【原】抗凝治療,，外科圍手術(shù)期的處理

雖然華法林有很多局限性，劑量調(diào)整和監(jiān)測都比較繁瑣,，但通過專業(yè)門診對病人隨訪和教育并進行系統(tǒng)化管理,，能夠明顯增強患者的依從性和用藥的安全性。按要求監(jiān)測INR是保障患者安全有效抗凝治療的重要措施,。

目前我國患者的INR檢測主要在醫(yī)院中心實驗室完成,，因流程較為復雜、等候時間較長,、需使用靜脈血標本,，在一定程度上影響了患者的依從性。

深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥一般均采用起效快,、半衰期短的靜脈或皮下注射抗凝藥物,，便于圍術(shù)期應(yīng)用，但有些情況需要長期預防性治療時可以考慮用華法林與肝素或低分子肝素重疊后長期替代,。例如,，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需延長預防,，脊髓損傷后康復階段的患者，長期使用口服華法林抗凝應(yīng)該至少延長到損傷1周后,。

深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應(yīng)采用靜脈抗凝藥物,，包括普通肝素、低分子肝素或璜達肝癸鈉,，并于第2天開始給予華法林重疊使用,，直至INR達到目標值并穩(wěn)定2天以上。長期治療的時間取決于出血危險和靜脈血栓栓塞癥復發(fā)的風險,。

通常靜脈血栓栓塞癥患者急性期后華法林抗凝至少要3個月,，如果靜脈血栓栓塞癥的原因不清楚或者危險因素不能消除，則應(yīng)該考慮長期抗凝治療,。所有長期抗凝治療的患者都應(yīng)該定期（每年）再評估血栓和出血危險,。

· 如果靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致，推薦抗凝3個月,。

· 首次發(fā)生的靜脈血栓栓塞癥,，如果出血危險高，也建議抗凝治療3個月,。

· 復發(fā)的靜脈血栓栓塞癥,，出血危險高的患者，應(yīng)該抗凝治療3個月,；出血危險不高,，應(yīng)該長期抗凝。

· 首次發(fā)生的,、沒有原因的靜脈血栓栓塞癥,，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝,。

· 靜脈血栓栓塞癥合并活動性腫瘤的患者,，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝,。

· 有血栓形成傾向和復發(fā)的患者抗凝治療時間也應(yīng)該延長,，例如原發(fā)的近端靜脈血栓形成、惡性腫瘤合并血栓或具有易栓傾向的患者（如因子V Leiden基因型為純合子）,、抗磷脂抗體綜合征,、抗凝血酶3及蛋白C或蛋白S缺乏。

· 所有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH）患者,，應(yīng)華法林終生治療,。

臨床經(jīng)常會遇到長期服用華法林的患者需要進行有創(chuàng)檢查或者外科手術(shù)。此時，患者繼續(xù)或中斷抗凝治療都有危險,，應(yīng)綜合評估患者的血栓和出血危險,。完全停止抗凝治療將使血栓形成的風險增加。正在接受華法林治療的患者在外科手術(shù)前需暫時停藥,，并應(yīng)用肝素進行橋接,。橋接治療是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。

若非急診手術(shù),，多數(shù)患者一般術(shù)前5d停用華法林,，根據(jù)血栓栓塞的危險程度可采取以下幾種方法：