概要

胃息肉因其發(fā)病率高且有惡變傾向而成為臨床的一大難題,。胃增生性息肉的發(fā)生是由于中心凹細(xì)胞過度增殖,，同時(shí)伴有脫落增多，在肉眼上與其他惡性潛能低或高的息肉難以區(qū)別,。上消化道內(nèi)鏡檢查可以通過活檢檢測(cè)和鑒別胃息肉,。未切除的胃增生性息肉可長(zhǎng)大，有時(shí)會(huì)進(jìn)展成癌,。因此,，大于0.5mm 的胃增生性息肉應(yīng)整塊切除。在切除伴有異型增生的息肉病變,，建議根據(jù)組織病理學(xué)診斷和確定內(nèi)鏡切除完整性的可能性進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè),。由于息肉外的胃黏膜也有癌變的危險(xiǎn)，鄰近的胃黏膜組織也應(yīng)進(jìn)行病理檢查,。如果確認(rèn)胃黏膜有 H.pylori 感染,，治療策略應(yīng)包括根除細(xì)菌，這可能會(huì)防止腸化生的進(jìn)展,。幽門螺桿菌根除的療效應(yīng) 3-6 個(gè)月后檢查,。

前言

息肉是黏膜的增生性或腫瘤性病變，向胃腸道腔走行,，從周圍黏膜突出,，有時(shí)胃息肉的頭頸部有惡變的趨勢(shì)，胃癌是世界上第3常見的癌癥相關(guān)死亡原因,，診斷時(shí)已經(jīng)過晚,，因此仍然很難治愈。

胃息肉在 1 %-6 %的上消化道內(nèi)鏡檢查和0.1%-0.8%的尸檢中被發(fā)現(xiàn),。幾年前，胃息肉在胃竇部的發(fā)生率是胃體部的兩倍,。然而,，在過去的 10 年里，息肉的位置似乎發(fā)生了變化,，胃體息肉的發(fā)病率增加了（ 19 %vs 32 %）,，而胃竇息肉則減少了（ 46 %vs 24 %）。此外,，在過去的10年中觀察到胃息肉的年齡分布改變,；45 -59 歲的患者目前胃息肉比 10 年前多兩倍,，但 60 歲及以上的患者觀察到相反的關(guān)系。

根據(jù)山田分類,，分為Ⅰ型：隆起的起始部位光滑,，沒有形成明確的邊界線。Ⅱ型：隆起的起始部位形成了明確的邊界線,，但是沒有見到中間變細(xì)的改變,。Ⅲ型：隆起的起始部位形成了明顯的中間變細(xì)的改變，但看不到蒂（亞蒂）,。Ⅳ型：隆起的起始部位可見明顯的蒂（有蒂）,。胃上皮性息肉包括胃底腺息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉,。

圖 山田分類（I,、II、III,、IV型）

胃增生性息肉(GHPs)可以是單發(fā)性(68%-75%),，也可以是多發(fā)型(孤立性息肉)，也可以是罕見的增生性息肉病(50或以上)的一個(gè)組成部分,。散發(fā)性GHPs在肉眼和組織上與綜合征性GHPs無明顯區(qū)別,，后者與惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)較高和5年死亡率較高有關(guān)。孤立性GHPs具有明顯的邊緣,、發(fā)紅和突起形狀,，很難與高分化腺癌區(qū)別開來。有時(shí)發(fā)現(xiàn)GHPs與其他類型的息肉或腫瘤共存,。胃息肉的患病率存在地理差異,。在西方國(guó)家，GHPs的發(fā)病率下降,，而在H.pylori流行率較高的地區(qū),，GHPs的報(bào)告頻率更高。

病理生理學(xué)

GHP發(fā)展的從過度增殖的中心凹細(xì)胞（粘蛋白生產(chǎn)上皮細(xì)胞襯里的胃表面和胃小凹）伴隨著他們的增加剝落,；腺體通常不參與息肉的形成,。雖然非特異性胃黏膜膜損傷引發(fā)的異常的超再生過程。GHPs分為H.pylori長(zhǎng)期感染和自身免疫性胃炎引起的2個(gè)主要類型,。GHPs幾乎不發(fā)生在正常的黏膜上,。

GHPs隨黏膜萎縮程度增加，尤其是胃體受累時(shí),。隨著時(shí)間的推移,，GHPs可能保持穩(wěn)定，增大或者縮小,。以前認(rèn)為GHPs是良性病變,，與惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)無關(guān),。然而現(xiàn)在認(rèn)為隨著GHPs的增大，有時(shí)自發(fā)地經(jīng)歷一個(gè)連續(xù)的進(jìn)展和幾個(gè)階段的腫瘤轉(zhuǎn)化,，這一過程已被證實(shí),，并有充分的記錄GHPs,雖然它比胃腺瘤性息肉少得多。

雖然幽門螺桿菌有時(shí)存在于GHPs,，但是細(xì)菌不能特異性誘導(dǎo)其生長(zhǎng)或惡變,。據(jù)估計(jì)，大部分GHPs時(shí)間上保持穩(wěn)定,，但 27 %可能會(huì)增大,。看來,，除了年齡,，有一些已知的臨床因素預(yù)測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)化的可能性GHPs,如息肉大小（>1 cm ）,，有蒂形態(tài),，胃切除術(shù)后狀態(tài)以及同時(shí)的腫瘤病變。

根據(jù)定義胃增生性息肉的早期胃癌,，浸潤(rùn)深于黏膜下層,，不論局部淋巴結(jié)。在有蒂息肉中,，黏膜下層通過息肉蒂上升至頭部,，而在無蒂型，黏膜下層向腫瘤方向突出,。只有評(píng)價(jià)垂直和水平切緣才能評(píng)估浸潤(rùn)深度,。胃癌的發(fā)病率與GHPs息肉大小正相關(guān)，而死亡率取決于GHPs息肉中腫瘤轉(zhuǎn)化的存在和嚴(yán)重程度,。胃轉(zhuǎn)移癌比較少見,，但也有轉(zhuǎn)移的病例。

流行病學(xué)

雖然現(xiàn)有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)并不明確,，一項(xiàng)多中心研究( 12 萬例)和胃息肉( 5877 )提示胃息肉最常見的類型是胃底腺息肉( 77 %)和GHPs(14%);較少見的有：息肉樣中心凹增生（2.7%）,，腺癌（1.3%）、淋巴瘤（0.9%）和腺瘤（0.7%）,。另一項(xiàng)回顧性研究涉及約 741 , 000 例患者,，證實(shí)胃底腺息肉和增生性息肉的患病率最高，分別為7.72%和1.79%,，胃腺瘤性息肉則較少見。在其他臨床研究中,，根據(jù)定義和組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),，研究期和人群,，GHPs占胃息肉的 25 %- 28 %到 71 %- 76 %。

GHPs發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng),，雖然也可以在兒童中發(fā)現(xiàn),，GHPs通常影響 65 - 75 歲的人群。大多數(shù)研究證明女性胃息肉的發(fā)病率高于男性,。Cao 等人進(jìn)行的研究中34 %的男性和 66 %的女性（ 24121 例患者）發(fā)現(xiàn)胃息肉,。然而，這是女性胃底腺息肉患病率較高的結(jié)果（ 43% vs 55%）,，因?yàn)槲冈錾韵⑷獾幕疾÷试趦蓚€(gè)性別相似（ 27% vs29 %）,。此外，腺瘤性息肉更常見于男性（ 15%vs 4 %）,。雖然在過去的10年中,，上消化道內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的所有胃息肉的百分比沒有變化，但GHPs似乎相對(duì)發(fā)生率顯示了兩倍的減少,，伴隨著胃底腺息肉的相對(duì)發(fā)病率大幅增加,。據(jù)推測(cè)，這種現(xiàn)象可能與使用PPI有關(guān),。

GHPs 通常無癥狀,，由于各種原因在上消化道內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。GHPs癥狀非特異性：消化不良,，燒心,，上消化道出血（通常為潛伏性），有時(shí)胃出口梗阻,、缺鐵性貧血,。GHPs影像學(xué)診斷檢查（ X 線造影劑，計(jì)算機(jī)斷層掃描）由于假陰性率高而意義不大,，有時(shí)只能顯示大的GHPs,。內(nèi)鏡檢查是胃息肉診斷和鑒別診斷的首選檢查，通常還獲得組織病理學(xué)活檢標(biāo)本,。

GHPs 通常為較小,、扁平或無蒂的圓頂狀病變，表面光滑,，呈小葉結(jié)構(gòu),。患病率GHPs根據(jù)大小GHPs患病率,，估計(jì)有：47 %（<0.5cm）,、 25 %（0.6-0.9cm米)、 18 %（ 1-2cm）和 6 %（ 2-3cm）以及 4 %（>3 cm),。有時(shí)GHPs表面可有糜爛,，常與息肉樣中心凹增生或胃腺瘤性息肉難以鑒別,。有時(shí)GHPs非常大，并且有棘狀結(jié)構(gòu),。甚至可以達(dá)到 10幾cm的大小,，就像是一個(gè)腫瘤性胃增生性息肉，當(dāng)表面有明顯凹陷和粘液的顆粒狀結(jié)構(gòu),，可能提示其惡變,。

圖 胃體增生性息肉（A型胃炎背景）

放大內(nèi)鏡和 NBI可評(píng)估血管網(wǎng)格，這與組織病理學(xué)結(jié)果相關(guān)聯(lián),，并增加了早期分化的可能性,，內(nèi)鏡下GHPs的特征是息肉表面密集分布的不規(guī)則的毛細(xì)血管。

鑒別診斷

GHPs 應(yīng)與其他散發(fā)性息肉（胃底腺息肉,、腺瘤性息肉）和家族性息肉病綜合征（ M é n é trier 病,、幼年息肉病和 Cronkhite - Canady 綜合征）中出現(xiàn)的黏膜病變相鑒別。

圖 胃底腺息肉

圖  家族性息肉病綜合征,，胃體多發(fā)息肉

圖 胃體腺瘤性息肉

息肉周圍黏膜上皮內(nèi)瘤變的臨床意義

GHPs相關(guān)的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)取決于癌發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)不僅在息肉,，而且在胃黏膜以外的息肉。因此,，鄰近的胃黏膜組織也應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡和病理檢查,。胃腺瘤性息肉發(fā)生局灶性胃癌的風(fēng)險(xiǎn)是增生性息肉的 5 倍（ 10 % vs 2.1%），腺瘤周圍胃黏膜發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)是增生性息肉 2 倍（13.3% vs 7.1%）,。因此,，在息肉之外的胃黏膜中生長(zhǎng)癌的風(fēng)險(xiǎn)可能略高于息肉本身。

胃增生性息肉常伴有局部胃黏膜的炎性病變,。慢性胃黏膜炎與幽門螺桿菌感染（ 25 %）,，自身免疫性炎癥（ 12 %）、萎縮性胃炎,、淋巴細(xì)胞炎癥或 CMV 感染相關(guān),。當(dāng)有H.pylori感染時(shí)，應(yīng)行根除治療,，大多情況下可以減少或消除息肉,。這種治療的療效應(yīng)3 - 6 個(gè)月后檢查。

如果增生性息肉周圍的胃黏膜表現(xiàn)出慢性萎縮性胃炎的特征,，應(yīng)使用 OLGA 系統(tǒng)檢查其分期,。使更好的分層風(fēng)險(xiǎn)和識(shí)別患者誰可以受益于腫瘤內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。似乎彌漫性萎縮的患者應(yīng)每年進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查,，然后每 2 年或每 5 年復(fù)查,。增生性息肉周圍的黏膜常表現(xiàn)為慢性炎癥，有發(fā)生腫瘤危險(xiǎn)性，局灶性腸上皮化生（ 37 %）和異型增生（ 2 %）,，甚至腺癌（ 6 %）,。

息肉上皮內(nèi)瘤變的臨床意義

只有一小部分（< 2 %- 3 %）GHPs,通常較大的腫瘤（>1 - 2 cm ）表現(xiàn)為上皮內(nèi)瘤變（ IEN ）或癌。因此,，大的息肉應(yīng)完整切除并進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估。評(píng)估上皮內(nèi)瘤變和腺癌存在的研究GHPs是罕見的,。評(píng)估細(xì)胞增殖是診斷腫瘤轉(zhuǎn)化的一個(gè)有用的標(biāo)志,，如Ki - 67 ，Ki - 67 的表達(dá)越高,，惡性程度越高,。

Orlowska 等人評(píng)估GHPs腸化生、上皮內(nèi)瘤變和癌的患病率分別為5.6%,、3.3%和2.1%,。也有研究表明胃增生性息肉中上皮內(nèi)瘤變的比例高 10 倍（3.3%- 4 % vs 0.4%）。而在 Terada 的研究甚至高出 25 倍（ 10 % vs 0.4%）,，也許,，這些作者可能是選擇性偏倚。

GHPs患癌的風(fēng)險(xiǎn)隨著息肉的增大而增大,。GHPs> 2 cm ,，雖然也有 5-10 mm 息肉癌變的病例。腫瘤的轉(zhuǎn)化通常從上皮內(nèi)瘤變的一個(gè)小病灶開始,，它生長(zhǎng)并獲得侵襲性的特征,。上皮內(nèi)瘤變涉及細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)紊亂，根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度,，可以區(qū)分輕度和重度上皮內(nèi)瘤變,。

治療

胃息肉的治療取決于患者的臨床情況、已發(fā)現(xiàn)息肉的惡性潛能以及在哪個(gè)階段已發(fā)現(xiàn)惡變息肉,。如果可能且安全,，推薦內(nèi)鏡下切除有癥狀或伴異型增生病灶的腺瘤性或增生性息肉。此外,，建議對(duì)息肉外的胃黏膜進(jìn)行活組織檢查,，并檢查幽門螺旋桿菌感染及其根除情況，一年后復(fù)查內(nèi)鏡,。

息肉切除術(shù)適用于所有>10 mm 的胃息肉,，避免遺漏任何腫瘤病灶，防止腫瘤轉(zhuǎn)化,。由于息肉的大小,、數(shù)量和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)而不能分類切除的息肉，應(yīng)進(jìn)行定期活檢。當(dāng)多發(fā)性息肉發(fā)生時(shí),，建議取活組織檢查或切除最大的息肉,，同時(shí)從剩余的息肉中取活檢標(biāo)本。然后,，決定息肉切除應(yīng)根據(jù)組織病理學(xué)的結(jié)果,。大部分GHPs可以單獨(dú)使用內(nèi)鏡檢測(cè)和治療。根據(jù)目前的建議,，GHPs>5 mm 應(yīng)整體切除,，尤其是有蒂的部分。

然而,，一些研究者考慮到手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)（出血,、穿孔），建議只切除大GHPs,其中上皮內(nèi)瘤變和癌變的概率最高,。在沒有上皮內(nèi)瘤變病灶的多發(fā)性增生性息肉的情況下,，保守治療和隨訪內(nèi)鏡檢查似乎是比許多息肉切除術(shù)更安全的策略，雖然沒有可靠的研究支持這一建議,。

對(duì)含有異型增生和癌的增生性息肉患者的腫瘤學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行,，因?yàn)槟壳斑€沒有公認(rèn)的指南。似乎在內(nèi)鏡下根治性切除的息肉中早期發(fā)現(xiàn)癌時(shí),，腫瘤學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括重復(fù)內(nèi)鏡檢查,，頻率與腺瘤性胃息肉相同，即術(shù)后 1 年和術(shù)后 3 年,。

內(nèi)鏡治療的含有早期癌息肉被認(rèn)為是足夠的,，主要根據(jù)是否完全切除和組織病理學(xué)的評(píng)估。若癌不超過黏膜下層,，切緣> 2 mm ,，癌細(xì)胞分化程度高或中等，未見血管侵犯,，經(jīng)組織病理學(xué)評(píng)估為根治,。含局灶癌的胃增生性息肉根治性切除術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率尚不清楚，但肯定低于內(nèi)鏡下非息肉樣早期胃癌切除術(shù),。

如果不完全切除包含早期胃癌的增生性息肉是明確的,，或有效的內(nèi)鏡治療是不可能的，必須考慮胃切除術(shù)與局部淋巴結(jié)切除術(shù),。

在胃癌高?；颊撸?OLGA 3-4 ）中，有中度或高度彌漫性萎縮的黏膜,，通常伴有腸化生,、有胃癌家族史的患者,，建議定期胃鏡檢查，每年或每?jī)赡暌淮?。胃癌低風(fēng)險(xiǎn)患者（ OL GA 1-2 ）術(shù)后 3 - 6 個(gè)月內(nèi)應(yīng)至少做一次胃鏡檢查,，以確認(rèn)幽門螺桿菌根除，排除新的或殘留的息肉,，必須切除,。

當(dāng)息肉外的胃黏膜出現(xiàn)異型增生，特別是彌漫性病變時(shí)應(yīng)考慮行胃大部切除術(shù),，術(shù)后內(nèi)鏡監(jiān)測(cè),，在此期間，從胃殘端黏膜取活組織檢查,，間隔 1-3 年，以排除多灶性病變,。