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史某，女,，45歲,，形體中等偏實，面色黃白潤澤,，雙眼皮,，大眼睛，表情抑郁,。2011年8月6日初診,。由一中年男性陪診。患者常覺胸悶,，心慌,，耳鳴，雙耳發(fā)悶,，晨起乏力,，納差，易心煩,，口不干,，飲多。現(xiàn)因感冒輸液3天,，仍鼻塞,，流黃濁涕，痰黃難以咯出,。舌脈無明顯異常,。患者既有素疾，又有新感,，也可以說是表里同病,，治宜先解表后攻里，所以先治感冒,。柴胡10g,，黃芩10g，連翹30g，白芍10g,，枳實5g,，甘草10g，薄荷10g,，荊芥10g,，防風10g，桔梗10g,，瓜蔞15g,，半夏10g。8月13日二診：感冒治愈,，痰轉利,，仍胸悶氣短，納差,，徹夜失眠,，雙耳及雙耳下部發(fā)悶。舌脈無異常,。自述有自殺傾向,。患者為紡織工人,，4個月前因車禍致腿傷,，石膏固定3個月，情緒不佳,，導致諸癥,。因心煩極，自行拆除石膏,，上次來診時右腿尚不能長時間行走,，此次右腿略腫。現(xiàn)因外傷請病假半年,。分析原因,，諸癥系情緒不佳所致。上次感冒已愈,，此時情緒與失眠為其癥結所在,。心理疏導同時，處以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12g,，黃芩6g,，姜半夏20g,，黨參20g，茯苓20g,，桂枝10g,，制大黃5g，干姜10g,，大棗20g,，龍骨15g，牡蠣15g,，梔子10g，淡豆豉10g,，酸棗仁30g,。8月20日三診：睡眠明顯好轉，咯痰不爽,，有時頭痛,、惡心、頭暈,，手足發(fā)涼,，背部發(fā)緊。舌脈無異常,。分析：諸癥皆由痰作祟,。故疏方溫膽湯合四逆散加味：姜半夏20g，陳皮20g,，青皮10g,，茯苓20g，甘草10g,，枳實10g,，竹茹10g，桔梗10g,，柴胡10g,，白芍10g，菊花10g,，蔓荊子10g,，全蝎5g。8月27日四診：睡眠基本正常，每晚能睡6小時以上,。唯頭部發(fā)悶,，乏力，有時耳部發(fā)悶,。效不更方,，仍用溫膽湯合四逆散加味：姜半夏20g，陳皮20g,，茯苓20g,，甘草10g，枳實10g,，竹茹10g,，梔子10g，淡豆豉10g,，黨參10g,，白術10g，柴胡5g,，白芍10g,，石菖蒲10g，郁金10g,，厚樸10g,，紫蘇梗10g。9月17日五診：睡眠已經正常,，偶爾頭暈,，頭不痛。昨晚未休息好,，頭腦不清,，耳部發(fā)悶。疏柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡12g,，黃芩6g,，姜半夏10g，黨參10g,，干姜10g,，大棗20g，炙甘草10g,，桂枝10g,，茯苓20g,，制大黃5g，梔子10g,，厚樸10g,，合歡皮10g，龍骨,、牡蠣各15g,。4劑，每2日服1劑,。并囑找事做,，外出鍛煉身體或找人聊天，最好上班做工作,。9月24日六診：患者上班第4天,，工作順利。現(xiàn)除后項部發(fā)緊,、耳鳴、耳悶外,，睡眠,、飲食等均恢復正常，屢述感激之情,。八味活血湯加葛根60g,，治其耳鳴及背部發(fā)緊。2012年7月的一天,，患者特地登門致謝,，一年來身體健康，基本未再出現(xiàn)過上述癥狀,。按：該患者初診時即有外感,，治外感為先，故予小柴胡湯加減而愈,。二診時情緒不寧,，徹夜不眠，均屬心神不安,，柴胡加龍骨牡蠣湯安神為要,。患者在四診結束后,，用藥過程中曾電話聯(lián)系,，述曾找其他中醫(yī)看過，但未服該醫(yī)開的中藥,。他醫(yī)言其是抑郁癥,，為了得到證實,，特意電話咨詢筆者，想弄清她本人究竟是不是抑郁癥,，并再三追問,。實際上，該患者的情緒抑郁是比較明顯的,，但筆者不想給患者強化“抑郁”,，所以，在先前診治過程中,，“抑郁”一詞始終未提,。但擋不住患者追問，于是告之抑郁癥并不可怕,，患者可能有輕度抑郁,，現(xiàn)在已經基本得到控制。在此想說明的是：心理方面的問題,，即便診斷上已經非常明顯,，也不宜隨便給患者下結論。相反,，一旦明確診斷并告之患者,，患者的心理負擔可能會更重。該病例選方用藥并不復雜,，除外感病用小柴胡湯加解表藥外,，所用處方是柴胡加龍骨牡蠣湯和溫膽湯，即便用溫膽湯也必須配伍柴胡劑,，如四逆散,。從辨證來看，柴胡加龍骨牡蠣湯是治療失眠的方劑,，溫膽湯能夠安神,，化痰是其作用機理，因患者手足發(fā)涼（即四逆）,，故加用四逆散,。研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯是治療抑郁癥的效方,，無論是臨床,，還是實驗，都已經予以證實,。所以,，該患者的成功治愈是必然的。看來抑郁癥并不可怕,，可怕的是錯誤的治療,。最后想說明的是,，心理疏導和心理暗示也是十分重要的。在治療的整個過程中,，曾不止一次告訴患者要走出去,，找人聊天，去做工作等,。我的藥師經常在患者面前夸我技術高,，在該患者面前也不止一次地提及，并說患者已經好多了,，與第一次的情況相比,，簡直判若兩人，其實我沒有私下與藥師商量,，但藥師的言行無疑就是對患者的最好暗示,。根據(jù)筆者掌握的情況，心理方面的疾病,，精神分裂癥,、躁狂癥，胖者多,，此類患者大多膽小如鼠,，當用溫膽湯來壯膽；而抑郁癥患者偏瘦者多,，情感復雜，多疑多慮,，當用柴胡加龍骨牡蠣湯,。為了證實這一點，3年前恰逢中央電視臺心理訪談節(jié)目特約心理咨詢師張久祥教授來我校作學術報告,，利用這一機會,，就這一看法與之交流，張久祥教授在思考片刻后,，對筆者的推斷進行了肯定,。所以，根據(jù)患者的體質來進行辨證選方治療精神方面的疾病,，是比較可靠的辨證方法,。該患者胖瘦中等，所以根據(jù)癥狀進行辨證,，既用過柴胡加龍骨牡蠣湯,，也用過溫膽湯。
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