年后第一更,，本來想更新神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生需要知道的耳鼻喉科知識,，無奈很多聽力的相關知識知道太少，結合耳鼻喉課本一起看,，還在慢慢咀嚼中,，今天先更新一下頭暈/眩暈問診的一些技巧，是近幾年文獻的總結,，算是一篇不正式的綜述,，略微枯燥些，不過很多知識還是比較實用的,，每一種問診技巧背后都有很多知識點,，篇幅有限，只能大概介紹一些,，如果感興趣可以去看看原文,，文章最后都有參考文獻。

頭暈/眩暈大多數(shù)疾病為癥狀學診斷,，詳細全面的病史采集在該類疾病診斷中起著十分重要的作用,。如果病史記錄正確，并結合體格檢查,，即使沒有額外的實驗室檢查或影像學檢查,，在許多情況下也可以作出診斷。因此,，必須提高病史采集的質(zhì)量,。為此，人們提出了各種方法,，例如,，提出關鍵問題，關注時間和誘因(TiTrATE),，關鍵維度(SO stoned)和關鍵癥狀(DISCOHAT),。

一．關注時間和誘因 TiTrATE (timing, triggers and targeted examination)

為了更好的區(qū)別中樞性急性前庭綜合征（AVS）和周圍性AVS，尤其是對于急診醫(yī)生,，David等人提出了TiTrATE分型,，在病史詢問中著重強調(diào)癥狀的時間和誘發(fā)因素。根據(jù)時間（timing）（發(fā)作性/持續(xù)性）,，誘發(fā)因素（trigger）（位置性/非位置性）將急性眩暈/頭暈患者分為4種綜合征,，分別為誘發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征,，自發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征，創(chuàng)傷/中毒性急性前庭綜合征,，自發(fā)性急性前庭綜合征,，然后進行針對性的床旁檢查。例如,，良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是一種由頭部運動誘發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征,，而Menière病是一種沒有任何誘因的發(fā)作性前庭綜合征。TiTrATE可以快速將急性/發(fā)作性前庭綜合征中較不緊急和較緊急的疾病進行鑒別,。例如,，誘發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征:這可能包括BPPV(較不緊急)或后顱窩腫瘤引起的中樞性位置性眼震(較緊急)。

二.SO SONTED

許多前庭疾病可伴有各種耳科和/或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，這有助于鑒別診斷,。例如，眩暈發(fā)作時出現(xiàn)偏頭痛癥狀可能與前庭性偏頭痛有關,，而波動性聽覺癥狀可能與梅尼埃病有關,，構音障礙或復視可能與卒中有關。因此,，好的病史記錄不僅僅是時間和誘因,。SO STONED是作為一種補充工具而開發(fā)的，旨在系統(tǒng)地獲取病史采集過程中的八個關鍵維度(何時開始,、頻率,、癥狀性質(zhì)、誘發(fā)因素,、耳科癥狀,、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、演變過程,、持續(xù)時間)。同TiTrATE 分型強調(diào)的“頻率”和“誘發(fā)因素”,，SO SONTED也提到“時間和誘發(fā)因素”,，也可以根據(jù)癥狀分為急性、發(fā)作性或慢性前庭綜合征,。下面兩張表為SO SONTED具體應用,。

（不太會弄表格

三．DISCOHAT

Bárány學會分類委員會使用癥狀、體征和實驗室檢測結果的組合描述了BVP的診斷標準,。BVP的診斷具有挑戰(zhàn)性,，因此經(jīng)常被漏診或誤診。診斷BVP的一個主要挑戰(zhàn)是,，導致BVP的疾病可能有不同的臨床表現(xiàn):患者可能出現(xiàn)眩暈或不出現(xiàn)眩暈,，盡管不平衡和視震蕩是BVP最常見的癥狀，BVP患者也可能出現(xiàn)各種其他癥狀。例如,，視覺誘發(fā)的頭暈(以前稱為“超市效應”),，涉及由視覺刺激(如快速移動的物體和某些圖案)引發(fā)的頭暈，這種情況經(jīng)常被報道,?；颊哌€可能有認知障礙，如在嘗試執(zhí)行雙重任務或導航時遇到困難,，當他們快速移動頭部時,，癥狀往往會惡化。此外,，BVP患者可能會出現(xiàn)疲勞,、站立時頭暈、眩暈發(fā)作,、耳鳴,、頸痛、惡心,、頭痛,、心神不寧和睡眠問題等癥狀。所有這些癥狀可能反映了不同的機制,，如VOR喪失(例如,，視震蕩)、視覺-前庭不匹配(例如,，視覺誘發(fā)的頭暈)或前庭-自主神經(jīng)相互作用(例如,，站立時頭暈)。

遺憾的是,，目前還沒有針對BVP的調(diào)查問卷,。基于之前的研究,，Sophie Paredis等人提出了一個縮寫詞:DISCOHAT,，它能夠方便快捷地捕捉臨床上與前庭病變直接相關的一系列癥狀?？s寫包括:

Darkness（黑暗）:在黑暗和/或不平的地面上癥狀惡化

Imbalance（不平衡:）走路或站立時不穩(wěn)定

Supermarket effect（超市效應）:視覺誘發(fā)的頭暈:對繁忙的視覺環(huán)境不耐受

Cognitive complaints（認知障礙）:記憶,、注意力集中、雙重任務,、導航等方面的困難,。

Oscillopsia（視震蕩）:由于凝視穩(wěn)定失敗而引起的環(huán)境的虛幻運動

Head movements（頭部運動）:伴隨快速頭部運動的癥狀惡化(例如，向左和向右看以過馬路)

Autonomic complaints（自主神經(jīng)主訴）:自主神經(jīng)障礙的癥狀,，如站立時頭暈

Tiredness（疲勞）:由于與前庭病變相關的癥狀而導致的疲勞增加

 四 非急性前庭疾病病史采集的四步法

將對時間和誘發(fā)因素(TiTrATE)的強調(diào)與對所有相關維度(SO STONED)和特定癥狀(DISCOHAT)的系統(tǒng)評估相結合,，可以提高病史采集質(zhì)量,。然而，在幾乎一半的前庭神經(jīng)疾病患者中,，還有一個額外的主要挑戰(zhàn):存在共存的疾病,，主要的或次要的。事實上,，急性,、發(fā)作性和慢性前庭綜合征可以同時發(fā)生（如一個患者可以同時存在發(fā)作性前庭綜合征和慢性前庭綜合征），同一綜合征中的兩種或多種疾病也可以同時發(fā)生（如同樣屬于發(fā)作性前庭綜合征,，前庭性偏頭痛和BPPV,，前庭性偏頭痛和梅尼埃病均可以共病）,。此外,，功能、心理和精神疾病的共病,，可以在幾乎一半的患者中發(fā)現(xiàn),，視環(huán)境而定，可作為主要診斷,，也可作為次要診斷,，通常由急性或發(fā)作性前庭事件觸發(fā)。這些因素使TiTrATE,、SO STONED和DISCOHAT范式的使用復雜化,，因為并發(fā)的前庭疾病可能導致在病史詢問中對同一問題給出多個不同的答案。一個關于誘因的簡單問題可能會引出(來自同一個病人的)指向不同疾病的答案:例如,，“突然”和“當我快速移動我的頭時”以及“當我參觀繁忙的地方時”,。患者經(jīng)常難以描述(并區(qū)分)不同類型的眩暈,，旋轉感和非旋轉性頭暈,，并傾向于認為他們所有的癥狀都源于“同一個問題”。臨床醫(yī)生必須將所有這些癥狀歸類為一種或多種前庭綜合征和疾病,。

Berg等人提出一個系統(tǒng)的方法,，對非急性前庭綜合征患者進行病史采集，包括四個步驟,，它旨在通過指導臨床醫(yī)生和患者的病史采集過程，識別同一患者同時發(fā)生的所有前庭疾病(如BPPV和同時發(fā)生的PPPD）,，可以更好得指導治療,。

四步法概述

·第一步是調(diào)查是否有或曾經(jīng)有過眩暈和/或頭暈的發(fā)作。如果是,，則描述發(fā)作,。

·第二步包括探索任何慢性前庭癥狀,。

·第三步篩查功能、心理和/或精神疾病共病,。

·在第四步中,，明確考慮多種前庭疾病并存的可能性，以確定診斷,。

以下是四步法的一個實際例子:

第一步:兩年內(nèi),，眩暈和頭暈的癥狀，包括眩暈的多次自發(fā)發(fā)作,。

平均發(fā)作特點:突然感覺眩暈,

誘發(fā)因素:無

左耳聽力喪失,，耳脹和耳鳴(高音)

沒有頭痛,沒有畏光畏聲,沒有視覺先兆,沒有偏頭痛

沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(包括致命的Ds)

持續(xù)時間:至少5分鐘,最長2 h小時

頻率:每月2-5次，最近幾個月頻率增加了,。

第二步:發(fā)作之間的慢性癥狀:

—黑暗不會加重癥狀;不平衡;超市效應(=視覺誘發(fā)頭暈);注意力和記憶力都沒有問題;沒有振動幻視;頭部快速運動會加重癥狀;沒有自主神經(jīng)癥狀,，也沒有感覺很累

—持續(xù)性聽力喪失和左耳耳鳴，沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,。

第三步:慢性“模糊感”和超市效應(視覺誘發(fā)的眩暈)導致的顯著痛苦;無回避行為或焦慮或抑郁癥狀,；既往無功能/心理/精神共病史。

第四步:-僅根據(jù)病史可能的診斷:梅尼埃?。ㄗ蠖?nbsp;+前庭功能減退+ PPPD,。

上例中明確表示了這四個步驟:

1. 發(fā)作描述:癥狀可能表明左耳Menière病。

2. 慢性癥狀描述:與快速頭部運動有關的失衡和更強烈的癥狀可能表明前庭功能減退;視覺誘發(fā)的眩暈可能預示著PPPD,。

3. 功能性,、心理和精神疾病共病的篩查:除了慢性“模糊感”和視覺誘發(fā)的眩暈引起的顯著困擾(提示PPPD)外，沒有其他功能性/心理/精神疾病共病的跡象,。

4. 創(chuàng)建一個全面的診斷:梅尼埃病,、前庭功能減退和PPPD都是最終診斷的特征。

參考文獻

1. Raymond van de Berg,Herman Kingma,，History Taking in Non-Acute Vestibular Symptoms: A 4-Step Approach

2. Wuyts, F.L.; Van Rompaey, V.; Maes, L.K. “SO STONED”: Common sense approach of the dizzy patient

3. Paredis, S.; van Stiphout, L.; Remmen, E.; DISCOHAT: An acronym to describe the spectrum of symptoms related to bilateral vestibulopathy.

4. Newman-Toker, D.E.; Edlow, J.A. TiTrATE: A novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo.