22項(xiàng)護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)之要點(diǎn),、精華匯聚于此。

先來看都有哪幾項(xiàng)護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn),？

至今已發(fā)布三批,，共22項(xiàng)了哦！

第一批次,，2019-11-10發(fā)布,，9項(xiàng)，2020-01-01 實(shí)施

1.成人癌性疼痛護(hù)理T/CNAS01－2019

要點(diǎn)

1）每次接診腫瘤患者時(shí),，均應(yīng)進(jìn)行疼痛篩查,。入院8h內(nèi)應(yīng)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行常規(guī)評(píng)估,，24h內(nèi)進(jìn)行全面評(píng)估,。疼痛控制穩(wěn)定者，應(yīng)每日至少進(jìn)行1次常規(guī)評(píng)估,，每2周進(jìn)行1次全面評(píng)估,。

2）疼痛評(píng)估應(yīng)以患者主訴為依據(jù)，遵循常規(guī),、量化,、全面,、動(dòng)態(tài)的原則。

3）遵醫(yī)囑給藥,，指導(dǎo)患者用藥,。遵醫(yī)囑用藥應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確,、規(guī)范,，監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果并預(yù)防不良反應(yīng)。

4）評(píng)估工具包括疼痛程度評(píng)估工具（包括自評(píng)工具和他評(píng)工具）和全面評(píng)估工具,。

2.便秘的耳穴貼壓技術(shù)T/CNAS02-2019

要點(diǎn)

1）應(yīng)按耳穴貼壓技術(shù)操作流程進(jìn)行操作

2）應(yīng)每次選擇一側(cè)耳穴,，雙側(cè)耳穴輪流使用。

3.氣管切開非機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS 03－2019

要點(diǎn)

1）留置氣管套管期間,，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情,、呼吸、氣管套管固定情況,、氣道通暢性,、有無脫管及并發(fā)癥。

2）帶氣囊的氣管套管氣囊壓力應(yīng)維持在 25~30cmH2O,，宜每 4~6h 監(jiān)測(cè)氣囊壓力,。可每 4~6h 放氣1 次,，每次放氣 30min 左右,。對(duì)帶有聲門下吸引裝置的套管，每次放氣前應(yīng)進(jìn)行聲門下分泌物吸引,。

3）氣管內(nèi)套管宜清洗消毒至少每日 2 次,，清洗消毒應(yīng)按規(guī)程執(zhí)行。

4）配合醫(yī)生更換氣管套管時(shí),，應(yīng)同時(shí)觀察患者呼吸,、面色及病情變化。

4.住院患者身體約束護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS 04－2019

要點(diǎn)

1）約束過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估,，醫(yī)護(hù)患三方應(yīng)及時(shí)溝通,，調(diào)整約束決策。

2）評(píng)估內(nèi)容主要包括意識(shí)狀態(tài),、肌力,、行為、治療/設(shè)備等四個(gè)方面,。

3）應(yīng)告知患者或監(jiān)護(hù)人或委托人約束的相關(guān)內(nèi)容,，共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下，可先實(shí)施約束,，再行告知,。

4）應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果和醫(yī)囑，選擇約束方式和用具,。

5.化療藥物外滲預(yù)防處理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS 05－2019

要點(diǎn)

1）應(yīng)評(píng)估和識(shí)別化療藥物外滲的危險(xiǎn)因素,，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

2）應(yīng)根據(jù)化療藥物的性質(zhì),、化療方案,、患者血管條件等，選擇血管通路及工具,。

3）化療藥物外滲發(fā)生24-48h內(nèi),，宜給予干冷敷或冰敷，每次15-20min,，每天≥4次,；奧沙利鉑、植物堿類化療藥物外滲可給予干熱敷,，成人溫度不宜超過50°C-60°C,，患兒溫度不宜超過42°C。

4）深部組織發(fā)生中心靜脈化療藥物外滲時(shí),，應(yīng)遵醫(yī)囑性X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置,。

5）發(fā)皰性藥物外滲時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行局部封閉,，封閉時(shí)應(yīng)避免損傷CVAD,。

6.認(rèn)知障礙患者激越行為非藥物管理T/CNAS 06－2019

要點(diǎn)

1）應(yīng)在評(píng)估的基礎(chǔ)上，針對(duì)原因/誘發(fā)因素制訂干預(yù)及預(yù)防策略,。

2）應(yīng)遵循個(gè)體化原則制訂干預(yù)策略,。

3）應(yīng)在確保安全的前提下應(yīng)對(duì)和疏導(dǎo)，不應(yīng)強(qiáng)行制止,、糾正,、對(duì)抗。

4）應(yīng)與醫(yī)生,、家人及照護(hù)者建立溝通,，溝通制訂和實(shí)施干預(yù)策略。

5）應(yīng)首選非藥物干預(yù)策略,。非藥物干預(yù)無效時(shí),，應(yīng)與醫(yī)生溝通，考慮藥物干預(yù),。

7.成人腸造口護(hù)理T/CNAS 07－2019

要點(diǎn)

1）應(yīng)指導(dǎo)患者及照護(hù)者選擇合適的造口護(hù)理用品并掌握其使用,。

2）應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估及支持,。

3）宜在術(shù)前一天為患者進(jìn)行造口定位,。

4）應(yīng)在術(shù)后每天進(jìn)行造口評(píng)估,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口及周圍皮膚并發(fā)癥并予以處理。

5）宜建立由手術(shù)醫(yī)師,、護(hù)士,、營(yíng)養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理患者,。

6）術(shù)后并發(fā)癥竟有11個(gè)之多,。

8.成人氧氣吸入療法護(hù)理T/CNAS 08－2019

要點(diǎn)

1）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行氧療，緊急情況下可在無醫(yī)囑的情況下,，進(jìn)行氧療,。

2）應(yīng)遵循氧療安全原則。

3）應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇和調(diào)整氧療裝置及方案,。

4）氧療過程中應(yīng)觀察患者情況，及時(shí)識(shí)別并發(fā)癥,。

5）非一次性氧療裝置應(yīng)一人一用一消毒,，應(yīng)遵循WS/T367規(guī)定。

9.醫(yī)療器械清洗技術(shù)操作T/CNAS 09－2019

要點(diǎn)

1）應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序,。被朊毒體,、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品處理應(yīng)遵循 WS 310.2 規(guī)定,。

2）應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明書或指導(dǎo)手冊(cè),。

3）應(yīng)根據(jù)醫(yī)用清洗劑的使用說明選擇清洗溫度和濃度，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,。

4）器械可拆卸的部分應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書拆卸至最小單位后清洗,。組合器械宜先清洗精細(xì)、貴重部件并造口回縮者,，可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定,。

5）根據(jù)器械類型選擇清洗方法。常規(guī)器械以及耐濕,、耐熱的器械宜首選機(jī)械清洗,；精密、復(fù)雜器械和有特殊要求的器械宜選擇手工清洗,；污染較重的器械和結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械宜手工和機(jī)械聯(lián)合清洗,。

6）精密器械和銳利器械應(yīng)放置于專用的清洗籃筐進(jìn)行清洗，清洗后應(yīng)加以保護(hù),。

7）清洗工具被污染時(shí)應(yīng)立即沖洗干凈,，使用后應(yīng)及時(shí)清洗消毒或更換,。

8）清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)應(yīng)遵循WS310.3規(guī)定。

第二批次,，2021-02-01發(fā)布,，10項(xiàng)，2021-05-01日實(shí)施,。

10.成人有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作T-CNAS  01-2020

要點(diǎn)

1）應(yīng)按需實(shí)施氣道內(nèi)吸引,，應(yīng)至少每2h通過肺部聽診等方式評(píng)估一次氣道內(nèi)吸引指征。

2）應(yīng)進(jìn)行氣道溫濕化,，Y型管溫度應(yīng)在34°C-41°C之間,、相對(duì)濕度100%。

3）應(yīng)每隔6-8h測(cè)量一次氣囊壓,，并使其維持在25-30cmH?O,。

4）應(yīng)遵循無菌原則，手衛(wèi)生應(yīng)遵守WS/T313的規(guī)定,。5）對(duì)于患有呼吸道傳染性疾病的患者,，應(yīng)按照WS/T313中的規(guī)定進(jìn)行隔離和自我維護(hù)。

11.PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)T-CNAS  02-2020

要點(diǎn)

1）心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī)的使用應(yīng)遵循 GB/T 9706.1 的規(guī)定,。

2）PICC 置入操作的基本原則應(yīng)符合 WS/T 433 的規(guī)定,。 

3）經(jīng)上腔靜脈置入的 PICC 尖端最佳位置應(yīng)為 SVC 下 1/3 段、接近 CAJ 處,。

4）操作過程中應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私,。

12.成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理T-CNAS  03-2020

要點(diǎn)

1）操作前后手衛(wèi)生應(yīng)遵守WS/T 313的規(guī)定。

2）對(duì)于患有呼吸道傳染性疾病的患者,，應(yīng)按照WS/T 311中的規(guī)定進(jìn)行隔離和自我防護(hù),。

3）應(yīng)每6～8 h 進(jìn)行1次口腔護(hù)理。也就是每日3-4次,。

4）應(yīng)雙人操作,，保持氣管插管末端至門齒的距離不變。

5）應(yīng)監(jiān)測(cè)并維持氣管插管氣囊壓力在25～30 cmH20,。

6）對(duì)于無禁忌證患者,，應(yīng)抬高床頭≥30°，頭偏向一側(cè),。

13.缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理T-CNAS  04-2020

要點(diǎn)

1）對(duì)于頭暈,、上肢無力、言語異常的患者,，應(yīng)立即進(jìn)行FAST評(píng)估,，存在任何一項(xiàng)異常時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)院內(nèi)綠色快速救治通道,。

2）應(yīng)遵循患者進(jìn)入醫(yī)院到溶栓給藥時(shí)間≤60 min的原則,，快速完成用藥前準(zhǔn)備,。

3）應(yīng)建立單獨(dú)靜脈通路輸注溶栓藥物。

4）在溶栓前至溶栓結(jié)束24 h內(nèi),，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（SBP≤180 mmHg,，DBP≤100 mmHg）、意識(shí),、肌力,、言語變化,，應(yīng)與醫(yī)生共同關(guān)注患者,。

14.乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理T-CNAS  05-2020

要點(diǎn)

1）出院前應(yīng)對(duì)所有乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)篩查。

2）宜采用乳腺癌術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表,，識(shí)別出高危風(fēng)險(xiǎn)患者,。

3）對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后 2 年內(nèi)應(yīng)至少每半年監(jiān)測(cè)患者預(yù)防行為依從性,，并評(píng)估是否發(fā)生淋巴水腫,。

15.化療相關(guān)口腔黏膜炎預(yù)防及護(hù)理T-CNAS  06-2020

要點(diǎn)

1）應(yīng)在治療全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)口腔評(píng)估。

2）應(yīng)根據(jù)口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予預(yù)防措施,。

3）應(yīng)根據(jù)口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度提供相應(yīng)的護(hù)理措施,。

16. 認(rèn)知障礙患者進(jìn)食問題評(píng)估與處理T-CNAS  07-2020

要點(diǎn)

1）應(yīng)通過評(píng)估，識(shí)別出需處理的進(jìn)食問題,，與醫(yī)生,、營(yíng)養(yǎng)師及家屬溝通，共同制訂措施,。

2）應(yīng)在評(píng)估的基礎(chǔ)上,，針對(duì)進(jìn)食問題的類型及原因制訂個(gè)性化措施，并動(dòng)態(tài)調(diào)整,。

3）應(yīng)優(yōu)先采取維持自主進(jìn)食的策略,，避免過度照護(hù)、忽略或限制飲食,。

4）應(yīng)指導(dǎo)照護(hù)者預(yù)防,、識(shí)別和應(yīng)急處理進(jìn)食問題的安全風(fēng)險(xiǎn)。

17.成年女性壓力性尿失禁護(hù)理干預(yù)T-CNAS 08-2020

要點(diǎn)

1）應(yīng)在評(píng)估的基礎(chǔ)上,，根據(jù)壓力性尿失禁的嚴(yán)重程度,，遵循個(gè)體化原則制訂干預(yù)措施。

2）應(yīng)與?？漆t(yī)生,、患者及照護(hù)者溝通協(xié)作，共同制訂和實(shí)施護(hù)理措施,。

3）應(yīng)保護(hù)患者隱私,，持尊重,、鼓勵(lì)的態(tài)度，提供心理支持,。

18.成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防T-CNAS 09-2020

要點(diǎn)

1）應(yīng)提供安全的住院環(huán)境,，包括功能良好的床單元及設(shè)施、活動(dòng)區(qū)域無障礙物,、地面干燥防滑等,。

2）在判定跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)評(píng)估確定的風(fēng)險(xiǎn)因素,，采取針對(duì)性的預(yù)防措施,。

3）應(yīng)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施,。

4）應(yīng)對(duì)患者和/或照護(hù)者進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育,，并鼓勵(lì)主動(dòng)參與預(yù)防措施的制訂與實(shí)施。

19.成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理T-CNAS 10-2020

要點(diǎn)

1）應(yīng)遵醫(yī)囑實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,，并了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑和方法,。

2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中應(yīng)評(píng)估患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，及時(shí)識(shí)別并處理并發(fā)癥,。

3）應(yīng)在喂養(yǎng)管外露端和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液器上粘貼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí),，使用專用輸液架輸注。

第三批,，2021-12-31發(fā)布,，3項(xiàng)，2022-03-01起實(shí)施,。

20.成人鼻腸管的留置與維護(hù)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/ CNAS20-2021

1）操作前應(yīng)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài),、病情、吞咽功能,、口鼻腔情況,、胃腸功能及配合程度。

2）置管前,，應(yīng)與患者和/或家屬溝通,，確認(rèn)已知情同意。

3）置管期間,，應(yīng)按規(guī)范頻率觀察患者的病情,、管道固定與通暢情況、有無導(dǎo)管移位,、脫出及其他并發(fā)癥,，做好記錄。

4）一般情況下,，應(yīng)依據(jù)鼻腸管使用說明書建議的導(dǎo)管使用期限進(jìn)行更換,。

21.胰島素皮下注射團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/ CNAS21-2021

要點(diǎn)

1）胰島素注射裝置,，應(yīng)專人專用。

2）胰島素注射器和胰島素筆注射針頭,，應(yīng)一次性使用,。

3）應(yīng)雙人核對(duì)胰島素的注射劑量。

4）應(yīng)選擇75%乙醇消毒注射部位,。

5）中效胰島素,、預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物，注射前應(yīng)充分混勻藥液,。

6）未啟封的胰島素,，應(yīng)儲(chǔ)存在2°-8°C環(huán)境中；已啟封的胰島素,，應(yīng)儲(chǔ)存在15°-30°C室溫下,。

22.血管活性藥物靜脈輸注護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/ CNAS22-2021

要點(diǎn)

1）了解相關(guān)知識(shí)   應(yīng)了解各類血管活性藥物的藥理特點(diǎn)及輸注要求,，明確其主要不良反應(yīng),。

2）單獨(dú)通路輸注   應(yīng)選擇單獨(dú)血管通路輸注：當(dāng)變更藥物時(shí)，應(yīng)更換泵用注射器及輸注管路,，應(yīng)在交接時(shí)核對(duì)累計(jì)輸注量與預(yù)設(shè)輸注量,。

3)做好嚴(yán)密監(jiān)測(cè)  應(yīng)與醫(yī)生確認(rèn)預(yù)期治療目標(biāo)，在輸注過程中,、調(diào)整輸注速度,、更換注射器和停止給藥后，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓,、心率及心律,。

4)健康教育宣教   應(yīng)告知患者血管活性藥物輸注過程中的注意事項(xiàng)。

后記

接下來,，“納洛酮的護(hù)理天地”將對(duì)這22項(xiàng)護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一一分享,，然后進(jìn)行匯總，方便大家學(xué)習(xí),、分享,。關(guān)注“納洛酮的護(hù)理天地”，就是讓你不虛此行,、收獲滿滿,！