一,、定義

1、亦稱勞力性心絞痛,，是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上,，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征,。

2,、其典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí),，持續(xù)數(shù)分鐘,，休息或用硝酸酯制劑后消失。

3,、常見誘因：勞累,、情緒激動、飽食,、受寒,、急性循環(huán)衰竭。

二,、病因與發(fā)病機(jī)制

1,、本病的基本病因

（1）、本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化,；

（2）,、正常情況下，冠狀循環(huán)血流量具有很大的儲備力量,，其血流量可隨身體的生理情況有顯著的變化,。機(jī)體在劇烈體力活動、情緒激動等對氧的需求增加時(shí),，冠狀動脈適當(dāng)擴(kuò)張,，血流量增加（可增加6~7倍），達(dá)到供求平衡,；

（3）,、當(dāng)冠狀動脈粥樣硬化致冠狀動脈狹窄或部分分支閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性減弱,，血流量減少，當(dāng)心肌的血供減少到尚能應(yīng)付平時(shí)的需要,，則休息時(shí)無癥狀,。一旦心臟負(fù)荷突然增加，如勞累,、激動,、心力衰竭、飽餐,、寒冷等情況下使心臟負(fù)荷增加,，心肌耗氧量增加時(shí)，對血液的需求增加,，而冠狀動脈的供血已不能相應(yīng)增加,，即可引起心絞痛。

2、產(chǎn)生疼痛感覺的直接因素

（1）,、在缺血缺氧的情況下,，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸,、丙酮酸,、磷酸等酸性物質(zhì)，或類似激肽的多肽類物質(zhì),，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢,，經(jīng)1~5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦,，產(chǎn)生疼痛感覺,；

（2）、這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域,，即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指,，尤其是在左側(cè)，產(chǎn)生相應(yīng)部位放射痛,。

三,、臨床表現(xiàn)

1、癥狀 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn),，典型疼痛的特點(diǎn)為：

(1）,、部位：主要在胸骨體中、上段之后,，或心前區(qū),，界限不很清楚，常放射至左肩,、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指,，或至頸、咽或下頜部,。

(2）,、性質(zhì)：常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感,，也可有燒灼感,，但與針刺或刀割樣銳性痛不

同，偶伴瀕死感,。有些病人僅覺胸悶而非胸痛,。發(fā)作時(shí)，病人往往不自覺地停止原來的活動,，直至癥狀緩解,。

(3）,、誘因；體力勞動,、情緒激動,、飽餐、寒冷,、吸煙,、心動過速、休克等,。其疼痛的發(fā)生往往是在勞力或情緒激動的當(dāng)時(shí),，而不是在其之后。

(4）,、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重,，持續(xù)3~ 5分鐘，一般休息或舌下含服硝酸甘油緩解,。

2,、體征

（1）、平時(shí)無明顯體征,。

（2）,、在心絞痛發(fā)作時(shí)，病人可出現(xiàn)面色蒼白,、出冷汗,、心率增伏、血壓升高,，心尖部聽診有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律,。

（3）、可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音,，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致,。

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1,、實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）,、血糖和血脂檢測可以了解冠心病危險(xiǎn)因素；

（2）,、胸痛明顯的病人需要查血清心肌損傷標(biāo)志物，包括心肌肌鈣蛋白,、肌酸激酶（ CK ）種同工酶（ CK - MB）,。

2、心電圖

（1）,、是發(fā)現(xiàn)心肌缺血,、診斷心絞痛最常用的檢査方法,。

（2）、主要包括靜息心電圖,、運(yùn)動心電圖和24小時(shí)動態(tài)心電圖,。

（3）、約有半數(shù)病人靜息心電圖為正常,，可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性 ST 段和 T 波異常,。

（4）、心絞痛發(fā)作時(shí),，多數(shù)病人出現(xiàn)暫時(shí)性心內(nèi)膜下心肌缺血引起的 ST 段壓低（≥0.ImV), T 波低平,、平坦甚至倒置。

（5）,、在平時(shí)有 T 波持續(xù)倒置的病人,，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅰ?/p>

（6）、運(yùn)動心電圖及24小時(shí)動態(tài)心電圖可顯著提高上述心肌缺血性改變的檢出率,。

3,、多層螺旋 CT 冠狀動脈成像（ CTA ）

（1）、通過冠狀動脈二維或三維重建,，有助于冠脈管壁鈣化情況和管腔狹窄程度的判斷,。

（2）、未發(fā)現(xiàn)鈣化及狹窄病變者可基本上排除冠心??；但對管腔狹窄嚴(yán)重程度的判斷有一定的局限性，尤其是當(dāng)有管壁鈣化存在時(shí),。

4,、放射性核素檢查

（1）、主要包括核素心肌顯像和負(fù)荷試驗(yàn),、放射性核素心腔造影和正電子發(fā)射斷層心肌顯像（ PET - CT） ,。

（2）、前者利用放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌供血不足或血供消失,，對心肌缺血診斷較有價(jià)值,。

（3）、后者的心肌灌注一代謝顯像分析,，是目前估計(jì)心肌存活性最可靠的方法,。

5、冠狀動脈造影

（1）,、為有創(chuàng)性檢查,。

（2）、是目前冠心病臨床診斷的金指標(biāo),。

（3）,、可顯示冠狀動脈各主干及分支狹窄性病變的部位并估計(jì)其嚴(yán)重程度,，對明確診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷意義重大,。

6,、其他檢查

（1）、二維超聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動異常,；

（2）,、雙源 CT 對診斷也具有重要價(jià)值。

五,、診斷要點(diǎn)

根據(jù)冠心病的各種危險(xiǎn)因素,、典型的發(fā)作性胸痛和心肌缺血的檢查證據(jù)，除外其他原因引起的心絞痛,，一般即可建立診斷,。根據(jù)加革大心血管病學(xué)會（ CCS ）分級，可將心絞痛嚴(yán)重程度分為4級,。

六、治療要點(diǎn)

（一）,、治療原則

1,、改善冠狀動脈血供和降低心肌耗氧，減輕癥狀和（或）缺血發(fā)作,；

2,、積極治療動脈粥樣硬化，避免各種誘發(fā)因素和糾正各種危險(xiǎn)因素,；

3,、預(yù)防心肌梗死和猝死，提高生活質(zhì)量,。

（二）,、發(fā)作時(shí)治療

1、休息：發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息,，一般病人停止活動后癥狀即可消除,。

2、藥物治療：

（1）,、宜選用作用較快的硝酸酯制劑,，這類藥物除可擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量外,，還可擴(kuò)張外周血管,，減輕心臟負(fù)荷和減少心肌耗氧量，從而緩解心絞痛,。

（2）,、常用藥物 ：

1）、 硝酸甘油

①,、0.5mg 舌下含服,，1~2分鐘內(nèi)顯效，約30分鐘后作用消失,；

②,、每隔5分鐘可重復(fù)1次，但一般連續(xù)服用不超過3次,；

③,、還可采用噴霧劑，每次0.4mg,15分鐘內(nèi)不超過1.2mg,。

④,、主要的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅,、低血壓,，首次服用時(shí)應(yīng)注意發(fā)生直立性低血壓。2）,、硝酸異山梨酯 5~10mg舌下含化,，2~5分鐘見效，作用維持2~3小時(shí),。

（二）,、緩解期的治療

1、原則：

（1）,、緩解期一般不需臥床休息,。

（2）、應(yīng)盡量避免各種明確的誘因,。

（3）,、藥物治療以減輕癥狀、改善缺血及預(yù)后的藥物為主,。

（4）,、非藥物治療包括運(yùn)動鍛煉療法,、血管重建治療、増強(qiáng)型體外反搏等,。

2,、藥物治療

（1）、改善心肌缺血及減輕癥狀的藥物

1）,、受體阻斷藥：

①,、能抑制心臟 B 腎上腺素能受體，從而減慢心率,、減弱心肌收縮力,、降低血壓，以減少心肌耗氧量,，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動耐量,。

②、長期應(yīng)用還能降低心絞痛病人死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn),。

③,、推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β1受體阻斷藥，如美托洛爾,、比索洛爾等,。

④、禁忌證 ：嚴(yán)重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯,，竇房結(jié)功能紊亂,，支氣管痙攣或支氣管哮喘 。

⑤,、可作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物,。

2）、硝酸酯制劑：

①,、為非內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張藥,，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而降低心絞痛發(fā)作的頻率和減輕癥狀,。

②,、此類藥物可反射性引起交感神經(jīng)活性加強(qiáng)而便心率加快、心肌耗氧量增加,，臨床上常與β受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥等負(fù)性心率藥物聯(lián)合使用,，其抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。

③,、常用藥物有硝酸異山梨酯,、5一單硝酸異山梨酯、硝酸甘油。

④,、服藥期間,，每天用藥應(yīng)注意留有充足的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生,。

3）,、鈣通道阻滯藥：

①、抑制鈣離子內(nèi)流和心肌細(xì)胞興奮一收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用,，降低心肌收縮力；

②,、通過擴(kuò)張冠狀動脈,，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血,；擴(kuò)張周圍血管,、減輕心臟負(fù)荷，從而緩解心絞痛,；

③,、可以降低血黏度，抗血小板聚集,，改善心肌的微循環(huán),；

④、常用藥物有維拉帕米,、硝苯地平緩釋釋劑,、地爾硫卓。

4）,、其他：

①,、曲美他嗪，通過調(diào)節(jié)心肌能源底物,，抑制脂肪酸氧化,，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能,，緩解心絞痛,。可與受體阻斷藥等抗心肌缺血藥物聯(lián)用,。

②,、中醫(yī)中藥治療目前以“活血化瘀”、“芳香溫通”和“祛痰通絡(luò)”法為常用,。

③,、針刺或穴位按摩治療也可能有一定療效。

（2）、預(yù)防心肌梗死和改善預(yù)后的藥物

1）,、阿司匹林：

①,、通過抑制血小板環(huán)氧化酶和血栓烷 A2 ( TXA2 ,）的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用 。

②,、穩(wěn)定型心絞痛病人服用阿司匹林可降低心肌梗死,、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

③,、阿司匹林的最佳劑量范圍為75~150mg/ d ,。

④、不良反應(yīng)：胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏,，不能耐受的病人可以服用氯吡格雷作為替代治療,。

2）、氨吡格雷：

①,、是通過選擇性的不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷 ADP 依賴激活的血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa復(fù)合物,，有效地減少 ADP 介導(dǎo)的血小板激活和聚集。

②,、主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的病人,。

3）、調(diào)血脂藥物：

①,、常選用他汀類藥物如洛伐他汀,、辛伐他汀，他汀類藥物能有效降低 TC,、LDL - C ,，延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定,。

②,、所有的冠心病病人，無論其血脂水平如何,，都應(yīng)該服用他汀類藥物,，并根據(jù)目標(biāo) LDL - C 水平調(diào)整劑量。

4）,、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ ACEI ）或血管緊張素受體拮抗藥（ ARB )：

①,、穩(wěn)定型心絞痛病人，合并糖尿病,、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危病人應(yīng)該使用 ACEI ,，常用藥物有卡托普利、依那普利,、福辛普利等,。

②、若病人發(fā)生刺激性干咳等情況不能耐受 ACEI ，可服用 ARB ,、常用藥物有氯沙坦,、纈沙坦等。

3,、非藥物治庁

（1）,、運(yùn)動鍛煉療法：合理的運(yùn)動鍛煉有利于提高運(yùn)動耐量，減輕癥狀,。建議穩(wěn)定型心絞痛病人每天有氧運(yùn)動30分鐘,，每周運(yùn)動不少于 5天。

（2）,、血管重建治療：穩(wěn)定型心絞痛病人可擇期進(jìn)行血管重建治療,。常用方法包括；①經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;②冠狀動脈旁路移植術(shù),。

（3）、增強(qiáng)型體外反搏:

①,、 EECP 治療能降低病人心絞痛發(fā)作頻率,，改善運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)中的心肌缺血情況，能使 75%~80％的病人癥狀獲得改善,。  

②,、對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛可試用。一般每天1小時(shí),，12天為1個(gè)療程,。