各位病友們應該都知道,，癌癥可以被分為I期、II期,、III期和IV期,，對應著疾病的不同階段，而對于非小細胞肺癌來說,，I期和II期就是大家常說的“早期”,，大多數(shù)患者都有接受手術、實現(xiàn)根治的機會,，而IV期就是存在遠處轉移,、不容樂觀的“晚期”了。

那III期肺癌患者呢,？醫(yī)學上對這部分夾在早期和晚期中間的患者,，有一個專門的定義——“局部晚期”。而事實上,，III期患者可能是情況最復雜的一類肺癌患者,，原發(fā)腫瘤可大可小、侵犯的范圍和淋巴結轉移差別也可能很大,，病情的兇險程度和治療方案,，自然也會不一樣。

所以III期患者的診斷和治療,，長期以來也是臨床上的疑難點,，患者需要解惑，醫(yī)生也需要權威指引,。就在2021年12月底,，大名鼎鼎的美國臨床腫瘤學會（ASCO）專門發(fā)布了《III期非小細胞肺癌管理指南》，我們就來看看權威指南是如何推薦的吧,。

ASCO指南的推薦意見,，大致可以分為以下四部分：

1. 如何對患者進行準確的診斷和分期

2. 哪些患者適合手術

3. 手術前的新輔助治療、手術后的輔助治療該怎么做

4. 不可手術切除的患者該如何治療

先說第一部分,，即診斷和分期,，具體推薦意見如下：

推薦意見1.1 對疑似III期NSCLC患者，至少需要結合病史,、查體和胸腹部CT掃描,，排除遠處轉移。

推薦意見1.2 對CT發(fā)現(xiàn)的疑似遠處轉移病灶,，需要用活檢進行病理學檢查以確認,。

推薦意見1.3 在進行CT掃描后，應進行PET-CT檢查和腦部影像學檢查,。

這三條推薦意見都很好理解,，如果患者存在遠處轉移，那么無論原發(fā)腫瘤多大,、淋巴結轉移有哪些,，都要被劃入IV期，所以疑似III期患者需要完善檢查,，明確是否有轉移灶,，而由于NSCLC的腦轉移非常多見，腦部影像學檢查也是必須的,。

推薦意見1.4 對需進行淋巴結病理檢查的患者,，應首先選擇內(nèi)鏡技術檢查。

推薦意見1.5 對需進行淋巴結病理檢查,，但無法進行內(nèi)鏡評估或結果不確切的患者,，應通過手術方式確定縱隔淋巴結轉移情況。

推薦意見1.6 對疑似或確診III期NSCLC的患者,，應在啟動任何治療前,，進行多學科討論。

1.4和1.5兩條推薦主要圍繞淋巴結轉移,，因為一些III期患者可能原發(fā)腫瘤不大,，縱隔淋巴結卻轉移嚴重，如果是手術時才發(fā)現(xiàn)就太晚了,，需要盡早確認,；而由于III期肺癌的治療，可能需要外科、腫瘤內(nèi)科,、放療科等多個科室參與,，及早進行多學科討論有利于后面的合作。

第二部分即手術治療,，推薦意見如下：

推薦意見2.1 對分期結果為IIIA（N2）的患者,，在滿足以下條件時，可考慮先誘導治療,、后手術切除的方案：

（1）有可能完全切除腫瘤和受累淋巴結,；

（2）經(jīng)多學科討論，確認N3淋巴結未受累,；

（3）圍術期（90天內(nèi)）死亡率預期低于5%

推薦意見2.1針對的IIIA期,，尤其是淋巴結有明顯轉移的IIIA-N2患者，可能是所有肺癌患者中情況最復雜,，治療方案爭議最大的一類患者,，是否有手術切除的可能性，一方面要看患者淋巴結的轉移情況,，一方面也要看就診醫(yī)院醫(yī)生的評估和選擇,，所以ASCO指南才規(guī)定了幾條標準以供參考，評估手術是否能夠獲益,。如果患者確實無法手術,，也可以按照不可手術患者的治療方案，以放化療結合的方式進行治療,。

推薦意見2.2 對經(jīng)選擇的,，TNM分期為T4N0的患者，如果多學科討論認為手術切除在外科和醫(yī)學上可行,，也可進行手術,。

T4N0患者雖然沒有淋巴結轉移，但原發(fā)腫瘤大小可能超過7厘米,，或是侵犯了大血管,、氣管乃至心臟等要害部位，因此能否手術也需要外科醫(yī)生進行一番充分的評估,。

第三部分輔助和新輔助治療,，對應ASCO指南的推薦部分3和4，整理如下：

推薦意見3.1 對推薦意見2.1中評估可手術的患者（即IIIA期患者）,，應采用系統(tǒng)性治療方案,，作為手術前的新輔助治療。

推薦意見3.2 對可手術的N2患者,，應進行新輔助化療或放化療,。

推薦意見3.3 對腫瘤位于肺上溝的患者,，應進行新輔助放化療。

推薦意見4.1 對未接受新輔助治療的可手術III期患者,，應以含鉑化療作為術后輔助治療,。

新輔助治療和輔助化療，都已經(jīng)被許多臨床研究證實能夠改善患者的生存,，但并非所有III期患者都會接受新輔助治療,，國內(nèi)指南的推薦相比ASCO指南稍顯保守,，而輔助化療的價值則是得到公認的,。

推薦意見4.2 對檢出EGFR基因19號外顯子缺失突變或21號外顯子L858R突變的患者，可在含鉑輔助化療后,，使用奧希替尼繼續(xù)進行輔助治療,。

推薦意見4.2主要針對EGFR突變患者，基于奧希替尼在ADAURA研究中,，使患者疾病進展或死亡風險下降83%的優(yōu)異表現(xiàn),，這一推薦也是必然的，不過在國內(nèi)臨床治療中,，往往推薦患者省略輔助化療,，在手術后直接使用奧希替尼，同樣能取得非常好的療效,。

推薦意見4.3 對存在縱隔N2淋巴結受累,，但無包膜外軟組織受累，且接受過新輔助治療或含鉑輔助化療的患者,，術后不應常規(guī)進行放療,。

ASCO指南的第四部分，則是針對不可切除的III期患者,，一般分期在IIIB和IIIC期的患者,，以及一部分IIIA期患者屬于不可手術切除的人群，具體推薦意見如下：

推薦意見5.1 對不可手術切除,，但身體狀況評分較好的III期患者,，應優(yōu)先考慮同步放化療而非序貫放化療。

本世紀初的一系列研究都顯示,，對能夠耐受治療的患者,，同步放化療的療效比化療和放療分開進行，即序貫放化療要更好,，患者的5年生存率也有接近20%,，但并不是所有患者都能做同步放化療，需要在手術前進行充分的多學科評估,。

推薦意見5.2 在進行根治性同步放化療時,，采用的化療方案應為含鉑雙藥化療，優(yōu)選方案為：順鉑+依托泊苷、卡鉑+紫杉醇,、順鉑+培美曲塞（僅限非腺癌患者）,、順鉑+長春瑞濱，對不能耐受順鉑治療或有禁忌證的患者,，也可以用卡鉑替代順鉑,。

推薦意見5.3 對不能耐受同步放化療，但可以進行化療的患者,，應優(yōu)先選擇序貫放化療而非單純放療,。

推薦意見5.4 對接受同步放化療的患者，放療總劑量應為60Gy,。

推薦意見5.5 對部分經(jīng)選擇的患者,，放療總劑量也可在60-70Gy，需注意放療對心,、肺和食管的損傷,。

推薦意見5.6 對僅接受根治性放療、未行化療的患者,，可以在標準放療劑量分割的基礎上進行劑量提升,，從每次2.15Gy提升到4Gy。

上述5條推薦意見都是具體治療方案的推薦,，并且強調了同步放化療>序貫放化療,。

推薦意見5.7 對接受根治性放化療，且初始治療期間疾病未進展的患者,，應使用度伐利尤單抗作為鞏固治療,，最多用藥12個月（無需評估驅動基因或PD-L1表達）。

度伐利尤單抗“免疫鞏固治療”,，也是不可手術的III期肺癌中大名鼎鼎的治療模式,，最新數(shù)據(jù)顯示采用這一方案后，患者的5年生存率為42.9%,，比不接受免疫治療的患者高近10%（33.4%）,。而在國產(chǎn)免疫治療藥物中，新近獲批的PD-L1抑制劑舒格利單抗也取得了免疫鞏固治療臨床試驗的成功,，病友們也可以選擇這款已有確實療效證據(jù)的藥物,。

ASCO權威指南對III期NSCLC的診斷和治療推薦就是這樣，不知道各位讀者看完有沒有解惑呢,？如果還有什么問題,，也歡迎在病友群中提出，我們會盡心解答,！