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秦山楚水古方中醫(yī)▲ 點擊“秦楚古方”關(guān)注公眾號 注解傷寒論第6條：太陽溫病丨文 / 中南山 這是秦楚古方第167篇原創(chuàng)文章
傷寒論第4-5條按照脈證對應(yīng)的方法,，揭示了六經(jīng)在太陽表?。愋迗@所謂太陽經(jīng)病）的傳變規(guī)律,。另外仲景在作傷寒論時,，延續(xù)了華佗的理論和方法，用太陽,、陽明等用以分別命名,，也只是用來區(qū)分病位層次的界限與管轄之意，與黃帝內(nèi)經(jīng)六經(jīng)的內(nèi)涵有很大區(qū)別,。 第6條：太陽病,，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病,。若發(fā)汗已,，身灼熱者，名曰風溫,。風溫為病,，脈陰陽俱浮，自汗出,，身重,，多眠睡，鼻息必鼾,，語言難出,，若被下者，小便不利，直視失溲,，若被火者,，微發(fā)黃色，劇則如驚癇,，時契疭,，若火熏之，一逆尚引日,，再逆促命期,。  且夫太陽病之即發(fā)者，有中風,、傷寒之異,。至于有不即發(fā)者，《內(nèi)經(jīng)》謂：冬傷于寒,，春必病溫,，為伏邪雍釀成熱，邪自內(nèi)出,。其證脈浮,，頭項強痛，故亦謂之太陽病,。純初起卽發(fā)熱而渴,，不惡寒者，須與中風,、傷寒之外,，區(qū)別為溫病。治宜寒涼以解散,，順其性以導(dǎo)之,，如麻杏甘石湯之類。若無頭項強痛之太陽病,，但見發(fā)熱而渴、不惡寒之證,，是太陽底面少陰為病,，即《內(nèi)經(jīng)》所謂冬不藏精，春必病溫是也,。 如心中煩不得臥者,，黃連阿膠湯主之。稍輕者,，陽盛陰虛之人,，周身之經(jīng)絡(luò)渾是熱氣布護，治法只宜求之太陽著之里，陽明署之表,，如所云心中懊儂,、舌上苔者，梔子豉湯主之,；渴欲飲水,、口干舌燥者,白虎加人參湯主之；豚浮,，發(fā)熱,，渴欲飲水，小便不利者,，豬苓湯主之之類,，切不可用辛溫以發(fā)汗。若醫(yī)者誤用辛溫之劑汗之,， 其內(nèi)蘊之熱得辛溫而益盛,，不特汗后身不涼靜，而且發(fā)汗已,，身反灼熱者,，是溫病為風藥所壞，遂變重證,，名曰風溫,。 風溫之為病若何？其脈陰尺陽寸俱浮,，其證自汗出,，猶為太陽中風之本象，而大多患者全顯出少陰之危象,，腎主骨,，熱在骨. 故身重、熱入陰分,，故神昏而多眠睡,，鼻息必鼾，為腎熱而垂于肺;語言難出,，為腎熱而壅于心,，以腎脈上連心、肺也,。若被誤下者,，津液竭于下，而小便不利,，津液竭于上,，則目系緊急而直視,，且既竭之余，腎氣將絕,，不能約太陽之氣而失溲,、 危乎，危乎,！ 若更被火灸或燒針者,，以熱攻熱，腎敗而現(xiàn)出克攻之象,。微者皮膚發(fā)黃色,，為土克水，劇則熱亢攻心,，如驚閑,，熱極生風，時鍥縱,。其皮膚不止發(fā)黃,，竟若火熏之，現(xiàn)出黃中帶黑之色,，是被下為一逆,，被火再為逆。一逆尚可引日.再逆則促其命期,。推而言之,，凡服一切消導(dǎo)之藥，皆犯被下之禁,；凡服一切辛熱之藥,，皆犯被火之禁，醫(yī)者可不慎乎哉,？此言太陽病中有濕病,，誤治即變風溫。 發(fā)端便稱太陽病,，是必有脈浮頭項強痛之見證,，則溫病不由少陰傳出，確無可疑,。（按溫病之輕者,、其始亦必惡寒。近世蜀醫(yī)張子培著有春溫三字訣,、貫惡寒之時、用麻絨二三錢于桑菊飲中,、視原方尤妙）,。 所以發(fā)熱而渴者,，其人冬不藏精，當春氣發(fā)生之時,，內(nèi)藏失其滋養(yǎng)也,。所以不惡寒者，則以津液素虧,，里氣本燥,，益以外感之溫邪，而表里俱熱,。此癥宜清營泄熱,，醫(yī)者反發(fā)其汗，以致津液重傷,，風乘毛孔之虛而倍益其燥,，于是遍身灼熱，一如熾炭之灼手,，是為風溫,。脈左主營，而右主衛(wèi),，左右俱浮,，故曰陰陽俱浮。 自汗者,，表疏而陽熱外泄也,。身重者，脾精不濡肌肉,，肌肉無氣而不能轉(zhuǎn)側(cè)也,。試觀垂死之人，身重如石,，此非肌肉無氣之明證,。脾陰受困，肢體無力,，故多眠睡,，且以風引于上，熱痰上蒙清竅,，不能受清陽之氣,，故白晝一如昏暮也。風著腦中,，咽中痰涎吸作聲,，故息必鼾。風痰阻塞咽喉,，故語言難出,，此風溫挾痰之變,，起于誤汗者也。 病溫之人精液本少渴飲不惡寒,，則有似陽明實癥,，若誤認陽明而下以承氣，勢必因津液內(nèi)亡而小便不利,，目系不濡,，因而直視。且始因誤下而氣并于腸,，牽制膀胱氣化,，而小便不利。繼則硝黃藥力一過,，氣脫于前,，而為失溲。此風溫化燥之變起于攻下者也,。但溫病之始,，必微惡寒。溫病之成,，汗多而渴,，汗下雖誤，然猶有說以處之也,。 至如燒針及隔姜而灸,，則庸妄之至矣。夫津液充足之人,，遇火則汗出,，故冬令圍爐猶不免里衣沾漬，盛夏執(zhí)衣,，則更無論矣,。若皮毛肌腠，絕無津液留遺,，以火攻之,，迫肌理血液外附皮毛，而微見黃色,。黃色者,，津液不能作汗，而血色代見于外也,。三陽之絡(luò),，皆上于頭，血受火灼,，為炎上之勢,，所挾絡(luò)脈之血,，一時上沖于腦。時見牽制指臂,，瘈疭如驚癇狀。 若火從下熏輕微之毛羽紙片,，時上時下,，而不能定，則必死無疑矣,?；蚝够蛳聻橐荒妗１换馂樵倌?。一逆則尚及救治,，再逆則朝不保暮。此真越人所謂醫(yī)殺之也,。 予謂此癥初起,，即宜人參白虎湯及竹葉石膏湯。,，使其熱勢漸殺,，或當免救一二。門人劉仲華治安徽林振羽病親見之,，始由某醫(yī)誤汗誤下,，諸癥皆備，劉用白虎湯加西洋參生地犀角,，二劑后始有轉(zhuǎn)機,，十余日方見霍然。治法差謬,，生死攸關(guān),，是不可以不慎也。 又按犀角生地,，能清腦中上述之熱血,，惲鐵樵治王鹿萍于腦中熱痛，用之奏效,，亦其一癥也,。 論溫病之開端，亦冠以太陽病三字者,，因溫病亦必自太陽（此是足太陽非手太陽,，彼謂溫病入手經(jīng)不入足經(jīng)者，果何所據(jù)也）入也,。然其化熱最速,，不過數(shù)小時即侵入陽明,，是以不覺惡寒轉(zhuǎn)發(fā)熱而渴也。治之者不知其為溫病,，而誤以熱藥發(fā)之,，竟至汗出不解而轉(zhuǎn)增其灼熱，則即此不受熱藥之發(fā)表,，可確定其名為風溫矣,。其脈陰陽俱浮者象風之飄揚也，自汗出者熱隨浮脈外透也,，身重者身體經(jīng)熱酸軟也,，多眠睡者精神經(jīng)熱昏沉也，語言難出者,，上焦有熱而舌腫脹也,。 風溫之外，又有濕溫病與伏氣化熱溫病,，而提綱中止論風溫者,，因濕溫及伏氣化熱之溫，其病之起點亦恒為風所激發(fā),，故皆可以風溫統(tǒng)之也,。 提綱中論風溫之病狀詳矣，而提綱之后未列治法,，后世以為憾事,。及反復(fù)詳細推之，乃知《傷寒論》中原有治溫病之方,，特因全書散佚,，后經(jīng)叔和編輯而錯簡在后耳。嘗觀《傷寒論》第六十二節(jié)云∶“發(fā)汗后,，不可更行桂枝湯,，汗出而喘，無大熱者,，可與麻黃杏仁甘草生石膏湯,。”今取此節(jié)與溫病提綱對觀,，則此節(jié)之所謂發(fā)汗后,，即提綱之所謂若發(fā)汗也，此節(jié)之所謂喘,，即提綱之所謂息必鼾也,，由口息而喘者，由鼻息即鼾矣，此節(jié)之所謂無大熱,，即提綱之所謂身灼熱也,，蓋其灼熱猶在外表，心中仍無大熱也,，將此節(jié)之文與溫病提綱一一比較,，皆若合符節(jié)。 夫中風,、傷寒,、溫病特立三大提綱，已并列于篇首,，至其后則于治中風治傷寒之方首仍加提綱，以彼例此,，確知此節(jié)之文原為溫病之方,，另加提綱無疑，即麻杏甘石湯為治溫病之方無疑也,。蓋當仲景時,，人之治溫病者，猶混溫病于中風,、傷寒之中,，于病初得時，未細審其發(fā)熱不惡寒,，而以溫熱之藥發(fā)之,，是以汗后不解?；蛞娖浒l(fā)熱不惡寒,，誤認為病已傳里，而竟以藥下之,，是以百六十三節(jié),，又有下后不可更行桂枝湯云云。所稍異者,，一在汗后,，一在下后，仲景恐人見其汗出再誤認為桂枝證,，故切戒其不可更行桂枝湯,，而宜治以麻杏甘石湯。蓋傷寒定例,，凡各經(jīng)病證誤服他藥后,，其原病猶在者，仍可投以正治之原方，是以百零三節(jié)云,，凡柴胡湯病證而下之,，若柴胡證不罷者復(fù)與小柴胡湯。以此例彼,，知麻杏甘石湯為救溫病誤治之方,。
太陽溫病的主要表現(xiàn)為：發(fā)熱而渴，不惡寒為區(qū)別與一般太陽病與溫病的主要區(qū)別,。 太陽?。?/span>是指溫病也有脈浮頭項強痛之見證，溫病之輕者,、其始亦必惡寒,。可見溫病也必然從太陽而入里，并不是從少陰傳來,?！秲?nèi)經(jīng)》：冬傷于寒，春必病溫,，為伏邪雍釀成熱,，邪自內(nèi)出表，表現(xiàn)出脈浮,，頭項強痛的太陽病癥狀,。 發(fā)熱而渴：其人冬不藏精，當春氣發(fā)生之時,，內(nèi)藏失其滋養(yǎng)而口渴,。顯示有內(nèi)熱的一種外在表現(xiàn)。其化熱最速,，不過數(shù)小時即侵入陽明,，是以不覺惡寒轉(zhuǎn)發(fā)熱而渴也。 不惡寒：溫病初起也有輕微的惡寒癥狀,，但旋即就開始發(fā)熱,。因為發(fā)熱對人體的刺激，所以導(dǎo)致人體惡寒的反應(yīng)受到抑制而只惡熱而不惡寒,。 若發(fā)汗已,，身灼熱者，名曰風溫,。溫病本來屬于內(nèi)熱病,，不得發(fā)汗。陳修園針對溫病的癥狀進行了初步解析,，根據(jù)發(fā)熱的癥候不同,，區(qū)分為以下幾類：一是如心中煩不得臥者，黃連阿膠湯主之。二是針對稍輕者,，陽盛陰虛之人,，周身之經(jīng)絡(luò)渾是熱氣布護，治法只宜求之太陽著之里,，陽明署之表,，如所云心中懊儂、舌上苔者,，梔子豉湯主之,；三是針對渴欲飲水、口干舌燥者,白虎加人參湯主之,；四是針對豚浮,，發(fā)熱，渴欲飲水,，小便不利者,，豬苓湯主之之類。等等,，切不可用辛溫以發(fā)汗。若醫(yī)者誤用辛溫之劑如桂枝湯汗之,，其內(nèi)蘊之熱得辛溫而益盛,，不但汗后身不涼靜，而且發(fā)汗后,，身體更加灼熱,，是溫病為風藥所壞，遂變重證,，名曰風溫,。 風溫之為病，脈陰陽俱浮,，身重,，多眠睡，鼻息必鼾,，語言難出：風溫的脈證表現(xiàn)為寸脈尺脈均為浮脈,，可見為陰陽俱虛。身重：因為津液枯竭肌肉失去陽氣滋養(yǎng)所以表現(xiàn)為身重,，肢體無力,，胡希恕認為體內(nèi)有濕。多眠睡：曹穎甫認為熱痰上蒙清竅,，不能受清陽之氣,，故白晝一如昏暮也。風著腦中，咽中痰涎吸作聲,，故息必鼾,。風痰阻塞咽喉，故語言難出,，此微風溫挾痰上沖之變證,。 若被誤下：溫病本來為內(nèi)外俱熱，津液虛,、渴飲不惡寒,，與陽明實證類似，如果誤認為陽明實證而用承氣湯誤下,，勢必造成津液內(nèi)亡而小便不利,，目系不濡，因而直視,。膀胱氣化不利而小便不利,，氣脫于前，而為失溲,。 若被火：如果誤用艾灸及火熨法,，類似現(xiàn)在的電烤等療法，必然導(dǎo)致原本津液虛竭的肌理血液外附皮毛,，而微見黃色,。同時血受火灼，上沖腦部而驚恐,，形成火逆證,。
關(guān)于太陽溫病，胡希恕,，曹穎甫,、張錫純等注家認為在傷寒論里都有相關(guān)論述，溫病學(xué)派是在繼承傷寒論的理論基礎(chǔ)上,，對于太陽病向陽明病過渡階段的一種溫熱病做出的一種探索,，從而創(chuàng)立出溫病學(xué)派。 但由于很多后世中醫(yī),，在學(xué)習和繼承中醫(yī)理論體系過程中,，不講求源流而盲從溫病，從而在中醫(yī)傳承及實踐中造成了很大的問題,，所以清代胡希恕,、曹穎甫等一些中醫(yī)學(xué)家，在解讀傷寒論的基礎(chǔ)上,，提出了溫病的理論與實踐,，源自于傷寒論的學(xué)術(shù)觀點,，從而理清了傷寒與溫病的源流關(guān)系。 《經(jīng)方實驗錄》葛根湯醫(yī)案里,，對于溫病進行了很詳盡的論述,，認為太陽溫病為中風、傷寒之津液受傷之后形成的一種區(qū)別于陽明病的一種癥候,，所以稱之為太陽溫病,，為陽明病之初發(fā)證。 1,、太陽溫病為太陽中風傷寒之津液受損而致,。張仲景在傷寒論中所稱的溫病，與后世溫病學(xué)派提出的溫病概念與內(nèi)涵并不相同,。 在傷寒論里,，溫病被稱為太陽溫病，其余太陽中風太陽傷寒的區(qū)別在于：太陽中風太陽傷寒皆太陽病之津液未傷者,。若其人本已傷津,，續(xù)得太陽病，是即太陽溫病,。所以“傷津”二字,，實為太陽溫病之內(nèi)蘊。惟其內(nèi)津已傷,，不能上承口舌,，故作“渴”。故傷寒論曰：“太陽病,，發(fā)熱，而渴,，不惡寒者,，為溫病?！鼻覍ⅰ翱省弊痔刂糜凇岸弊种?，以彰其首要。 若是內(nèi)津已傷,，不能注輸背脊,，所以不但呈現(xiàn)頭痛項強，且進而背部現(xiàn)強幾幾證,。所以有：“太陽病,，項背強幾幾，反汗出惡風者,，葛根湯主之,?！庇纱丝梢姡趥摾?，“渴”與“項背強幾幾”同是“傷津”之外在表現(xiàn),，雖外在表現(xiàn)的病位不同，但傷津的根本是一致的,。 所以,，由“口渴”與“項背強幾幾”同為太陽溫病（葛根湯）證之主證,，則可以反推而知：太陽中風,、太陽傷寒之不渴，正如惲鐵樵先生所說：桂枝湯麻黃湯當為“口中和“”,，也就是不渴之義,。 由太陽溫病之“項背強幾幾”，可以推知太陽痙病之“背反張”,“身體強幾幾然”者,，定然為疾病之傳變與發(fā)展的結(jié)果,，可見“項背強幾幾”為津傷邪襲之輕證，如果治不如法,，更發(fā)汗,、或下以傷津，勢必進一步形成“背反張”,“身體強幾幾然”之痙病,。 《傷寒論》溫病條下之“若發(fā)汗已,，身灼熱者，名曰風溫”,，其意味：“假使逢太陽溫病之葛根湯癥,，醫(yī)者誤認為太陽傷寒之麻黃湯證，用麻黃湯以發(fā)其汗,，則汗雖出,，表雖解，必將引起全身之灼熱而初入陽明,，此即為太陽溫病,。 關(guān)于太陽溫病的救治，則需要隨隨其證,，或用白虎以清之,，或用麻杏甘石以開之，或用葛根芩連以折之,，其病即得控制,。古代傷寒經(jīng)方家治病，可以一劑愈者,，不當用二劑,，可以用葛根湯一劑全愈者,，不當用麻黃湯使入陽明，以致二劑而愈,。 由此可見,，曹穎甫、張錫純,、胡希恕等注重臨床的中醫(yī)大家,，從不同角度，認定葛根湯,、麻黃杏仁甘草石膏湯,、白虎湯、葛根芩連湯為治療溫病的主要方劑,，也就不難理解,。 2、太陽溫病與傷寒壞證的區(qū)別,。《傷寒論》“風溫為病,，脈陰陽俱浮，自汗出,，身重,，多眠睡，鼻息必鼾,，語言難出,，若被下者，小便不利,，直視,，失溲，若被火者,，微發(fā)黃色,，劇則如驚癎，時瘈疭,，若火熏之,，一逆尚引日,，再逆促命期,。”——關(guān)于此段條文,，經(jīng)方實驗錄認為非仲景原文,，為后人注解之文，其重要意義在于申明二禁：一禁被下,，二禁被火,。 太陽溫病雖發(fā)熱而渴,，不惡寒，但尚未到傳變至陽明,，故不可下,，下之將更傷其津。太陽溫病津液既已內(nèi)傷,，更不可以以火再傷津液,，所以為：一逆再逆，逆之輕者,，或語言難出,，或直視，或驚癎,，或瘈疭,，無一不由津液內(nèi)竭、神經(jīng)失其濡養(yǎng)所致,?；蛐”悴焕瑹o余液足以外泄,?；蛭l(fā)黃色，則津竭血溶,，血液變色,。 所以，如果在太陽中風傷寒病階段,，即使誤下被火,，但人體因津液未傷，所以即使形成壞病尚能救逆,。但如果是津液本傷之溫病,，如果再被火被下，勢必導(dǎo)致津液再傷而枯竭,，一逆再逆必促命期,。 同時之所以一逆、再逆的誤治,，顯然是將太陽溫病混同于太陽中風,、傷寒而誤用火攻，或者是誤認為已入陽明而誤下,，這些錯誤的治法,，均是因為對于溫病混同與太陽病及陽明病所導(dǎo)致的。 3,、太陽溫病的寒熱表現(xiàn)為惡風不惡寒,。太陽溫病條言“不惡寒”,，葛根湯條言“惡風”，如果說葛根湯證為太陽溫病方,，那么上述不惡寒與惡風似乎自相矛盾,，但從本質(zhì)上看并不矛盾。在傷寒論里,，風寒為互稱,，惡寒重時惡風為輕，惡寒為重時,，惡風為輕,。如果將溫病及葛根湯二條合一之后，即成“惡風不惡寒”,，也就是“微惡風寒”,，簡而言之，則為“微惡寒”之義,。而正因為尚有微惡寒之證,，所以尚在太陽病范疇，表現(xiàn)為太陽病之微惡寒,，兼口渴津傷之證,，易于化熱而入陽明，故仲圣稱此為太陽溫病,。 很多傷寒注家以為太陽溫病為陽明病,，但其實在傷寒論體系里，溫病尚在太陽病范疇之內(nèi),，明顯與陽明病之癥狀不同,。傷寒論陽明篇：“問曰：陽明病，外證云何,？答曰：不惡寒,，反惡熱也?！笨梢娭挥胁∏閺牟粣汉l(fā)展到惡熱方能稱之為陽明病,，而溫病階段之但渴而不惡熱之證，顯然不能稱之為陽明病,。今試排列太陽陽明之主證如下： 太陽傷寒 或已發(fā)熱或未發(fā)熱 惡風惡寒 麻黃湯證 太陽中風 發(fā)熱 惡風 桂枝湯證 太陽溫病 發(fā)熱而渴 惡風不惡寒 葛根湯證 陽明 發(fā)熱譫語 不惡寒反惡熱 承氣湯證 從以上可見,，病情層次何等分明。太陽傷寒當“或未發(fā)熱”“惡寒”之時,，完全為寒象,，且不但曰“惡風”,，兼曰“惡寒”,，顯見其惡風寒之重,。 至太陽中風，即但曰“發(fā)熱”,，顯無“或未發(fā)熱”之時,，且但曰“惡風”，不兼曰“惡寒”,，顯見其惡風寒之輕,。 至太陽溫病，不但曰“發(fā)熱”,且加“渴”以示其津液之傷,，曰“惡風”,，又曰“不惡寒”，顯見其惡風寒之微,。 至陽明,，其甚者曰“譫語”，以示其津竭之后,，神經(jīng)且受熱灼矣,，又曰“反惡熱”，至此完全為熱象,，與太陽傷寒之完全為寒象者適相反,。   秦楚古方 秦嶺深山民間中醫(yī)
【秦楚古方】秦嶺深山民間中醫(yī)。正心修己,，習醫(yī)濟世,。酷愛傳統(tǒng)文化,，偶爾舞文弄墨,。專注風濕骨病學(xué)習實踐，誠摯歡迎中醫(yī)同道共同學(xué)習交流,。 行走秦山楚水|傳承古方中醫(yī) |
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