在過去的20年中,，微創(chuàng)方法一直是尿結石患者治療的金標準,。輸尿管鏡檢查（URS），逆行腎內(nèi)手術（RIRS）和經(jīng)皮腎石術（PCNL）已成功引入臨床實踐,，盡管已經(jīng)描述了嚴重的并發(fā)癥 - 例如出血和不受控制的感染的風險增加,。器械和設備新的快速進步，使患者對早期出院的依從性更高,。

治療具有挑戰(zhàn)性

   然而，泌尿結石手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率仍然相當可觀,，其管理仍然具有挑戰(zhàn)性,。尿路感染 （UTI） 現(xiàn)在是尿石管理后最常見的并發(fā)癥,，有幾種嚴重的臨床情況,，從術后發(fā)熱 （4.4%） 到尿毒癥 （0.7%），盡管圍手術期進行了充分的抗菌預防,。感染性并發(fā)癥的高發(fā)病率可能是由于感染結石的風險增加,，以及擴展譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）和/或多藥耐藥細菌菌株的風險。感染性并發(fā)癥最可能的致病機制是含有細菌的結石,，其進入尿液并伴有全身性滲出,，導致有癥狀的UTI或膿毒癥。為了降低發(fā)生感染的風險,，美國泌尿外科協(xié)會 （AUA） 指南建議僅對無菌尿液患者才能進行碎石術,。因此，在任何手術方法之前都需要尿培養(yǎng)和充分的抗生素治療,。此外,，一些建議，如低流量沖洗,，同時檢查連續(xù)流出不應超過2小時的手術時間,，并且應在前6小時內(nèi)仔細觀察患者，也已被列為治療尿路結石的適當建議,。

EAU指南
相反,，歐洲泌尿外科協(xié)會 （EAU） 關于術前抗生素預防指南建議,，只有在與結石大小或結石位置、出血和外科醫(yī)生經(jīng)驗相關的感染風險較高的情況下,，才給予抗生素,。Hsieh等人比較了212名輸尿管鏡碎石術候選藥物中使用預防性抗生素與不治療。他們證明,，預防性抗生素可顯著降低術后膿尿,、菌尿和發(fā)熱性尿路感染的風險。然而,，一些研究者最近指出,，有關適當抗生素治療的適應癥可以從內(nèi)鏡治療前直接從上尿路收集的尿液或碎石術期間從沖洗液中獲得。此外,，其他作者強調(diào)需要從PCNL后的腎結石培養(yǎng)中獲得有價值的信息,，以通過使用適當?shù)目股刂委焷眍A防膿毒癥發(fā)作。

細菌的培養(yǎng)

Boeri等人比較了從71個連續(xù)候選者的尿液中取出的培養(yǎng)細菌,，用于手術期間不同時間的腔內(nèi)泌尿外科手術,。在碎石術前采集膀胱尿液和選擇性腎盂尿（石后或周圍），在碎石術期間采集灌洗液樣本,，在碎石術后收集和培養(yǎng)結石碎片,。他們發(fā)現(xiàn)石培養(yǎng)是感染的最佳預測因子，但在93.3%的病例中發(fā)現(xiàn)石培養(yǎng)和灌溉液樣本之間的一致性,。結石培養(yǎng)是確認抗生素耐藥細菌存在的好方法,。其他作者證實了這一數(shù)據(jù)，在224名尿道鏡檢查和碎石術候選者中,，至少有52%的人顯示,，術前尿液培養(yǎng)在膀胱尿液和結石培養(yǎng)物之間細菌菌株不一致。同樣,，Korets等人發(fā)現(xiàn),，腎盂尿液和結石培養(yǎng)應被視為有助于識別致病病原體和適當?shù)目咕委煟苑乐筆CNL后的顯著感染,。

多中心研究

考慮到這些因素,，我們計劃進行一項前瞻性縱向隊列研究，以確定尿路感染的不同方面,。這符合對尿路結石的多機構微創(chuàng)方法,，并描述了在病程和預防性使用抗生素時使用的抗生素治療類型。

從2017年1月至2018年12月,，連續(xù)招募了63名患者,。45名患者接受了RIRS，4例輸尿管鏡檢查加碎石術和14例PCNL,。在手術前從所有患者身上采集尿液樣本,，并根據(jù)EAU指南進行圍手術期預防,。如果尿培養(yǎng)物對細菌的存在呈陽性，則給予靶向抗生素治療,，并再次檢查尿液樣本,，直到培養(yǎng)結果為陰性。在腔內(nèi)泌尿外科手術前,，在PCNL的情況下使用腎卡利克斯穿刺,，在URSL和RIRS的情況下使用輸尿管開口導管收集腎盂尿液。在手術前,，手術中和手術后收集沖洗液樣本,。還收集了尿石碎片進行培養(yǎng)。

"...腔內(nèi)泌尿外科手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率仍然相當可觀,，其管理仍然具有挑戰(zhàn)性......"

記錄有癥狀的感染性并發(fā)癥,，并與微生物和臨床數(shù)據(jù)相關聯(lián)。在13例病例中發(fā)現(xiàn)膀胱尿感染,。這些在外科手術前得到了充分的治療,。腎盂尿感染和灌洗液中的細菌分別見于52.3%和30%的病例。在 92% 的病例中發(fā)現(xiàn)結石培養(yǎng)陽性,，但術后有癥狀的發(fā)熱感染僅在 63 名患者中有 14 名被發(fā)現(xiàn),。

主要發(fā)現(xiàn)和臨床應用

我們的研究結果證實，有關鑒定潛在致病病原體的其他信息可能很容易從結石碎片和腎盂尿培養(yǎng)中獲得,，但不太可能從術中沖洗液中獲得,。

泌尿管結石治療期間，有癥狀的感染性并發(fā)癥的演變可能有多種原因,，例如存在感染結石（結石可能是細菌的隱藏源;由于微碎片損傷了粘膜）而導致感染性并發(fā)癥的風險,，以及由于存在多藥耐藥細菌而導致的圍手術期抗生素預防不足。

過去,，不同的作者已經(jīng)提出細菌在灌注液中的傳播，但根據(jù)我們的經(jīng)驗,，在實驗室證明的有癥狀的UTI與灌溉液中存在細菌之間沒有發(fā)現(xiàn)相關性,。一些變量，如灌注液量和腎內(nèi)高壓風險增加,，可能被認為是發(fā)生癥狀性感染的危險因素,。然而，根據(jù)我們的經(jīng)驗,，沒有發(fā)現(xiàn)灌溉液量與有癥狀的UTI之間存在顯著相關性,。此外，沖洗液體積可能會影響腎內(nèi)含量的顯著稀釋,，并降低手術過程中細菌菌株鑒定的可能性,。關于用于圍手術期預防的抗生素類型,，在接受氟喹諾酮類藥物的患者和接受β-內(nèi)酰胺類或其他化合物的患者之間沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。

有趣的方面

總之,，我們的多中心經(jīng)驗強調(diào)了在尿結石的腔內(nèi)手術治療過程中預防感染性并發(fā)癥的機會：

1. 應在術前診斷患者膀胱尿液中存在細菌,，并用抗生素充分治療;

2. 圍手術期抗生素預防應采用適當?shù)臅r間和劑量，并根據(jù)EAU指南在長時間的手術過程中重復使用;

3. 盡管圍手術期應預防性使用抗生素,，但仍應采集腎盂尿液樣本和結石碎片進行微生物學檢查,。培養(yǎng)結果將在接下來的幾天內(nèi)提供。他們可能會提供有關膿毒癥中最佳抗生素治療選擇的可能選擇的相關信息;

4. 術后應始終保持通過輸尿管支架或腎造瘺管的最佳腎臟引流,，以避免梗阻或涉及潛在感染發(fā)展的其他危險因素,。

由于最近的抗生素危機和泌尿外科手術后感染性并發(fā)癥的高發(fā)率，所有泌尿科醫(yī)生都應提高對抗菌藥物管理和EAU指南的依從性,。