值得腫瘤中西醫(yī)結(jié)合研究工作者的借鑒。 (8)重視患者內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié),，通過綜合治療達到內(nèi)環(huán)境的平衡 腫瘤病人大致可分為兩類,，一類是通過綜合治療有希望獲得治愈的病人，另一類則是目前的醫(yī)療水平所難以治愈的病人,，對前者我們可能采取更加積極的治療手段力求在短期內(nèi)獲得滿意的清除體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的臨床療效,；而對于后者則在減輕癥狀的基礎(chǔ)上盡量延長生命。但是,，無論治療目的如何,，我們均面臨著對病人正邪力量對比的分析以及對扶正與祛邪側(cè)重面的取舍問題。 中醫(yī)治病強調(diào)整體觀念,，重視對患者的生理功能的宏觀調(diào)節(jié),，在辨證的基礎(chǔ)上因人而異制定中醫(yī)治療法則，運用中醫(yī)藥的目的是改善機體的內(nèi)環(huán)境,，使之朝著不利于腫瘤復(fù)發(fā),、轉(zhuǎn)移的方向轉(zhuǎn)化。腫瘤在某一特定的發(fā)展時期的中醫(yī)證型可能有一定的特點,，這些證型反映了機體內(nèi)部陰陽氣血失調(diào)的狀態(tài)及程度,，如近年我們對中晚期病人的證型進行了較為深入的研究，發(fā)現(xiàn)癌癥氣虛血瘀證是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā),、轉(zhuǎn)移的重要的中醫(yī)病理,，也就是說，癌癥患者的氣虛血瘀狀態(tài)是一種有利于腫瘤復(fù)發(fā),、轉(zhuǎn)移的體內(nèi)環(huán)境,，因此，消除這種內(nèi)環(huán)境,，有可能抑制腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,，以此為研究的切入點，進行了益氣活血法抗腫瘤的研究,，發(fā)現(xiàn)益氣活血法不僅能在宏觀上改善患者的氣虛血瘀癥狀,，而且在微觀上改善與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的血液高凝狀態(tài)及免疫抑制狀態(tài)；癌癥患者的中醫(yī)證型往往反映了機體內(nèi)環(huán)境失調(diào)的性質(zhì),、部位及程度,，準(zhǔn)確的辨證、藥物的合理選擇是治療成功的關(guān)鍵,。 目前,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起主導(dǎo)作用的治療腫瘤的方法(手術(shù),、放療、化療)的著眼點主要是對局部的癌細(xì)胞的殺滅,，在取得療效的同時對正常的機體組織也帶來了一定的損傷,，也即在客觀上引起內(nèi)環(huán)境的失調(diào)，對于這種由于治療所引起的內(nèi)環(huán)境失衡,，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療來取長補短,，發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢與西醫(yī)局部抗癌的特長，在盡可能維持機體陰陽平衡的前提下進行抗腫瘤治療,，可以獲得好的療效,。 許多清熱解毒、以毒攻毒,、化痰散結(jié)中藥均被證明有一定的抗腫瘤藥理作用,，但完全寄希望于中藥口服殺滅癌細(xì)胞的可能性較小，臨床上也證明完全以攻伐藥物組成的中藥方劑往往很難獲得滿意的抗腫瘤療效,，相反,，以扶正,、調(diào)理為原則的中藥方劑卻常有令人滿意的療效,，說明合理應(yīng)用中藥對失衡的內(nèi)環(huán)境進行調(diào)節(jié)，使機體內(nèi)環(huán)境朝不利于腫瘤發(fā)展的方向發(fā)展,，應(yīng)該成為中醫(yī)治療癌癥的立足點,。 總之，在腫瘤的具體治療過程中,，辨病與辨證,、攻邪與扶正、局部與整體,、治本與治標(biāo)之間的相互關(guān)系的正確處理是治療成功與否的關(guān)鍵,，這里便牽涉到一個平衡的問題，只有在治療過程中真正掌握了平衡的原則,，才有可能對患者失調(diào)的陰陽平衡進行有效的調(diào)節(jié),，從而取得良好的療效。 (9)腫瘤綜合治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究 在許多國外腫瘤臨床研究的論文中,，均涉及到治療方案-療效-經(jīng)濟消耗三者之間關(guān)系的探討,。中西醫(yī)結(jié)合綜合治療除應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的西醫(yī)治療方案以外，還介入了中醫(yī)藥甚至食療,、氣功等方面的內(nèi)容,，其經(jīng)濟消耗必定大于單一的西醫(yī)治療，若療效提高甚微或不能提高療效,，則其浪費必定是驚人的,；反之,，由于中醫(yī)藥的介入使得患者的治療周期縮短、緩解期延長,、生存期及生存質(zhì)量提高,、住院時間減少，那么其降低經(jīng)濟消耗的作用也是顯而易見的,。(郁仁存 王笑民 北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科) |
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