?經(jīng)方一百首（七）

061、小承氣湯,；062、調胃承氣湯,；063,、大陷胸湯；064,、麻子仁丸,；065、大黃硝石湯,；066,、桂枝茯苓丸；067,、桃核承氣湯,；068、抵當湯,；069,、下瘀血湯；070,、大黃牡丹湯

目錄：071,、大黃甘遂湯；072,、理中丸（湯）,；073、甘草干姜茯苓白術湯；074、茯苓甘草五味干姜細辛湯,；075,、桂枝人參湯；076,、干姜人參半夏丸,；077,、四逆湯,；078,、真武湯；079,、附子湯,；080、薏苡附子敗醬散

061,、小承氣湯

       [組成用法]

       大黃10～15g,、厚樸10～30g、枳實10～20g,。

       水煎,，分兩次溫服。 以下為度,，不下續(xù)服,。

       [方證]

       1． 胃中燥、大便干（或初硬后溏）,、小便數(shù),、譫語、潮熱或無潮熱者,。

       2．大承氣湯證燥屎不甚堅硬,，微煩而稍緩者。

       3．臍腹脹滿,，按之有彈力,，舌苔厚膩，脈滑實的呃逆或便秘患者,。

       [現(xiàn)代應用]

       1．傳染性疾病,，如急性黃疸性肝炎、乙型肝炎,、菌痢,、腸炎、腸傷寒,、乙型腦炎,、傷寒、副傷寒,、出血熱等,。

       2．急胰癥，如粘連性腸梗阻,、小兒麻痹性腸梗阻,、蛔蟲性腸梗阻,、產(chǎn)后麻痹，吐腸梗阻,、手術后腸梗阻,、急性闌尾炎、急性胰腺炎,、膽結石,、膽囊炎、小兒膽道蛔蟲癥,、潰瘍病穿孔,、慢性胃扭轉等。

       3．其他如五官科的結膜炎,，角膜炎、扁桃腺炎,、舌炎,、牙周膿腫等；脫肛,、痔瘡,、過敏性紫癜,、腎功能衰竭,、肺心病,、哮喘性支氣管炎,、食管炎、慢性胃炎,、食物中毒等也可運用本方。

       [經(jīng)驗參考）

       小承氣湯和大承氣湯所主都是陽明腑實證,，只是在瀉下程度上有輕重不同,。《方機》載本方治腹?jié)M大便不通者,；汗多,，大便硬,，譫語者；發(fā)潮熱,，大便初頭硬,，后必溏者；微煩,，小便數(shù),，大便硬者；下利譫語者,；大便不通，噦而譫語者,?！额惥鄯綇V義》載子炳曰，大小承氣湯,，本屬同證,，若用芒硝，則如鈍刀,，不可用矣,。甚灸，子炳之不辨方法也,。夫方有大小,，以病有輕重緩急也。豈特大小之制哉,。凡長沙之方,，雖一味之去加乘除，即異其義,，因而效用,，亦無不異。是故醫(yī)之臨病也,，見證時,，能審其輕重緩急，縝密處方,，則能合長沙之規(guī)矩,，而后可得其活期。若粗心武斷,，輕試漫投,，僥幸其活，而不殺人者，罕矣,，可不慎哉,。并載傷寒噦逆癥，有屬熱閉邪實者,，有屬寒飲精虛者,，又有因蛔蟲者，宜精診甄別以措方,。世醫(yī)皆懼吃逆,，故一見噦癥，則概為胃寒虛脫,，而用治噦之劑,。可謂粗矣,。王宇泰用小承氣湯,、瀉心湯、調胃承氣湯等,?？芍^獨具雙眼?！秱摗返?08條說本方是“微和胃氣,，勿令致大泄下”，可見瀉下之輕,。第209條說“恐有燥屎,，欲知之法，少與小承氣湯”,，很顯然，本方也常被作為使用大承氣湯之前的試探劑,。

       許叔微先生治療一傷寒患者,，發(fā)熱，無汗,，時時譫語,，時因下利，大便不通三日矣,，非煩非燥,，非寒非痛，終夜不得臥,。但心中無曉會處,，或時發(fā)—·聲，如嘆息之狀。醫(yī)者不曉是何證?先生認為是胃中有燥屎,，而懊惱怫郁俱作也,。宜小承氣湯，下燥屎二十余枚,，得利而解（《普濟本事方》）,；李土才治一熱結旁流的患者，懊惱目張,，諸藥不效,，有以山藥、茯苓與之,，慮其瀉脫也,。李云：六脈沉數(shù)，按其腹則痛,，此協(xié)熱下利,，中有結糞，小承氣湯倍大黃服之,。果下結糞數(shù)枚,，利止，懊惱亦痊愈（《續(xù)名醫(yī)類案》）,；劉渡舟先生曾治一12歲男孩,，因多吃粽子，第二日便胃痛腹脹,，啼哭不止,。其父與“一粒丹”服之，不但無效,，腹痛反而加劇,。詢知大便已3日未解，解衣觀腹,，腹脹如合瓦,，以手按其腹則叫哭小已。脈沉滑有力,，舌苔黃白雜膩,。此因過飽傷中，食填太倉,，胃腸阻滯,，氣機不利所政。處方：大黃,，厚樸,，枳實,，藿香梗，生姜,。服藥約一個時辰,，腹中氣動有聲，旋即大便作泄,，瀉下酸臭物甚多,，連下兩次，腹痛止而思睡,。轉用保和丸加減善后,。并治—大實類虛案，患者頭暈休疲,，不欲飲食,，勉強進食則腹中脹痛不巳。自以為體虛來求開補藥方,。詢問先前所服藥物,，皆人參健脾丸、十全大補丸等藥,，不但不見療效,，而反更顯體弱無力。視其舌苔黃膩,，切其脈滑而有力,，不屬虛證，因而再問—二便情況,，果然大便干硬而小便黃赤,。此乃大實而有虛候，胃腸內有結滯,，胃氣不降,，燥熱上熏，干擾清陽則頭暈,；腑氣壅滯不通故腹脹疼痛,；氣蘊于里而不達于外則體疲乏力。土氣太過,，則成敦阜，必以瀉藥平之,。大黃,，枳實，厚樸,。服藥一劑后,，大便瀉下3次，頭暈頓時減輕，周身輕爽如釋重負,，腹脹愈其七八,。后用平胃散調和胃氣而愈（《經(jīng)方臨證指南》）；蒲輔周先生治一乙腦患者,，住院六日,，連服清熱、解毒,、養(yǎng)陰之劑,，病勢有增無減。會診時體溫高達40多度,，脈沉數(shù)有力,，腹?jié)M微硬，噦聲連續(xù),，日赤不閉,，無汗，手足妄動,，煩躁不寧,，有欲狂之勢，沖昏譫語,，四肢微厥,，昨日下利純青黑水，此雖病邪篤踞陽明,、熱結旁流之象,，但未至大實滿，而且舌苔穢膩,，色不黃老,，未可與大承氣湯，乃用小承氣湯法微和之,。服藥后,，噦止便通，汗出厥回,，神清熱退,，諸證豁然，再以養(yǎng)陰和胃之劑調理而愈（《傷寒論醫(yī)案集》）,。

       本方常常加味使用,，如《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》載張仲華治一疫邪，壯熱神糊,，徒然而發(fā),，脈數(shù)大而混糊無序,，舌垢膩而層疊厚布，矢氣頻轉,，小溲自遺,，脘腹痞硬，氣粗痰鳴,，既非尋常六氣所感,，亦非真中類中之證。觀其戢戢自汗,。汗熱而不粘指,，轉側自如，四體無強直之態(tài),。舌能伸縮,，斷非中風。設使外感,，何至一發(fā)便劇?而安能自汗?倘守傷寒先表后里,、急下存陰之論否?蓋是證也，一見藍斑則胃已爛而包絡已陷,，迅速異常,，盍早議下，尚可僥幸,。諸同學以為然否?處方：厚樸,，大黃，枳實,，黃芩,，檳榔，草果,，知母,，陳皮。二診,，神志得清,，表熱自汗，腹猶拒按,，矢氣尚頻,，便F粘膩極穢者未暢，小水點滴如油,，脈數(shù)[咯有次序,，舌苔層布垢濁，胃中穢濁蒸蘊之勢,，尚行燔濁,，必須再下，待里滯漸楚,，然后退就于表,。吳又可治疫之論，闡發(fā)前人所未備,，甚至有三四下而后退走表分者,，若作尋常發(fā)熱論，治豈不謬乎?與大承氣湯加銀花,，知母,，川連，丹皮,，滑石治療,。并載金子久先生治療某患。尤形之酒毒,，留及營衛(wèi),；有形之食滯，阻礙腸胃,。營衛(wèi)阻則氣血失司宣通,，腸胃滯則升降失其和暢，血滯化熱,，發(fā)現(xiàn)斑塊,，氣滯化熱，遂成腫病,。腸不通更衣艱難,，胃不降呃忒連聲。前經(jīng)吐紅吐黑,，不外嗜酒致傷,；現(xiàn)臍痛腹痛，定是宿垢凝聚,。紅非陽絡之血,，黑是胃底之濁,，斑非外感之風,，腫是酒熱之毒,。熏蒸之熱毒,，遂減由肝傳胃,，唇為焦躁，眶為紅腫,。氤氳之食滯,，畢竟由胃人腸，腹為鳴響,，腰為酸楚,。左脈窒郁不暢，右脈滑澀不勻,，病狀已有十日,，增劇僅有半旬。實癥何疑,，舍攻奚就,。處方：制錦紋，枳實,，厚樸,，豆豉，山梔,，大青葉,，連翹殼，丹皮，茅根,，桃廠泥,，忍冬，酒藥,?！秱撫t(yī)案集》載宋某，因右側腹股溝嵌頓疝,，自行用力復位,，引起腸穿孔及腹膜炎。腸縫合術后第二天,，發(fā)生動力性腸梗阻,。此時腹脹，有壓痛和肌緊張,，腸鳴音消失，無大便或排氣,，脈洪大有力,，舌苔黃燥。處方：大黃,，厚樸,，枳實，銀花,，連翹,，黃柏，黃芩,。服藥4小時后排便,，諸癥隨之消失。第二日下午便可進食,。

       本方是大承氣湯的姊妹方,，有宣氣除滿、瀉熱通便的作用,。但尤芒硝,，則軟堅散結作用較弱。故用于大承氣湯證之緩者,。如氣脹明顯,、胸腹?jié)M痛，則宜川厚樸三物湯為妥,。大小承氣湯都是治療急腹癥的常用處方,。但因藥味峻插，使用時還是慎重為妥。就急腹癥而言,，機械性腸梗阻,、絞窄性腸梗阻、腸穿孔,、腸壞死，腸出血等都要慎用,。患者早期全身狀態(tài)較差,，脈率增加,、發(fā)熱或休克或嘔吐頻繁,、局部隆起,、腹痛發(fā)作急驟,、劇烈、呈持續(xù)性或陣發(fā)性絞痛者,，可能足絞窄性腸梗阻,。另外，調胃承氣湯也容易和小承氣湯混淆,。調胃承氣湯雖治腹?jié)M,、便秘，但有心煩,、潮熱,、譫語、汗出等證可與本方鑒別,；而厚樸七物湯因兼表證,，所以必有發(fā)熱、腹?jié)M、上沖、嘔吐,、便結、脈浮數(shù)等證,；厚樸生姜大棗半夏人參湯所主腹?jié)M,，屆飲停中虛之滿，定有納食減少,、心下痞滿,、口中乏津而舌苔白潤等證。編者師其意,，小制其劑,，或為丸散，應用于一些體格壯實的老年病,，效果不錯,。因大黃屬苦味的健胃藥，再配伍行氣除痞降下消滿的枳樸,。則胃腑自然通順,，身體內外得到平衡。

       [原文點睛]

       1．陽明病,，脈遲,，雖汗出不惡寒者，其身必重,，短氣,，腹?jié)M而喘，有潮熱者,，此外欲解，可攻里也,?！舾勾鬂M不通者，可與小承氣湯,，微和胃氣,，勿令致大泄下。（208）

       2．陽明病……若不大便六七日,，恐有燥屎,，欲知之法，少與小承氣湯,，湯入腹中,，轉矢氣者，此有燥屎也,，乃可攻之,。若不轉矢氣者，此但初頭硬,，后必溏,，不可攻之,。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者,，與水則噦,。其后發(fā)熱者，必大便復硬而少也．以小承氣湯和之,?！?09）

       3．陽明病，其人多汗,，以津液外出,，胃中燥，大便必硬,，硬則譫語,，小承氣湯主之。若一服譫語止者,，更莫復服,。（213）

       4．陽明病，譫語,，發(fā)潮熱,，脈滑而疾者，小承氣湯主之,。因與承氣湯一升,，腹中轉矢氣者，更服一升,；若不轉氣者,，勿更與之。明日又不大便,，脈反微澀者,，里虛也，為難治,，不可更與承氣湯也,。（214）

       5．下利譫語者，有燥屎也,。宜小承氣湯,。（374）

       6．太陽病，若吐,，若下,，若發(fā)汗后，微煩,，小便,，敷,，大便田硬者，與小承氣湯,，和之愈,。（250）

       7．得病,；三日,，脈弱，無太陽柴胡證,，煩躁,，fc下硬，至四五日,，雖能食,，以小承氣湯少少與，微和之,，令小安,。至六日，與承氣湯一升……,。（251）

       8．下利譫語者,，有燥屎也，小承氣湯主之,。（《金匱要略第十七篇第四十一條）大黃四兩（酒洗）,、厚樸二兩（炙，去皮）,、枳實三枚（大者,，炙）。上三味,，以水四升,，煮取一升二合,，去滓,。分溫二服。初服湯當更衣,，不爾者盡飲之,。若更衣者，勿服之,。

       [注論精選]

       鐘小南：痞滿,，故用枳樸消痞泄?jié)M，以匪較大承氣為輕,，故減其藥量,；實則胃熱便閉,，故用大黃泄熱通便；不燥則熱未結,，故去芒硝（《傷寒淪便讀》）,。

       尤在涇：譫語者，胃實之證,，為有燥屎也,，與心下堅，脈滑者大同,。然煎大承氣湯者,，以因實而致利，去之惟恐不速也,；此用小承氣湯者,，以病成而適實，攻之恐傷及其正電（《金匱要略心典》）,。

       柯韻伯：夫諸病皆因于氣,，穢物之不去，由于氣之不順,，故攻積之劑,，必用行氣之藥以主之?？簞t害,，承乃制，此承氣之所由名,。又病去而元氣不傷,，此承氣之意也。大方分大小,，有二義焉,，厚樸倍大黃，是氣藥為君,，名大承氣,；大黃倍厚樸，是氣藥為臣,，名小承氣,。味多性猛，制大其服,，欲令泄下也,，因名門大；昧少性緩,，制小其服,，欲微和胃氣也,，故名曰小。二方煎法不同,，更有妙義,，大承氣用水—斗，先煮枳樸,，煮取五升,，內大黃者取三升，內硝者,，以藥之為性,，生者銳而先行，熟者氣鈍而和緩,，仲景欲使芒硝先化燥屎．大黃繼通地道,，而后枳樸除其痞滿，緩于制劑者,，正以急于攻下也,。若小承氣湯則三物同煎，不分次第,，而服之四合,，此求地道之通，故不用芒硝之峻,，且遠于大黃之銳矣,，故稱為微和之劑（《傷寒來蘇集》）。

062,、調胃承氣湯

       [組成用法]

       大黃15～20g,、芒硝10～15g、甘草10g,。

       水煮兩味,，藥成后，入芒硝溶化,，分2～5次溫服,。

       [方證]

       1．體格壯實，面紅唇厚,，心煩,，譫語,，發(fā)熱者,。

       2．大承氣湯證而痞滿不甚，不當峻下,，并防泄下傷正者,。

       3．體壯,、燥熱、便秘較久,，胃氣不和,，有時心煩、胸痛,，大便反溏者,。

       [現(xiàn)代應用]

       1．急腹癥。

       2．五官科疾病,。如牙周炎,、牙周膿腫、牙髓炎,、結膜炎,、扁桃體炎、舌炎,、口腔潰瘍等,。

       3．皮膚科疾病。如過敏性紫瘢,、接觸性皮炎,，稻田皮炎、濕疹,、疥瘡,、紅斑狼瘡、蕁麻疹等,。

       4．其他還可治療不明原因的發(fā)熱,、腦炎、肺炎,、痔瘡,，糖尿病、哮喘及神經(jīng)系統(tǒng)的精神分裂癥,、癲癇,、焦慮癥等。

       [經(jīng)驗參考]

       《方機》載本方治因汗吐下譫語者,；發(fā)汗后,。熱而大便不通者；服下劑,，下利不止,，心煩而譫沂竹；吐下之后”以下溫溫欲吐，大便溏,，腹微滿,，郁郁微煩者；吐后腹脹滿者,?！额惥鄯綇V義》載本方治療牙齒疼痛，齒齦腫痛．齲鹵枯折,，口臭等,，其人平日多大便秘閉而沖逆；另痘瘡麻疹,，癰疽疔毒,，內攻沖心，大熱譫語,，煩躁悶亂,，舌上燥裂，不大便,，或下利,，或大便黃綠色者，也宜調胃承氣湯,?！稘h方診療醫(yī)典》載腸性自家中毒即食毒多者，容易頻頻引發(fā)麥粒腫,。如腹部膨滿，便秘之實證者,，用調胃承氣湯瀉廠食毒即愈,。

       本方在熱性病中的應用很多。如喻嘉言治黃長人房勞后傷寒,，守不服藥之戒,，身熱已退，十余日后忽然昏沉,，渾身戰(zhàn)栗,，手足如冰，舉家慌亂，忙請診治,。他醫(yī)已合姜附之藥矣。因不忍見人活活就斃,，與醫(yī)者爭論醫(yī)理是非,，最后使病家心安，急請用藥,。與調胃承氣湯熱服半盞,，少頃又熱服半盞。其醫(yī)見熱漸退,，人漸蘇,，知藥不誤，辭去,。乃與前藥,，服至劑終，人事大清,，忽然渾身壯熱,，再與大柴胡湯一劑，熱退身安（《寓意草》）,；劉景棋治一無名熱的患者,，高熱已4天，發(fā)熱當天即至某醫(yī)院注射青鏈霉素,，第一天注射后體溫稍減,，以后三天，效果不明顯,。診見胃脘憋脹,，惡心，納呆,，大便于,，三日未行。苔黃白,，脈上關上滑,。屬陽明腑實，邪熱內盛,。當通便和胃,，瀉實除熱。處方：大黃,，芒硝,，甘草，半夏，生姜,。兩劑后,，大便通暢，惡心止,，燒退（《經(jīng)方驗》）,。

       本方也可作為誤服熱藥或過服熱藥，陽復太過的救誤劑來使用,。如郭雍治一人,，盛年恃健不善養(yǎng)，因極冷飲酒食,，內外有所感,，初得疾，即便身涼自利,，手足厥,，額上冷汗不止，遍身痛,，呻吟不絕,，僵臥不能轉側，心神具無,，昏憤恍惚,。郭雍令服四逆湯，灸關元及三陰交,。未效,，加服九煉金液丹（硫黃制劑），利厥汗證少止,，稍緩藥艾,，則諸證復出，再急灸治,。如此進退者三,，凡三日陶夜，灸千余壯,，服金液丹亦千余粒,，四逆湯一二斗，方能停灸湯藥,。陽氣雖復而汗不出,，證復如太陽病，未敢服藥,，以待汗,。二三日復大煩躁飲水,，次則譫語斑出，熱甚,，尤可奈何,，復與調胃承氣湯，得利,，大汗而解（《名醫(yī)類案》）,。

       對于胃氣上逆所致的呃逆，調胃承氣湯也可應用,。如孟俊極治一人,，以腹部劇痛急診人院,，診為胃穿孔,。施胃修補術，手術順利,。但第二日則呃逆,。經(jīng)西藥及針灸四日不但無效，甚至睡眠亦呃聲頻頻,。診見呃逆連聲,，日夜不止，胃脘脹滿,，隱隱作痛,，痛有定處，口干苦,，小便短赤,，大便色黑燥結，舌質微紅,，舌邊尖有紫色瘀點,，苔微黃，脈滑數(shù),。乃火郁血瘀,，胃氣上逆所致。當瀉熱逐瘀,，降逆和胃,。與調胃承氣湯加味。處方：大黃,，芒硝,，甘草，五靈脂,。一劑后,，解稀爛大便一次,，色微黑，矢氣較臭,，便后胸腹舒暢,，呃逆停止（《廣西老小醫(yī)醫(yī)案選》）,。本方可以作為大承氣湯見效后的后繼之方,。林古恒先生曾治療一胃癰化膿的患者,，素體魁梧,，偏嗜酒肉,，得胃癰病已半月,。初起腹部疼痛,，大便溏泄,。近已便秘數(shù)天,，腹雖不痛,，而臌滿堅硬。診之脈沉而勁,，語音重濁,，面色暗黃，舌質赤,，而苔霉腐,，口臭。胃癰已成膿,，當去之,。與大承氣湯加當歸尾、川連炭,，沖服皂角末,。藥后，腹痛,，繼則便瀉,，雜有血膿。再與調胃承氣湯一劑,，囑和蜜調勻溫服,。處方：大黃，芒硝,，甘草,。服后，出黑糞甚多,，腹亦輕軟,。旋以天冬、石斛,、薏米根各一兩,，濃煎代茶,，滋養(yǎng)胃陰，三日下床,，調養(yǎng)一月而康（《福建中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編第2集》）,。

       本方雖名“調胃”，只是相對于大承氣湯等來講,，泄下作用稍緩。但對正氣偏弱,、脾胃虛寒及孕婦,、老年人等仍要慎用。更不可久用,，每用以下為度。對于體質素虛,，脈弱者,，可佐以補氣陰藥。如張錫純治療一人,，素傷顏色,，平日大便七八日一行,，今因受外感實熱,，十六七日大便猶未通下，心中煩熱,，腹中脹滿,，用洗腸法下燥糞少許，而脹滿煩熱如舊,。醫(yī)者謂其氣虛脈弱,，不敢投降下之藥。診之,，知其脈雖弱而火則甚實,，遂用調胃承氣湯加野黨參，生赭石,，天門冬,，共煎一大碗,，分三次徐徐飲下，飲至兩次,，腹中作響,，覺有開通之意，三次遂不敢服,，遲兩點鐘大便通下,，內熱全消，霍然而愈（《醫(yī)學衷中參西錄》）,。

       足陽明胃乃多氣多血之腑,，以氣下為順，逆卜為病,。其實,，大小承氣和本方都有瀉實導滯，承順胃腑氣機的作用,，只是輕重緩急不同而已,。運用時當視證而定。但并不是說三承氣湯都有泄下作用,，就只適合便秘要攻的病人,。正如五苓散既能治療小便不利又可治療小便自利一樣。三承氣湯不但可以治療腑氣失乖所引起的便秘,，而且同樣可以治療腑氣不順的下利癥,。一般大承氣湯較適用于痛脹皆重，病勢危急,，大實,、大滿、大痛的患者,；若下利后重,，腹脹明顯則用小承氣湯為妥；而本方證之腹痛,、腹脹相對來講要輕一些,。當然，久利有寒積的病人,，光用承氣湯還是不夠的,，須加干姜、細辛等熱藥,，如《千金方》溫脾湯就是此例,。

       [原文點睛]

       1．傷寒，脈浮,，自汗出,，小便數(shù),，心煩，微惡寒,，腳攣急,，反與桂枝欲攻其表，此誤也,?！粑笟獠缓停d語者,，少與調胃承氣湯,。（29）

       2．發(fā)汗后，惡寒者,，虛故也,。不惡寒，但熱者,，實也,。 當和胃氣，與調胃承氣湯,。（70）

       3．太陽病未解,，脈陰陽俱停，必先振栗,，汗出而解,。但陽脈微者,，先汗出而解,；但陰脈微者，下之而解,。若欲下之,，宜調胃承氣湯。（94）

       4．傷寒十三日,，過經(jīng),，譫語者，以有熱也,，當以湯下之。若小便利者,，大便當硬,，而反下利，脈調和者,，知醫(yī)以丸藥下之,，非其治也,。若自下利者，脈當微厥,，今反和者,，此為內實也，調胃承氣湯主之,。（105）

       5．太陽痛,，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛,，大便反溏,，腹微滿，郝郝微煩,，先此時自極吐下者,，與調胃承氣湯。若不爾者,，不可與,。但欲嘔，胸中痛,，微溏者,，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也,，調胃承氣湯,。（123）

       6．陽明病，不吐,，不下,，心須者，可與調胃承氣湯,。（207）

       7．太陽病三日,，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者,，屬胃也,，調胃承氣湯主之。（248）

       8．傷寒吐后,，腹脹滿者,，與調胃承氣湯。（249）

       大黃四兩（去皮,，清酒洗）,、芒硝半升、甘草二兩（炙）。上三味,，以水三升,，煮取一升，去滓,，內芒硝,，更上火微煮令沸，少少溫服之,。

       [注論精選]

       柯韻伯,；不用氣藥，而亦名承氣者,，調胃即所以承氣也,。經(jīng)曰：平人胃滿則腸虛，腸滿則胃虛,，更虛更實,，故氣得上下。今氣之不承,，由胃家之實熱,，必用硝黃以濡胃家之糟粕，而氣得以下,，用甘草以生胃家之津液,，而氣得以上。推陳之中,，便寓致新之義,，一攻一補，調胃之法備矣（《傷寒來蘇集》）,。

       王晉三：調胃承氣者,，以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱,，故謂胃非惡硝黃傷胃而用甘草也,。泄盡胃中無形熱結，而陰氣亦得上承,，故曰承氣。其義亦用制勝,，甘草制芒硝,，甘勝咸也；芒硝制大黃,，咸勝苦也,；去枳實、厚樸者，熱邪結胃劫津,，恐辛燥劫胃津也（《絳雪園古方選注》）,。

       鐘小南：燥則腸干，實則胃熱,，故用硝黃潤燥而滌熱,；痞滿不甚，不欲大下,，故去行氣之枳樸,，燥實俱輕，不可攻下,，以硝黃量重傷正,，欲其熱退而津生，故用甘草之甘緩,，以緩調胃氣（《傷寒論便讀》）,。

063、大陷胸湯

       [組成用法]

       大黃10～20g,、芒硝12～15g,、甘遂1～3g（為末）。

       先煎大黃,，加芒硝,，煮沸，入甘遂末攪勻,，分2～3次溫服,，以利為度。

       [方證]

       1．心胸結硬,、滿痛,、拒按而煩躁者。

       2．胸腹積水,，痛不可近,，口干舌燥，脈沉緊有力,，日晡發(fā)潮熱者,。

       [現(xiàn)代應用]

       1．目前主要是治療各種急腹癥，如急性壞死性胰腺炎,、膽囊炎,、膽結石、急性化膿性梗阻性膽管炎,、急性腸梗阻,、粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、急性腹膜炎,、上消化道穿孔等,。

       2．其他如急性滲出性胸膜炎、結核性腹膜炎,、急性胃炎,、重癥肺炎、心包積液,、小兒腦膜炎及一些精神系統(tǒng)疾病也可用到本方,。

       [經(jīng)驗參考]

       本方的應用多以腹證的“石硬”為目標。如《類聚方廣義》載本方治腳氣外心,，心下石硬,，胸中大煩，肩背強急,，短氣不得息者,；或產(chǎn)后血暈及小兒急驚風，胸滿,，心下石硬,，咽喉痰潮，直視痙攣,，胸動如奔馬者,；或真心痛，心下硬滿,，苦悶欲死者,。以1：諸證，若非治法神速,，方劑峻快,，則不能救治，宜用此方,，是催堅應變之兵也,。唯能得其要領，執(zhí)其樞機者,，乃可用之耳,。中神琴溪先生治一患者，不語歲余,，凡百醫(yī)療及符咒祈禱無不盡,。先生診之，心下急,，腹內如盤，試開門令發(fā)聲，輒其舌隨攣縮,。與大陷胸加烏頭湯,，兼以澤漆丸。五六日,，通身發(fā)紫斑,，灼然如蝦魚之新發(fā)于鼎悶，癢不可耐,。病者煩憤,，呻吟不已，突有聲如慨嘆狀,。一坐皆大駭,。第二日，喉舌殊旋轉,，言聲交發(fā),。斑亦經(jīng)日而愈（《生生堂治驗》）；許叔微治維揚李寅,，始病頭痛,，發(fā)熱，惡風,。醫(yī)者下之,，忽爾心下堅硬，項強短氣,，宛然結胸中證也,。先生曰：幸而脈不浮，心不煩躁,，非陷胸湯不可,。投之，一宿乃下（《傷寒九十論》）,；張摯甫治療一男孩,，年方三歲，發(fā)熱,，氣急,，嘔吐頻頻，迷睡昏沉,，咬牙面青,，角弓反張，手足抽搐,，胃脘堅硬如石,，病情險惡,。其父母驚慌萬狀，手足無措,，曾抱孩至醫(yī)院請求急診,。經(jīng)化驗檢查，診斷為腦膜炎,，必須住院醫(yī)治,。因所需費用太巨，一時無法籌措,，故請中醫(yī)治療,。當用大陷胸湯。處方：大黃,，芒硝,，甘遂。前后連進三劑,，制甘遂用至1．5g,，服后下糞水和痰涎甚多，抽搐止,，呼吸平,，病有轉機。續(xù)與甘寒生津之劑而愈（哈爾濱中醫(yī),，1960,；l：56）。

       《勿誤藥室方函口訣》載本方乃熱實結胸之主藥,。其他胸痛劇者亦有特效,。一士人，胸背徹痛,，晝夜苦楚不可忍,，百治無效，自欲死,，服大陷胸湯三貼而霍然,。又腳氣沖心，昏悶欲絕者,，服此方而蘇,。凡醫(yī)者臨死地，又不可無此手段也,。又因留飲而凝于肩背者,，有速效。小兒龜背,，可用本方,。其輕者,，宜大陷胸丸；又小兒欲作龜胸,，早用此方,，則能收效,。《古方便覽》載本方治胸高起或駝背,，成佝僂狀者,，或腹內陷下而濡,，引連于背，腳細軟，羸瘦不能步行,，手臂不遂者，此方頗佳,。臨證也有不以“石硬”之腹證而用方者，如曹穎甫治一陳姓獨生子，因父母愛逾掌珠,，一日忽得病,，脈洪大，大熱,，口干,，自汗,，右足不得伸屈,。病屬陽明,，然雖口渴,，終日不欲飲水,，胸部如塞，按之似痛,，不脹不硬,，又類懸飲內痛。大便五日未通,，上濕下燥,，于此可見,。且太陽之濕內入胸膈，與陽明內熱同病,。不攻其濕痰,，燥熱焉除?于是遂書大陷胸湯與之。處方：制甘遂,，大黃,，芒硝。至第二日黎明,，前往詢問,，其母曰，服后大便暢通,，燥屎與痰涎先后俱下,，今已安適矣。其余諸恙,，均各霍然,。……嗣后多用此方治愈如此病者多例,，輒收奇效（《經(jīng)方實驗錄》）,；劉景祺治療一例結核性滲小性胸膜炎患者，有肺結核史30多年,，半月前感冒,，發(fā)燒，惡寒,，出虛汗或盜汗,，寒以頭頸部為多，左側胸脅疼痛,，咳嗽或轉身加劇，氣短煩躁,，飲食大減,，口干不余飲，飲則憋喘增劇,。舌質紅,，苔黃膩，兩寸脈浮滑,，關尺沉緊,。此表邪內陷，邪結胸中,，當瀉熱逐水,，與大陷胸湯。處方：大黃，芒硝,，甘遂,。一劑后，大便日五次,，氣味惡臭,，色黑。二劑,，大便呈水樣,，日三次，臭味稍輕,。三劑后，大便日兩次,，稀便,，臭味更減。體溫下降,，惡寒止，虛汗心煩減,，氣短減輕，納稍增,。與小陷胸湯加味善后（《經(jīng)方驗》）；黎庇留治療一產(chǎn)后蓄瘀成膿癥,。簡婦，產(chǎn)后腹大依然如未產(chǎn)狀,，醫(yī)以通套生化湯治之無效,。腹日大一日，延至第五日,，其腹如甕,，有欲破之勢。審其產(chǎn)時,，胎已先死,。而水與血點滴未排出,。認為是水血相混，腐敗成膿,，蘊毒腹中,，故腹大如甕。以大陷胸湯合桃核承氣湯治之,。服后下膿血大半桶,，臭穢不堪。后因臍有塊,，堅硬刺痛,，與抵擋湯間日一服，其癮結始消（《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》）,。

       大陷胸湯可以看作調胃承氣湯去甘草加甘遂,。不過，這一去一加卻使方劑發(fā)生了巨大的變化,，瀉下的作用已大大超越了大承氣湯,。如《醫(yī)界春秋》載王季寅述自己病治始末：1929年4月某日，狂風大作,，因有事外出,，冒風后’’腹中暴痛。夙有腹痛病,，但每服阿芙蓉則止,。今竟無效，服當歸芍藥散加川軍一劑,，亦不應,。時已初更，疼忽加劇,，家人勸延針醫(yī),，而素拒針，故未請,。至午夜,，痛如刀絞，轉側床頭,，號痛欲絕。無奈,，飲自己小便一盅,，稍安。已而復作,，病狀如前,。黎明家人延一醫(yī)至,，針中脘等七針，約5小時,，痛始止,。該醫(yī)云，痛時其硬如石,，針可止一時之痛,，但破結開堅，非服藥不可,。勉服其順氣消導之藥—劑,，而病不稍減。腹硬如石,，非順氣化痰所能奏效也,。次日，家人仍欲請前醫(yī),。季寅中決辭之,，并自擬大承氣湯服下，服后下積物甚多,，胸腹稍暢,。而第二日，胸腹仍滿悶,、硬痛,。又進兩劑，下陳積數(shù)次,，而元氣頓覺不支矣,。忙服六君子湯三劑，雖元氣恢復,，而疼痛依舊,。更服大承氣兩劑，不惟疼痛絲毫未減,，腹中仍滿硬,，而且精神疲憊，大有奄奄欲斃之勢,。此攻之不可,，補之不可，而攻補兼施仍不可,，實屬兩難,。忽憶傷寒小結胸病正在心下，按之始痛,，大結胸則從心下至少腹硬滿,，不待按,，即痛不可近。此病之初,，即堅硬如石,，號痛欲絕，有如此類,。然硝黃已頻服,，如加人少許甘遂則能去病回生?因思疾病至此，不服亦死,，而服后或可幸免,。處方：大黃，芒硝,，甘遂,。服后，便覺此藥與前方皆不相同,。藥力盤旋胸腹之間,，猶女口尋病者般。頃時,，下黑色如棉油者碗許,，頓覺胸中豁朗,，痛苦大減,。四五劑后．飲食倍增，精神煥發(fā),。古人所謂,，藥如得當,，即便硝黃亦可為補,。然此方與大承氣湯,，只一兩味出入，而主治,、功效則天淵之別,。經(jīng)方之神妙竟有不可思議者也!后又守服十余劑，病已去十分之九，本可不藥而愈,。但因前服此藥有利無弊，更服一劑,，以竟全功,。豈料藥剛下咽，頓覺心如揪,、肺如搗,，五臟鼎沸，痛苦不可名狀,。急服參,、芪、飴糖,，二劑始安,。

       本方用藥甚峻烈，然若遇此等重證,，又非此方而不能治,。但我們認為只要臨床辨證準確，治療謹慎周全,，即使如此之峻藥,，亦為我所用，異軍取奇功,。應用本方時,，有兩點很重要。一是看脈是否沉而有力,，甚至有“緊”的感覺,，當然也可見到沉滑脈；二是其主證必有胸腹劇痛,，而他人不可近,，或按之堅硬如石（緊張而無彈性）,，患者口干舌燥,、浮腫,、潮熱,、便秘,，或心煩,、眉目緊鎖,、口氣重,。尤其方中甘遂一藥,，因其難溶于水，故須為末沖服,。且此藥能行經(jīng)隧之水,、破癥堅積聚，瀉水逐飲之效無微不至,。所以平素虛弱,，或有心臟病,、高血壓、腎病及病后不任攻伐者都要禁用,，即便是本證之人,，也要中病即止，或從小量漸漸服起,，周時隨訪,，不可孟浪。

       大陷胸丸是本方加杏仁,、葶藶而成,，主治大約相同。只是化峻瀉為緩攻,，且藥效流連于上焦胸肺等處,，結胸病情較輕，病勢稍緩者以大陷胸丸治療即可,；如病重勢急而體質強壯,，脈沉有力者，還是運用大陷胸湯為宜,。這是醫(yī)圣張仲景根據(jù)病情的緩急,、病位的廣狹、藥性的平峻以及病人體質的差異等具體因素,，為了貼切病情,，提高療效而采取的問病異治。

       [原文點睛]

       1. 太陽病,，脈浮而動數(shù),，浮則為風，數(shù)則為熱,，動則為痛,，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱,，微盜汗出,，而反惡寒者，表未解也,。 醫(yī)反下之,，動數(shù)變遲，膈內拒痛,，胃中空虛,，客氣動膈，短氣煩躁,。心中懊儂,，陽氣內陷,，心下因硬，則為結胸,，大陷胸湯主之,。若不結胸，但頭汗出,，余處無汗,，劑頸而還，小便不利,，身必發(fā)黃,。（134）

       2．傷寒六七日，結胸熱實,，脈沉而緊,，心下痛，按之石硬者,，大陷胸湯主之,。（135）

       3，傷寒十余日,，熱結在里,，復往來寒熱者，與大柴胡湯,。但結胸，無大熱者．此為水結在胸脅也,，但頭微汗出者,，大陷胸湯主之。（136）

       4．太陽病,，重發(fā)汗而復下之,，不大便五、六日,，舌上燥而渴,，日晡所小有潮熱，從心下至少肢硬滿而痛不可近者,，大陷胸湯主之,。（137）

       5．傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者,，柴胡證具,，而以它藥下之，柴胡證仍在者,，復與柴胡湯,，此雖已下之,，不為逆，必蒸蒸而振,，卻發(fā)熱汗出而解,。若心下滿而硬痛者，此為結胸也,，大陷胸湯主之,；但滿而不痛者，此為痞,，柴胡不中與之,，宜半夏瀉《湯。（149）

       大黃六兩（去皮）,、芒硝一升,、甘遂一錢匕。上三味,，以水六升,，先煮大黃，??；升，去滓,，內芒硝,，煮一兩沸，內甘遂末,。溫服一升,，得快利,，止后服,。：

       [注論精選]

       柯韻伯：心下至小腹硬滿而痛不可近，脈沉緊者,，此水邪結于心胸,，而熱邪實于腸胃，用甘遂以逐太陽之水,，硝黃以攻陽明之實,，湯以蕩之，是為兩陽表里之下法也（《傷寒來蘇集》）,。

       王晉三：大陷胸湯,，陷胸膈間與腸胃有形之垢，并解邪從心下至少腹硬滿而痛不可近,，邪不在一經(jīng)矣,。胸膈為陽明之惟,，太陽之門戶，太陽寒水之氣結于陽明,，當以猛烈之劑,，竟從陽明攻陷。大黃陷熱結,，甘遂攻水結,，佐以芒硝之監(jiān)制二者苦，不令直行而下,，使其引入硬滿之處,，軟堅破結，導去熱邪（《絳雪園舌方選注》）,。

       尤在涇：大陷胸與大承氣,，其用有心下與胃中之分。以愚觀之,，仲景所云心下者,，正胃之謂；所云胃叫’者,，正大小腸之凋也,。胃為都會，水谷并居,，清濁未分,，邪氣人之，夾痰雜食,，相結不解,，則成結胸。大小腸者,，精華已去，糟粕獨居,，邪氣人之,，但與穢物結成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞,，大陷胸并主心下水食,。燥糞在腸，必藉推逐之力,，故須枳,，樸。水食在胃,，必兼破飲之長,，故用甘遂,。且大承氣先煮枳、樸而后納大黃,。大陷胸湯先煮大黃,，而后納諸藥。夫治上者,，制宜緩,；治下者，治宜急,。而大黃生則行速,，熟則行遲，蓋即一物而其用又有不同如此（《傷寒貫珠集》）,。

064,、麻子仁丸

       [組成用法]

       大黃10～20g、枳實10～15g,、厚樸10～20g,、火麻仁10～30g、白,；10～20g,、杏仁10～20g。

       上六味,，如法蜜丸,，或斟酌劑量為湯亦可。

       [方證]

       1．小便數(shù),、經(jīng)常便秘而無所苦者,。

       2．心下痞、腹攣痛,、大便干澀,、外觀壯實、肌肉堅緊者,。

       [現(xiàn)代應用）

       1．消化系統(tǒng)疾病及肛腸科疾病,，如蛔蟲性腸梗阻、不完全性腸梗阻,、手術后腸麻萎縮性胃炎,、膽汁返流性胃炎、痔瘡,、痔瘡術后出血及老年性便秘,、習慣性便秘、產(chǎn)后便秘等。

       2．其他如噎膈,、肺心病,、支氣管哮喘、膀胱炎,、神經(jīng)性尿頻,、冠心病、糖尿病等只要有便秘,、小便數(shù)者都有用到本方的機會,。

       [經(jīng)驗參考]

       “湯者，蕩也,，丸以濟緩”,。麻仁丸證與大黃類方的湯證相比，其病勢顯然要輕得多,?！靶”銛?shù)，大便硬”是本方的應用指征,。這種大小便同時出現(xiàn)異常仲最謂之“脾約”,，即脾不能為胃行津液。以現(xiàn)代醫(yī)學的觀點來理解,，可能是食物殘渣在大腸內停留時間過長,，水分吸收過多，同時結腸下段的糞塊刺激膀胱而產(chǎn)生尿頻癥狀,。除／經(jīng)文明示的方證外,，歷代醫(yī)家在實踐中也給予不斷的補充，如《古方藥囊》載胃中有熱,，小便頻數(shù),，大便堅者，汗出皮膚濕潤者為益,。無汗皮膚干者無效,。補充了“汗出皮膚濕潤”一證。這一點也得到了其他醫(yī)家的證實,，如《經(jīng)方實驗錄》載曹穎甫診治徐某,，能食，夜臥則汗出,，不寐,，脈大,，大便難,，此為脾約，與麻子仁丸一兩,，分三服,，開水送下,。《傷寒論十四講》載劉渡舟治一男,，大便燥結,，五六日一行。每次大便困難異常,，往往因用力太勞而閂：出如雨,，口唇發(fā)干，以舌津舐之則厚皮如痂,，撕則膳破血出。其脈沉滑,，舌苔黃,。辨證屬胃強脾弱之脾約證。因脾榮在唇,，故脾陰不足,，則唇燥干裂,。處方：麻子仁丸，服之而愈,。仔細想一想，人體的水液排出的主要途徑無非是汗,、尿,、糞,。大便干結,，則勢必有汗尿增多的變化。不過,，小便頻數(shù)只是針對次數(shù)而言,，尿量未必多。

       本方應用易與大承氣證相混淆,，如許叔微治郭氏,，得傷寒數(shù)日，身熱頭疼，惡風,，大便不通,，臍腹臌脹，易數(shù)醫(yī),，一醫(yī)欲用大承氣,，一醫(yī)欲用大柴胡，一醫(yī)欲用蜜導,，病家相知凡三斤人,，各主其說，紛然不定,，最后請許至,，問小便如何，病家云小便頻數(shù),，乃診六脈,，下及趺陽，脈浮且澀,，曰,，脾約證也，此屆太陽陽明,，仲景云,，太陽陽明者胂約也，仲景又曰,，趺陽脈浮而澀,，浮則胃氣強，澀則小便數(shù),，浮澀相搏,，大便則硬，其脾為約者大承氣大柴胡恐不當,，仲景法中麻仁：丸不可易也,，予以麻仁丸百粒，分三服,，食頃間盡,，是夕大便通，中汗而解（《傷寒九葉·論》）,。大承氣證大便不通,，其腹痛里急等腹證比較明顯，多見繞臍疼痛,、腹?jié)M不減,、減不足言,，伴有全身潮熱、譫語,，而且小便多為不利，其病勢遠較本方證急迫,。而本方證腹證和全身表現(xiàn)并不突出,。

       傳統(tǒng)的思維是以大便于結為主證，用于熱病后及虛人便秘,。如《勿誤藥室方函口訣》載本方治老人之便秘最佳,，然本方雖和緩，究屑攻破之劑,，常見有誤用致死者,；老人血津枯燥而便秘者，得大劑肉蓯蓉輒通利,，若用本方,，雖取效一時，不旋踵而秘益甚,，不可不知,；惟體弱人病腸窒扶斯，于初期見下證,，不堪承氣之峻者,，可用此丸入煎劑?！独m(xù)名醫(yī)類案》載沈堯封治一婦人,，熱多寒少，譫語夜甚,，經(jīng)水來三日,，病發(fā)而止。本家亦知熱入血室,，用小柴胡湯數(shù)帖,，病增。舌色黃燥,。沈用生地,、丹皮、麥冬等藥不應,，藥人則干嘔,。脈象弱而不大，因思弱脈多火,，胃液干燥,，所以作嘔,，遂用白虎湯加生地、麥冬二劑,，熱退神清,。惟二十余日不大便，與麻子仁丸三服,，得便而安,。倘若換一種角度來考慮，又會有左右逢源的別樣感覺,，如吳小波治一尿頻患者,，病已2個月，小便每小時達四次之多,，伴有失禁,。屢驗尿常規(guī)正常，診為神經(jīng)性尿頻,。曾用中西藥和針灸治療,，均未獲效。證見尿頻,，每日40余次,，夜間3～4次，口苦而燥,，夜寐不寧,，大便干結，舌苔薄黃而糙,，脈弦細,。處方：火麻仁，生大黃,，生白芍,，枳殼，厚樸,，覆盆子,，桑螵蛸，水煎服,。三劑后,，大便稀溏，小便次數(shù)顯著減少,，每小時排尿一次,，余恙亦減。守方大黃改為制大黃,，又服4劑,，諸證痊愈（《山東中醫(yī)雜志》,，1985；6：44）,。本案以小便頻數(shù)為主證,，突破了常規(guī)思維的框架，取得了顯著療效,。

       本方雖為緩下之劑,，但也要對證使用，如系氣秘,、寒秘則不可濫用。市場上出售的“麻仁滋脾丸”,，主要是在本方基礎上加當歸,、郁李仁而成,。雖有養(yǎng)血潤燥之功,，但因郁李仁可通利二便,，除大腹水腫,，故不宜久用,。正如張璐在《本經(jīng)逢源》郁李仁條所言：“……雖有潤燥之功，而下后令人津液虧損,，燥結愈甚,。老人津液不足而燥結者戒之……”[原文點睛]

       1．跌陽脈浮而澀，浮則衛(wèi)氣強，澀則小便數(shù),，浮澀相搏，大便則硬,，其脾為約,，麻仁丸主之,。（247）

       2．趺陽脈浮而澀，浮則衛(wèi)氣強，澀則小便敷,，浮澀相搏，大便則堅,，其脾為約,，麻子仁丸主之。（《金匱要略》第十一篇第十五條）

       麻子仁二升,、芍藥半斤,、枳實半斤（炙）、大黃一斤（去皮）,、厚樸一尺（炙,，去皮）、杏仁一升（去皮尖,，熬,，別作脂）。上六味,，蜜和丸,，如梧桐子大，飲服十九,，日三服,。漸加，以知為度,。

       [注論精選]

       吳儀洛：此治素貫脾約之人,，復感外邪，預防燥結之法,。方中用麻杏仁以潤腸燥,，芍藥以養(yǎng)陰血，枳實大黃以泄實熱,，厚樸以破滯氣也,。然必因客邪加熱者，用之為合轍,。后世以此概治老人津枯血燥之閉結,，但取一時之通利，不顧愈傷其真氣,，得不速其咎耶（《吳儀洛方論》）,。

       王晉三：下法不比承氣,，而曰麻仁者,，明指脾約為脾土過燥，胃液日亡,，故以麻杏潤脾燥,，白芍安脾陰，而后以枳樸大黃承氣法勝之,，則下不亡陰,，而法中用漸加者，脾燥宜用丸法以逐脾欲，非曰胃實當急下也（《絳雪園古方選注》）,。

       惲鐵樵：麻仁丸之用,，自較承氣為平善，然必用之于陽證,。若陰證誤施,，為害亦烈。今人往往見十余日不大便,，即恣用此藥,。又當用大承氣時，不敢用,，而避重就輕,，亦復誤事。是故醫(yī)術之精粗,，在能辨證,，辨證之真確，在能明理,，能明理,，然后古書所言，知所擇別,，是今日中醫(yī)之立腳點也（《再注傷寒論》）,。

       王占璽：綜觀本條是以脈聯(lián)系證與病機，浮為陽脈,，澀為陰脈,。趺陽脈浮而澀，則提示了胃氣強,，脾氣弱,。即胃中有熱，脾陰不足,。脾既不能上輸精以養(yǎng)肺,，又不能為胃行其津液，只能下輸膀胱導致小便數(shù),。脾陰窮約,，胃陽特強，故見大便堅硬,。因此證乃證乃脾先窮約所致,，故用麻子仁丸以緩潤為治。余臨床常用于習慣性便秘,，特別是遲緩性便秘其效更佳,，更用于熱病后期津液受灼,，或氣陰兩傷以陰虛為主及虛人、產(chǎn)后便秘更為相宜（《傷寒論臨床應用》）,。

065,、大黃硝石湯

       [組成用法]

       大黃10～15g、黃柏12～15g,、芒硝12～15g,、梔子10～15g。

       先煎煮三味,，藥成后入芒硝,，頓服，以下為度,。

       [方證]

       1. 身熱發(fā)黃,、小便澀赤、大便難,、心胸結痛,、懊依而口燥、苔黃,、脈滑實者,。

       2．黃疸腹?jié)M或痛，便干溲赤,，舌紅鼻燥,，脈沉滑數(shù)，潮熱或譫語者,。

       [現(xiàn)代應用]

       1．以黃疸為特征的疾病,，如急性壞死性肝炎、肝硬化,、鉤端螺旋體病,、急性黃疸型肝炎、新生兒黃疸,、膽道蛔蟲癥,、急性膽囊炎、膽結石,、急性梗阻性化膿性膽管炎等,。

       2．皮膚科感染性疾病，如丹毒,、甲溝炎,、指部化膿性感染、神經(jīng)性皮炎,、銀屑病,、濕疹、皮膚瘙癢癥,、膿皰瘡,、帶狀皰疹、單純皰疹,、酒渣鼻,、尋常性痤瘡、脂溢性皮炎等,。

       3．五官科疾病如急性卡他性結膜炎,、鼻出血、酒渣鼻等,，泌尿系結石伴有感染時也有使用本方的機會,。

       [經(jīng)驗參考]

       《方極》載本方治發(fā)黃，腹中有結塊者,?！短绞セ莘健份d本方治黃病腹脹滿，小便不利而赤少,，于本方中加冬葵子,。張仲景治療黃疽的方子很多，又該如何區(qū)別使用呢?《王孟英醫(yī)學全書》載鄒潤安言,，梔子大黃湯,、茵陳蒿湯、大黃硝石湯,、梔子柏皮湯證,，皆標見于陽明。陽明者,，有在經(jīng)在腑之分，發(fā)熱汗出懊儂，皆經(jīng)證也,；腹?jié)M小便不利，皆腑證也,。梔子大黃湯證,，經(jīng)多而腑少,；茵陳蒿湯證,，有腑而無經(jīng),；梔子柏皮湯證，有經(jīng)而無腑,；大黃硝石湯證,，經(jīng)少而腑多,。《醫(yī)門法律》載,，按黃疸宜下之證頗多,，如酒疸腹?jié)M鼻煤,，脈沉弦者,，宜先下之,。如病疽以火劫其汗,，兩熱合蒸其濕．一身盡發(fā)熱，面黃肚熱,，熱在里,，當下之。前一方大黃硝石湯,，治疸病邪熱內結,，并膀胱俱結之重劑,；中一方梔子大黃湯治酒熱內結,，且病肌表俱受熱結之下劑；末一方茵陳蒿湯治谷疸郁熱在里，似表實非表熱之下劑。學者比而參之，其用下之權宜,，始得了然于胸中也,。日本漢醫(yī)片倉元周曾言：凡查疽證之輕重,，以指重按病者之胸肋骨間,，放指后黃散跡白，而忽黃者,，輕證也,，易治；按重,，黃不少散者,，重證也,，當與大黃硝石湯,。

       本方治療黃疽多加茵陳蒿,，即與茵陳蒿湯合用,。如馬驥治黃疸病人趙某,，男,，五十余歲。前日突發(fā)寒熱,，口苦煩嘔,，肋脅妨脹,，大便已三日未行，溲短且赤,，白睛赤濁,，唇焦舌干，苔黃厚膩,，捫其胸腹,，膚熱有汗，脅滿腹實而拒按,。脈沉弦滑利而微數(shù),。診為感于實邪，且夾里實,，肝膽火郁,，外則發(fā)為寒熱，內則橫逆犯胃,。治宜清熱瀉實,，和解少陽，擬大柴胡加芒硝湯,。服兩劑,，便通脅舒，嘔惡及寒熱頓瘥,，乃輟診,。過數(shù)口，趙再來,，其面目及周身盡黃若金橘,，脅腹?jié)M痛甚，心煩懊儂,，莫可名狀,。循其脈，沉實且滑,。腹則滿實,，不可重按。此前癥復作,，里熱成實,，膽熱氣泄，致身發(fā)黃,。治則當取清熱瀉實,，兼以化濕除黃之法，乃酌大黃硝石湯方，重加茵陳蒿,，著服兩劑,。初服，大便通,。再服,，胸腹脹滿減，可進食矣,。惟身黃依然,，如涂柏汁，更與茵陳梔子柏皮湯,，增入紫草,、白鮮皮、連翹,、郁金,，服五七劑，身黃悉退,，證全解矣,。囑節(jié)食素餐，將息之,，歷半月,，始安然返鄉(xiāng)焉（《仲景學刊第三輯》）。片倉鶴陵治療某男,，患黃疸,，更數(shù)醫(yī)，累月不見效,，發(fā)黃益甚,，周身如橘子色，無光澤,，帶黯黑,，眼黃如金色，小便短少,，色如黃柏汁,，呼吸迫促，起居不安,。享和癸亥7月求治,。以指按胸脅上，黃氣不散,，此為疸證之極重者,，仍用茵陳蒿湯合大黃硝石湯，作大劑，日服三四劑,。30日許，黃色始散,，小便清利而痊愈（《皇漢醫(yī)學》）,。李哲夫治療一急性黃疸性肝炎。郭某,，男,，48歲。初起發(fā)熱,，惡寒,，頭眩惡心，繼而但熱不寒,，惟頭汗出,，心下煩悶，口干渴欲飲,，下腹脹滿,，兩脅下脹拒按，大便四日未結,，一身面目盡黃,，光亮有澤，小便短少,，如梔子汁,，脈滑數(shù)有力。肝功能示谷丙轉氨酶480單位,，黃疸指數(shù)52個,，硫酸鋅濁度22單位。脈證合參,，系熱瘀于內,，濕熱熏蒸，熱盛于濕之“陽黃”,。遂投大黃硝石湯合茵陳蒿湯加味,。處方：梔子，大黃,，黃柏,，茵陳蒿，芒硝,，茯苓,，扁豆。五劑后，大便通利,，小便轉淡黃,，腹部微脹，其他癥情亦有好轉,。肝功能化驗檢查：谷丙轉氨酶185單位,，黃疸指數(shù)7單位，硫酸鋅濁度15單位,。上方微增損,，續(xù)服17劑。三診,，諸癥已愈,。以梔子柏皮湯合參苓白術散，清余邪而調脾胃,，續(xù)服5劑善后,，半月后已上班工作（湖北中醫(yī)雜志,，1981,；6：27）,。

       “硝石”，本經(jīng)謂：“一名芒硝”,。本方硝黃相伍,，藥力較峻，非肝膽濕熱實證勿用,。而且要注意和其他幾個黃疸方的鑒別,，其中較易和本方混淆者是茵陳蒿湯和梔子大黃湯。因這三個方子都是主治濕熱成疸的方劑,，且都有梔子,、大黃,。但梔子大黃湯屬食熱瘀結中焦，上干心中,，氣擾胸膈,，熱邪較重,，而濕邪略輕，病位主要在心中,、心下,，常以心下痞滿，心中懊儂,、熱痛不能食,、氣上欲吐為表現(xiàn)；茵陳蒿湯證屬濕熱兩盛,，邪結脾胃,，波及肝膽、三焦,，以煩熱汗出,，腹?jié)M便秘，小便不利,，渴引水漿,，心胸不安，寒熱不食,，食即頭眩為主癥,；木方則屬邪熱充斥三焦肝膽、胃腸,，瘀熱內結,，熱盛里實，病勢急重,，癥以面赤自汗出,，身熱,、懊，濃,、便結,、腹痛、溲黃等為主,。盡管如此,，這二個方劑的鑒別還是很難的，需要在臨床當中據(jù)證取舍或合方使用,。

       本方所主當是黃疽重證,，除原書記載的條文外，當以黃疸色澤鮮明,、腹脹滿或痛,、便秘、溲赤,、呼吸窘迫,，坐臥不安、時有譫語口燥或血淋尿痛等證為使用目標,。其中表和汗出,、小便不利二證尤為重要，這是濕熱膠結,、里熱熏蒸的重要指征,。如此重證，筆者常常據(jù)證合用大柴胡湯,、茵陳蒿湯,、導赤散等方，以提高療效,，縮短病程,。往往取效多在一月左右。所以對于此種重疾,，醫(yī)患雙方都要有耐心和信心,，堅持治療，并忌魚蝦發(fā)物和辛辣酒醋等物,。而且要提前跟患者講明,，以免中途功潰。

       [原文點睛]

       黃疸腹?jié)M,，小便不利而赤,，自汗出，此為表和里實,，當下之,，宜大黃硝石湯,。（《金匱要略》第十五篇第十九條）

       大黃、黃柏,、硝石各四兩,、梔子十五枚。

       上四味,，以水六升,，煮取二升，去滓,，入硝石,，更煮取一升，頓服,。

       [注論精選]

       沈自南：此邪居里實,，通俗之方也。黃疽腹?jié)M,，小便不利而赤，濕熱壅逆中州極矣,，但自汗乃表氣開通一面,，為表和里實。然里實必當下奪,。故用大黃,、硝石，善攻濕熱瘀凝氣血之結,；黃柏苦寒,，以清下焦?jié)駸幔粭d子輕浮,，能使上焦屈曲之火下行,，為助也（《沈注金匱要略》）。

       尤在涇：腹?jié)M,，小便不利而赤,，為里實。 白汗出為表和,。大黃,、硝石亦下熱去濕之法，視梔子大黃及茵陳蒿湯較猛也（《金匱要略心典》）,。

       李克光等：黃疸腹?jié)M,，為熱邪傳里，里熱成實,；小便不利而赤,，是濕郁化熱,，膀胱氣化不利；自汗出,，是表邪已解,，里熱熏蒸的現(xiàn)象，所以說,，此為表和里實,。因為表和無病，里熱已成實證,，故治療當用攻下法,，通腑泄熱用大黃硝石湯。方中以梔子,，黃柏清里泄熱,，大黃、硝石攻下瘀熱,。合用具有清熱通便,，利濕除黃的作用。但本方藥力清泄較猛,，在運用時應注意辨證,，必須是腹部和脅下脹滿或疼痛拒按，大便秘結,，小便不利,，脈象滑數(shù)有力者，町用本方（《金匱要略講義》）,。

066,、桂枝茯苓丸

       [組成用法]

       桂枝6～10g、茯苓10～15g,、丹皮6～10g,、芍藥10～15g、桃仁6～10g,。

       將五味藥共研細末,，煉蜜為丸，每服3～6g,，每日兩次,，飯前溫開水送下?；蜃鳒珓?，水煎兩次，溫服,。

       [方證]

       1．下腹痛,、按壓則痛甚,，有包塊。

       2．頭痛昏暈,、睡眠不良,、煩躁、動悸,。

       3．面紅或紫紅,，舌質暗，或有紫點,，脈澀,。

       [現(xiàn)代應用]

       1．以腹部包塊和子宮不規(guī)則出血為特征的子宮肌瘤是本方的經(jīng)典主治，其他婦產(chǎn)科疾病如異位妊娠,、卵巢囊腫,、葡萄胎、慢性附件炎,、痛經(jīng),、胎盤殘留、慢性盆腔炎,、輸卵管粘連不通,、輸卵管積水、子宮內膜炎,、子宮內膜異位癥、胎死腹中,、月經(jīng)不調,、婦女更年期綜合征、功能失調性子宮出血,、習慣性流產(chǎn),、產(chǎn)后惡露不盡、產(chǎn)后子宮復舊不全,、子宮位置異常,、產(chǎn)后尿潴留、放置節(jié)育環(huán)后的腹痛等也常有應用本方的場合,。

       2．一些包塊性結節(jié)性疾病如多發(fā)性息肉,，乳房腫塊、前列腺增生癥,、男子輸精管結扎術后痛性結節(jié)、甲狀腺腫大,、麥粒腫,、痤瘡、聲帶息肉、皮膚變應性結節(jié)性血管炎,、痔瘡等也可應用本方,。

       3．下肢栓塞性靜脈炎、冠心病,、高血脂,、慢性心功能不全、盆腔瘀血綜合征等以瘀血征明顯時可用本方,。

       4．其他還用于精神分裂癥,、神經(jīng)官能癥、癲癇,、頑固性失眠,、健忘、雀斑,、虹膜炎,、眼底出血、中心性視網(wǎng)膜炎,、結膜炎,、嗜食、慢性胃炎,、腹膜炎,、原發(fā)性肝癌、闌尾炎,、脫肛,、睪丸炎、子宮直腸窩積液,，腎病綜合征,、尿潴留，青春期肥胖,、貧血、下肢潰瘍等,。

       [經(jīng)驗參考]

       本方在婦科病中應用非常廣泛,，如《婦人良方》將本方稱為奪命丹，治婦人小產(chǎn),，下血過多,，子死腹中,，其人憎寒,，手指,、唇口,、爪甲青白,，面色黃黑，或胎上搶心,，則悶厥欲死,，冷汗白出，喘滿不食,，或食毒物,，或誤服草藥，傷胎動氣,，下血不止,。若胎未損，服之可安,；已死,，服之可下。以蜜丸為彈子大,，每服一丸，細嚼淡鹽湯送下,。速進兩丸,，至胎腐爛腹中，危甚者,，定可去除,。《濟陰綱目》將本方改丸為湯稱為“催生湯”,，用于下胎,。《類聚方廣義》載本方治經(jīng)水不調,，時時頭痛,，腹中拘攣；或手足麻痹者,；或每至經(jīng)期,，頭重眩暈，腹中,、腰腳疼痛者,。又治經(jīng)閉上沖頭痛，眼中生翳,，赤脈縱橫,，疼痛羞明，腹中拘攣者,。又云：孕婦顛仆,，子死腹中，下血不止，少腹攣痛者,，用之胎即下,，又用于腸風下血皆效。以上諸證,，加大黃煎服為佳,。大塚敬節(jié)治一25歲處女，每月因月經(jīng)而煩惱,。婦科認為由于子宮后傾,，與卵巢有粘連，需要手術治療,。腹診,，右下腹有牽引性壓痛，血色不佳,，故與當歸芍藥散,。服藥兩個月病情無變化。于是更方用桂枝茯苓丸,，當月行經(jīng)不痛,，1年后結婚（《漢方診療三十年》）。張法運治一女,，經(jīng)停三月余,，食少納差，體倦泛嘔,，自以為受孕,。半月前忽見陰道下血，腹中墜痛,，前醫(yī)按胎動下血論治,，迭進益氣安胎、養(yǎng)血止血之劑十余付,，罔效,，前來就診。證見少腹脹滿,，拒按刺痛,，下墜，夜間臍周時有跳動,，下血晦暗，滴瀝不斷,，腰酸乏力,，精神不振，舌淡紫暗，脈沉而澀,。據(jù)脈參證,，此為癥積為患，非胎也,。病家不以為然。余曰：是胎何能三月始動,，下血半月何胎能存,，數(shù)進止血安胎之劑因何不效?病家默然，即以桂枝茯苓丸合下瘀血湯之復方祛瘀消癥,，推陳致新,。藥進一劑，陰道下血量多,，進兩劑腹中墜痛,，難以忍受，遂下一扁圓形紫暗血塊,，形似爛肉,，外附彈子大白色水泡，連接—起,，猶如一串串葡徇覆蓋其上,，腹痛頓減。此乃葡茍?zhí)ヒ?。囑原方再進一劑,，藥后又下此物一塊，前后約重1．5千克,，兼雜墨紫色血水甚多,，腹痛消失，下血逐漸停止,。病人現(xiàn)面色蒼白,，汗出乏力，如同產(chǎn)后,。調理一句而愈,。 一年后生一男嬰（河南中醫(yī)，1989,；5：20～21）,。

       本方可作為祛瘀血劑的代表方來看待，除了婦科以外,，本方還用于其他領域,。如矢數(shù)道明用本方治一婦女,，主訴去年11月視力障礙，一般認為白內障及中心性視網(wǎng)膜炎,。歷訪各醫(yī)院眼科及眼科名醫(yī),，均宣告失明不治之癥。頭痛,、肩酸痛顯著,，月經(jīng)期更為劇烈。反復數(shù)次人工：流產(chǎn),，腹部臍旁有顯著瘀血癥狀,。服桂枝茯苓丸料十日，肩酸痛,、頭痛及頭頸酸均消失,。二十日視力恢復，一個月后能夠捫'乒乓球,。此后,，繼服二個月后，可以讀報,。四個月后視力恢復至0．9,。經(jīng)治醫(yī)師甚為驚奇，大家確認系中醫(yī)之效果（日本東洋醫(yī)學會志,，12卷2號）,。王占璽治郭某，男,，49歲,，工人。1981年7月24日初診,。右下肢浮腫困痛二個月,，少服墜脹感，有時排尿不暢,，勞累后增劇,，經(jīng)治療2月余，諸癥不減轉診就醫(yī),。觀舌苔薄膩而質暗,，右下腿可凹性水腫（十十），胭窩靜脈明顯曲張,。此瘀血兼水腫,、為水血同病，擬二者同治,，以活血化瘀為主佐以健脾利濕,，取《金匱》當歸芍藥散法,，而易用桂枝茯苓丸合五皮飲加減：桂枝10g、茯苓10g,、丹皮10g、生桃仁10g,、白芍15g,、冬瓜皮30g、桑白皮15g,、橘皮15g,、五加皮10g、車前子10g（包煎）,。1981年8月4日,，上方服8劑后右下肢浮腫消失，腘窩靜脈曲張減輕,，囑將原方再服4劑為之善后（《張仲景藥法研究》）,。本方是—'張活血化瘀的方劑，常用于因下腹部瘀血而形成的包塊和痛癥,，通過活血化瘀,、去瘀生新、散解凝滯以治諸證,，是婦科疾病常用方,。研究表明本方有調節(jié)性腺功能、消炎鎮(zhèn)痛,、改善微循環(huán),、改變血液流變學的作用。但不限于婦女,，只要具備以上方證和腹證,，男女老幼用之皆有效。誠如胡希恕先生所言：“本方不僅能治婦人癱病下血,，且無論男女因瘀血而下血或其他血證,，不宜桃核承氣湯的攻下者，大多宜本方”,?？蓪⒈痉阶C視為桃核承氣湯證之緩者。

       臨床應用本方時要注重望診和腹診兩個方面,。就望診而言,，患者多面色暗滯、或伴有黃褐斑,，眼圈發(fā)黑,，下眼瞼多有充血,，肌膚多甲錯；唇色暗紅,、舌質暗紫等,。腹診發(fā)現(xiàn)腹直肌緊張、拘攣,，有抵抗感,。同時患者有疼痛感或不適感?；蛐心苡|及到包塊存在,，此包塊一般較軟，有的可滑動,，按之疼痛明顯,。矢數(shù)道明認為此湯多用于婦女，但男人亦常用,。其體質比較強壯,，所渭實證顏面多紅者，腹部大體充實,。臍兩側尤以左側下腹更為充實,，觸之有抵抗，主訴大多伴有壓痛,。與桃核承氣湯比較,，本方證為靜止狀態(tài)，且患處較固定,，脈多沉遲而緊,。主訴頭昏眼花、頭痛,、肩酸痛,、眩暈、足冷,。亦有下腹緊張?zhí)弁?。就體質而言，其人營養(yǎng)狀況多比較好,，不是那種弱不禁風的人,。

       臨床使用時多將本方做湯劑，與仲景“煉蜜為丸”的劑型不同,。有人以為兩者的臨床療效具有顯著差異,，日本學者為此專門進行了丸劑和湯劑的藥效對比研究。結果表明丸劑比湯劑有效成分高,。這是丸劑臨床效果優(yōu)于湯劑的物質基礎,。我們在臨床使用時要考慮到這一差別,，在不需加減的情況下，盡量采用丸劑飯前服用,，或用其他湯劑配合丸劑使用。如治療妊娠有癥痼者,，應遵原典丸藥之服法,；如用于瘀血引起的各種病癥，可改為湯劑,，桂枝茯苓丸的加味藥為大黃、柴胡,、牛膝,、白術、當歸等,。趙明銳常將本方與當歸芍藥散合用,，使治療范圍更為廣泛（《經(jīng)方發(fā)揮》）。應用本方中病即止,，不可過服,。

       [原文點睛]

       婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月,，而得漏下不止,，胎動在臍上者，為癥痼害,。妊娠六月動者,，前三月經(jīng)水利時，胎也,。下血者,，后斷三月蝦也。所以血不止者,，其癥不去故也,，當下其癥，桂枝茯苓丸主之,。（《金匱要略》第二十篇第二條）

       桂枝,、茯苓、牡丹（去心）,、芍藥,，桃仁（去皮尖，熬）各等分,。

       上五味,，末之,，煉蜜和九，如兔屎大,，每日食前服一九,。不知，加至三丸,。

       [注論精選）

       尤在涇：癥,，舊血所積，為宿病也,。癥痼害者,，宿病之氣，害其胎氣也,。于法妊娠六月,，其胎當動，今未三月,，胎不當動而忽動者,，特以癥痼害之之故。是六月動者胎之常,，三月動者胎之變也,。夫癥病之人，其經(jīng)月當不利,，經(jīng)不利,，則不能受胎。茲前三月經(jīng)水適利,，胞宮凈而胎可結矣,。胎結故經(jīng)斷不復下，乃末三月而蝦血乃下,，亦以癮痼害之之故,。是血留養(yǎng)胎者其常，血下不止者其變也,。要之,，其癥不去，則血必不守,，血不守,，則胎終不安，故曰當下其癥,。桂枝茯苓丸,，下癥之力．頗輕且緩，蓋恐峻厲之藥，將并傷其胎氣也（《眾匱要略心典》）,。

       吳謙等：經(jīng)斷有孕,，名曰妊娠。妊娠下血,，則為漏下,。婦人宿有癥痼之疾而育胎者，未及三月而得漏下,，下血不止,，胎動不安者，此為癥痼害之也,；已及六月而得漏下,，下血胎動不安者，此亦癥痼害之也,；然有血蝦成塊者,，以前三月經(jīng)雖斷，血未盛,，胎尚弱，未可下其癥痼也,。后三月血成蝦,，胎已強，故主之桂枝茯苓丸,，當下其癥痼也,。此示人妊娠有病當攻病之義也。此條文義不純,，其中必有闕文,，姑存其理可也（《醫(yī)宗金鑒》）。

       徐忠可：藥用桂枝茯苓丸者,，桂枝,、芍藥，一陰一陽,，茯苓,、丹皮，一氣一血,，調其寒溫,，扶其正氣。桃仁以之破惡血消癥癖,，而不嫌傷胎血者,，所謂有 ，病則病當之也?；及Y之初必因寒,，桂能化氣而消其奉寒；癥之成必挾濕熱為窠囊,，苓滲濕氣,，丹清血熱，芍藥斂肝血而扶脾,，使能統(tǒng)血,，則養(yǎng)正即所以去邪耳（《金匱要略論注》）。

067,、桃核承氣湯

       [組成用法]

       桂枝6～10g,、桃仁10～25g、大黃10～15g,、甘草3～6g,、芒硝6～10g。

       將除芒硝以外的四味藥水煎兩次取汁,，混勻后分兩份,，每日服兩次，服時將一半量芒硝放入藥汁內,，放火上稍沸騰,，溶化后空腹服用，以瀉下為度,。

       [方證]

       1．大黃證,。

       2．少腹部固定性拘急疼痛，按之更甚,。

       3．出血紫黑,，易凝固結塊。

       4．精神亢奮不安,，如狂,。

       5．面紅、唇暗紅,、舌質暗紅或紫,，舌面干燥，脈沉澀,。

       [現(xiàn)代應用]

       1．根據(jù)“其人如狂”而用于精神興奮性疾病,，如精神分裂癥、反應性精神病,、癔病,、癲癇,、更年期綜合征等；外傷性頭痛,、腦挫傷,、腦震蕩后遺癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血后的劇烈頭痛,、頑固性偏頭痛,、三叉神經(jīng)痛等頭痛難忍時也可表現(xiàn)為“如狂”之狀。

       2．根據(jù)“少腹急結”而用于盆腔及前后二陰部的急迫性,、疼痛性,、充血性疾病，如婦產(chǎn)科的急性盆腔炎,、子宮肌瘤,、難產(chǎn)、產(chǎn)后惡露不止,、胎盤殘留,、輸卵管結扎術后綜合征、痛經(jīng),、閉經(jīng),；以及膀胱炎、外傷性血尿,、前列腺增生繼發(fā)感染造成的癃閉,、淋病性尿道狹窄之尿潴留、流行性出血熱的少尿期,、輸尿管結石的小腹絞痛,、陰道血腫,、直腸潰瘍,、產(chǎn)后會陰疼痛等。

       3．頭面部炎性充血性疾病,，如急性結膜炎（爆發(fā)火眼）,、麥粒腫、瞼緣炎（目眥腫痛）,、翼狀胬肉（胬肉攀睛）,、面部痤瘡、面部毛囊炎,、酒渣鼻,、牙齦出血、齲齒疼痛等,，以及皮膚科的蕁麻疹,、脂溢性皮炎、結節(jié)性癢疹、丹毒,、猩紅熱,、過敏性紫癜、濕疹的潰爛流水等也常出現(xiàn)本方證,。

       4．心腦血管疾病如多發(fā)性腦梗塞,、腦溢血、腦膜炎,、動脈硬化,、高血壓病、心肌梗死等也有使用本方的機會,。

       5．一些急腹癥也用到本方，如膽道蛔蟲癥,、機械性腸梗阻,、急性壞死性腸炎、胰腺炎,、異位妊娠,。

       6．其他還用于肺結核大咯血、代償性咯血,、哮喘,、月經(jīng)期鼻衄、糖尿病,、慢性腎盂腎炎,、慢性腎功能衰竭、肝昏迷,、化膿性乳腺炎,、爆發(fā)性痢疾、蟯蟲病,、骨傷科疾病合并腸麻痹者,、特發(fā)性血尿、骨質增生癥,、庫欣綜合征等,。

       [經(jīng)驗參考]

       桃核承氣湯的應用相當廣泛，幾乎涉及全身各個系統(tǒng),。如婦科方面的月經(jīng)異常,。《儒門事親》載婦人月事沉滯,，數(shù)月不行,，肌肉不減,。《內經(jīng)》曰：此名為瘕為沉也,。沉者,，月事沉滯不行也，急宜服桃核承氣湯加當歸,，作大劑料服,，不過三服立愈。后服四物湯補之,。曹穎甫用本方去芒硝加牛膝,、當歸、白芍,、枳實治療月經(jīng)六七月不來,，鼻衄時作，腹中有塊卻不拒按,，闕上痛,，周身骨節(jié)烘熱而咳。服藥半日,，骨節(jié)烘熱已減,，咳嗽亦除，癮塊已能移動（《經(jīng)方實驗錄》）,。吳涵秋治一婦人,，經(jīng)來兩天，感受寒邪,，月水復斷,，發(fā)熱、腹痛,、浮腫,、少尿、神識模糊,。吳氏診斷為邪結膀胱,，氣血凝滯,。方用生川軍,、玄明粉、桂枝,、桃仁,、歸尾、白芍,、炙甘草,。僅服兩劑病減,，繼服3劑病愈（施杞主編，《海歷代名醫(yī)方技》,，學林出版社,，1994，659）,。

       胡希恕則用本方與大柴胡湯合方治療哮喘,、心絞痛等（《中醫(yī)臨床家·胡希恕》）。劉渡舟治杜某,，女,，18歲。因遭受驚嚇而精神失常,，或哭或笑,，驚狂不安。伴見少腹疼痛,，月經(jīng)愆期不至,。舌質紫暗,，脈弦滑。此乃情志所傷,，氣機逆行,，血瘀神亂。以本方加味治療,，2劑藥后經(jīng)水下行,，少腹痛止,，精神隨之而安（《經(jīng)方臨證指南》,，1993，45）,。牟允方治74歲男性,，患淋病性尿道狹窄之尿潴留,，按其少腹硬滿拒按，小便癃閉,，大便十余日未行,，身熱38°C，弛張不退,。用本方加滑石,、木通、車前,，一劑即大便下如羊矢,，小便也涓滴而下,，但不通利。再服一劑,，二便俱暢（浙江中醫(yī),，1963，7：13）,。

       徐光華受陸淵雷《傷寒論今釋》中用桃仁承氣湯治齲齒的啟發(fā),，以本方治療45歲男子，患牙痛有旬．服清胃補腎藥不應,，投麻鎮(zhèn)止痛藥罔效,。診之右下6、7,、8齒均有齲洞,，不紅不腫。舌有瘀斑,，苔微膩,，脈來弦澀，大便秘結,。與本方3劑始覺輕快,，連用12劑痛愈，未復發(fā)（陜西中醫(yī),，1989,；8：365）。

       矢數(shù)道明治療35歲婦女,，全身發(fā)生濕疹,，污穢，分泌結痂,，瘙癢難忍,，夜間尤甚，須熱水沐浴方能忍受,。伴月經(jīng)不調,，自覺上沖頭痛。顏面潮紅,，脈有力，臍旁有抵抗壓痛,，特別在左下腹有索狀物,，觸之疼痛,。服用本方后大便數(shù)行,，癢減其半,。繼續(xù)服用一個月，疹退癢除（《臨床應用漢方處方解說》）,。

       熊曼琪等以桃核承氣湯加味治療2型糖尿病及并發(fā)癥,，進行了深入的研究。認為“瘀熱互結在里”是2型糖尿病的特點之一,，據(jù)此用桃核承氣湯加味治療2型糖尿病病情未控制而空腹血糖甚高者,，可用瀉熱逐瘀法，方用大黃10～15g（后人）,、芒硝10g（分沖）,、桃仁12g、桂枝5g,、生地24g,、玄參15g、甘草3g,。便秘及“三多”癥狀解除后,，及時減輕硝黃劑量，同時應佐以養(yǎng)陰清熱之品,。2型糖尿病中晚期,，且血糖控制較好者，其“三多”癥狀不明顯,，但神疲乏力癥突出,，多有四肢麻木，舌質淡黯,，其大便困難多為氣陰兩虛所致,，方用加味桃核承氣湯，黃芪30g,、生地24g,、玄參15g、麥冬12g,、桃仁12g,、桂枝9g、大黃6～10g,、芒硝3～6g（后沖）,、甘草3g。通過加味桃核承氣湯治療本病,，取得顯著療效（新中醫(yī),，1988）。

       本方證多表現(xiàn)為半身的瘀血,。為什么會出現(xiàn)下半身瘀血呢?其—是盆腔所處的位置低下,，容易有血液的瘀積停留,；其二是婦人的盆腔和外界相通，容易造成感染,，炎性刺激使局部充血,。其三是分娩、人工流產(chǎn)等因素可造成盆腔充血,。其四是便秘等因素的壓迫影響血液回流,。人體是有機的整體，下部的瘀血使得整個血液循環(huán)受到影響,，血流分布失去平衡,，從而出現(xiàn)下半身的反別性充血，表現(xiàn)為面部紅赤烘熱,、上竅出血,、頭痛、肩凝等血液上沖癥狀,。那么,，對于這張神通廣大的好方子我們又該如何把握使用關鍵呢?“其人如狂”和“少腹急結”便是認證的眼目所在!“其人如狂”是全身證，“少腹急結”是局部證,。觀仲景方證大多都像這樣包括全身證和局部證兩個方面,。本方的全身證體現(xiàn)在精神狀態(tài)，局部證體現(xiàn)在腹證,。少腹部有瘀血停留并與熱邪聚而為患,，是本方證的病根所在，而“急結”則是外在的表現(xiàn),?！叭缈瘛比菀桌斫猓吧俑辜苯Y”其具體腹證是患者自覺少腹牽引疼痛,，手不可碰觸,，他覺腹診可見按之有抵觸感及明顯壓痛?！凹薄笔羌逼?，“結”當含有結節(jié)及包塊之意。日本漢方家們對本方的腹證有深人研究,，他們認為“少腹急結”是左下腹部劇烈壓痛,，按壓時患者因劇痛而屈曲左下肢，有時按壓時可以觸及深部有壓痛及索狀柔軟抵抗物,，有的患者左腹股溝處也有顯著壓痛（國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊,，1981，6：19）。顯然,，他們把“急”理解為疼痛拒按,，把“結”理解為索狀抵抗物，把疾病的反應部位定在左下腹,。對于“少腹”的定位,，可以認為是從臍旁天樞穴向下到腹股溝的范圍,。也有人認為“少腹”當為“小腹”的傳抄之誤,，“熱結膀胱”故當在小腹。仲景只有一家,，但傷寒卻有百家,。每個醫(yī)家的臨床經(jīng)驗不同，對疾病認識的角度,、深度,、廣度也有明顯的差異，由此所發(fā)揮的觀點自然也就不同了,。其實,，在中醫(yī)界這種一源多岐現(xiàn)象是很常見的，正所謂“十分學七要發(fā)三,，各有靈秀各自探”,。倘若只知道守著一個圈兒，學術又如何談得上發(fā)展呢?就本方證而論,，腹證是特異性指征,，實用意義無疑是首屈一指的。相比之下舌脈的價值就小得多了,。

       本方與桂枝茯苓丸都有少腹疼痛拒按的瘀血證候,、但本方有明顯的精神癥狀，表現(xiàn)小躁,、狂,、煩的外在征象，是瘀血初聚結,；桂枝茯苓丸證偏向于—種安靜的狀態(tài),，瘀血瘀積已久，形成有限范圍的癥塊,。龍野一雄曾把桃核承氣湯,、抵當湯、桂枝茯苓丸在腹證進行了詳細區(qū)別,。此三者在腹診上必須非常熟練才能鑒別,。其要點如下：三者的抵抗位置皆無特征，隨處可以發(fā)現(xiàn)一至數(shù)處。而抵當湯證的抵抗在深部,，且略有硬感,，無腹動。桂枝茯苓丸證的抵抗亦在深部有硬感,，境界多相當明顯,，亦有成為硬結者，多能證明髂總動脈的緊張,、壓痛,，搏動亢進。桃核承氣湯證之抵抗略軟,，境界多不明顯,，雖有髂動脈的緊張和壓痛，不一定有搏動亢進的現(xiàn)象,，但可見少腹急結,。桃核承氣湯的加味藥多為蒲黃、當歸,、牛膝,、烏藥等。本方證病在下焦,，故其服法仲景條文提出“先食溫服”,，以使藥力直達病所,，迅速發(fā)揮逐瘀下行之力,。臨床使用時多囑咐病人在飯前1小時空腹服藥，應注意,。

       [原文點睛]

       太陽病不解,，熱結膀胱，其人如狂,，血自下,，下者愈,。其外不解者,，尚未可攻，當先解其外,。外解已,，但少腹急結者,，乃可攻之,，宜桃核承氣湯,。（106）

       桃仁五十個（去皮尖）、大黃四兩,、桂枝,；兩（去皮）、甘草二兩（炙）,、芒硝二兩,。

       上五味，以水七升,，煮取二升半,，去滓,，內芒硝,，更上火微沸,，下火。先食溫服五合,，日三服，當微利,。

       [注論精選]

       尤在涇：此即調胃承氣湯加桃仁：,、桂枝,，為破血逐瘀之劑。緣此證熱與血結,，故以大黃之苦寒，蕩實除熱為君,；芒硝之咸寒,，人血軟堅為臣,；桂枝之辛溫,、桃仁之辛潤，擅逐血散邪之長為使,；甘草之甘，緩諸藥之勢,，俾去邪而不傷正為佐也（《傷寒貫珠集》）。

       尾臺榕堂：治痢疾身熱腹中拘急,，口干唇燥，舌色殷紅,，便膿血者,；淋家，少腹急結,，痛連腰腿,，莖中疼痛，小便淚滴不通者,，非利水劑所能治,，用此方，二便快利,，痛苦立除,；小便癃閉,，少腹急結而痛者；打撲疼痛,，不能轉利,；二便閉澀者亦良（《類聚方廣義》）。

       呂震名：主用桃仁以利瘀,，承氣以逐實,，使血分之結熱，亟以下奪,，與三承氣之攻陽明胃實者不同,。方主攻里，而仍用桂枝者,，用以分解太陽隨經(jīng)之熱,。……此與五苓散同為太陽府病立治法,，膀胱為太陽之府,，熱傷膀胱氣分則蓄溺，當導其熱從小便而解,；熱傷膀胱血分則蓄血,，當導其熱從大便而解（《傷寒尋源》）。

       成無己：太陽,，膀胱經(jīng)也,。太陽經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)人腑,，為熱結膀胱,。其人如狂者，為未至于狂,，但不寧爾,。經(jīng)曰：其人如狂者，以熱在下焦,。太陽多熱,，熱在膀胱，必與血相搏,，若血不為畜,，為熱迫之，則血自下,，血下,，則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏,，蓄積于下,，而少腹急結，乃可攻之,，與桃核承氣湯,，下熱散血?！秲冉?jīng)》從外之內而盛于內者,，先治其外，后調其內,，此之謂也（《注解傷寒論》）,。

       喻嘉言：邪熱搏血，結于膀胱,。膀胱者,，太陽寒水之經(jīng)也。水得熱邪,，必沸騰而上侮心火,，故其人如狂。見心雖未狂,，有似乎狂也,。血自下者，邪熱不留,，故愈,。若少腹急結，則膀胱之血,，蓄而不行,，先解外，乃可攻,。其攻法亦自不同,，必用桃仁增人承氣，以達血所,。仍加桂枝分解外邪,，正恐余邪少有未解，其血得以留戀不下耳,。桃仁承氣湯中用桂枝解外，與大柴胡湯中用柴胡解外相仿,，益見太陽隨經(jīng)之熱，非桂枝不解耳（《尚論篇》）,。

       柯韻伯：治太陽病不解,，熱結膀胱,，小腹急結，其人如狂,。此蓄血也,，如表癥已罷者，用此攻之,。夫人身之經(jīng)營于內外者,，氣血耳。太陽主氣所生病,，陽明主血所生病,。邪之傷人也，先傷氣分,，繼傷血分,，氣血交并，其人如狂,。是以太陽陽明并病所云氣留而不行者,，氣先病也；血壅而不濡者,，血后病也。若太陽病不解,，熱結膀胱,，乃太陽隨經(jīng)之陽熱瘀于里，致氣留不行,，是氣先病也,。氣者血之用,，氣行則血濡，氣結則血蓄,，氣壅不濡,，是血亦病矣。小腹者膀胱所居也,，外鄰沖脈，內鄰于肝。陽氣結而不化,，則陰血蓄而不行,，故少腹急結；氣血交并,，則魂魄不藏,，故其人如狂。治病必求其本,，氣留不行,，故君大黃之走而不守者，以行其逆氣,，甘草之甘平者,，以調和其正氣，血結而不行,，故用芒硝之咸以軟之,，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之,。氣行血濡,，則小腹自舒，神氣自安矣,。此又承氣之變劑也,。此方治女子月事不調，先期作痛,，與經(jīng)閉不行者最佳（《傷寒來蘇集》）,。

068、抵當湯

       [組成用法]

       大黃10～15g,、桃仁10～20g,、水蛭6～12g、虻蟲6～12g,。

       四味藥水煎后,，溫服，以瀉下為度,。

       [方證]

       1．精神異常,，狂躁不安。

       2．下腹部急滿硬痛,，按之腹中有硬塊,。

       3．大便秘結或下黑便，或身有黃疸,，月經(jīng)不調,。

       4．舌質紫絳,，脈沉結或沉澀,。

       [現(xiàn)代應用）

       1．以神志失常為特征的疾病如精神分裂癥,、腦外傷、癲癇,、蓄血發(fā)狂等,，2．婦科疾病如急性盆腔炎、痛經(jīng),、子宮肌瘤,、閉經(jīng)、胎盤滯留,、子宮內膜：異位癥,、產(chǎn)后栓塞性靜脈炎、月經(jīng)不調等也有使用本方的機會,。

       3．其他疾?。汗谛牟⌒慕g痛、肺心病急性發(fā)作,、腦血管病,、黃疸型肝炎、全身浮腫,、急慢性前列腺炎,、前列腺增生、睪丸結核,、急性尿潴留,、慢性結腸炎,、習慣性便秘,、血吸蟲病等。

       [經(jīng)驗參考]

       本方證可以看作是桃核承氣湯證的進一步發(fā)展,?！额惥鄯綇V義》載本方治“墜撲折傷與瘀血壅滯，心腹脹滿,，二便不通者；或經(jīng)閉而少腹硬滿,，或眼目赤腫,，疼痛不能瞻視者；或經(jīng)水閉滯,，腹底有征，腹皮見青筋者,，皆宜此方”。許叔微治仇景莫子儀,，病傷寒七八日,，脈微而沉，身黃發(fā)狂,，小腹脹滿，臍下如冰，小便反利,。醫(yī)見發(fā)犴,，以為熱毒蓄伏心經(jīng)，以鐵粉,、牛黃等藥,，欲止其狂躁,。許診之曰：非具治也,，此瘀血證,。仲景云：太陽病身黃，脈沉結,，小腹硬、小便不利,，為無血；小便白利,，其人如狂者,，血證也，可用抵當湯,。再投,，而下血幾數(shù)升，狂止,，得汗而解（《傷寒九十論》）,。抵當湯是破血峻劑，歷代醫(yī)家應用之時,，皆極為慎重,，下面記錄—例曹穎甫先生醫(yī)案，讀之令人心折,，此非大智大勇,、膽識超眾者,，不能為之。周一少女,，住小南門,，年約十八九，經(jīng)事三月未行,，面色萎黃,，少腹微脹，證似干血勞初起,。因囑其吞服大黃廑蟲丸,，每服三錢，口三次．盡月可愈,。自是之后,，遂不復來，意其差矣,。越三月，忽一中午婦人扶一女子來請醫(yī),。顧視此女,，面頰以下幾瘦不成人，背駝,，腹脹兩手自按,，呻吟不絕。余怪而問之,，病已至此,，何不早治?婦泣而告曰：此吾女也，三月之前,，曾就診于先生,，先生令服丸藥，今腹脹加,，四肢日削,，背骨突出，經(jīng)仍不行,，故再求診!余聞而駭然,，深悔前藥之誤，然病已奄奄,，尤不能不一盡心力,。第察其情狀,，皮骨僅存,，少腹脹硬,，重按痛益甚。此瘀積內結,，不攻其瘀,，病焉能除?又慮其元氣已傷,，恐不勝攻,，思先補之,。然補能戀邪，尤為不可,。于是決以抵當湯予之。虻蟲一錢,、水蛭一錢、大黃五錢,、桃仁五十粒,。明日母女復皆偕來，知女下黑瘀甚多,，脹減痛平,。唯脈虛甚，不宜再下,，乃以生地,、黃芪、當歸,、黨參,、川芎、白芍,、陳皮,、茺蔚子活血行氣，導其瘀積,。一劑之后,，遂不復來。后六年，值于途,，已生子,，年四五歲矣（《經(jīng)方實驗錄》）。

       當出現(xiàn)少腹硬痛,，大便秘結,，狂躁不安時，可與桃核承氣湯合方使用,。編者曾治一八旬老翁,，因家庭矛盾受到較強的精神刺激，神志逐漸出現(xiàn)恍惚,，混亂,，服用鎮(zhèn)靜安神類藥物后緩解。不久,，頭部跌傷后精神狀態(tài)越發(fā)混亂,，發(fā)展到狂躁、罵人,，服鎮(zhèn)靜劑無效,，癥狀加重，每晚狂叫,、怒罵,，時值冬日，夜晚寒氣襲人,，患者卻脫光衣服，在房中走動不停,，無片刻安寧,。平日孱弱的老人，此時力大,，動作敏捷,，兩名成人才能勉強摁住他。每晚如此已近一個月,，白天稍緩,，夜間加重。家人無奈欲將其送精神病醫(yī)院,。編者聽后覺得此證屑桃核承氣湯和抵當湯的治療范圍，遂去診視。時值白日,，見老翁在房中坐立不安,，按其腹部，臍下左邊有一碗口大的堅硬塊狀物，按之即痛劇,，詢問病史得知三年前膀胱癌手術后形成腫塊,，診斷是手術后傷口愈合過程中形成的贅生物?！昵霸鲭娗惺中g切除—部分,，現(xiàn)又逐漸增大、變硬,。問其大便情況,，告之大便很困難，每次臨廁如同一場戰(zhàn)斗,，需折騰半天才下—些干糞團,，至今又已近一周未大便?！吧俑褂矟M,，拘急，其人如狂”,，屬桃核承氣湯和抵當湯證無疑,，由于患者不配合，無法察其舌脈,，方證明晰,，舍舌脈從證。遂書抵當湯合桃核承氣湯兩劑：大黃10g,、桃仁20g,、桂枝8g、芒硝10g,、水蛭10g,、虻蟲10g。后因無法買到虻蟲,，只能去之,。服一劑后，家人告之服完藥后不久,，老人即如廁,，下3塊如板栗大的“黑石頭”，落地有聲,，不一會兒,，大下青綠色水狀物幾次，接著又下黃褐色稀糞一次,。人隨即安寧,，當晚安靜入睡,。幾日后，我去探視,，按具腹部已經(jīng)柔軟了許多,。此例患者雖已年過八旬，但實邪已成,，可攻之證已明,，則決不姑息。許叔微說“論曰,，老壯者,，形氣也，寒熱者,，病邪也,。藏有熱毒，雖衰年亦可下,，藏有寒邪,，雖壯年亦可溫。要之,，與病相當耳,。失此，是致速斃也,。謹之”,。因本方活血化瘀之力較強，凡易于出血或有出血傾向行當謹慎使用,，中病即止,，不可過劑。

       在仲景方中桃核承氣湯,、抵當湯,、抵當丸、下瘀血湯,、桂枝茯苓丸，皆主治少腹部瘀血證,。但所主有其輕重緩急之不同,，其中抵當湯證最重，由于蓄血最重,，故少腹?jié)M而硬,，神志煩而狂；抵當丸證次之,，雖蓄血已重,，但尚未牢固，故少腹?jié)M而未硬，或煩而不狂,；可看作病勢較緩的抵當湯證,，再次為下瘀血湯證，乃系新瘀痹著,，故少腹刺痛而不脹,；再次為桃核承氣湯證，血結尚屬輕淺,，故少腹急結,，其人如狂；以桂枝茯苓丸證為最緩,，乃血積臍上,，癱塊不去。本方用于瘀血時間,；長,，在腹部深處形成硬而牢固的塊狀物，表現(xiàn)為腹痛,、腹脹,、便秘、狂躁不安,、健忘等,。婦人經(jīng)水不利下，為瘀血經(jīng)閉之重證者,，須有實熱血瘀之征,。方中水蛭、虻蟲應按原典炮制,。抵當湯的加味藥多為桂枝,、桃仁、牛膝等,。

       [原文點睛]

       1．太陽病六七日,，表證仍在，脈微而沉,，反不結胸,。其人發(fā)狂者，以熱在下焦,，少腹當硬滿,，小便自利者，下血乃愈,。所以然者,，以太陽隨經(jīng),，瘀熱在里故也。抵當湯主之,。（124）

       2．太陽病，身黃,、脈沉結，少腹硬、小便不利者,，為無血也,；小便有利,，其人如狂者,，血證諦也,，抵當湯主之,。（125）

       3．陽明證,，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者,，本有久瘀血,，故令喜忘。屎雖硬,，大便反易，其邑必屬者,，宜抵當湯下之,。（237）

       4．病人無表里證，發(fā)熱七八日,，雖脈浮數(shù)者,，可下之。假令已下,，脈數(shù)不解,，合熱則消谷善饑，至六七日,，不大便者,，有瘀血，宜抵當湯,。（257）

       5．婦人經(jīng)水不利下,，抵當湯主之。 亦治男子膀胱滿急有瘀血者,。（《全匱要略》第二十二篇第十四條）

       水蛭三十個（熬）,、虻蟲三十枚（熬、去足翅）,、桃仁二十個（去皮尖）、大黃三兩（酒浸）。上四味，為末，以水五升，煮取三升,，去滓,，溫服一升,。不下更服,。

       [注論精選]

       尤在涇：抵當湯中水蛭,、虻蟲食血去瘀之力,，倍于芒硝,，而又無桂枝之甘辛,，甘草之甘緩，視桃核承氣湯為較峻矣,。蓋血自下者,，其血易動，故宜緩劑,，以去未盡之邪,。瘀熱在里者,，其血難動，故須峻藥以破固結之勢也（《傷寒貫珠集》）,。

       秦之楨：看傷寒以手按其心下及兩脅,，漸至大小腹，但有硬處,，當詢其小便利否,。若小便不利者，或是氣結溺澀,，非蓄血癥,。若小便自利，兼有身黃目黃,、如狂喜忘,、漱水不得下咽等癥，即是蓄血,，急以桃核承氣湯,、抵當湯下之。若小腹繞臍疼痛,，口渴消水，大便不通,，時有矢氣，此非蓄血,，乃是燥屎硬滿（《傷寒大白》）。

       成無己：太陽,，經(jīng)也。膀胱,，腑也。此太陽隨經(jīng)人腑者也,。六七日邪氣傳里之時,，脈微而沉,，邪氣在里之脈也。表證仍在者,，則邪氣猶淺，當結于胸中,，若不結于胸中,，其人發(fā)狂者，熱結在膀胱也,。經(jīng)曰：熱結膀胱,，其人如狂。此發(fā)狂則熱又深也,。少腹硬滿,，小便不利者,，為無血也；小便自利者,，血證諦也,，與抵當湯以下畜血（《注解傷寒論》）。

       喻嘉言：太陽經(jīng)熱結膀胱之癥,，輕者如狂,，重者發(fā)狂,。如狂者血自下,，但用桃核、桂枝加入承氣湯,，因勢利導,，血去則愈；發(fā)狂者血不下,，須用抵當湯,，亟下其血乃愈，詳太陽上篇,。此條陽明喜忘之癥,，本差減于如狂，乃用藥反循發(fā)狂之例者何耶?蓋太陽多血,，陽明少血，陽明之血一結,，則較太陽更為難動,，所以宜用抵當湯峻攻之法耳,。但太陽云主之，則確乎不易,；此云宜用,，則癥有輕重不等,，在于臨時酌量矣（《尚論篇》）。

       汪苓友：此乃陽明胃腑血分實熱證,。陽明證其人喜忘者,，好忘前言往事也?！稐l辨》云：志傷而好忘,，心之所土謂志,，心又為血之主,，血為熱壅，蓄積于胃,，其瘀既久,，必上干于心，故令喜忘,。屎雖硬,，非承氣湯證，須驗其大便易而色黑,，此為瘀血欲下之證,，治宜抵當湯以下瘀血，乃通因通用之法也,。或問：屎既云硬,，何以大便反易?余答云：大便所下黑物,，乃敗血而非屎也,。陽明本多血，故雖不至于太陽發(fā)狂之甚,，亦當以抵當湯下之,。仲景法,，辨太陽蓄血證，必驗其小便利,；辨陽明蓄血證,，必驗其大便易,，亦從其腑而言（《傷寒論辨證廣注》）。

069、下瘀血湯

       [組成用法]

       大黃6～15g,、桃仁6～10g,、廑蟲6～10g,。

       丸劑：研末,，煉蜜為丸，每服10～15g,，日服一次,，黃酒送服。湯劑：黃酒煎服，不能飲酒者,，水煎服。每日一次,。

       [方證]

       1．少腹疼痛,，腹中結塊,，按之有抵抗感而痛。

       2．腹脹腹?jié)M,，大便干結,。

       3．產(chǎn)后惡露不下或極少，少腹刺痛拒按,，煩悶氣粗。

       4．舌質暗有瘀點,，脈沉結或沉澀,。

       [現(xiàn)代應用]

       1．婦產(chǎn)科疾病如痛經(jīng),、宮外孕,、月經(jīng)不調、閉經(jīng),、崩漏,、盆腔炎,、產(chǎn)后衄血、產(chǎn)后惡露不下,、產(chǎn)后胞衣不下等。

       2．其他疾病如慢性肝炎,、肝硬化之肝脾腫大、坐骨神經(jīng)痛,、中風后遺癥,、腦震蕩后遺癥、狂犬病,，消化性潰瘍,、慢性腎炎、尿血,、跌打損傷,、腸粘連,、狂犬咬傷等,。

       [經(jīng)驗參考]

       吉益東洞說本方主治“治臍下標痛及經(jīng)水不利者”（《方極》）。胡希恕治楊某,，女性,，30歲,。在北京解放前夕，因久病臥床不起,，家中一貧如洗，鄰人憐之,，請義診之,。望其骨瘦如柴．面色灰黑，少腹硬滿而痛,，大便—周末行，舌紫暗,，苔黃褐、脈沉弦,，知其為于血停聚少腹，治當急下其瘀血,，與下瘀血湯加麝香,。……服—劑,，大便瀉下黑紫糞便及黑水一大盆，繼服血府逐瘀湯加減,、桂枝茯苓丸加減,，一月后而色變白胖，如換一人（《經(jīng)方傳真》）,。此案雖末說明月經(jīng)情況，但據(jù)其體質可知月經(jīng)必是斷絕,。姜春華教授使用本方有豐富的臨床經(jīng)驗,，他認為本方的適應證以瘀血蓄積，久病入絡者為最宜,。至于瘀血癥狀,，不必局限于小腹有痛塊，肌膚甲錯等,。只要舌色紫絳,、或有瘀斑、瘀點,，或舌下靜脈怒張,、或唇紫,、或身面見紅點、紅紋（相當于蜘蛛痣）,，或目中色藍，脈象遲緊,，沉結或澀等,。姜氏并用本方治療肝病SGPT不降,，有瘀血征象,、肝硬化、腦震蕩后遺癥,、中風后遺癥、術后瘀滯作痛,、術后寒熱往來（加柴胡、丹皮）等,，極大地擴展了本方的應用范圍（遼寧中醫(yī)雜志，1986,，7：1）,。本方所主的腹痛,，疼痛劇烈,，觸之即痛,，甚至不可碰觸。在臍下或周圍往往有塊狀物,，即“干血著臍下”,。隨著干血的排除,，諸證好轉。瘀血塊的排出,，可作為此方見效的客觀指標,。

       本方與抵當湯都有大黃桃仁,，主治“瘀血結于少腹，少腹硬滿而痛”,。而本方用廑蟲，是逐新結之血,，精神癥狀少；抵當湯用虻蟲,、水蛭,，是攻久瘀之血,，精神癥狀多,。本方中大黃用生者,，初服時可引起便溏，大便次數(shù)增多,，但連續(xù)服用即轉正常，但若對大黃特別敏感者可用制大黃,。下瘀血湯作為祛除體內瘀血的基本方,，可加味或合方使用,，如下瘀血湯合黃連解毒湯、下瘀血湯合苓桂術甘湯,、下瘀血湯合四逆湯等,。本方的加味藥多為澤蘭,、牛膝,、芍藥、鱉甲,、丹參等,。本方畢竟屬攻下逐瘀之峻劑，產(chǎn)后用之,，須陽熱旺盛,、瘀血盛者方可酌情運用，不可過于孟浪,。

       [原文點睛]

       師曰：產(chǎn)婦肢痛,，法當以枳實芍藥散,，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下,，宜下瘀血湯主之；亦主經(jīng)水不利,。（《金匱要略》第二十一篇第六條）

       大黃二兩、桃仁二十枚,、席蟲,；十枚（熬,，去足）。

       上三味,，末之,，煉蜜和為四丸,，以酒一升,，煎一升，取八合頓服之,，新血下如豚肝。

       [注論精選]

       尤在涇：腹痛服枳實芍藥而不愈者,，以有瘀在臍下,，著而不去,，是非攻堅破積之劑,，不能除矣。大黃,、桃仁,、廑蟲，下血之力頗猛,，用蜜丸者,，緩其性不使驟發(fā)，恐傷上二焦也,。酒煎頓服者,，補下治下制以急，且去疾惟恐不盡也（《金匱要略心典》）,。

       周揚?。貉稍锬?，非潤燥蕩滌不能去也,，芍藥枳實不能治，須用大黃蕩滌之,，桃仁潤燥緩中破結,，廑蟲下血，用蜜補不足,，止痛和藥,，緩大黃之急,，尤為潤也。與抵當同類,，但少緩爾（《金匱玉函經(jīng)二注》）,。

       徐忠：此言產(chǎn)婦腹痛，果是脾虛氣阻,，枳實芍藥散逐惡氣，斂正氣,，決無不愈；有不愈則可責虛,，必是有瘀血,，然產(chǎn)后之血,，不能瘀于上,，故曰臍下，既有瘀血,，即當專攻血，不得復泥虛寒二字,，掣肘其藥力,，故直以大黃,、桃仁、廑蟲峻攻之,，謂病去則是補耳,。惟專去瘀血,，故亦主經(jīng)水不利,，既曰新血，又曰如豚肝,，驟結之血也（《金匱要略論注》）,。

070,、大黃牡丹湯

       [組成用法]

       大黃10～15g、丹皮10～15g,、桃仁10～12g、芒硝6～10g,、冬瓜子20～30g。

       四味藥水煎后,，取汁,，放入芒硝,，沸騰融盡芒硝，一次服下。

       [方證]

       1．下腹腫痞疼痛，按之更甚,。

       2．便秘，煩躁,，身熱有汗,。

       3．舌質紅而堅老，苔黃,、脈緊、滑或遲。

       [現(xiàn)代應用]

       1．以炎性包塊為特征的盆腔感染性疾病,。如急慢性闌尾炎,、髂窩膿腫,、附件炎、慢性增生性結腸炎,、粘連性腸梗阻、急性盆腔炎等,。

       2．用于其他膿瘍性疾病如皮下膿瘍,、肺膿瘍,、肝膿瘍、腎膿瘍等,。

       3，其他如血栓性外痔,、細菌性痢疾,、腎盂腎炎,、輸卵管阻塞,、過敏性頭皮脈管炎,、腦血栓,、顱內血腫、乳腺炎,、結膜炎,、骨髓炎,、痛經(jīng)、閉經(jīng),、產(chǎn)后諸病、腹部與下肢癰癤,、急性前列腺炎,、精索炎,、附睪炎、前列腺增生,、嘔血、痔瘡,、濕疹、男子結扎后傷口感染腫脹等。

       [經(jīng)驗參考]

       本方為治腸癰的代表方，是一張對病專方。腸癰相當于現(xiàn)代的“急性闌尾炎”全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒,、汗出、面赤、大便干結,、舌紅苔黃,、脈弦緊或遲，屬于“熱毒熾盛”之候。《太平圣惠方》的赤茯苓散即以本方加赤茯苓,，治腸癰小腹牽脹，按之痛，小便不利,，時有汗出惡寒，脈遲未成膿,。此方雖主治腸癰，然而并非為專治腸癰而設,，實為諸證而立，凡實證有便秘傾向者,，以下半身,，特別是下腹部的各種炎癥，見到符合此方證者,，皆在使用范圍內,。占益東洞將本方定義為治療臍下結毒，按之即痛以及便膿血者,，也就是說臍下部有凝塊或堅塊,，按之痛。而湯本求真卻發(fā)現(xiàn)上述情況比較少見,，在盲腸或闌尾部以及與之相對稱的左側腹部各有一個凝塊或堅塊,，按之即痛者反而多見。因此兩種說法合并可作本方之腹證,，只要有此腹證,，不淪是盲腸炎還是其他疾病，都應當使用本方,。

       推而廣之,，可以認為本方是治療盆腔乃至腹腔炎性包塊或膿腫的良方,。但本方的主治又不止這些，如《類聚方廣義》載“治諸癰疽,、疔毒,、下疳、便毒,、淋疾,、痔疾、臟毒,、瘰疬,、流注、陳久疥癬,、結毒,、瘺皰、無名惡瘡,、膿血不盡,，腹中凝閉或有塊，—二便不利者”,。尾臺榕堂治療一婦人,，經(jīng)水閉止五個月，醫(yī)師和產(chǎn)婆均以為妊娠,，甚至用了孕婦帶,，至十一個月仍未生產(chǎn)。經(jīng)診似妊娠但未妊娠,，乃閉經(jīng)癥,。據(jù)此，與大黃牡丹皮湯,，日四服,，服用叫至五日，下大量紫血混有凝血塊,，持續(xù)二十余日血方止,。腹狀如常，翌月月經(jīng)至,，于該月妊娠．次年生一子,。此乃瘀血巳排除之故（《方伎雜志》）。劉渡舟治療徐某,，男,，44歲。自訴因作痔瘡手術后．遺有腹痛。曾進行灌腸治療,，檢查左側降結腸處有一條索狀物,，上抵于脅，脹痛不堪,，不能飲食，且大便下痢膿液,、爛肉樣物,。每日大便五、六次,，里急后重,。脈弦而滑，舌苔黃膩,。辨證為肝膽熱邪,，迫及于腸．傷及氣血，挾有瘀滯,，……投大黃牡丹湯加味,。藥后瀉下臭穢糞便甚多，服至三劑而墓本痊瘳（《金匱要略詮解》劉渡舟治驗）,。

       應用本方要注意下列情況,。一、本方適合急性闌尾炎的未成膿期,，處于充血水腫的病理階段而全身感染癥狀明顯者,，且不可用于闌尾壞疽、闌尾周圍膿腫及闌尾穿孔,，也不可用于合并腹膜炎及中毒性休克者,。若已化膿則下之有引起腹膜炎之危險。是否成膿除了結合脈象外還可進行B型超聲等相關檢查,。二,、本方和薏苡附子敗醬散都主治腸癰，但后者所主為慢性化和已化膿的類型,，臨床宜注意,。三、使用本方時若出現(xiàn)腹痛腹脹加重,，伴有反跳痛,，則提示闌尾穿孔可能，不可再用本方,，應及時轉外科治療以免誤事,。若服后大便呈灰黑色泥糊樣，則為熱毒外瀉，說明病有轉機,。四,、大黃牡丹湯方中瓜子有冬瓜子和栝樓子兩種,，都可使用。不過，也有學者認為經(jīng)方中的瓜子當為栝樓子而非冬瓜子（柴中元,，孫森康，對經(jīng)方中“瓜子”的認識,，河南中醫(yī),，1983；5：18）,。其加味藥多為蒲公英,、野菊花、金銀花,、紅藤,、敗醬草等清熱解毒藥，以及川楝,、枳實,、厚樸、乳香,、沒藥,、丹參、赤芍等行氣活血藥,；合方使用則與大柴胡湯合用的機會較多,。

       [原文點睛]

       腸癰者，少腹腫痞,，按之印痛如淋,，小便自調，時時發(fā)熱,，自汗出,，復惡寒。其脈遲緊者,，膿未成,，可下之，當有血,。脈洪數(shù)者,，膿已成,，不可下也,。大黃牡丹湯主之,。（《金匱要略》第十八篇第四條）

       大黃曰兩、牡丹一兩,、桃仁五十個,、瓜子半升、芒硝三合,。

       上五味,，以水六升，煮取一升,，去滓,，內芒硝，再煎沸,，頓服之，有膿當下,；如無膿,，當下血。

       [注論精選]

       丹波元堅：按癰腫之病,，不淪內外諸證,，初起電，乘其未潰而奪之,；其既成也,，扶正氣以外托。故葶藶大棗瀉肺湯,，肺癰逐毒之治也,，桔梗湯，肺癰排膿之治也,；大黃牡丹湯，腸癰逐毒之治也,，薏苡附子敗醬散,，腸癰排膿之治也。蓋瘍醫(yī)之方,，皆莫不自此二端變化也,，亦即仲景之法則也（《金匱要略述義》）。

       吳謙等：腸癰者,，其證則少腹腫硬,，按之即痛，可知癰在內電,；溺時如淋,，尿色自調．可知腫礙之也,。時時發(fā)熱,，汗出惡寒，似有表?。鴮嵎潜聿∫?。其脈遲緊，則陰盛血未化,，其膿未成,，可下之，大便當有血也,。若其脈洪數(shù),，則陽盛血已腐,，其膿已成,，不可下也。下之以大黃牡丹湯,，消瘀瀉熱也（《醫(yī)宗金鑒》）,。

       尤在涇：腫癰，疑即腸癰之在下者,，蓋前之癰在小腸,，而此之癰在大腸也。大腸居小腸之下,，逼處膀胱,，致小腹腫痞，按之即痛如淋,，而實非膀胱之害,，故乃小便自調也。小腸為心之合,，而氣通于血脈,，大腸為肺之合，而氣通于皮毛,，故彼脈數(shù)身無熱,，而此時時發(fā)熱，自汗出,，復惡寒也,。脈遲緊者,，邪暴遏而榮未變。云可下者,，謂可下之令其消散也,。脈洪數(shù)者，毒已聚而榮氣腐,。云不可下者,，謂雖下之而亦不能消之也。大黃牡丹湯,，腸癰已成未成,，皆得主之，故曰：有膿當下,，無膿當下血（《金匱要略心典》）,。

       程云來：則形于外，痞則著于內,。少腹既已痞腫,，則腸癰已成,，故按之即痛也。如淋者,，以小腹為厥陰經(jīng)脈所過，厥陰脈循陰器，故按少腹而痛引陰莖，有如淋狀，而小便則自調也,。靈樞經(jīng)曰：有所結氣歸之。內既有癰,，則榮衛(wèi)稽留于內,，而不衛(wèi)外,，故令有發(fā)熱汗出惡寒也。脈遲緊者，則熱未聚，而肉未腐，故宜大黃牡丹湯下之，以消其腫瘍。若脈洪數(shù),，則膿已成，將成潰瘍，不可下也,。大黃牡丹湯,，在當有血句下，以古人為文法所拘，故綴于條末，傷寒論中多有之。按上證癰在小腸,，以小腸在上,，癰近于腹,，則位深，但腹皮急而按之有如腫形,，故用前湯,，導其毒從小便而出,。此證癰在大腸，以大腸在下,，癰隱少腹,，其位淺則有痞腫之形，其跡易見,，其按即痛，故用大黃牡丹湯,，排其膿血從大便而下也（《金匱要略直解》）。

       高學山：可下不可下，非謂下文之大黃牡丹湯,，當指大承氣及桃核承氣或抵當九而言,。蓋初起癰勢未成,，大承氣下之,，則實去、熱消，而癰故可散,，即癰成而未膿者，猶可以桃核,、抵當血內潰而何?癰脈火熾，非熱毒外搏而何?內潰之勢已欲外搏，服知膿已成矣,。膿已成者，不特大承氣之徒下實熱不可任,，凡桃核,、抵當之單下瘀血，勸；不可任，故曰不可下,。猶言此不得以尋常之例下之耳,，主大黃牡丹湯者……則實熱膿血俱去矣?！钍吓f注,，為本方在膿未成可下之之下，誤,。如果為下未膿之方,，則成膿者，將死不治乎,，抑別有方未傳,，或傳而殘缺耶，且后不得曰有膿當下矣（《高注金匱要略》）,。,。,。

經(jīng)方一百首（八）。

目錄：071,、大黃甘遂湯,；072、理中丸（湯）,；073,、甘草干姜茯苓白術湯；074,、茯苓甘草五味干姜細辛湯,；075、桂枝人參湯,；076,、干姜人參半夏丸；077,、四逆湯,；078、真武湯,；079,、附子湯；080,、薏苡附子敗醬散

071,、大黃甘遂湯[組成用法]

大黃12～20g、甘遂6～10g,、阿膠6～12g,。先煎兩味，阿膠另烊兌入,，一次溫服,。[方證]

1．少腹?jié)M痛拒按，小便不利,，大便秘結,。

2．下肢浮腫或手足心熱，口不渴,。

3．舌質暗紅,，苔黃或白，脈沉滑有力小便微難,。

[現(xiàn)代應用]

1．難產(chǎn),、胎盤滯留、肝硬化腹水,、產(chǎn)后尿潴留,、急性盆腔炎,、閉經(jīng)、癥瘕等出現(xiàn)腹?jié)M腹痛為主證時可以選用本方,。

2．其他疾病如狂癥,、癲癥、癲癇,、附睪淤積癥等,。

[經(jīng)驗參考]本方在《金匱要略》中用于水血互結血室的婦科急癥，是救命之方,，在產(chǎn)后使用的機會比較多,。請看易巨蓀的一則醫(yī)案?！肮镂?月，有店伴陳姓者,，其妻難產(chǎn),，兩日始生，血下甚少,，腹大如故,，小便從難，大渴,，醫(yī)以十化湯投之,，腹?jié)M甚，且四肢頭而腫,，延予診治,。不嘔不利。飲食如常,，舌紅苔黃,，脈滑有力，斷為水與血結在血室,，投以大黃甘遂湯,，先下黃水，次下血塊而愈”（廣東中醫(yī),，1962,；8：34）。此案包括了大黃甘遂湯原條文中的所有征候,，可以認為是此湯在臨床運用中的原版再現(xiàn),。產(chǎn)后以外的婦科病也釘使用本方的機會。如趙守真治譚某,，三旬孀婦,。子女繞膝,，門忙于生計操勞過度，悒悒于心,，以致氣血內耗,，身體漸羸，月經(jīng)不行,，少腹腫脹．行動則喘促,，數(shù)月于茲，切脈細數(shù)而澀,，口不干渴,，大便燥結，兩三日一行,，小便黃短,，少腹不僅腫脹，有時乍痛,，雖閉經(jīng)已久,，尚無塊狀。竊思本病關鍵,，首須明悉閉經(jīng)與腫脹之先后,，如腫脹由經(jīng)閉而起，則以通經(jīng)為先,；如經(jīng)閉由腫脹而發(fā),，則以利水為宜,。細詢之下，其為經(jīng)閉先而腫脹后,，乃屬于瘀血郁積而小便又不利,，則不僅血結亦且水結矣,。況其先由思慮傷脾，憂郁傷肝,，肝傷則氣滯血瘀,，脾傷則運化失常，久則累及于腎,，水不宣泄而停蓄其中,，故水與血互結而為病。本癥瘀水交結,，同屬嚴重,，如逐瘀而不行水，則瘀未必去；祛水而不逐瘀,，則水未必可行,，法當標本兼治,。投大黃甘遂湯合桂枝茯苓丸加味：大黃9g,、阿膠9g、甘遂1.5g（另沖）,、桂枝6g,、丹皮6g、茯苓12g,、桃仁9g,、丹參15g、土鱉蟲4.5g,。服后便水甚多,，雜有血塊。又三劑,，水多而血少,，腰腹脹減，已不腫,，諸證消失,，改用歸芍異功散調理，經(jīng)行痛解,，又進歸脾湯善后,，時經(jīng)一月，遂得康復（《治驗回憶錄》）,。

后世醫(yī)家對本方的應用并不局限于婦人病,，如《類聚方廣義》載“此方不特治產(chǎn)后，凡經(jīng)水不調,，男女癃閉,，小腹?jié)M痛者，淋毒沉滯,，梅淋小腹?jié)M痛不可忍,，泄膿血者，皆能治之”,；《勿誤藥室方函口訣》說“男子疝證,，小便閉塞,，小腹?jié)M痛者，此方尤有驗”,；《古方便覽》載：一僧,，年28歲，患淋瀝數(shù)年,，時出膿血,，或如米泔水，大便下利,，有時閉結,，若下利時，淋瀝稍安,，閉結則甚,。余診，小腹?jié)M如敦狀,，按之則莖中引痛,，乃作此方使欲之，大小便利后,，病頓除,，數(shù)日痊愈。本方是一張不常用方,，我國的歷代經(jīng)方家對此論述和使用的不多,，而日本醫(yī)家們的經(jīng)驗為本方在今天的廣泛應用無疑提供了可貴的思路,。

本方證的“少腹?jié)M如敦狀”，表現(xiàn)為小腹膨滿,，按之軟，但無空虛之感，也不似抵當湯之硬滿。同時多伴小便不利?；蛏俑雇矗瑘詽M拒按。凡體格較壯實（呈現(xiàn)陽熱體質者）,，出現(xiàn)少腹?jié)M或痛,，小便不利,、大便閉塞者，無論男女均可酌情使用。本方一次性頓服,，藥力峻猛,，作用迅速，服后常血水俱下,，此時不要慌張，務必使敗血黃水下盡則愈。在方劑組成上,，編者認為應當與大陷胸湯對看,，兩方都用大黃、甘遂,，都主治水停,。不同的是,，本方用阿膠，所主為水血互結于下,；而大陷胸湯用芒硝，所主為水熱互結于上,。兩方證在病機上有相似之處,。一用阿膠，一用芒硝,，證之虛實不難分辨,。從用量和用法來看，兩者也有較大的不同,。本方大黃用量四兩,，甘遂用量雖大，但卻入煎劑,，而大陷胸湯大黃用六兩而煎煮時間長,，甘遂用量雖小卻沖服,。從服后反應來看,，本方服后當從前陰下血，而大陷胸湯服后則從后陰下水。大黃甘遂湯的加味藥多為桃仁、澤瀉、烏藥等。

[原文點睛]

婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴,，生后者，此為水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯主之,。（《金匱要略》第二十二篇第十三條）

大黃四兩、甘遂,；兩、阿膠；兩,。上三味,，以水三升，煮取一升,，頓服之,，其血當下,。

[注論精選]

吳謙等：敦，大也,。少腹,，胞之室也,。胞為血誨，有滿大之狀,，是血蓄也。若小便微難而不渴者，水亦蓄也,。此病若在生育之后，則為水與血俱結在血室也,。與之大黃甘遂湯，是水血并攻之法也（《醫(yī)宗金鑒》）,。

尤在涇：敦,，音對。按《周禮》注，架以盛皿,，敦以盛食,，蓋占器也，少腹?jié)M如敦狀者,，言少腹有形高起,，如敦之狀，與《內經(jīng)》脅下大如覆杯之文略同,。小便難,，病不獨在血矣。不渴,，知非上焦氣熱不化,。生后即產(chǎn)后，產(chǎn)后得此,，乃是水血并結,，而病屬下焦也。故以大黃下血,，甘遂逐水,，加阿膠者，所以去瘀濁而兼安養(yǎng)也（《金匱要略心典》）,。

徐忠可：少腹?jié)M,，前之小腹?jié)M也。如敦狀,，如人敦而不起,，則氣從后注，今溺滿在前,，而血瘀在后,，故曰：如敦狀，小便微難,，是溺亦微有病而不甚也,。不渴，知非上焦之氣熱不化,，更在生病后,，則知余邪未清，故使血室不凈,，血室在膀胱之后,，病在彼，故氣如后注而敦者然,，明是溺與血俱病，故曰：此為水與血俱結在血室,，大黃以逐其瘀血,，甘遂以去其停水,，古人治有形之病，以急去為主,，故用藥不嫌峻耳,。若阿膠，則養(yǎng)正而不滯,，故加之,，且以驅血中伏風也（《金匱要略淪注》）。

072,、理中丸（湯）

[組成用法]

人參6～12g,、干姜6～12g、炙甘草6～12g,、白術6～12g,。

制丸法：上四味10倍量，共研細末,，過篩,，煉蜜為丸，每丸重9g,，日二次,，每次l丸。湯法：上四味,，以水煎服,，日三次。

[方證]

1．腹?jié)M腹脹,、嘔吐下利,、大便稀溏、食欲不振,、心下痞硬,、或涎唾多而清稀。

2．畏寒喜溫,、精神委靡,、口不干渴或口干而不思飲。

3．舌質淡紅,、苔白或厚或膩或滑,。

[現(xiàn)代應用]

1．以腹痛、腹瀉為主訴的消化系統(tǒng)疾病多見本方證,，如急慢性胃腸炎,、消化性潰瘍、功能性消化不良、膽道蛔蟲癥,、腸易激惹綜合征,、潰瘍性結腸炎、慢性痢疾等,。

2．虛寒性疾病多伴有津液不攝,，分泌亢進，臨床表現(xiàn)為多涕,、多涎,、多尿、遺尿,、胃酸多,、痰多、婦人帶下多等分泌物增多而清稀不臭者,，運用理中丸（湯）的機會較多,。可見于過敏性鼻炎,、口腔炎,、前列腺增生癥、消化性潰瘍,、膽汁返流性胃炎,、慢性支氣管炎、陰道炎,、盆腔炎等,。怠慢性濕疹、皮炎等滲出物較多時也有本方證的可能,。

3．各種血證,，如支氣管擴張、上消化道出血,、過敏性紫癜,、血小板減少性紫癜、失血性休克,、功能性子宮出血癥等見出血量不多,、血色暗黑而質稀者，也有運用本方的場合,。

4． 以胸痛為主訴的疾病,，如心絞痛，風濕性心臟病,、冠心病等,。

[經(jīng)驗參考）

水方以消化系統(tǒng)疾病為主要治療方向,，如《傷寒淪匯要分析》載俞長榮用本方治療一水腫病新瘥的35歲女性，面部仍有輕微浮腫,，面色淡黃,，唇色不榮。近日胃脘作痛,，綿綿不休，門中干燥,，大便3日未通,，脈象沉澀，舌白而干,，服理中湯一劑大便得通,，口舌轉潤，胃痛減,。門人問及：口燥便秘而用理中湯,，豈不怕便燥結更甚嗎?俞氏答：此證乃脾虛中陽不振，運化失司,，水津個布,。津液不上輸，故口燥舌干,；不下行,，故大便秘。是太陰里虛,，而非陽明里實證,。從患者以前病史及當前面色、脈象可知,。其痛綿綿不休,，腹無硬結，不拒按,，足虛痛,。《劉渡舟傷寒臨證指要》載一肝硬化腹水患者,，病勢告急,，腿與陰囊皆腫，腹脹,，大便日3,、4次而不成形，面色晦暗,，舌質反見紅絳,，齒上掛有血痕,，脈沉。疏方：附子12g,、干姜12g,、紅人參12g、白術12g,、炙甘草10g,。針對門人問及病人舌色紅絳、齒掛血痕,，為陰虛有熱之象,，何以投大劑附子理中湯的疑問。劉渡舟答曰：津變成水,，水聚成災,，必然失其潤濡之常，因而出現(xiàn)陰虛有熱之假象,。吾用附子理中湯,，溫脾腎以燠土，燥令行而勝濕寒,，天開云散．氣化得行,。該患者服藥7劑，癥減,，堅持溫藥化氣利水,，愈。龍野一雄著《中醫(yī)臨讓處方入門》載用理中丸的一則案例,，很有啟發(fā),，錄下以備參考：34歲，男,，現(xiàn)在無病,，只主訴胃腸弱，要求再胖些,。外表上體格,、營養(yǎng)皆近于一般。望診上也未發(fā)現(xiàn)任何特征,。脈診沉弱,。因此斷為虛證或虛寒證，按經(jīng)驗可考慮到如為虛證,，則用小建中湯,，如為虛寒證，則用人參湯,。同時進行問診,，知足冷,，遂將小建小湯除外。如是人參湯,，須知心下部如何,。進行腹診得知腹壁稍軟，而上脘緊張,。以其心下硬為人參之證,，故可確定為人參湯。然而投藥時,，用了理中丸,。其理由是因為患者工作忙，煎藥不便,，并，巳因為人參湯甚苦,，對于胃腸弱的人不便服用,，如投以丸藥，在胃中溶解緩慢,，且有好處,。“胃腸弱”和理中湯證相合,，可能為飲食偏少,，大便不實之類的消化功能低下，屬于亞健康狀態(tài),?！艾F(xiàn)在無病”，無癥狀可辨,，故當結合體質辨證而從腹證求之,。理中丸證以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，要抓住其方證特征并與類似方證相鑒別,。本方所主的“腹脹滿”,，診腹時按之卻不脹而軟，患者脹滿的痛苦程度與醫(yī)者腹診所得不相吻合,，且其脹滿時輕時重,，不因矢氣或瀉下而減，此是虛寒性脹滿的特點之一,。倘若實證腹?jié)M則多隨矢氣或瀉下而減,。“時腹自痛”,，此痛乃綿綿作痛,，時作時止,，得溫食或溫物外敷可緩解，反之卻加劇,。理中丸證多有大便形狀的改變,。可為便溏,，此其常也,；也可為便秘，此具變也,。但多口中淡不渴,，舌質淡苔白潤。若出現(xiàn)口渴,、舌質紅絳,、少苔等證，也不能完全排斥本方證,，因失水過多也會山現(xiàn)此證,。此時當著眼于患者的體質來辨證，即形瘦．而色無華,，肌肉松弛,，腹部扁平，缺乏底力,。理中湯證則可見于胸痛,、胸悶為主證，此時應與張錫純治療宗氣下陷的升陷湯證相區(qū)別,。前者有形瘦,、心下痞硬、多涎唾或胃內有停水,、舌苔或滑或膩之證,；后者神疲懶言短氣癥狀突出，且有過勞史,。理中丸（湯）用于治療不以胃腸道為主要表現(xiàn)的內科雜病時,，心下痞硬必見，即劍突下覺痞悶或發(fā)涼,，按之不舒且有緊張或抵抗感,。另外，關于本方證的脈象,，《醫(yī)宗必讀》載李中梓用理中丸加味治療內科雜病諸案中,，提及的脈象，如“洪大如倫,，按之如絲”,、“六脈細軟”,、“六脈沉細”、“左關尺俱沉遲”,、“脈大而數(shù),，按之豁然”、“脈大而數(shù),，按之如無”等等,，或為虛寒之典型脈象，或為“陰證似陽”之脈象,，臨證可備參,。理中丸劑一般用于治療慢性疾病，急性病以湯劑為佳,，所謂“丸,，緩也；湯,，蕩也,。”用丸劑治療,，宜用沸水沖泡片刻，研碎,，服后以腹中覺熱為度,，所以可在較短時間內，如每2小時服一至四丸,，不可拘泥于常規(guī)服法,。如改湯服后過一刻鐘，喝熱稀粥一碗,，以利藥物吸收,，也可和胃養(yǎng)胃，如覺全身回暖,，不可減衣揭被,。本方常加味使用，依兼證的不同而加減,，如兼表證加桂枝,，伴口瘡加肉桂、黃連,，方證的進一步發(fā)展即為附子理中湯等,；而加茯苓、茵陳,、枳實,、半夏,、陳皮等藥的機會也不少。大塚敬節(jié)認為,，應用了本方之后3～4日,，可出現(xiàn)浮腫的情況，這正是藥中病氣之吉象,，繼續(xù)服用本方,，浮腫可自然消失，若患者擔心其浮腫,，也可再用五苓散治之（《現(xiàn)代日本漢方處方手冊》）,。

[原文點睛]

1．霍亂，頭痛,、發(fā)熱,、身疼痛、熱多欲飲水者,，五苓散主之,；寒多不用水者，理中丸主之,。（385）

2．大病差后,，善唾，久不了了,，胸上有寒,，當以丸藥溫之，宜理中丸,。（395）

3．胸痹,，心中痞氣，氣結在胸,，胸滿,，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之,，人冬湯亦主之,。（《金匱要略》第九篇第四條）

人參、干姜,、甘草（炙）,、白術各三兩。右四味,，搗篩,，蜜和為丸，如雞子黃許大。以沸湯數(shù)合,，和一九,，研碎，溫服之,，日三四,、夜二服；腹中未熱,，益至三四丸,，然不及湯。湯法：以四物依兩數(shù)切,，用水八升,，煮取三升，去滓,，溫服一升,，日三服。若臍上筑者,，腎氣動也,，去術加桂四兩；吐多者,，去術加生姜三兩,；下多者還用術；悸者,，加茯苓二兩,；渴欲得水者，加術,，足前成四兩半；腹中痛者．加人參,，足前成四兩半,；寒者，加干姜,，足前咸四兩半,；腹?jié)M者，去術,，加附子一枚,。服湯后，如食頃,，飲熱粥一升許,，微自溫，勿發(fā)揭衣被。

[注論精選]

柯韻伯：太陰病,，以吐利腹?jié)M痛為提綱,，是遍及三焦。然吐雖屬上,，而由于腹?jié)M,，利雖屬下，而亦由于腹?jié)M,，皆因中焦不治以致之也,。其來有三：有因表虛而風寒白外人者，有因下虛而寒濕自下上者,，有因飲食生冷而寒邪由中發(fā)者,，總不出于虛寒（《傷寒來蘇集》）。

龍野一雄：“著者對虛寒證的咯血,、吐血,、腸出血等，有用人參湯而收效的經(jīng)驗,?！薄坝糜谛募驴哼M，虛寒證體質者,，不似苓桂術甘湯證之迫及頭部,，而對于心下痞，小便自利有效,。根據(jù)方后的加減方所示用于臍上動悸和悸,，故可知本方亦用于心臟瓣膜病，胃腸性神經(jīng)衰弱之神經(jīng)性心悸亢進等”（《中醫(yī)臨證處方入門》）,。

樊天徒：理中丸或湯比甘草干姜湯多人參,、白術兩味。關于甘草干姜湯一方的功用,，吳遵程認為是“胃虛挾寒之圣劑”楊仁齋直指方曾用以治“脾中冷痛,，嘔吐不食”?？梢姼什莞山獌伤帉μ摵晕改c病有振奮作用,。仲景曾說：“用甘草、干姜以復其陽”,。也就是指恢復脾陽而言,。加人參有兩種意義：別錄說人參“療腸胃中冷”，大明說人參“消食開胃,，調中益氣”,，這都說人參能振奮胃腸的意思。別錄說人參“止消渴”，元素說人參“生津液”,，這是取其對吐利后喪失水分的患者有補益作用,。加白術是取其“消痰水，益津液,，暖胃消食”（別錄）,，“治胃虛下利，止嘔逆”（甄權）,。綜合起來看,，理中丸、湯,，殆能溫中而益脾陽,，和巾而止腹痛，止吐制瀉,、開胃消食,。懂得這一點，然后千金方治中湯之所以能治“霍亂吐下,，脹滿,，食不消化”，婦人良方的人參理中湯之所以能治“脾胃虛弱,，少思飲,，或后去無度，或嘔吐腹痛”,，以及赤水玄珠用理中湯治“小兒吐瀉后,，脾胃虛弱，四肢漸冷”,，就不難理解了（《傷寒淪方解》）,。

073、甘草干姜茯苓白術湯

[組成用法]

炙甘草6～10g,、白術10～30g、干姜10～15g,、茯苓10～30g。水煎服,，一日三次,。

[方證]

1．腰以下有冷感，重壓感,，酸痛感,。

2．全身倦怠感，浮腫或平素好發(fā)浮腫,。

3．腹瀉或便溏,。

4．舌質淡或淡紅，苔多白膩,，或白滑，或根部厚膩,。[現(xiàn)代應用]

1．以身體下部寒冷,、沉重,、腫脹,、酸痛為主訴的疾病，如急性腰扭傷,、腰肌勞損,、腎結石、腰椎間盤突出癥,、慢性盆腔炎,、妊娠浮腫、坐骨神經(jīng)痛,、風濕性關節(jié)炎,、骨性關節(jié)炎等。

2．其他如過敏性鼻炎,、慢性支氣管炎,、良性前列腺增生癥、急性胃腸炎,、慢性結腸炎,、急慢性濕疹、皮炎,、肛瘺,、小兒遺尿、自汗,、盜汗,、厭食癥等也有使用機會。

[經(jīng)驗參考]

“腰為腎之府”,，故本方又名“腎著湯”,，以腰部感受寒濕而冷痛沉重為使用日標,。《方極》說：“治心下悸,，小便自利,，腰中冷如坐水中，若疼痛,，形如水狀者”,。大部分的注家認為其病位不在腎之臟而在腎之府，如此看來腰肌勞損之類的疾病應當占有主流席位了,。不過,，根據(jù)臨床報道，盆腔的泌尿生殖系統(tǒng)的疾病更容易出現(xiàn)本方證,，也符合“腹重如帶五千錢”的特征,。如《千金要方》載腎著湯治妊娠浮腫，小便自利,，腰體冷痛,，喘咳者?！豆欧奖阌[》載治腰冷如坐水中,，精液時瀉不自禁，心下悸,?！额惥鄯綇V義》說：治老人平口小便失禁，腰腿沉重冷痛者,。又,，男女遺尿，至十五歲猶不已者,，最為難治,，此方加反鼻（腹蛇霜也），能奏效,，宜隨癥加附子,。“小便失禁”與經(jīng)文所說的“小便自利”含義類同,，臨床表現(xiàn)為小便不能自控,，見到水，聽到水聲,，甚至聽人說“水”也會想排尿,。遺尿則是“小便自利”的另一種表現(xiàn)形式，也多見本方證,。胡希恕用本方治療一16歲女性患者,，自8歲遺尿，久治無效,，自感無特殊不適,，唯腰稍酸沉，苔白潤,，脈細緩,，投本方兩劑證已（《經(jīng)方傳真》）。楊志一治療一29歲男性患者,，患輸尿管結石施行手術后,，右小腹經(jīng)常脹悶不舒，腰際亦作牽引酸痛,，腰以下冷而沉重,，大便秘結，小便頻而混黃,，口不渴,，食欲睡眠均差，脈沉細而澀,。小便檢查,，蛋白3十，紅細胞3+,，上皮細胞+,，投以本方加當歸，杜仲,，連服24劑愈（江西醫(yī)藥雜志,，1962；7：22）,。劉渡舟以本方治療38歲女性,，體肥而白帶反多，且有穢濁氣味,。久治不愈,，視之皆為治濕熱之藥。切其脈沉緩,，視其苔白滑不燥,。疏方：白術30g、干姜14g,、茯苓30g,、炙甘草10g。服至5劑,，白帶減少大半,，至10劑則痊愈（《劉渡舟驗案精選》）,。

本方還可以用于消化系統(tǒng)疾病，如權依經(jīng)治一男性,，腹瀉十年余,，一日二三次，便中無膿血,，脈沉滑無力,，舌苔薄白。權氏根據(jù)患者有腰部發(fā)涼感,，投以本方加豬苓,、澤瀉，6劑后大便成形,，日一次,，改以理中湯調養(yǎng)，大便次數(shù)反又增多,，變稀,。改用上方三劑愈（《古方新用》）?！吨嗅t(yī)臨證處方入門》載“根據(jù)體表之衣里冷濕這一適應證,，本方可用于濕疹、潰瘍,、瘺孔等分泌物稀薄而量多,，肉芽不良之貧血性者，如有腰腿冷感則更為可靠”,。

使用本方應著眼于腰腹的冷,、重，痛,。仔細詢問患者可知發(fā)病之前多有過勞后受寒觸冷冒濕史,，或久居陰冷潮濕環(huán)境，病程較長,。擴大運用時,，可從體質辨證，即體刑肥胖,，平素身困體重,，關節(jié)肌肉易于酸重，易浮腫便溏,，易汗出,。以汗、涕,、涎,、痰,、尿、帶,、皮膚滲液分泌增多,，清稀不臭為特征，或泄瀉呈水樣,，兼見腰部冷重癥狀或舌象表現(xiàn)為干姜舌者（即舌質淡或淡紅，舌上有膩苔,，苔多白膩,，或灰黑膩，或白滑）,。龍野一雄認為“腰不僅冷,，且有重感或冷痛，這址本方的特征,。如僅為痛或僅為重感或麻痹,，他方亦能治之?！保ā吨嗅t(yī)臨證處方入門》）,。仲景所出的“不渴”、“小便自利”,、“飲食如故”等證意在與其他方證進行鑒別,，具體運用時如兼有其他方證不必拘泥。關于“腹重如帶五千錢”的認識,，有學者認為是腰痛不能伸的最形象描述,。漢代五銖錢每枚重約3．6g，五千錢約重80斤,。若腹帶ao斤重物,，雖身強體壯，腰也難伸,。并認為”腹重”不叮改為“腰重”（河南中醫(yī),，1984；3：11）,。

本方的藥味組成與理中丸和苓桂術甘湯均只有一味之別,，但相互之間的方證懸殊甚大。本方與理中丸均有甘草,、白術,、干姜三味，但本方茯苓量大,，重祛濕,，且“病屬下焦”故“飲食如故”,，病屬外著，非自內生．故“小便自利”,。理中丸伍人參治在太陰,，消化道癥狀明顯，有消瘦枯憔,、心下痞硬,、食欲不振等癥狀。本方與苓桂術甘湯僅桂枝與干姜之別,，用桂枝則有“氣上沖胸”,、“目眩”的水逆證和“心下逆滿”,、“胸脅支滿”,、胃內有振水音的停水證，其治在胃,，在上半部,。用干姜則有寒濕之邪停滯證，濕重趨下,，故其治在腰,，在下半身。本方應用時一般不得刪減其中任一藥物,，加味藥多為麻黃,、黃芪、桂枝,、附子,。

[原文點睛]

腎著之病，其人身體重,，腰中冷,，如坐水中，形如水狀,，反不渴,，小便自利，飲食如故,，病屬下焦,，身勞汗出，衣里冷濕,，久久得之,，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之,。（《金匱要略》第十一篇第六條）

甘草,、白術各二兩、干姜,、茯苓各四兩,。右四味,，以水五升,，煮取三升,，分溫三服,，腰中即溫,。

[注論精選]

尤在徑：……不渴,，上無熱也,；小便自利,，寒在下也,；飲食如故，胃無病也,；故曰病屬下焦,，身勞汗出，衣里冷濕,，久久得之,。蓋所謂清濕襲虛,，病起于下者也，然其病不在腎中之臟,，而在腎之外府,。故其治法，不在溫腎以散寒,，而在燠土以勝水,。甘、姜,、苓,、術,，辛溫甘淡,，本非腎藥,，名腎著者,，原其病也（《金匱要略心典》）,。

徐忠可：濕為陰邪,，陰邪傷陽，不獨腎矣,，故概曰腰以下冷痛,，腹重如帶五千錢,，謂統(tǒng)腰腹而為重也,?？傊I著，乃濕邪傷陽,，腎亦在其中,，與冬寒之直中者不同，故藥以苓術甘扶土滲濕為主,，而以干姜一味溫中去冷,，謂腎之元不病，其病止在,，腎之外府,，故治其外之寒濕而自愈也,，若用桂附則反傷腎臟之陰矣（《金匱要略論注》）。

074,、茯苓甘草五味干姜細辛湯

[組成用法]

茯苓10～20g,、炙甘草3～6g,、干姜6～12g,、細辛3～9g、五味子6～10g,。水煎取,，分三次溫服。

[方證]

1胸滿咳嗽,，遇冷更咳,，咯吐清稀泡沫痰。

2．舌苔白滑,，舌質淡,，脈沉弦。

[現(xiàn)代應用]

以咳喘,、痰多為主訴的疾病,，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘,、肺氣腫,、肺心病等。

[經(jīng)驗參考]

單用本方的臨床治驗不多,，大都是使用本方的加味方,，其中多以慢性咳喘，咳唾涎沫為主證,。如曹穎甫治葉瑞初,，咳延四月，時吐涎沫,，脈右三部弦,，當降其沖氣。茯苓三錢,、生甘草一錢,、五味子一錢,、干姜錢半、細辛一錢,、制半夏四錢,、苦杏仁四錢。兩劑后咳以略平,，惟涎沫尚多,，咳時痰不易出，與原方加桔梗四餞,，競告霜然（《經(jīng)方實驗錄》）,。就本人構成來看，是桂苓五味甘草湯去桂枝加干姜,、細辛而成,。桂枝、茯苓都主“悸”,，但桂枝所主為“悸而上沖”,，茯苓所主為“悸而小便不利”，故二者常合用構成苓什劑,?！皼_氣即低”，故去桂枝,，去一證則去—藥也,；加干姜、細辛,，因其寒飲盛而“咳滿”之故,。加此二味，含有甘草干姜湯之義,，也包含／姜,、辛、味仲景治咳的方根,。去桂不去苓,，當有小便不利—證。如《皇漢醫(yī)學》載“續(xù)建殊錄曰—男子郁郁不樂,，咳嗽短氣,，動搖則胸悸甚,，上氣微嘔,，不欲飲食，小便不利,，盜汗出,，時時搶于心下或胸中痛,，與苓甘姜味辛夏湯加人參，服藥后,，諸證正漸退,，逾月全愈”?？v觀之,，本方即以姜、辛溫化治痰飲之標,，以伙苓利水治痰飲之源,。以方測病，當以肺氣腫,、肺心病輕度心衰為多見,。

從仲景原文“以細辛、干姜為熱藥也,，服之當遂渴,。而渴反止者，為支飲也,?！笨梢钥闯霰痉阶C當含有“渴”證?！督?jīng)方實驗錄》中言及“乃本病燥渴,，服干姜、細辛而渴反止,，則前此之渴,，實為支飲隔寒在胸，津液不上承喉舌,，而初非真燥,。此證予寓小北門時治宋姓婦人親見之。病者平時常感口燥,，所服方劑,，大都不外生地、石斛,、麥冬,、玉竹、知母,、花粉,、西洋參之類。予見其咳吐涎沫,，脈弦而體肥,，決為痰飲,，授以此方。服后,，終日不曾飲水,，略無所苦。乃知仲師渴反止為支飲之說,，信而有證也”,。但臨床上遇到的情況大都不渴，所以胡希恕對其方證的界定是“咳而胸滿,，吐白痰,，口不渴者”?？陀^地說,，渴或不渴在本方證均可出現(xiàn)，不渴為其常,，渴為其變,，而且渴喜溫飲，飲水不多或飲后不舒,，或僅感口內干燥,。

本方與小青龍湯均有干姜、細辛,、五味子,、甘草四藥，二方證均有胸悶喘逆,、咳嗽痰稀,、苔白滑之證，因此,，要和小青龍湯證相鑒別,。區(qū)別在于彼方含麻黃、桂枝,，兼有惡寒發(fā)熱無汗等表證,；含半夏，故有嘔吐,。本方則純?yōu)槔镒C,，有茯苓，故有眩,、悸或小便不利,、心下不適之證。但本方可以作為小青龍湯表證解除后的后續(xù)方。本方證的痰,、涕均清稀量多，與三子養(yǎng)親湯證,、二陳湯證,、茯苓澤瀉湯證、半夏厚樸湯證相類似,。其特異性在于患者自覺口鼻內有冷氣,，舌面或咽下唾液也覺冰冷。本方也可用于無痰的咳,、喘患者,，辨識的關鍵在于發(fā)病之前有受寒飲冷史，久用清熱解毒之劑無效或加重,。方中細辛的用量要到位,。“細辛不過錢”的戒律是指散劑應用,，用作湯劑時可不必拘泥,。可從3g起用,，如痰不見少,，或舌苔水滑仍甚，可逐步加量,。本方的加味藥多為半夏,、杏仁、麻黃,、桂枝,、白術、陳皮等,。另外,，本方的一系列加味方也值得深入研究，從中可以窺出張仲景的剛藥規(guī)律,。

[原文點睛]

沖氣即低,，而反更咳，胸滿者,，用桂苓五味甘草湯,，去桂加干姜、細辛,，以治其咳滿,。（《金匱要略》第十二篇第三十七條）

茯苓四兩、甘草三兩、干姜三兩,、細辛三兩,、五味子半升。上五味,，以水八升,，煮取三升，去滓,，溫服半升,，日三。

[注論精選]

徐忠可：沖氣即低,，乃桂苓之力,，單刀直入，腎邪遂伏,，故低也,，反更咳滿，明是肺中伏匿之寒未去,。但青龍湯已用桂,，桂苓五味甘草湯又用桂，兩用桂而邪不服,，以桂能去陽分凝滯之寒,，而不能驅臟內沉匿之寒，故從不得再用桂枝之例而去之,。唯取細辛人陰之辛熱,，干姜純陽之辛熱，以除滿驅寒而止咳也（《金匱要略論注》）,。

魏念庭：沖氣即低,，是陰抑而降矣'然降而不即降，反更咳胸滿者,，有支飲在胸膈留伏,，為陰邪沖氣之東道，相與結聚肆害,，不肯遽降,。心從陽也，法用桂苓五味甘草湯桂辛而升舉,，加干姜,、細辛之辛而開散，則胸膈之陽大振,，而飲邪自不能存,，況敢窩隱陰寒上沖之敗類乎?（《金匱要略方論本義》）,。

075、桂枝人參湯

[組成用法]

桂枝6～15g,、炙甘草6～10g,、白術l0～15g、人參10～15g,、干姜6～10g,，水煎，分三次服,。

[方證]

1．頭痛,、發(fā)熱,、汗出,、惡風。

2．下利不止,、心下痞硬,，或心腹疼、心下悸,、四肢倦怠,、足冷、舌質淡苔薄白,、脈浮弱,。

[現(xiàn)代應用]

1．以發(fā)熱下利為主訴的外感疾病是本方的正治，如胃腸型感冒,、急慢性腸炎,。

2．平素胃腸功能不佳之人或患有慢性胃炎、消化性潰瘍,、功能性消化不良,、慢性膽囊炎、慢性結腸炎等疾病復感外邪,，兼有表證者,。

3．病毒性心肌炎、冠心病等心臟病出現(xiàn)氣上沖或心下悸而便溏,、不欲飲食者,。

[經(jīng)驗參考]

張仲景治療表里同病的治法有三種：其一，先解表,，后治里,，如《傷寒論》第106條；其二,，先治里,，后解表,，如第317條；其三,，表里同治,，本方證的條文即是這一治法的代表。觀《傷寒論》中解表多用桂枝湯,，此處為何不用人參湯與桂枝湯的合方呢?從本方構成來看,，可以看作是人參湯再加桂枝而成，底方還是人參湯,。結合條文可知本方證以里證為主,，雖“外證未除”，但相對于“利下不止”的危害而言則顯得并不重要,，故僅加一味桂枝解表,。再者，第280條談到“太陰為病,，脈弱,，其人續(xù)自便利，設當行大黃芍藥者,，宜減之,。以其人胃氣弱，易動故也”,?？芍炙幉贿m合“利下不止”,，自然桂枝湯是不作考慮了。

《類聚方廣義》說本方治療“頭痛發(fā)熱,，汗出惡風,，肢體倦怠,，心下支撐,，水瀉如傾者，多于夏秋間有之,，宜此方,。按人參湯主吐利,，此方下利有表證者”,。桂枝在本方中除了解表外，還有治療氣—卜沖的作用,。如《方極》載本方“治人參湯證而上沖急迫劇者”,。氣上沖是指氣從少腹部直達胸咽，多見于心血管疾病和神經(jīng)官能癥等,。不過,，呃逆和頭痛有時也可以按照氣上沖來類比辨證。如周顯菊用本方加砂仁治療一51歲婦人,，患呃逆5年,，揉按胃脘或進食生冷可誘發(fā)或加劇，病情時輕時重,，此次因飲食不慎而發(fā),，證見呃逆頻作，揉按胃脘即連呃數(shù)十聲,，神疲乏力,，畏冷，口淡無味,，食后上腹?jié)M悶,。舌淡，苔薄白,，脈遲緩,。前后共服藥四劑諸癥除,，隨訪3年未復發(fā)（湖南中醫(yī)雜志，1989,；3：40）,。矢數(shù)道明治療—例血管緊張性頭痛患者，發(fā)作時大量出汗,，頭及顏而如水洗樣,，根據(jù)患者有脈弱、腹軟,、發(fā)汗與惡寒等證,，投以本方，頭痛立止,，繼續(xù)服藥后食欲改善,，體重增加（《漢方臨床治驗精粹》）。人參在經(jīng)方中的使用除了”心下痞硬”的經(jīng)典指征外,，還有不能飲食或飲食減少和全身倦怠的相關見證,。如大塚敬節(jié)治療一30歲男子，感冒即引起嚴重喘息咳嗽,。約15日前水樣下利,，日2～3行，時時發(fā)熱,，無食欲,，與桂枝人參湯，3日下利止,，食欲恢復（《漢方診療三十年》）,。《漢方臨床治驗精粹》載矢數(shù)道明本人在蘇聯(lián)患流感,，右耳上方至頸部間出現(xiàn)發(fā)作性疼痛,，用了葛根湯、桂枝湯,、五苓散均無效,，后根據(jù)脈浮洪大數(shù)、自汗,、無食欲,，感到胃腸疲倦不堪等證，改服桂枝人參湯,，立見顯效,。也有一些醫(yī)家超越了經(jīng)文的記載，對本方的使用作了較大的發(fā)揮,，如劉渡舟用本方治療毫無表證的十二指腸球部潰瘍所致的胃脘痛（《老中醫(yī)經(jīng)驗選》,，1975,；32），發(fā)揮了桂枝的另外一層作用——溫里散寒,?！豆欧叫掠谩份d權依經(jīng)用本方擴大運用于：胃脘脹：患者自感胃脘脹滿，喜熱喜按,，得熱得按則脹減,，又見之胃脘部并無膨脹。便秘：臨證時,，如見腹脹,，便秘，遇冷加重者,，是屬寒證,，可用本方溫陽散寒。

本方用于治療表里不解病證時,，所見的太陽表證,，不僅是指汗出惡風，還可能是或頭痛,，或關節(jié)疼痛,，或渾身酸痛，或皮疹,，或咽痛等,。用于內傷雜病,，除參考理中湯證外,，則應注意氣上沖、心悸,、面部烘熱等桂枝證的存在,。臨床上多見于本為桂枝湯證卻誤用苦寒之劑，或面白體瘦,、平素納少便溏之體,，感受風寒之邪。利是因里寒之利,，雖無利而只有里寒亦可用本方,，如口淡多涎沫。仲景原文“協(xié)熱而利,，利下不止,，心下痞硬”，由“而”可分為兩組癥狀,。根據(jù)仲景遣詞習慣,，“而”后的癥狀是本方證辨識的重點,。雖為“表里不解”但應以里證為主。雖然叫做“協(xié)熱而利”,，卻不可望文生義,，此“熱”可以是體溫升高，也可以是體溫正常,，患者自覺的熱感,，但舌脈卻無熱象可見。本方證的經(jīng)典主治是既有“外證未除”的太陽表證,，又有“利下不止,，心下痞硬”的太陰里證，所以在煮法上,，是“先煮四味,，取五升，內桂,，更煮取三升”,，后下桂枝，且煎煮時間短,，使其先越出表大,，根據(jù)病情服2～10丸，日三次,。

076、干姜人參半夏丸

[組成用法]

干姜14 g,、人參14 g,、半夏28[方證]

嘔吐不止，或惡心欲嘔,，吐物不臭或呈清水樣,，心下痞硬，納呆,，舌淡苔白滑,。

[現(xiàn)代應用]

妊娠惡阻、慢性胃炎,、梅尼埃綜合征、惡性腫瘤放化療后胃腸道反應等,，以嘔吐或惡心欲嘔為主訴且病程較久者多有應用本方的機會。

[經(jīng)驗參考]本方用于治療妊娠惡阻，屬于胃虛寒飲者,?！斗綑C》說：“治妊娠嘔吐不止者”以下痞硬而十嘔不止者?！薄额惥鄯綇V義》認為治“妊娠惡阻殊甚,，不能服湯藥者，用此方徐徐收效為宜”,?！跺X伯渲婦科醫(yī)案》載一妊婦嘔吐半月，近4天加重,，不能進飲食，嘔葉黃水頭暈,，大便干燥,，投以半夏秫米湯2劑后仍吐，心小煩熱,，口干且苦,，但喜熱飲，胃脘作痛,，少腹墜脹,，舌苔淡黃膩，投以本方改作湯劑服,，一劑諸癥皆平,。林善星用本方治療妊娠嘔吐、虛寒吐逆,、虛寒腹痛,、痰飲眩暈、虛寒痞滿等病癥,，并強調必須認定虛寒二字，以嘔吐物稀薄澄清或門內清涎上泛,，唾液津津,，舌苔白滑，舌質淡白為應用標準（中醫(yī)雜志,，196·1,；9：31）。由“嘔吐不止”四字和用藥可推知：其病程較長,，癥狀較重,，影響進食．形體日漸消瘦,，且嘔吐物為清水或涎沫，嘔聲低弱,，并伴有倦怠,、嗜臥，舌淡苔白滑,，脈弱等癥,。因此，大塚敬節(jié)說：“此方用于妊娠惡阻之重癥,，惡心嘔吐持續(xù)不愈,，呈現(xiàn)全身衰弱證候，腹部軟弱,，脈細弱,，食則嘔吐，甚則食藥亦吐者,?！保ā稘h方診療醫(yī)典》）。但本方并非治療妊娠惡阻的唯一方,，若嘔吐聲高有力屬胃熱惡阻者,，又當選用連蘇飲（川連二三分、蘇葉三四分）,。古有妊娠忌用半夏之說,。考其根源,，蓋始于金元時期之張元素,，他說：“半夏動胎，妊娠忌之,，用生姜則無害,。”可事實上歷代許多醫(yī)家對“半夏動胎”之說多持否定態(tài)度,。如《金匱要略直解》引“……婁全善曰：余治妊阻病,，屢用半夏未嘗動胎,，亦有故無殞之義，臨床之工，何必拘泥,。”在辨證明確的情況下，用于治療妊娠期的疾病，藥適其用,，則“有故無殞也”,。本方合小半夏湯和半夏干姜散為一方，制劑各異。不采湯劑者,，恐辛燥傷胎,；不為散者，恐速快而邪不易除,，惟制丸飲服,，斡旋緩圖，欲其藥力留逗胃內,，連綿持久,。因是妊婦,，嘔吐又甚,，病程久,，故此,。仲師之用心良苦,，可見一斑,。當然,，臨證時用湯劑，亦可見功,。[原文點睛]

妊娠嘔吐不止,，干姜人參半夏丸主之。（《金匱要略》第二十篇第六條）

干姜,、人參各一兩,、半夏二兩。右三味末之,，以生姜汁糊為丸,，梧子大。飲服十九,，日三服,。

[注論精選]

尤在涇：此益虛溫胃之法，為妊娠中虛而寒飲者沒也,。太陽明之脈,，順而下行者也；有寒則逆,，有熱亦逆,，逆則飲必從之；而妊娠之體,，精凝血聚,，每多蘊而成熱者矣。按：《外臺》方,，青竹茹,、橘皮、半夏各五兩,；生姜,、茯苓各四兩；麥冬,、人參各三兩,，為治胃熱氣逆嘔吐之法，可補仲景之未備也（《金匱要略心典》）,。

胡希?。捍撕闲“胂臏桶胂母山橐环剑痫嬛箛I俱較有力,，復加人參則更合布理：”湯意,，故治嘔吐而心下痞硬者,。丸藥效緩。但旋于婦人妊娠惡阻,，反較穩(wěn)妥（《經(jīng)方傳真》）,。

何任：嘔吐不止之用干姜人參半夏丸，其理易明,，是胃寒之證,，當用此方。下姜溫中驅寒,，人參生津養(yǎng)液,，半夏降逆止嘔。其用量之突出者為半夏用二兩,，為全量之半,，干姜、人參各一兩合二味為全量之半,。更以生姜之糊丸,。總在重用姜,、夏,。此仲景治嘔之旨，按妊娠期作嘔吐,、為惡阻,。輕微者毋須藥治，乃至“嘔吐不止”,，則不得不藥之,。仲景不用湯劑，而以九劑緩緩圖之,，是亦昭示妊娠嘔葉畢竟與其他嘔吐有別之深意也（《何任臨床經(jīng)驗輯要》）,。

077、四逆湯

[組成用法]

制附子20～100g（生者5～10g）,、干姜15～50g,、炙甘草20～40g。

先煎附子,，再入余藥,，頓服或分兩次溫服。 以肢溫厥回為度,。慢性病也可煎三次,，分3～5次溫服。

[方證]

1． 四肢厥逆,，身體疼痛,，精神委靡,，二便清利，脈微欲絕屬里虛寒甚者,。

2．汗,、吐、下不當傷津損陽而造成的肢冷,、疼痛,、畏寒、喜睡,、面色少華,、舌淡暗、苔白膩,、黑潤或白滑而脈象呈沉、細,、微,、軟等無神，或寸部空浮無力等癥者,。

[現(xiàn)代應用]

1．本方最常用于循環(huán)障礙性疾病,，如急性心功能衰竭、心動過緩造成的腦動脈供血不足和多種原因造成的休克,。

2．以消化道功能衰竭,，下利清谷為特征的疾病，如急性胃腸炎,、慢性結腸炎,、小兒秋季腹瀉等；慢性遷延性肝炎,、肝硬化等也可見本方證,。

3．其他方面如功能性子宮出血、鼻衄,、復發(fā)性口瘡,、慢性咽炎、胃下垂,、慢性前列腺炎,、縮陰癥等。

[經(jīng)驗參考]

全身冷,、惡寒甚,、“四逆”、脈微是本方應用的重要指征,。曲直瀨玄朔曾于1595年治療一腸傷寒的患者,。初患感冒,、發(fā)熱，經(jīng)半井通仙父子治療而無效,。轉請竹田定加法印治療,，當時皮膚已出現(xiàn)斑疹，熱勢漸盛,。他醫(yī)協(xié)商后處方,，服后至傍晚，則惡寒,，全身冰冷,，脈微欲絕，鼻中氣息變冷,，諸侍醫(yī)束手無策,。先生奉詔為之診治。并認為此屬《傷寒論》中的四逆湯證,。但“寒毒”并不太甚,，而“藥毒”卻很嚴重，處方以茯苓四逆湯為宜,。病人服藥一劑,，脈搏微動；二劑,，脈伏全出,，四肢轉溫。第二天,，病勢便退,。后用平藥調理十余日而痊愈（《醫(yī)學天正記》）。鄭重光治程婦,，難產(chǎn),，產(chǎn)后即暈厥，醒后喉啞,，全無聲音,，而人事清楚，脈細如絲,，手足厥冷,。蓋難產(chǎn)玉門久開，寒氣襲人,，經(jīng)云：”寒入少陰,，令人卒然而啞。”且脈細厥冷,，町征也,。用四逆湯驅其寒，以防變證,。用附子三錢,，干姜三錢，甘草一錢,，當歸三錢,，連進三劑，次日音出,，瘀血方下,。蓋少陰經(jīng)絡盡于喉，寒極于下,，腎氣不能時上,，致卒然失音。若非重劑,，入里之寒,，何能驟解?（《素圃醫(yī)案》）。四逆湯治療寒證,，但寒證不等于無熱象。本方同樣可以用于發(fā)熱患者,。如羅興齋治療楊女,，30歲?；颊呱齼商ゾ≡?，月信愆期，夜間發(fā)熱,，㈠久不愈,，形體消瘦，食欲減退,，于1982年7月診治,。癥見發(fā)熱無休，頭昏神倦,，肢軟乏力,，則汗出，舌淡苔白,，脈浮無力,。此乃元陽大傷之候，如投清熱養(yǎng)陰則誤矣，必以溫扶元陽之品方可收效,，方擬四逆湯加白術,、黃芪，一劑則汗止熱去,，二劑則諸癥解除,，飲食漸增，恢復如常（《曲靖地區(qū)老中醫(yī)經(jīng)驗選編第一集》）,。另外,，一些腹瀉性疾病也可使用本方。尤其是夏季受涼后腹瀉,，當想到本方,，不可概用苦寒清瀉。

四逆湯是救急之方,，姜附的用量一定要大,。對此，前賢為我們留下了寶貴的經(jīng)驗,。如易巨蓀治療某男孩得外感,，發(fā)熱、惡寒,、下利,，經(jīng)某醫(yī)用兒科套藥，寒熱仍在,，下利至日十余行,，呃逆。診見指紋青暗,，面舌皆白,，準頭亦青。此下利呃逆,，里寒已見,，雖表證未解。理亦溫里,。擬四逆湯一服,，不愈。附子用至四五錢,，日三服,，嘔利乃止。日用附子一兩有余,，夫以數(shù)月小孩,，分量如許之重,，聞者莫不咋舌，而病家篤信無疑,，醫(yī)者難,，識者亦不易也（《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》）。羅興齋治療譚女,，21歲,。于1959年，患病治療20多天,，針藥尤效反而加劇,，曾下病危通知。一珍見其面白如紙,，人事不知,，息如游絲，口禁目閉,，四肢冰冷,，脈沉浮無力。此乃真陽衰微,，陽氣不能達于四末之候,。宜大劑回陽方可搶救，擬四逆湯加味,。處方：附子240g,，干姜60g，甘草15g,，黃芪150g,，黨參60g，其不能自服,，令撬開唇：關徐徐灌人。二診時,，一次目開,，二次口張，三次能言,，仍照上方續(xù)服,。三診，上方服至五次后,，思食粥,，逐漸好轉，扶之能轉側,，仍照上方,，附子劑量減半，加蔻仁24g，白術60g,。四診,，服上方后，能起床坐立,，精神漸佳,，后以上方連服三劑痊愈出院，隨訪二十余年仍健在（《曲靖地區(qū)老中醫(yī)經(jīng)驗選編第一集》）,。編者介紹這些經(jīng)驗,，并非鼓動讀者去盲從和效仿，而是為了說明劑量對療效的重要性而已,。倘若用姜附3～5g,，實乃燈火融河冰也。張錫純說,，（用藥）有病者,，病當之，無病者,，人當之,。夫為醫(yī)也，不惟具菩薩心腸,，更須有霹靂手段,。

談到四逆湯，編者不禁想到素以擅用姜附而有“西南火神派”著稱的四川名醫(yī)們,。開山鼻祖鄭欽安自不必多說,，單從范中林先生的治驗中即能感到對本方應用的獨到之處。某電影導演,，男,，57歲,。1961年冬，在農(nóng)村睡新修濕炕而得睪九腫大,，后經(jīng)某醫(yī)院診為前列腺炎。數(shù)年間久經(jīng)中藥,、化療,、針灸,、按摩,、熱水坐浴等各種方法治療而不愈。于1977年8月30日來診,，證見惡寒蜷臥,，肢體萎軟,，神靡，頭暈,、失寐，食欲大減（每餐只進一兩）,，睪九脹墜,，牽引少腹，常感涼麻疼痛,，小便渾濁頻數(shù)，陽痿,，面色萎黃暗黑,。舌質淡白，全舌白苔密布,，根苔淡黃厚膩,，脈象沉微細,。此為少陰陽衰,，陰寒內盛。法宜補陽溫腎,，散寒止痛,。以四逆湯加上桂主之。處方：制附片120 g（久煎）,，干姜120g,，炙甘草60g，上桂15g（研末沖服）,。連服三劑,，少腹和睪丸墜脹疼痛減輕,，小便色轉清，尿頻也好轉,，余證尚未明顯變化，原方加云茯苓、炒白術,，同時把附子、干姜減至60g,。繼服三十劑,，頭暈、失眠,、惡寒、乏力等均明顯好轉,，食欲增加，少腹和睪丸墜脹進一步減輕,，生殖器涼麻之感較前輕微,。二診,，舌質稍現(xiàn)紅潤,，黃白厚膩之苷已減（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）,。此案不僅姜附量大，而且不拘苔黃而徑用溫藥,。見炎癥即為濕熱,，見前列腺炎即為濕熱下注，這幾乎成為當今中醫(yī)臨床的思維定式,。名醫(yī)就是不同尋常．范老的經(jīng)驗無疑有助于幫我們走出這一辨證誤區(qū),。

本方是溫熱之劑，若患者面色紅潤,、口臭聲粗,、大便燥結、小便短赤,、脈數(shù)滑有力,、舌質紅瘦、苔焦黃或黃膩,，決不可用本方,。然而，虛實難辨,，寒熱易誤,，有時也會將假熱真寒當作真熱來治。如喻嘉言治徐某,，傷寒六七日,，身熱目赤，索水到前,，復置不飲,，異常大躁，將門牖洞啟,，臥地上輾轉不快,。更求人井。一醫(yī)洶洶,，急以承氣與服,。先生診其脈，洪大無倫,，重按無力,。便告之，此人參附子干姜之證，為何用下法呢?醫(yī)曰：身熱目赤,，有余之邪,，躁急若此，再以姜附服之,，豈不逾垣上屋?先生辯之曰：陽欲暴脫,，外顯假熱，內有真寒,，與姜附投之，尚恐不勝回陽之任,，況敢以純陰之藥重劫其陽乎。觀其得水不愈咽,，情已大露,，豈水尚不愈咽，反而可咽大黃芒硝乎,。天氣懊蒸,，必有大雨，此證頃刻一身大汗,，不可救矣,，且既認大熱為陽證，則下之必成結胸,，更可慮也,，惟用姜附則補中有發(fā)，并可以散邪退熱,，一舉二得,，至穩(wěn)至當之法也，吾在此久坐,，如有差誤,，吾任其咎。于是以四逆湯加味,。處方：附子,、干姜、甘草,、人參,。煎成冷服。服后寒戰(zhàn),，嘎齒有聲,，以重棉和頭復之，縮手不肯與診，陽微之狀始著,，再與前藥一劑,，微汗熱退而安（《寓意草》）。

使用本方除方證中的辨證要點外,，辨體質有時也很重要,。尤其是疾病處于攻堅階段，常常是寒熱混淆,，虛實難辨的,，此時一定要看體質。一般適合本方患者的多屬陰寒體質,。所謂陰寒體質,，就是外觀形體偏胖，但缺少光彩（因胖者多紅潤,，油光,；而陰寒體質的人面色卻多晦暗、蒼白或暗黃）,，肌肉松軟,，按之無力，皮膚多于燥,，晨起面多浮腫,，日睛無神或眼瞼易浮腫，外觀精神委靡,，面帶倦容,，唇色暗淡干枯，舌質淡胖而暗,，多有齒痕,，舌苔黑潤或白滑。平時畏寒喜暖,，四肢常冷,，尤其下半身為著，易疲倦,，好靜惡動,，大便常稀溏不成形，小便清長,，口不干渴或渴不多飲或喜熱飲等,。

吳茱萸湯證也見有手足冷，廠利和嘔吐等證,，二者需要鑒別,。本方證多以手足厥冷為主,，不似吳茱萸湯證以嘔吐涎沫為主，而且一般很少頭痛,。就四肢厥冷而論,，與本方證相似的還有白虎湯證、四逆散證,、當歸四逆湯證等方,。四逆散證雖也四肢厥冷，但冷的程度不如奉方之重,，而且以腹直肌緊張和胸脅疼痛為特點,；白虎湯證手足雖冷，但本系熱厥,，所以以汗出,、煩渴、脈洪大或沉滑有力為特點,；當歸四逆湯證雖也以四肢發(fā)冷和脈微細為主，但一般沒有本方證嚴重,，并屬桂枝湯的加減方,，所主當為營衛(wèi)不利的血絡外寒，與本方所主內寒者迥異,。

需要指出的是,，仲景原方是生附子與干姜甘草合用，而且是三藥合煎,，附子并不先煮,，這是生附子回陽的經(jīng)典用法。而炮附子則少有如此配伍,。其實生附子也并不可怕,，只要久煎煮透，也是安全的,。吳佩衡是擅用附子的專家,，他的經(jīng)驗就是久煮。有趣的是,，對于因附子煎煮不透而發(fā)生烏頭鹼毒性反應者,，他還用煎透的附子水或四逆湯加肉桂予解救，收到顯著的效果,。（吳生元,，著名中醫(yī)學家吳佩衡生平及其學術思想簡介，云南中醫(yī)學院學報,，2003,，26（2）：封二,、封三）。對于附子是否需要先煎,，也值得探討,。楊氏遵前賢所言，凡用附子必反復叮囑患者先煎一小時以上,，但所獲療效極差,。曾治一少陰陰盛陽衰證，身倦畏寒,，大汗不止,，二便自利，神志時清時昧,，舌淡脈微,，急投四逆湯。翌日復診,，癥情依然如故,，后依《傷寒論》原文用法,，處以原方二劑，囑諸藥同煎半小時，溫服,，藥后效如桴鼓（楊德全,，附子煎煮小議,，中醫(yī)雜志,，1985，26（12）,。藥理研究也表明,，三藥合煎，其毒性比分煎明顯減小,。在煎煮時間上,，楊得全根據(jù)《傷寒論》原劑量按照一兩為3g，一升為80毫升的換算系數(shù)得出本方劑量：炙甘草6g,、干姜4．5g,、附子9g（生用，打碎）,。用冷水240毫升,，武火煎取96毫升，用時僅15分鐘,，比麻黃湯（45分鐘）,、桂枝湯（35分鐘）所煎煮的時間要短得多（計時以水沸算起）。認為使用制附子小劑量（15～20g）內服不必先煎久煎,，與他藥同煮30分鐘即可,，臨床未發(fā)現(xiàn)中毒現(xiàn)象,，大劑量運用，煎煮時間要相應延長（參考文獻同上）,。楊氏的觀點值得重視,，因為本方在《傷寒論》中是作為搶救藥來使用的，從搶救的時間上講也容不得久煎,。

不過,，四逆湯回陽救逆的用途似乎成了昔日黃花，在今天其大顯身手的機會已經(jīng)不多了,?！额惥鄯綇V義》載本方治霍亂葉利甚者，及所謂暴瀉癥,。但在今天,，病家也首先選擇靜脈輸液。再說,，隨著人們生活水平的不斷提高,，自我保健意識的不斷加強，加上國家對傳染病的嚴格監(jiān)控,，奉方在急性病領域的應用也將越來越少,。因此，編者常用本方加味,，治療一些陳年宿疴，如肩關節(jié)周圍炎,、頸椎病,、腰椎間盤突出癥、風濕性關節(jié)炎,、褥瘡,、慢性結腸炎、慢性鼻炎等,。事實上,，一些疾病后期或耽誤治療而拖延時日，往往易于出現(xiàn)四逆湯證,。原文所謂“吐利”,、“大汗”、“大汗出而熱不去”等,，都指的是誤治以后出現(xiàn)的種種變證,。鑒于現(xiàn)代醫(yī)療觀念及生活方式的改變，如抗生素濫用,、飲食肥膩礙脾,、衣著時髦單薄,、熬夜、缺乏足量運動,、感受風寒而失于發(fā)汗解表等諸多因素對機體陽氣的消耗,，相信本方在慢性病治療中也將重放光彩。

[原文點睛]

1．傷寒,，脈浮,，自汗出，小便數(shù),，心煩,，微惡寒，腳攣急,，反與桂枝湯欲攻其表,，此誤也?！糁匕l(fā)汗,，復加燒針者，四逆湯主之,。（29）

2．傷寒,，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止,，身疼痛者,，急當救里；后身疼痛,，清便自調者,，急當救表。救里宜四逆湯……（91）

3．病發(fā)熱,，共痛,，脈反沉，若不差,，身體疼痛,，當救其里，宜四逆湯,。（92）

4．脈浮而遲,，表熱里寒，下利清谷者,，四逆湯主之,。（225）

5，少陰病,，脈沉者,，急溫之,，宜四逆湯。（323）

6．少陰病,，……若膈上有寒飲,，干嘔者，不可吐也,，當溫之,，宜四逆湯。（324）

7．大汗出,，熱不去,，內拘急，四肢疼,，又下利厥逆而惡寒者,，四逆湯主之。（353）

8．大汗,，若大下利而厥冷者,，四逆湯主之。（354）

9．下利腹脹滿,，身體疼痛者,，先溫其里，乃攻其表,。溫里宜四逆湯,，攻表宜桂枝湯。（372）

10．嘔而脈弱,，小便復利,，身有微熱，見厥者難治,，四逆湯主之。（377）

11．吐利,，汗出,，發(fā)熱，惡寒,，四肢拘急,，于足厥冷者，四逆湯主之,。（388）

12．既吐且利,，小便復利而大汗出，下利清谷,，內寒外熱,，脈微欲絕者,，四逆湯主之。（389）

附子一枚（生用,，去皮,，破八片）,、甘草二兩（炙）,、干姜一兩半。

上三味,，以水三升,，煮取一升二合，去滓,。強人可大附子一枚,，干姜三兩。

[注論精選]

吳謙等：方名四逆者,，主治少陰中外皆寒,，四肢厥逆也,。君以甘草之甘溫，溫養(yǎng)陽氣,；臣以姜附之辛溫,，助陽勝寒。甘草得姜附,，鼓腎陽溫中寒，有水中暖土之功,。姜附得甘草,，通關節(jié)連四肢，有助陰回陽之力,。腎陽鼓,，寒陰消，則陽氣外達而脈白升,，手足自溫矣（引《醫(yī)宗金鑒》）,。

錢潢：四逆湯者，所以治叫肢厥逆而名之也……以甘草為君者，以甘草甘和而性緩,，可緩陰氣之上逆。干姜溫中可以救胃陽而溫脾土,，即所謂四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng),，必因于脾，乃得稟然,，此所以脾主四肢也,。附子辛熱，直走下焦,，大補命門真陽,，故能治下焦逆上之寒邪，助清陽之升發(fā)而騰達于四肢,，則陽回氣暖,，而四肢無厥逆之患矣（《傷寒溯源集》）。

符潤清：……四逆湯中附子與彳：姜相配,，則徹上徹下,，乃溫經(jīng)救陽之峻劑，開辟群陰,，迎陽歸舍,，交接十二經(jīng)。以甘草主之者,，乃從容籌劃,，自有將將之能也，用甘草之緩,，抑制附子大毒之猛,，從而達到治療日的。如果附子炮制過熱,，限制它不能通行十二經(jīng)絡,，不走只守，就會影響療效,，這大概是仲景的原意（《曲靖地區(qū)老中醫(yī)經(jīng)驗選編第一集》）,。

078、真武湯

[組成用法）

茯苓30～50g,、白術25～35g,、芍藥30～60g,、生姜30～50g,、炮附子20～50g。

先煎附子再入余藥同煎,，分2～3次溫服,。

[方證]

1．頭暈目眩，心悸,，震顫,，畏寒,、浮腫或疼痛、麻痹,，舌淡胖,，苔白潤，脈沉伏或微細無力者,。

2．腹痛,、小便不利、四肢沉重,、喜暖惡寒,、下肢冷痛、下利或咳或嘔吐,，脈沉者,。

3．肢體痛痹失仁或痿跛不用而舌淡、苔白或苔黑而潤,、脈細小,、精神倦怠者。

[現(xiàn)代應用]

1．本方主治陽虛水泛證,，因此,，以皮膚水腫為突出癥狀的“水氣”疾病如慢性充血性心功能不全、慢性腎小球腎炎,、腎病綜合征,、慢性腎功能衰竭,、低蛋白血癥、腎上腺皮質激素副作用,、甲狀腺功能低下等出現(xiàn)陽虛證者是本方運用的主要方向,。另外，諸如梅尼埃綜合征的內耳迷路水腫、肝硬化腹水,、胃下垂的胃液潴留、慢性盆腔炎的盆腔積液及帶下過多,、風濕性關節(jié)炎的關節(jié)積液,、腎盂積水等水液停留在體腔的疾病也同樣可以使用本方。

2. 以眩暈,、身體不自主抖動為特征的疾病,，如高血壓病、低血壓,、一氧化碳中毒后眩暈,、椎基底動脈供血不足、腦震蕩后遺癥,、甲亢的震顫,、老年性震顫、擺頭運動癥,、肌束顫動癥,、大量氯丙嗪所致的椎體外系癥狀、面肌痙攣,，眼瞼膶動,、長期使用皮質激素導致的手抖等，多有應用本方的機會,。

3．方中附子,、白芍有止痛作用，對于疼痛性疾病也可使用本方,。如關節(jié)炎,、坐骨神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛,、牙痛,、腹痛、腦外傷后的頭痛如劈等,。

4．其他方面,，還用于肺心病、慢性支氣管炎,、前列腺炎,、前列腺增生、糖尿病,、過敏性鼻炎,、鼻竇炎,、骨質增生癥、慢性腰肌勞損,、腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征,、陰囊濕疹,、子宮脫垂、遺尿等,。

[經(jīng)驗參考]

《勿誤藥室方函門決》載此方以內有水氣為目的,，與其他附子劑異。水飲之變,，為心下悸,，身膶動，振振欲倒地,；或覺麻痹不仁,，手足引痛；或水腫,，小便不利,，其腫虛濡無力；或腹以下腫,，臂肩胸背羸瘦,，其脈微細，或浮腫而大,，心下痞悶,，飲食不美者；或四肢沉重疼痛,，下利者,，用之有效?！额惥鄯綇V義》載真武湯,，治痿跛病，腹拘攣,，腳冷不仁,，小便不利，或不禁者,；腰疼腹痛惡寒,，下利日數(shù)行，夜間尤甚者,，稱為疝痢,，宵此方,；又久痢見浮腫，或咳或嘔者亦良,；產(chǎn)后下利,，腸嗚腹痛，小便不利,，肢體酸軟,，或麻痹，有水氣,，惡寒發(fā)熱,，咳嗽不止，漸為勞狀者,，尤為難治,，宜此方。由此可見,，水氣病作為全身性疾病,，可因其不同病變部位而有不同的相關表現(xiàn)。帶下病也是水氣病的一種表現(xiàn),，如趙明銳治療一帶下患者,，病三年之久，累治不愈,，帶下量多,，色清，質稀,，不臭,。伴惡寒體倦，腰困腿廢,，四肢厥冷,，食欲不振，下肢有時浮腫,，大便稀,，小便清長。與熟附子15g,、白術15g,、茯苓45g、白芍12g,、生姜15g,，水煎服，日一劑,。五劑證減,，20余劑痊愈（《經(jīng)方發(fā)揮》）,。亢海榮治一女,，素體陽虛,，經(jīng)常感冒，腰酸腿困,，疲乏無力,，白帶多，清稀無臭,，嚴重時白帶順腿流。面色萎黃,，舌質淡嫩,，苔滑，脈沉緩無力,。婦科診為慢性盆腔炎,，多方治療無效。處以：炒杜仲60g,、附片24g,、白術30g、芍藥10g,、生姜10g,、茯苓12g。3劑白帶即少,，又服6劑痊愈,。習慣性感冒也不治而愈（陜西中醫(yī)，1983,，1：15）,。

真武湯還可作為發(fā)汗過多出現(xiàn)變證的救誤劑，如許叔微治一京姓男子,，初得病身微汗,，脈弱惡風，醫(yī)者誤以麻黃湯汗之,，汗遂不止,，發(fā)熱心痛，多驚悸,，夜間不得眠臥,，譫語不識人，筋惕肉膶,，振振動搖,，醫(yī)者以鎮(zhèn)心息風藥治之,，叔微診之曰，強汗之過也,，此惟仲景真武湯可救之,。遂三投而大病除，次以清心丸,、竹葉湯解余毒,，數(shù)日差。另一傷寒八九日之病人,，耳聾而無聞,。醫(yī)以少陽治，意謂仲景稱少陽受病,，則胸痛而耳聾也,。許診之曰：兩手脈弱而無力，非少陽證也,。若少陽則渴飲水,、心煩、但寐,、咽痛,，今俱無此證，但多汗驚悸,，必汗多所致也,。仲景云，未持脈時令病人咳,，而不咳者,，兩耳聾而無所聞也。所以然行,，因重發(fā)汗,，虛，故如此,。病家門醫(yī)者曾大發(fā)汗矣,。遂投真武白術附子湯輩，數(shù)日,，耳有聞而愈（《傷寒九十論》）,。鄭重光冶吳某，年二十余,，五月間得傷寒,，初系他醫(yī)所治。至八九日忽發(fā)狂譫語,，躁欲墜樓,，其妻拉住,，揮拳擊婦，致婦胎墮,，數(shù)人不能制,。用醋炭熏鼻，方能握手診脈,。脈則散大無倫,，面赤戴陽。此誤服涼藥,，亡陽譫語,，瞬息即脫。眾藥陳幾,，有用白虎湯者,，承氣湯者，柴胡涼膈者,。病家云：因服香薷涼藥,，大汗至此,，故不敢再煎,，求余決之。余辭不治,，主人力囑,，遂以真武湯本方易干姜，用生附子三錢,，令其煎成冷飲,。服后片時，即登床就枕,，略睡片刻,，醒則再劑，加人參一錢,。熟睡兩時,，即熱退神清。詢其前事,，皆云不知,。繼用理中湯，六七日而愈（《素圃醫(yī)案》）,。

本方在治療眩,、悸時要注意與其他方證作鑒別。如苓桂術甘湯,、苓桂棗甘湯等也為陽虛水停而設,，其證也有眩,、悸。但苓桂術甘湯和苓桂棗甘湯證均屬桂枝證伴水飲上泛者,，所以眩暈,、心悸的同時常常有氣上沖胸、心下逆滿,、臍下悸動等癥,，而且發(fā)病較急，常因精神刺激誘發(fā),，過后則相安無事,，外觀雖有色白無華，但惡寒并不明顯,，而且很少見肢體疼痛,、拘攣腹痛、麻痹不仁等癥,。本方則屑附子證伴水飲證者,，所以眩暈、心悸的同時會有明顯的惡寒,、四肢發(fā)冷,，尺部皮膚、口唇,、腰背,、手足尖等處涼冷，也不因天氣而變化,。身體沉重疼痛,、脅滿腹痛、精神委靡,、易出現(xiàn)疲勞倦怠,、舌質淡潤或苔浮黑不枯，脈沉細微等一系列真陽虛損的表現(xiàn),。其中,，尤其以脈象更具有鑒別意義。脈象都有沉,、細,、微弱、無力等表現(xiàn),，按之不起,，或剛一接觸有浮的跡象，但手稍用力，就會感到脈管很柔軟,，甚或是無力,、不任重按的感覺。

夏季的腸炎腹瀉,，除常見的葛根湯證,、白頭翁湯證、承氣湯證,、黃芩湯證外,，真武湯證也很常見，只是每多忽視而已,。尤其對于癥狀看似屬熱,，舌紅、口渴,、脈虛數(shù),、排便次數(shù)頻多而用寒涼解毒藥效果不明顯者，尤要反思,，迅速投以真武湯進行治療,，往往能力挽病勢，使疾病轉安,。此時一要細看神色,，是否屬于假熱真寒證；二要撫觸皮膚,、四肢末端等處是否厥冷,；三要詳切脈象,，雖數(shù),，促,，但按之可否有力,，或脈管空浮,，重按即無,。更不可認為夏季不能使用附子而失去用方機會。

[原文點睛]

1．太陽病,，發(fā)汗,，汗出不解，其人仍發(fā)熱,，心下悸,，頭眩，身膶動,，振振欲僻地者,，真武湯主之,。（82）

2．少陰病，二三日不已,，至四五日，腹痛,，小便不利，四肢沉重疼痛,，自下利者,，此為有水氣,，其人或咳，或小便不利,，或下利，或嘔者,，真武湯主之。（316）

茯苓三兩,、芍藥三兩,、生姜三兩（切）、白術二兩,、附子一枚（炮,，去皮,，破八片）,。上五味,，以水八升，煮取三升,，去滓,。溫服七合,，日三服,。若咳者,，加五味子半升,，細辛,、干姜各一兩；若小便利者,，去茯苓,；若下利者，去芍藥,，加干姜一兩,；若嘔者，去附子加生姜,，足前成半斤。

[注論精選]

沈冠軍：真武湯方用附子以溫陽化氣,，且附子與白術同用能溫陽利濕,，主治惡寒體痛,，四肢沉重,，身體（膶）動,，搖搖欲倒,，脈沉小諸癥,；白術與茯苓同用,，益脾祛濕，主治頭眩,，小便不利,，心悸，下肢浮腫等癥,；生姜能去水氣止嘔,；芍藥能和血脈，主攻邪氣酸痛,?？傊?，真武湯溫經(jīng)回陽,，逐水利濕,，適用于少陰病陽氣不足、陰邪有余,，水飲內結，寒濕疼痛等癥候（《當代醫(yī)家論經(jīng)方》）,。

張路玉：真武湯方本治少陰水飲內結，所以首推術,、附,，兼茯苓,、生姜運脾滲濕為要務，此人所易明也,。至用芍藥之微旨,，非圣人不能。蓋此證雖曰少陰本病,，而實緣水飲內結,，所以腹痛自利，四肢疼重,，而小便反不利也,，若極虛極寒,，則小便必清白無禁矣，安有反不利之理哉!則知其人不但真陽不足,，真陰亦已素虧,，若不用芍藥顧護其陰，豈能勝附子之雄烈乎?即如附子湯,，桂枝加附子湯,，芍藥甘草附子湯，皆芍藥與附子并用,，其溫經(jīng)護榮之法,，與保陰回陽不殊，后世用藥,，能獲仲景心法者,，幾人哉?（《傷寒緒論》）。

陳瑞春：真武湯由附子,、白術,、茯苓、生姜等組成,，其功效為溫陽利水,。方中附子溫腎陽（宜用制附片，且宜久煎）,，苓,，術溫脾陽，白芍陰柔以制附子之燥,，合生姜和營衛(wèi),。其中生姜務必是新鮮的，取其宣發(fā)之性,，而不能用干姜代之,，不然就失去用姜的意義。但臨床上用真武湯,，未必都是因發(fā)汗所傷,。換言之，凡陽虛水泛的病機,，或水泛四肢而腫者,，或咳喘水邪停肺者，皆可用真武湯來治療,。從溫陽利水的作用機制看,，臨床辨旺是很嚴格的。然而從陽虛水停的病機而論，陽虛勢必氣虛,，水泛又損傷陽氣,。因此在原方中加入?yún)ⅰ④我鏆?，使全方變成溫陽益氣利水,，較之原方更為完善。臨床慢性腎炎,、肺心病等,，用原方加參、芪益氣,，更有益于治療,。同時真武溫陽利水,，加入防己黃芪湯增強益氣利水的功效,。亦可在原方中加人桂枝，合成苓桂術甘湯,，增強溫通效應,，對水泛上焦的種種病癥，療效更為顯著（《傷寒實踐論》）,。

079,、附子湯[組成用法]

制附子30～50g、茯苓30～50g,、白術40～60g,、芍藥30～50g、人參15～20g,。

用水1 000ml先煎附子至600ml,，再入余藥同煎至200ml，分l～2次溫服,。

[方證l1．后背惡寒,、肢體拘急、關節(jié)冷痛或頭暈,、小便不利而脈沉者,。

2．各種痛證見手足冷（下肢更明顯）、小便不利,、心下痞硬或悸動而脈沉細無力者,。

3．妊娠胎脹，少腹如扇,，發(fā)熱而精神委靡,，腹痛惡寒者。

[現(xiàn)代應用]

1． 以惡寒、疼痛為主證的神經(jīng),、肌肉和關節(jié)疾病,。如偏頭痛、叢集性頭痛,、三叉神經(jīng)痛,、面神經(jīng)麻痹、梨狀肌綜合征,、慢性腰肌勞損,、頸肌筋膜炎、尺骨莖突狹窄性腱鞘炎,、風濕性關節(jié)炎,、類風濕性關節(jié)炎，頸椎病,、肩周炎,、強直性脊柱炎、腰椎間盤突出,、腰椎管狹窄,、肥大性腰椎炎、變形性膝關節(jié)炎及肺癌骨轉移等,。

2．其他疾病,，如內耳眩暈癥、老年性震顫,、慢性腎炎,、腎病綜合征、慢性遷延性肝炎,、肝硬化,、慢性胃炎、胃下垂,、慢性結腸炎,、慢性支氣管炎，肺心病,、冠心病,、慢性心功能不全、子宮脫垂,、帶下病,、陽痿、遺尿癥等,。

[經(jīng)驗參考]

經(jīng)方中大劑量應用附子多以止痛為目的,，本方名“附子湯”,，附子作為主藥用了兩枚之多。與真武湯相比,，除了附子大劑量應用外,，白術的劑量也增加了一倍。大量的術,、附配伍,，對寒濕痹痛有很好的治療作用，因此,，可以認為本方是散寒止癇方,。后世對本方的應用也多離不開這方面。如《千金要方》載附子湯加桂心,、甘草治濕痹緩風,，身體疼痛如欲拆，肉如錐刺刀割者,?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》載“《三因》附子湯”（乃上方）治療骨節(jié)疼痛，皮膚不仁,，肌肉重著,，四肢縱緩，遍體酸痛,。并載“六物附子湯”（乃附子湯去人參、芍藥加肉桂,、甘草,、防風也）治療四氣流注于足太陰經(jīng)，骨節(jié)煩疼,，四肢拘急,，自汗短氣，小便不利,，手足或時浮腫,。《類聚方廣義》載附子湯治療水病,，遍身腫滿,，小便不利，心下痞硬,，下利腹痛,，身體痛，或麻痹,，或惡風寒者,。本方用了人參，因此扶正的力量明顯強于真武湯，對于一些臨床久治不愈和年老體弱的患者,，更適合用本方溫陽益氣,、除濕止痛。張長慶治療一女,，產(chǎn)后大出血,，經(jīng)治血止，半年后,，右上肢,、肩下、腕上整個部位有痛感,，逐漸加重,，每于夜半子丑之時痛甚難忍。病程達13年之久,，用滋陰養(yǎng)血通絡法久治罔效,。平時汗出濕衣，手足心熱,，惡心,，舌體淡胖苔白厚膩，脈沉緩無力,。張氏處以：制附子30g（另包先煎30分鐘）,、茯苓18g、黨參20g,、焦白術12g,、赤芍12g。一劑而痛減,，連服30劑后諸癥均瘥（國醫(yī)論壇,，1988；6：23）,。

《勿誤藥室方函口訣》載此方乃真武湯加人參代生姜,。彼方治少陰之里水，此方主少陰之表寒,，一味之差,，妙不可言。的確,，從藥味上看,，本方與真武湯的差別僅在生姜和人參上，但在功效上卻大相徑庭,。就相同之處而言,，二方所主均屬少陰陽虛水邪泛濫所致,。但病有輕重、邪有主次,、正有虛實,，種種微妙，使得處方遣藥亦隨之而變通,。真武湯雖然也有寒證,，但不若附子湯之重，這從方名的寓意和附子的用量上,，邢是可以看出來的,。從真武湯各藥的比例來看，苓,、芍,、姜各二兩，藥量均等,，而白術只用了二兩,，所以可以認為真武湯所主的病證中，“頭眩,，心下悸”,、“嘔吐”、“腹痛”,、“小便不利”當為主癥,。并從理中湯條“吐多者，去術加生姜：：兩”町以反證真武湯少用白術的道理,，且生姜發(fā)散水飲,。綜合而言，真武湯中“此為有水氣”一語,，是方巾妙義之所在。

關于本方證,，有的注家認為“口中和”“背惡寒”是少陰寒化,，但因寒化不重．起病才“一二日”，所以不宜大辛大熱之品溫其陽,。只外用灸法即可,，而“附子湯主之”當是衍文（見《傷寒論歸真》）。但編者卻認為“口中和”當為“口中渴”,。這從書中白術,、茯苓、人參的配伍是可以看得出來的,。而且“附子湯主之”一語,，正說明本證的嚴重性,。雖得之“一二日”，但正因為陽虛很重,，所以才內外合治,，取效于初蒙。以免病實人虛,，導致四逆或通脈四逆等證,。從術附大量運用止痛，并結合桂枝新加湯中“身疼痛,，脈沉遲”加人參的用藥經(jīng)驗來看,，也說明附子湯證身體和關節(jié)疼痛的程度是很嚴重的，要遠遠甚于真武湯證,。

本方為治療寒痛之方,，因此，附子劑量要大,。而大劑量運用附子則必須先煎,、久煎?！氨硱汉币c太陽病和陽明病的相關方證作鑒別,。《金匱要略》以本方治療妊娠胎脹,，要注意是用于妊娠晚期,，而在胎兒處于分化階段的妊娠早期是不，可應用本方的,。對于頑痹,，根據(jù)條文的提示，可以配合針灸等物理療法來綜合治療,。

[原文點睛]

1．少陰病,，得之一、二日,，口中和,，其背惡寒者，當灸之,，附于湯主之,。（304）

2．少陰病，身體痛,，手足寒,，骨節(jié)痛，脈沉者,，附子湯主之,。（305）

3．婦人妊娠六七月,，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹,，腹痛惡寒者,，少腹如扇，所以然者,，子臟開故也,，當以附子湯溫其臟。（《金匱要略》第二十篇第三條）

附子兩枚（炮,，去皮,，破八片）、白術四兩,、茯苓三兩,、人參二兩、芍藥三兩,。上五味,，以水八升，煮取三升,，去滓,。溫服一升，日三服,。

[注論精選]

柯韻伯：此大溫大補之方,，乃正治傷寒之藥，為少陰固木御邪之劑也,?！伺c真武湯似同而實異，此倍術附去姜而用參,，全是溫補以壯元陽,，彼用姜而不用參，尚足溫散以逐水氣,，補散之分歧,，只在一味之旋轉歟（《傷寒來蘇集》）。

尤在涇：氣虛者,，補之必以甘，氣寒者,，溫之必以辛,，甘辛合用，足以助正氣而散陰邪,，人參,、白術,、茯苓、附子是也,，而病屬陰經(jīng),，故又須芍藥以合陰氣，且引附子人陰散寒,，所謂向導之兵也（《傷寒貫珠集》）,。

矢數(shù)道明等：本方即真武湯去生姜加人參，以惡寒,、手足寒冷為適應證,，與真武湯相同。但此方少用于腹瀉,，卻用于身體疼痛,、關節(jié)痛等。脈多沉,。方中之人參,，與白術、附子配合,，有治疼痛之效,。在神經(jīng)痛、風濕病,、急性熱病經(jīng)過中,，有時用此方（《漢方診療醫(yī)典》）。

萬友生：《傷寒論·少陰篇》對本方之論述,，可見本方證是因傷寒邪犯少陰而外連太陽所致,。但其病機重點在于少陰陽衰陰盛，故用附子湯溫補少陰陽氣以驅散太陽陰邪,。有的注家推祟本方為“風寒濕身痛仙丹”,，當是根據(jù)仲景用以主治身體骨節(jié)痛而臨床實踐有得之言。我對風寒濕邪外犯太陽而內傷少陰的關節(jié)痛證,，也常用此方獲得療效（《萬友生醫(yī)案選》）,。

080、薏苡附子敗醬散

[組成用法]

薏苡仁30～100g,、附子10～15g,、敗醬草30～60g（鮮者連根用100g）。

水煎,，分1～2次服,。

[方證]皮膚粗糙起屑，右下腹拘急,，按之虛軟無力,。[現(xiàn)代應用]

1．以皮膚粗糙起屑伴有干裂,、瘙癢或流膿水為特征的皮膚病。如濕疹（鵝掌風）,、皮膚角化癥,、頭癬、手足癬,、銀屑病,、神經(jīng)性皮炎、接觸性皮炎,、脂溢性皮炎,、毛囊炎、傳染性軟疣,、尋常疣,、扁平疣、硬皮病,、皮膚干燥癥等,。

2．癰、闌尾周圍膿腫,、局限性化膿性腹膜炎,、多發(fā)性肝膿瘍、卵巢囊腫,、肛管直腸周圍膿腫等包塊性疾病不潰不消而呈慢性化者,。

3．其他如慢性化膿性中耳炎、鼻竇炎,、慢性闌尾炎,、潰瘍性結腸炎、霉菌性腸炎,、糖尿病性脫疽,、慢性盆腔炎、慢性宮頸炎,、慢性前列腺炎,、精囊炎、陰莖痰核及男性不育癥等也有應用的機會,。

[經(jīng)驗參考]

腸癰伴有皮膚粗糙是本方的正治,，如《太平圣惠方》載治腸癰皮肉狀如蛇皮，及如錯,，小腹堅”心腹急方,。即本方，用敗醬二兩，附子二兩,，薏苡仁二兩半。右搗散,，每服三錢,，以水中盞，人生姜半分,，煎至六分,，去滓溫服。內癰和外部的肌膚甲錯兩者之間存在內在的聯(lián)系,，可能是內有瘀血,，外失濡養(yǎng)所致。有時腸癰根治后還會出現(xiàn)肌膚甲錯,，如藤平健治一36歲婦女,，4年前行闌尾切除手術后，手出現(xiàn)水皰樣濕疹,，自兩手腕起,，波及手指，濕疹尤為濕潤,，有者巳結痂,。珍為貨幣狀濕疹，入院在皮膚科治療,。頭出現(xiàn)鱗屑,，回盲部有輕度壓痛，脈右浮弱,，左弦細,。腹力微弱，皮膚青黑無光澤,。給予薏苡附子敗醬散,，病情好轉，面色有澤而白（《臨床應用漢方處方解說》）,。其實只要存在內有瘀血的表現(xiàn),，即使不是腸癰而是其他的腹腔疾病伴有的肌膚甲錯也可以使用本方。如《腹證奇覽》載稻葉文禮治某婦,，年36歲,，腹腫似脹滿，其膚甲錯,，腹皮急,，但按之則軟。腹膨滿如臨月，心煩不能步行,，眾醫(yī)皆棘手不治,。先生初認為腹?jié)M乃大承氣湯證，攻下已半年,，竟毫無效果,。于是請教其先師鶴先生，先師曰：“此證肌膚甲錯,，腹皮急,，按之濡，謂薏苡附子敗醬散證也”,。稻葉先生恍然而知自己之過失,，并請罪致謝。遂遵先師之教導而投用此方,，僅20日便治愈,。

經(jīng)方家們對本方的應用并沒有停留在以上的層面，相反,，卻作了進一步的探索和發(fā)揮,。對于僅有單純的肌膚甲錯而沒有任何腹證的皮膚病用本方是否也同樣可以取效呢？請看下面兩則治驗,。趙明銳先生曾治療19歲翟女,，八、九時即出現(xiàn)四肢及肩胛部皮膚甲錯,，甲錯部分呈盤狀形．癢甚,，夏消冬發(fā)，數(shù)年來—直如此,。趙氏診之,，見患處皮膚異常粗糙，如魚鱗形狀,，但與癬有明顯區(qū)別,，其他處皮膚也干燥，枯澀不潤,。趙氏處以薏苡仁60g,、熟附子9g、敗醬草30g,。連服20余劑后不僅患處皮膚改善,，瘙癢消失，就連全身皮膚也改變了原來的那種枯澀不潤狀態(tài),，三年未發(fā)作,。到第四年諸癥復發(fā)如前,，又投以上方加減20余劑而痊愈，觀察數(shù)年未見復發(fā)（《經(jīng)方發(fā)揮》,，山西人民出版社,，1982）。胡希恕先生將本方證又進行了延伸,，用于黃水瘡而并非肌膚甲錯,。如董某，男,，10歲。頭面及四肢發(fā)黃水瘡,，瘙癢而流黃水,，此起彼伏，已兩月不愈,，曾用西藥青霉素等消炎治療無效,，飲食無常而大便干燥，苔白厚,，脈細數(shù),，此屆內有瘀熱，郁久成癰毒而發(fā)于外,，為薏苡附子敗醬散的適應證,，胡氏與薏苡附子敗醬散加味。處方：生薏苡仁30g,，制附片3g,，敗醬草30g，山梔10g,，連翹18g,，銀花18g，甘草6g,。結果上藥服兩劑,，流黃水減，服六劑,，黃水瘡消失（《經(jīng)方傳真》）,。從腸癰到皮膚病，經(jīng)方的應用經(jīng)驗正是如此一點一滴累積起來的,。

本方證有“脈數(shù)”,，但“身無熱”，說明陽氣不足,，因此脈當為虛數(shù),，即數(shù)而無力,。“癰疽本是火毒生,，經(jīng)絡阻隔氣血凝”,，“膿之所成，由乎氣血”,。此氣即指陽氣,，是機體抗病的機能。腸癰膿成,，但陽氣不足,，因而多呈現(xiàn)慢性化趨勢。因為炎癥毒素的長期刺激,，導致皮膚營養(yǎng)障礙而表現(xiàn)為“其身甲錯”,。腹部“按之濡”也提示患者對炎癥應激能力的低下。就臨床來看,，本方旺多見于老人,、產(chǎn)后及體質虛弱者，正是這些人才容易感染或感染后呈現(xiàn)慢性化,。至于感染后是否一定患腸癰,，那倒未必?？梢允悄c癰,，更可以是子宮炎、附件炎或者是其他部位的局限性腹膜炎,。

薏苡附子敗醬散與大黃牡丹皮湯同治腸癰,，但后者所主多方急性期，并且沒有膿腫形成,，全身的陽熱癥狀也是本方證所不具有的,。散者，散也,，湯者,，蕩也，劑型上的差別也能說明病勢的緩急,。若腸癰雖已化膿,，而陽氣未虛者，可以用《三因極一病證方論》所載的薏苡仁湯：薏苡仁五兩,，牡丹皮三兩,，桃仁二兩，瓜瓣仁四兩,，右為散,，每服四大錢,，水一盞半，煎七分,，去滓,，不以時服。該方主治腸癰,，腸中疼痛,，煩躁不安，或脹滿不食,，小便澀,。婦人產(chǎn)后虛熱，多有此病,。

[原文點睛]

腸癰之為病,，其身甲錯，腹皮急,，按之席，如腫狀,，腹無積聚,，身無熱，脈數(shù),，此為腸內有癰膿,，薏苡附于敗醬散主之（《金匱要略》第十八篇第三條）。

薏苡仁十分,、附子二分,、敗醬五分。上三味,，桿為末,，取方寸匕，以水二升,，煎減半,，頓服，小便當下,。

[注論精選]

荒木性次：腹中有病,，因之皮膚不潤滑，粗糙沙沙而響,，腹皮攣急,，但觸之軟，有虛腫感,，腹無積聚,，不痛無跳動,，身無熱，只脈數(shù)等,，為本方之主證,。然而凡具有此癥候和脈象者，腸小必已形成癰膿,。此證若身有熱者,，一般稱為伏熱，腸中有熱,。故多用薏苡仁治之,。用本方時，用藥之初,，一次量分三次少量用之安全（《古方藥囊》）,。

趙凌云：方中薏苡仁甘寒，泄熱除濕,，排膿利尿,；敗醬草苦寒，清熱解毒,，破瘀排膿,；附子辛熱，扶陽而行氣血津液,，故能散結消腫,。方后囑頓服，乃取其藥力快捷,，速下濕熱火毒之意（《簡明傷寒雜病淪校注及臨床應用》）,。

張豐強：本方功擅振奮陽氣，散結排膿,，清熱解毒,。方中重用薏苡仁以排膿、消癰,、利腸胃,，健脾利濕；輕用附子振奮陽氣,，辛散郁結,。二藥合用，扶正通陽,，消腫排膿,，為君臣之伍。更佐苦寒之敗醬草清熱排膿,，以解瘀毒,。合而用之,，陽虛得扶，瘀毒得消,，則腸癰自除,。本方藥僅三味，故欲收良效,，必須重視用量,。臨證時薏苡仁可用至60g，甚至120g,，敗醬草可用至30g,，但附子一般不宜超過10g。若腸癰膿成未潰時,，可加冬瓜仁,，療效更佳（《中醫(yī)名方應用大全》）。,。,。