編前話：腦中風(fēng)具有高發(fā)病率,、高死亡率,、高致殘率的特點，嚴重影響人們身體健康,，給患者家庭帶來較重經(jīng)濟負擔(dān),。基于以上特點,，重大疾病保險在最開始產(chǎn)生時便將其納入保障范圍,。但實踐中，經(jīng)常出現(xiàn)患腦中風(fēng)后理賠時被要求180日之后再確定是否理賠的情形,，投保人和被保險人通常表示難以理解,。為什么已確診患有腦中風(fēng)仍需要等待180日呢？這180日究竟有什么影響,？今天我們通過案例詳細了解一下腦中風(fēng)疾病保險中的“180日”,。

□　劉艷艷

2015年5月23日，王某在某保險公司投保人身保險一份,，投保險種包含重大疾病保險和無憂豁免保險費保險等,，保費按年繳納。2020年5月11日,，王某因病住院治療,，于2020年5月21日出院，被診斷為腦梗死,，住院病歷中記載王某出院時左上肢肌力0級,、左下肢肌力4+級,。2020年12月10日唐山市法醫(yī)鑒定中心出具司法鑒定意見書，鑒定為王某符合重大疾病之腦中風(fēng)后遺癥,。后王某向保險公司申請理賠,，認為根據(jù)保險合同約定保險公司應(yīng)給付重大疾病保險金10萬元，并從確診患有腦中風(fēng)之日即2020年5月21日開始豁免保費,。保險公司稱需在患有腦中風(fēng)之日起180日后才能豁免保費,，王某于2020年5月11日患病，交納保費日期應(yīng)為2020年5月23日,，此時還不夠180日,，王某應(yīng)繼續(xù)交納保費，因其沒有交納當(dāng)期保費,，根據(jù)保險合同約定保險金額從10萬元削減為7.5萬元,，理賠款項為7.5萬元。因理賠問題,，王某將保險公司訴至遷安市人民法院,。

法院經(jīng)審理后認為，保險合同中約定被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生“重大疾病”,，保險公司免予收取確診日起保險期間內(nèi)剩余各期的保險費,。關(guān)于“確診日”的理解雙方產(chǎn)生分歧，王某認為確診日應(yīng)為2020年5月21日醫(yī)院診斷之日,，保險公司認為確診日應(yīng)為王某患病之日起180日后進行鑒定之日,。根據(jù)保險法規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,，保險人與投保人,、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)堅持按照通常理解和有利于被保險人和受益人的解釋原則,。本案中雙方簽訂的保險合同約定,，腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,，而神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙指疾病確診180日后仍遺留一種或以上障礙。該約定中的180日是對神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙的時間界定,，即患病確診180日后身體機能未能完全恢復(fù),、仍遺留一定程度的功能障礙為合同約定的神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，此處的180日并非對重大疾病確診日的界定,。原告在2020年5月23日應(yīng)交納保費時其已經(jīng)符合豁免保險費條件,，并非不繳納保費，并不符合保險合同約定的削減保額的情形，保險公司應(yīng)給付保險金為10萬元,。

說法：

腦中風(fēng)主要分為“出血性腦中風(fēng)”（腦梗塞,、腦血栓形成）和“缺血性腦中風(fēng)”（腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血）兩大類。重大疾病保險中腦中風(fēng)條款是因腦中風(fēng)后遺癥而賠付,，并不是患有腦中風(fēng)即可賠付,。關(guān)于腦中風(fēng)后遺癥的定義各保險公司均一致，是由中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》統(tǒng)一規(guī)定,，即腦中風(fēng)后遺癥,，指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180日后,，仍遺留一種或以上障礙,。重大疾病保險中之所以約定該180日,，是因為根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)知識,，病人患有腦中風(fēng)后的前六個月身體恢復(fù)程度有很大變數(shù)，六個月之后才是后遺癥期,。

通過上述重大疾病保險中腦中風(fēng)后遺癥條款可知,，腦中風(fēng)后遺癥理賠條件較為嚴格，因此相關(guān)保險市場一度冷淡,，保險公司看到此弊端后,，紛紛推出了重疾險附加輕癥賠付的險種，對于沒有達到腦中風(fēng)后遺癥嚴重程度的也可賠付,，即輕微腦中風(fēng)賠付,。那么多輕的程度可以賠付呢？與腦中風(fēng)后遺癥不同,，輕微腦中風(fēng)的賠付要件保監(jiān)會沒有統(tǒng)一規(guī)定,，由各保險公司在保險條款中自行約定。按照嚴重程度大致上可以分為三類：第一類,，患有腦中風(fēng)180日后未達到腦中風(fēng)后遺癥的條件即可賠付,；第二類，患有腦中風(fēng)180日后未達到腦中風(fēng)后遺癥的條件,，但仍要遺留一定的功能障礙,，此功能障礙的條件要比重疾中的條件寬松較多；第三類,，是在第二類的基礎(chǔ)上將短暫性腦缺血發(fā)作和腔隙性腦梗塞排除在外,。可以看出，第一類保險理賠條件最為寬松,，對投保人和被保險人最有利,。

隨著社會老齡化的加重，心血管疾病發(fā)病率日漸上升,，腦中風(fēng)正在成為影響人們健康的主因之一,，其給人們帶來了康復(fù)、護理等方面的巨大經(jīng)濟壓力,，對于普通家庭而言無疑是難以承受的,，嚴重影響整個家庭的生活質(zhì)量。除加強全民醫(yī)學(xué)防范意識外,，保險在轉(zhuǎn)移風(fēng)險方面不可或缺,，但并不能盲目購買保險，盲目購買保險會導(dǎo)致“保險不管用”的悲劇,。要仔細研讀保險條款,，尤其是理賠條件，對比多家保險公司條款后擇優(yōu)選擇,，盡量選擇附加輕癥可以理賠的條款,，理性、謹慎購買,，以真正達到購買保險的最終目的,。