形形式式的甲狀腺炎

呂維名

甲狀腺疾病是患病率很高的一種疾病,，其中甲狀腺炎起病隱匿，多數(shù)人對該疾病少有了解,，容易錯過早期的診斷,，導致甲狀腺炎總是得不到有效的治療。甲狀腺炎不被很多患者了解,，大家聽過的甲狀腺炎中,，最多的也就是橋本氏甲狀腺炎。由于近幾年來,，該疾病發(fā)病率逐漸上升,，今天就和大家聊聊甲狀腺炎，提醒大家有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn),，排除風險,，減少健康隱患。

甲狀腺炎（thyroiditis）是一種常見的具有不同臨床表現(xiàn)的一大類甲狀腺疾病,，同一種類型的甲狀腺炎在病程的不同時期不僅可以表現(xiàn)為甲狀腺機能亢進,，還可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，可以表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺病變,，還可以表現(xiàn)為甲狀腺結節(jié),，有時不同類型的甲狀腺炎可以互相轉換。

甲狀腺炎的臨床分類多樣,，按起病快慢分為急性化膿性甲狀腺炎,、亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎又進一步分為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（即亞甲炎）和亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（即無痛性甲狀腺炎）,，后者進一步分為散發(fā)性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎,。慢性甲狀腺炎包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（即橋本甲狀腺炎）和慢性纖維性甲狀腺炎。按病原學分類，可分為細菌性,、病毒性,、自身免疫性、輻射后,、寄生蟲,、結核性、梅毒和艾滋病感染等,。根據(jù)是否具有疼痛或壓痛,，可以將甲狀腺炎分為兩大類。

（1）甲狀腺疼痛或壓痛

①亞急性甲狀腺炎：又稱亞急性肉芽腫性甲狀腺炎,、亞急性非化膿性甲狀腺炎、De Quervain's甲狀腺炎,。

②感染性甲狀腺炎：急性或慢性甲狀腺炎,。

③放射性甲狀腺炎。

④擠壓或外傷性甲狀腺炎,。

（2）無甲狀腺疼痛或壓痛

①無痛性甲狀腺炎：寂靜性甲狀腺炎,、甲亢自發(fā)緩解性淋巴細胞性甲狀腺炎、亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎,。

②產(chǎn)后發(fā)生：產(chǎn)后甲狀腺炎,。

③藥物相關：a-干擾素、IL-2,、鋰,、酪氨酸激酶抑制劑

④慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：橋本甲狀腺炎。

⑤產(chǎn)后加重：產(chǎn)后甲狀腺炎,。

⑥胺碘酮相關性甲狀腺炎,。

⑦纖維性甲狀腺炎：又稱Riedel's甲狀腺炎、侵襲性甲狀腺炎,。

臨床上最常見的甲狀腺炎是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,，其次是亞急性肉芽腫性甲狀腺炎，無痛性甲狀腺炎臨床上也經(jīng)常會看到,；從病原學角度最常見的是自身免疫性甲狀腺炎,。

1.急性甲狀腺炎。急性化膿性甲狀腺炎（acute suppurative thyroiditis ,，AST）是指甲狀腺罹患細菌感染（占多數(shù)）或真菌感染所致的急性炎癥性疾病,。AST是急性甲狀腺炎的主要類型，但臨床較少見,。本病可發(fā)生于任何年齡,，多見于20~40歲女性。正常的甲狀腺因其有完整的包膜，豐富的血流供應和淋巴灌注及局部的高濃度碘離子,，使其很難發(fā)生化膿性感染,。如果甲狀腺局部血流循環(huán)不良，碘濃度降低,，甲狀腺的抗感染能力消弱,，相對較容易發(fā)生感染。因此,，甲狀腺發(fā)生化膿性感染多數(shù)是在甲狀腺原有疾病基礎上發(fā)生感染,，如甲狀腺腫、腺瘤或結節(jié)性甲腫,。本病的誘因多與應用激素,、免疫抑制劑等有關，特別是在合并糖尿病,、結核,、白血病、ARDS及其他自身免疫性疾病時易致本病,。常常表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和觸痛,，吞咽困難，發(fā)熱和全身不適,，頸前局部或身體其他部位有感染甚至可見頸前局部有化膿征象,，血白細胞升高，行甲狀腺針吸活檢可確定感染的病菌,。采用適當?shù)目股刂委?，有膿時應做外科引流。

2.亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）,。簡稱亞甲炎,，最早于1904年de Quervain描述，至今涉及的名稱有de Quervain甲狀腺炎,、肉芽腫性甲狀腺炎,、巨細胞性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎,、亞急性疼痛性甲狀腺炎等,，是一種較為常見的自限性炎性甲狀腺疾病，近年來呈顯著上升趨勢,。本病發(fā)病多在夏季和春季,，以中青年女性發(fā)病率為高，女性是男性的3~5倍,，高發(fā)年齡為30~50歲,，兒童少見。本病的原因不明，一般認為與病毒感染有關,。多數(shù)患者于上呼吸道感染后1~4周發(fā)病,。本病臨床表現(xiàn)具有復雜性及多樣化、常與一些其他甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)相互重疊等特征,，因而常常導致誤診誤冶,。起病一般較急，起病時往往有上呼吸道感染病史,，如乏力,、全身不適、畏寒,、發(fā)熱,、食欲不振，最有特征的是出現(xiàn)甲狀腺部位的疼痛,，拒按游走不定,，常向下頜、頸部,、耳部或者枕部放射，嘴嚼或者吞咽時疼痛加重,。甲狀腺病變可以從一葉開始,，甲狀腺輕度腫大，常出現(xiàn)結節(jié),，質地中等,，有明顯壓痛?？晌挥谝粋?，經(jīng)過一定時間消失，以后又在另一側出現(xiàn),。甲功與時俱變,，由亢進減退走向正常，早期因甲狀腺濾泡內(nèi)大量甲狀腺激素釋放入血可伴甲亢表現(xiàn)出現(xiàn)心慌,、手抖,、多汗、易饑等,，一般不超過兩周,，在此期，甲狀腺功能檢查呈“分離現(xiàn)象”,，即血清T3,、T4增高，TSH降低，而甲狀腺攝¹³¹I率顯著降低,，這是亞甲炎的一個特征,。中期由于甲狀腺濾泡受到破壞，甲狀腺激素耗竭以后,，在甲狀腺實質細胞沒有恢復之前,，血清甲狀腺激素濃度降低，可出現(xiàn)甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn),。隨著甲狀腺實質細胞逐漸修復,，甲狀腺激素的分泌逐漸恢復正常，甲狀腺腫及其結節(jié)逐漸消失,。整個病程可持續(xù)數(shù)周,，一般2~3個月，少數(shù)病人可遷延1~2年,，如果治療及時,，大多數(shù)病人可完全恢復，部分病人出現(xiàn)一過性甲狀腺功能減退的癥狀,，只有極少數(shù)遺留永久性甲低,。血沉、甲狀腺球蛋白增高預示病變活動,。臨床上常常應和甲狀腺結節(jié)伴急性出血,、急性化膿性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的急性發(fā)病,、 頸前蜂窩織炎相鑒別,。

3.慢性甲狀腺炎（包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎及纖維性甲狀腺炎等）。

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis,，CLT）,， 是由Hashimoto于1912年首先報告并描述的，又稱橋本?。?/span>Hashimoto  disease,，HD）或橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）,，屬于自身免疫性甲狀腺疾?。?/strong>autoimmune thyroid diseases，AITDs）,，是最常見的器官特異性自身免疫性疾病之一,。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎由于其甲狀腺組織中有大量淋巴細胞浸潤，因此也稱為自身免疫性甲狀腺炎（chronic autoimmune thyroiditis,，CAT）,。

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎包括橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎（atrophic thyroiditis,，AT）兩個臨床類型。二者有相同的甲狀腺自身抗體和甲狀腺功能的變化,，但前者甲狀腺腫大,，后者甲狀腺萎縮，有認為AT是HT的終末期,，也有認為是兩種獨立的疾病,，臨床上以HT最常見。本病的發(fā)病近年有上升趨勢,，且可合并甲狀腺癌或惡性淋巴瘤,，臨床上必須引起重視。也有認為無痛性甲狀腺炎（painless thyroiditis）和產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis,PPT）也屬于CAT范疇,。

本病在臨床上很常見,，多見于30~50歲的中年婦女，起病緩慢,，大部分病人剛開始沒有明顯癥狀,，常在無意中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腫大是最突出的表現(xiàn),，一般甲狀腺輕中度腫大,，常可摸到錐體葉,。兩側可不對稱,，質地比較堅韌，如橡皮一樣,，表面光滑，與四周沒有粘連,，隨吞咽上下移動,。有時可有結節(jié)，質地較硬,，容易和甲狀腺癌混淆,。有些病例甲狀腺腫大較快，可以出現(xiàn)疼痛和壓痛,，容易和亞甲炎混淆,。早期少數(shù)病人可出現(xiàn)一過性甲狀腺功能亢進癥，稱為橋本氏甲亢,。大多數(shù)甲狀腺功能正常,。隨著疾病的發(fā)展，甲狀腺破壞程度加重,，逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減退和粘液性水腫的表現(xiàn),。少數(shù)病人也可出現(xiàn)突眼,，但程度較輕，橋本氏病可以和Graves病同時存在,。幾乎所有病人血清TPOAb­­,，TGAb ­­，檢測TPOAb,、TGAb是診斷本病的最重要指標,。早期血清T₃、T₄多在正常范圍,，TSH正?；蛘?/span>­ 。T₃,、T₄正常,，TSH升高，稱為亞臨床型甲減,，提示甲狀腺儲備功能下降,。后期T₄先ˉ，隨后T₃也ˉ ,，TSH ­­,，出現(xiàn)明顯甲狀腺功能減退的癥狀。凡中年婦女出現(xiàn)比較堅韌的彌漫性甲狀腺腫大,，特別是伴有錐體葉的腫大,，不論甲狀腺功能如何，都要考慮到橋本氏病,，作TPOAb,、TGAb檢查，如果血清TPOAb,、TGAb­­,，即可確診。如仍可疑,，作甲狀腺細針穿刺細胞學檢查明確診斷,。

纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎）（fibrous thyroiditis）：又稱侵襲性纖維性甲狀腺炎、Riedel甲狀腺炎（Ricdcl's thyroiditis）,，以甲狀腺組織的萎縮和致密的纖維組織增生為特征,，其甲狀腺硬如木塊，堅如鐵樣,，故又稱木樣甲狀腺炎,。本病罕見，往往是在為甲狀腺結節(jié)施行手術時,，標本送快速切片檢查,，由病理學家診斷出此病,。患者多好發(fā)于40~50中老年婦女,。本病起病多不自覺,，病程進展極慢，可為數(shù)月或數(shù)年,，通常表現(xiàn)為甲狀腺無痛性腫塊,，也有某些病例表現(xiàn)為突然增大的甲狀腺腫塊。甲狀腺腫塊可為單側,，亦可為雙側,，質地堅硬，甚至其所謂“石樣”,、“木樣”,、“鐵樣”，硬度往往超過甲狀腺癌的質地,。在術中往往能摸其硬度遠遠超過甲狀腺硬癌,，此為慢性纖維性甲狀腺炎的特征性表現(xiàn)。

產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis,，PPT）,，又稱產(chǎn)后自身免疫性甲狀腺癥候群、產(chǎn)后甲狀腺功能不全（postpartum thyroid dysfunction,，PPTD）,，是發(fā)生在產(chǎn)后由于分娩而被激發(fā)的一種亞急性、一過性的自身免疫性甲狀腺炎,?？梢娪谡７置浠蛄鳟a(chǎn)婦女，多發(fā)生在產(chǎn)后的第一年,。在分娩后“免疫反跳”機制影響下,，潛在的AIT轉變?yōu)榕R床顯性形式，TPOAb是預測妊娠婦女發(fā)生PPT的重要指標,，過量的碘攝入是誘發(fā)PPT發(fā)生的因素。

PPT的特征是甲狀腺輕,、中度腫大,，質地中等，無觸痛,。表現(xiàn)為產(chǎn)后一年內(nèi)出現(xiàn)一過性或永久性甲功異常,，可以表現(xiàn)為甲亢甲減雙相型、甲亢單相型和甲減單相型,。產(chǎn)前無甲狀腺功能異常病史,，應排除產(chǎn)后Graves病,。與橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）的區(qū)別是本病發(fā)生在產(chǎn)后,，病程呈自限性,，甲狀腺內(nèi)淋巴細胞浸潤輕，無生發(fā)中心形成,。

無痛性或寂靜性甲狀腺炎（painless or silent thyroiditis）：有血TH增高以及甲狀腺中毒癥狀,，而無甲狀腺疼痛的一類甲狀腺炎的總稱?？蔀閬喖籽椎膩喰?、產(chǎn)后甲狀腺炎，有報告發(fā)生在Cushing綜合征術后,、糖皮質激素治療終止后及過敏性鼻炎之后,。甲亢癥狀多較輕，可自愈,。但有報告甲亢可持續(xù)9個月,。

4.其他如放射性、創(chuàng)傷等,。

①甲狀腺結核：由其他部位結核彌散所致,，雖不常見，但應予重視,。

②梅毒,、寄生蟲、球孢子菌病,、或其他的真菌感染引起的甲狀腺炎文獻中有報道,，獲得性免疫缺陷綜合征也會有此合并癥。

③輻射性甲狀腺炎：多發(fā)生于較大劑量的放射性碘治療以后,，病情多不嚴重,。電離輻射可以導致人類甲狀腺的不同改變，產(chǎn)生多種甲狀腺疾病,，包括自身免疫性甲狀腺炎,、Graves病、甲狀腺功能正常的Graves突眼,、類似無癥狀甲狀腺炎的綜合征,、甲狀腺囊腫、單發(fā)或多發(fā)良性結節(jié),、乳頭狀,、濾泡狀或混合狀甲狀腺癌。低劑量(10～1500rad)照射良性和惡性腫瘤發(fā)生率明顯增加,，較大劑量照射甲狀腺功能改變和甲狀腺炎更常見,，這些改變與射線的劑量和種類,、暴露時間、個體差異如年齡,、性別,、遺傳有關。甲減是甲狀腺直接照射損傷的最常見表現(xiàn),。

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