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高頸段脊髓腫瘤是指發(fā)生在頸髓1~4節(jié)段的腫瘤，其發(fā)病率較低,。由于其毗鄰延髓,，具有特殊解剖生理特點，易并發(fā)四肢癱瘓和呼吸功能障礙,，在診斷和治療上存在較大的困難,。 
由于脊髓髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)死亡率、致殘率高,，而且大多神經(jīng)外科醫(yī)生顧慮髓內(nèi)腫瘤切除會加重脊髓損傷,，引起術(shù)后癱瘓、呼吸功能障礙,、大小便障礙等并發(fā)癥,， 一般多傾向于保守治療，常采取椎板減壓,、活檢、腫瘤部分切除術(shù)，再給予放射治療,。隨著CT,、MRI的問世，顯微外科技術(shù)的不斷進步,，手術(shù)器械的更新,，以及電生理監(jiān)測技術(shù)的術(shù)中應用，脊髓髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)有了長足的發(fā)展,,，手術(shù)成為目前治療大多髓內(nèi)腫瘤的唯一有效方法,。高頸段脊髓腫瘤癥狀主要包括神經(jīng)根痛、肌力下降,、肌肉萎縮,、感覺異常和大小便障礙等。與腫瘤的部位,、性質(zhì),、生長方式和生長速度等有關。
頸部疼痛為高頸段腫瘤最常見的早期癥狀,，并認為頸部運動所導致的對神經(jīng)的牽拉和刺激是疼痛的主要原因,。由于該部位腫瘤早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，且癥狀多變,，亦可自行緩解,，容易導致誤診和漏診。其原因可能是頸椎椎管內(nèi)代償容積較大,，高頸段脊髓無膨大,，占據(jù)椎管體積相對較小，早期無明顯脊髓壓迫癥狀,。除此之外,，臨床醫(yī)生對高頸段脊髓腫瘤的認識不足以及未選用合適的影像學檢查也是誤診和漏診原因之一。MRI被認為是高頸段脊髓腫瘤的首選診斷方法,。MRI診斷高頸段脊髓腫瘤的的敏感度為100%,。
高頸段脊髓腫瘤中硬膜下脊髓外腫瘤最常見，主要是神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤,；髓內(nèi)腫瘤主要為星形細胞瘤和室管膜瘤,；硬膜外腫瘤多為惡性腫瘤，如肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤,；跨硬膜內(nèi)外常見于啞鈴形神經(jīng)鞘瘤,。
既往由于脊髓腫瘤的手術(shù)死亡率、致殘率高,，而且大多神經(jīng)外科醫(yī)生顧慮脊髓腫瘤切除會加重脊髓損傷,，引起術(shù)后癱瘓,、呼吸功能障礙和大小便障礙等并發(fā)癥，一般多傾向于保守治療,，常采取椎板減壓,、活檢或腫瘤部分切除術(shù)，再給予放射治療,。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展和術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)的應用,，越來越多的學者對于高頸段脊髓腫瘤的手術(shù)治療持積極的態(tài)度。一旦確診椎管內(nèi)腫瘤,，如無明顯手術(shù)禁忌癥,，應盡早手術(shù)治療，并且顯微手術(shù)切除腫瘤逐步成為一種趨勢,。
我們認為有以下幾個原因：(1) 由于高位頸椎管容積較大, 相較其他部位的脊髓腫瘤能得到更好的暴露,，同時顯微鏡的使用使得手術(shù)視野更加清晰。(2) 頸髓的血液供應較其他部位的脊髓更為豐富,，能更好的耐受術(shù)中對脊髓的刺激,。(3) 利用顯微外科技術(shù)能將對脊髓的損傷和刺激減少到最低的程度。手術(shù)方式應根據(jù)腫瘤所在椎管的部位和腫瘤大小進行相應的選擇,，但無論采用何種術(shù)式,，均須以不加重脊髓損傷而盡可能徹底切除腫瘤為原則。我們術(shù)前一般對影像學資料進行仔細研究,，了解腫瘤的大小和位置,，初步確定手術(shù)方式，必要時根據(jù)術(shù)中情況進行變更,。(5) 對于位于一側(cè)的髓內(nèi)腫瘤或腫瘤的跨度在兩個椎體水平之內(nèi)者,，盡可能地選擇損傷小的半椎板切除術(shù)。顯微外科技術(shù)的應用增加了手術(shù)切除高頸段脊髓腫瘤的安全性,。顯微鏡下手術(shù)切除時,，一般在腫瘤最表淺的位置切開，避免過度牽拉,、壓迫脊髓,；在處理腫瘤的血管時，盡可能地保留供應脊髓的小分支血管,，減輕手術(shù)對脊髓局部血液循環(huán)的破壞,。我們體會是：(1) 不管髓內(nèi)還是髓外腫瘤，分離,、切除腫瘤的每一步均應在直視下耐心操作,；脊髓出血少用電灼，可用含過氧化氫棉片和明膠海綿輕壓止血,；操作須輕柔準確,，脊髓及脊神經(jīng)需用棉片保護,，特別要注意謹防吸引器吸傷，術(shù)中須保持術(shù)野清晰,。(2) 術(shù)中最好保持患者的自主呼吸,，這樣更易于觀察了解手術(shù)對脊髓功能的影響，如果術(shù)中出現(xiàn)呼吸減慢等情況可以使用同步呼吸機輔助呼吸,。(3) 髓內(nèi)腫瘤且邊界清楚者可以在顯微鏡下全切除，嚴格沿后正中溝較膨隆無血管區(qū)鈍性分離, 分離時應該平行于傳導束方向,。(4) 脊髓切口不必縫合, 硬膜常規(guī)縫合,，也可用生物硬膜補片或自體筋膜修補縫合，對預防術(shù)后脊髓背側(cè)栓系有一定作用,。(5) 對于啞鈴型腫瘤,，先切除椎管外腫瘤并充分止血后再切除椎管內(nèi)部分，可以避免椎管外的血液進入蛛網(wǎng)膜下腔,，同時也能防止過早切開蛛網(wǎng)膜造成腦脊液流失過多,。(6) 髓外的腫瘤一般有包膜，較大的腫瘤應在包膜內(nèi)切除,，以減少對脊髓的牽拉和電凝的熱效應,。(7) 如果伴有脊髓空洞，可以從空洞的部位切開脊髓,，要仔細辨認神經(jīng)和血管走形,。(8) 對于較大的腫瘤可以分塊切除，包繞椎動脈的腫瘤也不一定強求全切除,，以免損傷椎動脈而致嚴重后果,。(9) 硬脊膜應嚴密縫合, 以免發(fā)生腦脊液漏。高頸段脊髓腫瘤切除術(shù)后脊柱后凸畸形的發(fā)生主要與以下因素有關：腫瘤的節(jié)段和位置,、年輕患者,、椎板切除的范圍、小關節(jié)是否保留,、術(shù)前脊柱生理前曲的丟失以及術(shù)后的放療,。對于椎管內(nèi)腫瘤，后方入路行椎板切除是必要條件,。全椎板切除術(shù)雖然能夠為髓內(nèi)腫瘤提供更好的視野,，但是對脊柱的穩(wěn)定性破壞比較大，容易導致術(shù)后硬膜粘連和脊柱后凸畸形等并發(fā)癥,，而半椎板切除術(shù)最大限度地保持了椎體后部的完整性,，術(shù)后對脊柱穩(wěn)定性影響比較小。目前重建脊柱穩(wěn)定性的方法較多,，主要包括椎板大塊切除后原位回植重建,、椎板切除后行側(cè)塊鋼板固定及植骨融合,、鈦網(wǎng)椎管成形和植骨融合等。我們認為脊髓腫瘤切除術(shù)后,，對于頸椎穩(wěn)定性影響較大的患者,，應根據(jù)具體情況選擇不同的方法重建。
由于脊髓水腫充血,，術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸功能障礙,、高熱和肢體癱瘓等， 因此術(shù)中和術(shù)后應給予激素和脫水劑等藥物,。術(shù)后要密切關注患者呼吸功能的情況,，呼吸情況不穩(wěn)定時，延遲氣管插管拔除的時間,，呼吸困難者要及早應用呼吸機輔助呼吸,，必要時行氣管切開術(shù)，以防止和糾正低氧血癥,。對于高頸髓腫瘤的患者,，大多數(shù)病人術(shù)前都有明顯的神經(jīng)功能受損，加上手術(shù)的副作用和術(shù)后長期臥床的原因,，術(shù)后容易發(fā)生肺部及泌尿系感染,，因此早期的功能鍛煉是非常必要的。通常術(shù)后每4~6 h夾閉導尿管一次,，促進患者膀胱功能的早期恢復,。留置引流管不宜超過48 h。如果患者存在腦脊液漏的情況,，拔除引流管后嚴密縫合引流管切口,，加壓包扎；并行腰椎穿刺或腰大池置管持續(xù)引流腦脊液,，定期復查腦脊液,，如合并感染可鞘內(nèi)給藥。另外,，對于高齡患者,，要特別注意水電解質(zhì)、酸堿平衡,、心肺功能及基礎疾病的治療,。宋明發(fā), 周赤忠, 楊生雄.椎管腫瘤的診斷與預后[J].中國臨床神經(jīng)外科雜, 2003, 8 (1) :66-67. 王振宇.脊髓髓內(nèi)腫瘤的診斷與顯微外科治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究志, 2004, 3 (2) :97-100.
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