2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā) 〔2017〕55號）,，選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,，DRG）付費試點。

2020年10月,，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號）,，提出按病種分值付費 （Diagnosis-Intervention Packet，DIP）改革試點,。

2021年6月,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號），要求“推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點,，開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點，探索按床日付費,、門診按人頭付費”,，通過深化醫(yī)保支付方式改革，激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力,。

DRG和DIP作為深化醫(yī)保支付方式改革的重要工具,，是推動公立醫(yī)院改革、實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手,。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心張毓輝副主任認為,，從內(nèi)涵看,，DRG和DIP都是對醫(yī)療機構(gòu)住院病人進行分類的方法，都可用于定價,、支付,、預(yù)算分配及績效考核；兩者的分組規(guī)則,、原理,、 編碼、方向一致,，數(shù)據(jù)來源和標準也一致,，分組和付費標準的測算基礎(chǔ)、測算方法沒有本質(zhì)區(qū)別,。具體來看,，兩者主要存在以下差異。

至于DRG和DIP哪個更具優(yōu)勢，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)于保榮教授指出,，DRG和DIP都是基于過去三年的數(shù)據(jù),，分組過程比較科學(xué)，沒有太大的區(qū)別,。從表面看,，DRG分組需經(jīng)過人工判斷，對各方人員和信息系統(tǒng)的要求較高,；DIP分組較多,，更接近于臨床，但必須認識到,，分組太細不一定科學(xué),，也不代表真正使用了“大數(shù)據(jù)”，因此不能僅僅因為“分組多少”來斷定DIP更具優(yōu)勢,。秦環(huán)龍院長認為,，DRG和DIP均以實現(xiàn)醫(yī)、保,、患三方共贏為目標,，均為付費端改革，不涉及收費端,；且兩者為互補關(guān)系,，DIP可借助DRG的臨床路徑優(yōu)勢，防止醫(yī)生把簡單問題復(fù)雜化,，優(yōu)化公立醫(yī)院的管理模式,、診療模式、運營模式和服務(wù)模式,。至于醫(yī)保支付方式以哪種為宜,，亦或采取DRG+DIP的方式，需要在實踐中進一步論證,。

DRG,、DIP對公立醫(yī)院的作用機制基本是相同的。

張毓輝副主任認為,，DRG是公立醫(yī)院改革的切入點,，通過打包支付,，徹底破除了藥品耗材層層加價的現(xiàn)象，改變了醫(yī)院的創(chuàng)收模式,，由原來以藥耗和檢查為主,，變成通過降低成本、優(yōu)化流程來提高收入,；同時,，DRG是一個系統(tǒng)工程，對醫(yī)院的基礎(chǔ)信息標準,、信息系統(tǒng),、管理能力、流程再造都具有極高的要求,，促使醫(yī)院優(yōu)化資源配置,，提高精細化管理水平。另外,，使用統(tǒng)一的術(shù)語集,，提高了疾病診斷的準確性。

秦環(huán)龍院長認為,，DIP能夠推進病種病因—診斷—治療結(jié)構(gòu)的優(yōu)化,，能夠提升臨床能力，改善病種績效,，能夠促進管理—運行—診療—服務(wù)模式的變革,；不僅僅是單純的醫(yī)保支付方式改革，還包含了醫(yī)?；鸬目茖W(xué)分配,；不僅僅是單個醫(yī)院的總量控制，還包含了區(qū)域不同醫(yī)療服務(wù)的預(yù)算分配,；通過計算 “點數(shù)”的預(yù)算價格和結(jié)算價格,，降低了醫(yī)保基金超支風險,；對此,，應(yīng)充分理解DIP推進醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)實意義，利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢,，加強精細化管理,。例如綜合考慮DIP核心指標，建立全院醫(yī)保預(yù)算模型,，精準落實醫(yī)保預(yù)算指標,；調(diào)整低、中、高病組總量指數(shù)占比,，優(yōu)化總量指數(shù)結(jié)構(gòu),，合理控制資源消耗，降低成本,，提高醫(yī)?；鸺搬t(yī)院收支的結(jié)余率；構(gòu)建成本管控模型,，建議臨床路徑與病種權(quán)重對應(yīng)關(guān)系,，規(guī)范醫(yī)療行為；將CMI等指標引入績效考核體系,，督促臨床科室提升診療能力及服務(wù)水平。

醫(yī)保支付改革對合理配置醫(yī)療資源,、順利推行分級診療,、保障實現(xiàn)居民醫(yī)保待遇具有重要作用。浙江省是我國改革開放的先行地,，也是共同富裕的示范區(qū),，醫(yī)保作為衛(wèi)生改革的重要抓手，事關(guān)人民群眾的生命健康,，是實現(xiàn)共同富裕的重要組成部分,。浙江省醫(yī)保局徐偉偉副局長指出：目前浙江省DRG（ZJ-DRG）有998個細分組，通過高位推動的方式,，省級制定標準,、地市計算點數(shù)、統(tǒng)籌區(qū)確定點值,，并建立了預(yù)算協(xié)商,、風險共擔、基金分配,、中醫(yī)激勵,、權(quán)重調(diào)整、專家評價六大機制,，鼓勵對達芬奇,、TO- MO、TAVI,、飛秒激光等新技術(shù)的應(yīng)用,，尤其大力支持使用中醫(yī)治療手段，采取“中醫(yī)治療使用越多,，醫(yī)保點數(shù)激勵越多,，最低不罰”的激勵政策。從成效看，浙江省通過醫(yī)保支付改革,，促進了分級診療,，醫(yī)共體病人數(shù)量得到較大提升；完善了補償機制,，醫(yī)?；鹂梢远畏峙浣o公立醫(yī)院用于成本補償；推動了成本控制,，促使公立醫(yī)院加強精細化管理,，控制醫(yī)療費用不合理上漲；同時,，抑制了醫(yī)?；鹪鲩L，減輕了群眾看病負擔,。

浙江省人民醫(yī)院黨委書記洪朝陽認為,，高質(zhì)量發(fā)展是國家對公立醫(yī)院提出的要求，同時也是公立醫(yī)院自身發(fā)展的需要,；公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展有三個標志———患者滿意,、員工滿意、醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展,。

浙江省人民醫(yī)院孟旭莉副院長介紹了浙江省人民醫(yī)院通過“打基礎(chǔ),、強管理、建體系”來應(yīng)對DRG改革,，具體做法：成立DRG工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，下設(shè)辦公室、專班,，建立院長負責制,；要求相關(guān)職能科室和臨床科室參與，組建醫(yī)生與護理DRG專家組,；要求醫(yī)生不僅會看病,，而且要知道病組如何管理；通過建立醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥、財務(wù)等聯(lián)動機制,，共同推進DRG改革的落地,，促進公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

秦環(huán)龍院長介紹了同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院的DIP改革實踐,，主要是構(gòu)建了“三結(jié)構(gòu)”管理模型：建立近300個病種的病因,、診斷、治療結(jié)構(gòu)受益模型；核算優(yōu)勢病種的成本效益率,，建立優(yōu)勢病種最優(yōu)結(jié)構(gòu)比和最佳一體化診療項目模型,；分析實際發(fā)生數(shù)與目標值的差異率，明確醫(yī)院運營模式和發(fā)展重點,。具體來說,，一是基于病例組合指數(shù)（CMI值）和權(quán)重（RW值），每個病區(qū)遴選3~5個病種———能夠代表學(xué)科特色,、技術(shù)水平,、發(fā)病率 和自身特色的病種，單項病種例數(shù)大于500例/年,，外科必須為需要三四級手術(shù)的病種,，內(nèi)科為有創(chuàng)操作可治療的病種；二是根據(jù)模型預(yù)測,、病案質(zhì)量管理,、成本結(jié)構(gòu)分析、病種結(jié)構(gòu)分析,、績效考核的思路，開展“院—科—組” 綜合效益及專病分析,，并以此為基礎(chǔ),，科學(xué)編制預(yù)算，合理配置資源,；三是根據(jù)CMI值,、RW值、入組數(shù),、“國考” 四級手術(shù)比例,、疑難危重病例占比、低風險死亡率指標維度,，建立符合科室病種特征的分類考核機制,，例如內(nèi)科系統(tǒng)考核治療工作量、優(yōu)質(zhì)病種收治情況,、病因+診斷+治療結(jié)構(gòu)變化情況等,；外科系統(tǒng)考核惡性腫瘤收治手術(shù)情況、三四級手術(shù)工作量等,，非腫瘤以優(yōu)質(zhì)手術(shù)病種為考核依據(jù),；四是圍繞傳統(tǒng)診療路徑與優(yōu)化的診療路徑，對比加速康復(fù)外科（ERAS）,、日間化病房,、專科中心化等新型診療模式與傳統(tǒng)診療模式中患者療效和每指數(shù)單價水平，以及住院天數(shù)與每指數(shù)成本的差異,，引導(dǎo)優(yōu)化診療行為,；五是探索基于價值導(dǎo)向的精細化運營模式，將成本管控精細到病種,。

如此,，最終真正推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)保預(yù)算精準科學(xué),、病種結(jié)算符合實際,、成本管控模式多元、醫(yī)療行為得以優(yōu)化的目標,。于保榮教授的調(diào)查研究顯示,，相對于廣州市的DIP試點醫(yī)院，沈陽市的DRG試點醫(yī)院的同質(zhì)性更好,，醫(yī)保支付的機構(gòu)系數(shù)差異較小,，各醫(yī)院對DRG的接受度和滿意度普遍較高；廣州市的DIP試點醫(yī)院則相互之間差異較大,，基本權(quán)重系數(shù)的差距更大,，可能使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因醫(yī)保補償變少而導(dǎo)致服務(wù)能力變?nèi)酢Ｒ虼?，于保榮教授認為,，DRG和DIP在什么級別范圍的醫(yī)院進行試點和推廣，是一個值得思考的問題,。

專家認為,，醫(yī)保支付改革是新醫(yī)改的一個重點領(lǐng)域，也是一大痛點和難點,。醫(yī)保支付改革是醫(yī)學(xué)技術(shù)進步,、信息和政策目標發(fā)展、科技進步的必然選擇,，改革的前景是光明的,，但改革的道路是曲折的，必然會出現(xiàn)利弊兩面性,。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心金春林主任認為,，不能神話DRG和DIP，必須認識到DRG和DIP僅僅是一種支付方式,、一項分組工具,，在發(fā)展中仍面臨一些問題。宏觀方面,，DRG和DIP的分組有待優(yōu)化,、機制有待完善,、監(jiān)管有待加強、認識有待提高,；微觀方面,，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生可能出現(xiàn)提高診斷編碼、減少服務(wù),、以次充好,、分解住院、阻礙創(chuàng)新技術(shù)和產(chǎn)品使用等現(xiàn)象,，最終影響患者健康質(zhì)量和健康結(jié)果,。

也有人認為，醫(yī)保支付改革的目的是實現(xiàn)醫(yī),、保,、患三方共贏，通過DRG和DIP改革來實現(xiàn)控費的目的,，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫龠M醫(yī)院精細化管理,。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的前提是“三醫(yī)聯(lián)動”和“六醫(yī)統(tǒng)籌”,，DRG和DIP能否在“三醫(yī)聯(lián)動”和“六醫(yī)統(tǒng)籌”中發(fā)揮應(yīng)有的作用，對公立醫(yī)院意義重大,。對此,，浙江樹人大學(xué)李魯校長認為，只有將DRG和DIP工具放到醫(yī)改大環(huán)境中合理應(yīng)用,，配合醫(yī)改各項系統(tǒng)工程統(tǒng)籌使用，才能發(fā)揮其助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有益功效,。專家認為,，不論是推行DRG還是DIP，都必須考慮醫(yī)保支付改革對健康的影響,，始終堅持以人民為中心的發(fā)展原則,，以健康質(zhì)量為考量目標，以人民滿意為評價標準,。復(fù)旦大學(xué)胡善聯(lián)教授認為,，公立醫(yī)院應(yīng)始終秉持公益性，認識到靠創(chuàng)收驅(qū)動實現(xiàn)不了高質(zhì)量發(fā)展,，醫(yī)院發(fā)展必須向服務(wù)質(zhì)量型轉(zhuǎn)變,，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展強調(diào)的是醫(yī)療的整合性，運用DRG和DIP等工具促進醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)精細化管理,，進而促進分級診療的落實,，根本是保障人群的健康質(zhì)量,，最終回歸到以人民健康為中心的改革初心。

專家認為,，要實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革從追求數(shù)量項目型向注重結(jié)果質(zhì)量型轉(zhuǎn)變，必須實行協(xié)同改革,。

一是加強政策協(xié)同,，醫(yī)療、醫(yī)保政策聯(lián)動,，確保各類醫(yī)保支付工具規(guī)范統(tǒng)一,、標準一致、考核指標相互促進,。

二是按照難易程度,，分級分類推進多元化、復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革,，如區(qū)分住院和門診,、城市和基層，從付費改革逐步走向收付費一體化改革,。

三是建立對接體系,，根據(jù)醫(yī)政、醫(yī)保的相關(guān)要求,，建立起和外部政策銜接的對接機制,，如ICD-11疾病分類、ICD-9-CM3等,，至少在省級層面統(tǒng)一指導(dǎo)對接,，確保醫(yī)生能夠使用統(tǒng)一的診斷術(shù)語和操作項目進行診療和分組，保證病案專家能夠成功對接到相關(guān)分類,。同時,，政府應(yīng)根據(jù)改革要求，及時調(diào)整相關(guān)考核指標,，加強對公立醫(yī)院的監(jiān)管和績效考核,，規(guī)范診療行為，建立有效的質(zhì)量監(jiān)管,、績效考核和薪酬改革制度,。

DRG和DIP改革的主要意義在于控制醫(yī)療費用的過快增長和不合理增長,。醫(yī)保部門要建立科學(xué)的醫(yī)保基金測算,、撥付和使用機制,，精準測算醫(yī)?；鹂傤~，做到基金預(yù)撥,、足額撥,、全額撥，靈活支配超支或收支結(jié)余,；同時,，全省甚至全國應(yīng)統(tǒng)一分組、統(tǒng)一編碼,、統(tǒng)一評價,、 統(tǒng)一信息，防止信息壟斷,。衛(wèi)生健康部門要制定符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大環(huán)境的激勵機制,，注重調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，強調(diào)醫(yī)院,、醫(yī)保機構(gòu)的共同目標是治病救人,、助力健康中國建設(shè)，強調(diào)醫(yī)生作為“基金守門人”的重要作用,，建立臨床醫(yī)生規(guī)范化診療體系,；同時，在制定相關(guān)政策時,，要積極征求醫(yī)院和醫(yī)生的意見,，保障醫(yī)院和醫(yī)生的相關(guān)權(quán)益，確保政策能夠真正落地,。

醫(yī)保支付改革事關(guān)群眾健康及其對醫(yī)改紅利的享受,，相關(guān)部門應(yīng)通過各種途徑，加大對DRG和DIP改革的宣傳力度,。醫(yī)院方面,，及時組織各項業(yè)務(wù)培訓(xùn)，幫助醫(yī)生準確理解政策要求,，使醫(yī)生意識到只有規(guī)范診療才 能合理地獲得相關(guān)收入，從而促進醫(yī)生規(guī)范診療,。同時,，加強對群眾的宣傳，使群眾了解醫(yī)保支付改革對降低醫(yī)療費用的重要性,，減少信息不對稱,，從而改善醫(yī)患關(guān)系， 提升患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度,。

DRG和DIP改革在促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新,、提高醫(yī)療診治能力,、助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的同時，無疑也加大了公立醫(yī)院的運營壓力和管理壓力,。

對此,，公立醫(yī)院應(yīng)從自身實際出發(fā)，主動應(yīng)對改革發(fā)展帶來的挑戰(zhàn),。一是加強對醫(yī)生的培訓(xùn),，規(guī)范病案質(zhì)控的審核流程；二是強調(diào)業(yè)財融合,，鼓勵醫(yī)生使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品和醫(yī)用耗材,，優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)；三是加強信息化建設(shè),，不斷完善醫(yī)院信息系統(tǒng),，為醫(yī)院管理者、各層面員工提供相應(yīng)的醫(yī)保數(shù)據(jù)分析,，基于大數(shù)據(jù),，為各級決策提供數(shù)據(jù)支撐；四是加大監(jiān)管力度,，制定嚴格的監(jiān)督考核指標體系,，及時糾正不良診療行為，糾錯病案信息,，確保醫(yī)保支付改革順利落地,。