曹飛,，童平，高書榮（ 上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院,，上海 200060）〔關(guān)鍵詞〕川牛膝,；高血壓病〔中圖分類號(hào)〕R544． 1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔文章編號(hào)〕1008 － 8849（ 2012） 25 － 2849 － 02高血壓病是最常見的心血管疾病之一， 可影響心,、 腦,、 腎等靶器官的結(jié)構(gòu)與功能， 嚴(yán)重威脅人類健康,。 中醫(yī)藥可在一定程度上改善高血壓患者的自 覺癥狀,， 也可對(duì)高血壓造成的靶器官損害有保護(hù)作用。 臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí),， 中藥川牛膝有一定降壓作用,，對(duì)高血壓靶器官有一定保護(hù)作用。 而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,，牛膝提取物有明確的降壓和靶器官保護(hù)作用,。1高血壓病危害及治療進(jìn)展高血壓病是由多基因遺傳、環(huán)境與多種危險(xiǎn)因素相互作用所致的全身性疾病,，是最常見的心血管疾病之一,，是心血管疾病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。 據(jù) 2002 年我國流行病學(xué)調(diào)查,，成年人該病的發(fā)病率為 18． 8% ， 高血壓病人口約為 1． 6 億,，呈高發(fā)病率,、高病死率、高致殘率的三高特點(diǎn)〔1〕,。高血壓病可以影響重要臟器如心,、腦、腎等靶器官的結(jié)構(gòu)與功能,，威脅人類健康,， 最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭， 從而導(dǎo)致死亡〔2 〕,。 高血壓病所引 起的各種并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者的生命及生活質(zhì)量,，防治高血壓不僅是降壓的問題，減緩或阻止靶器官的損害同樣重要,。 目 前高血壓病的治療理念已從單純降低血壓為主轉(zhuǎn)為對(duì)靶器官損害的防治上〔3〕,。 尋找新的降壓達(dá)標(biāo),、保護(hù)靶器官和防止高血壓病并發(fā)癥的方法和途徑是世界各國研究的熱點(diǎn)問題〔4 〕。2007 年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ ESH） 和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ ESC）的歐洲高血壓指南指出,，利尿劑,、β 受體阻斷劑、鈣拮抗劑,、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑均可作為高血壓病治療的起始及維持用藥,， 均可降低心腦血管事件的發(fā)生率，對(duì)心,、腦,、腎等靶器官產(chǎn)生保護(hù)作用〔4 〕。 該指南還強(qiáng)調(diào)了藥物聯(lián)合治療的重要性,，并提出藥物治療要個(gè)體化,，應(yīng)在綜合評(píng)價(jià)患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上制定最適合患者的聯(lián)合降壓方案。目前有許多關(guān)于中醫(yī)藥治療高壓病的研究文獻(xiàn),， 不僅不良反應(yīng)小,，價(jià)格低廉，且是通過多靶點(diǎn),、多層次等途徑降低血壓,。尋求有效的中醫(yī)藥治療途徑， 對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥的整體調(diào)節(jié)〔基金項(xiàng)目〕上海市普陀區(qū)科委衛(wèi)生系統(tǒng)自 主創(chuàng)新科研資助項(xiàng)目 （ 普 KW11305）優(yōu)勢(shì)有著十分重要的意義,。2中醫(yī)對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)高血壓病屬中醫(yī)“眩暈 ”,、“頭痛”范疇。 其病因病機(jī)比較復(fù)雜,，多因風(fēng),、火、痰,、瘀,、虛致病， 病機(jī)為陰陽平衡失調(diào),， 病位主要在肝,、心、腎,， 證候表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí),。 《素問· 至真要大論》云 ：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝,?！鼻宕t(yī)王泰林 《西溪書屋夜話錄》云 ：“內(nèi)風(fēng)多火出，氣有余便是火,， 余故曰肝氣,、肝風(fēng),、肝火，三者同出異名,?！?三者皆為肝的病機(jī)， 其根源在于肝之氣血陰陽失調(diào),， 關(guān)鍵在于肝氣疏泄失常 ,。 “肝腎陰虛， 肝陽上亢”被認(rèn)為是高血壓病最重要的中醫(yī)病機(jī),。高血壓病常見中醫(yī)證候的流行病學(xué)調(diào)查顯示肝陽上亢,、肝腎陰虛、陰虛陽亢是高血壓病的主要證候〔5 － 8〕,。 中醫(yī)治療高血壓病采用辨證論治及個(gè)體化治療的方法,。 高血壓病患者中醫(yī)辨證多屬肝陽、陰虛,、火旺,、痰濁、濕阻等,， 在治療中多采用平肝潛陽,、滋陰降火、祛痰化濕等治療大法,。3中藥川牛膝概況中藥牛膝有川牛膝和懷牛膝之分,，兩者功效基本相同， 均有活血通經(jīng),、補(bǔ)肝腎,、 強(qiáng)筋骨、 利水通淋,、 引 火（ 血） 下行之功效,，川牛膝偏于活血祛瘀， 懷牛膝偏于補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨〔9〕,。 牛膝用藥歷史悠久,，藥源廣泛,， 具有很大的開發(fā)潛力,。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云川牛膝 “味甘微酸， 性微溫,， 原為補(bǔ)益之品,， 而善引氣血下注，是以用藥其下行者”,。 《現(xiàn)代中藥大辭典》 云川牛膝 “功能活血祛瘀,， 補(bǔ)肝腎， 強(qiáng)筋骨,， 利尿通淋,。 用于瘀血阻滯所致婦女閉經(jīng),、月 經(jīng)不調(diào),、痛經(jīng)；產(chǎn)后瘀血腹痛,、難產(chǎn)胞衣不下；腰膝酸痛,、下肢無力,；風(fēng)濕痹痛,；尿血，淋證小便不利,； 頭痛眩暈、齒齦腫痛,、口舌生瘡、吐血,、衄血； 喉痹,、 乳蛾、 咽喉腫痛等”,。4川牛膝治療高血壓病的臨床應(yīng)用鄒志東等〔10 〕對(duì)近 10 年來北京地區(qū)中醫(yī)藥治療高血壓病臨床研究方面文獻(xiàn)資料進(jìn)行回顧性總結(jié)， 川 牛膝在 170 味用于治療高血壓病的中藥中使用頻率排第 2 位,； 主要與其他中藥配伍用于高血壓常見證如陽亢證,、陰虛證、血瘀證、氣虛證,、陽虛證,、陰陽兩虛及肝風(fēng)證,。 筆者隨上海市首屆名老中醫(yī)張?jiān)迄i先生（ 全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室） 坐診期間發(fā)現(xiàn)〔18〕 郭爭(zhēng)鳴,，楊小兵． 陰陽人格分類量表的初步編制〔J〕 ． 中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003,，1（ 9） ：824 － 826〔19〕 鄭曉輝,，王建凱， 沈澤培,， 等． 膝骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)生存質(zhì)量量表的建立及應(yīng)用評(píng)價(jià)〔J〕 ． 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006,，23（ 3） ：228 － 231〔20〕 周建偉，張凡,，李春雨，等． 頸椎?。?神經(jīng)根型） 中醫(yī)證候測(cè)評(píng)量表編制及信度測(cè)試〔J〕 ． 四川中醫(yī),，2006，24（ 8） ：31 － 33〔收稿日期〕2012 － 02 － 10·9482·現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2012 Sep,， 21（ 25） 張老治療高血壓病喜將川牛膝與平肝熄風(fēng)類中藥配伍使用,，取其 “引火下行”之意,，效果良好。 近現(xiàn)代名醫(yī)張錫純?cè)?： “重用牛膝引血下行,，此為治標(biāo)之主藥，誠以牛膝善引上部之血下行,，為治腦引血下行之方,， 當(dāng)重用牛膝主藥?！?劉同珍等〔11〕用川牛膝（ 50 g） 配牡丹皮（ 30 g） 治療頑固性高血壓持續(xù)不降者,，療效滿意。 該法對(duì)一般高血壓患者（ 收縮壓 150 mmHg 左右,，1 mmHg = 0． 133 kPa） 降壓作用并不明顯,，而對(duì)血壓急驟增高者收效尤捷， 川牛膝可用至 60 g,。 王艷等〔12 〕重用川牛膝治療肝氣上逆型高血壓病,，降壓取得滿意療效。 啟明〔13〕以重用川牛膝為君藥,，佐以平肝潛陽、活血化瘀之品,， 對(duì)肝陽上亢證型的輕中度高血壓患者取得了良好療效， 認(rèn)為其機(jī)制是牛膝活血祛瘀,、引血下行以降低血壓,。因此臨床上以川牛膝為主藥，隨證加減,，以改善血流供求不平衡,，恢復(fù)人體氣血平衡,，用來治療高血壓病。 目 前川牛膝降低血壓的機(jī)制尚未明確,， 有少數(shù)研究者對(duì)此進(jìn)行了一些研究,。 啟明〔13〕認(rèn)為其機(jī)制是牛膝活血祛瘀、引血下行以降低血壓,。 徐婷等〔14 〕發(fā)現(xiàn)川牛膝水煎液在降低自 發(fā)性高血壓大鼠（ SHR） 血壓的同時(shí)，可以不同程度地減輕左心室肥厚,，改善心肌重構(gòu)。5川牛膝提取物對(duì)高血壓病的影響川牛膝提取物是以川牛膝為原藥材,，經(jīng)過乙醇提取,、大孔樹脂分離純化、硅膠柱色譜分離,、結(jié)晶、干燥得到的生物堿,， 其主要成分含杯莧甾酮、 牛膝甾酮,、 脫皮甾酮等〔15〕。 目 前對(duì)川牛膝提取物的研究大多集中在動(dòng)物實(shí)驗(yàn),。 啟明等〔16 〕發(fā)現(xiàn)， 川牛膝提取物能明顯降低 SHR 血壓,，與空白對(duì)照組比較有顯著性差異（ P ＜ 0． 01 ） ； 能降低 SHR 心肌血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ ACE） 活性,，影響心肌細(xì)胞直徑；認(rèn)為其降壓機(jī)制可能是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,，阻斷了血管緊張素Ⅱ 生成，從而導(dǎo)致血管的擴(kuò)張,，引起血壓下降,。 劉彥灸等〔17〕發(fā)現(xiàn),， 川牛膝提取物高,、中、低劑量組治療 8 周后均能明顯降低 SHR 血壓,， 且各治療組與空白對(duì)照組比較均有顯著差異（ P 均 ＜ 0． 01） ； 隨著川 牛膝提取物劑量的升高可明顯降低腎臟轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子（ TGF －β1） 蛋白表達(dá),，且川 牛膝高劑量組的作用與依那普利組比較無顯著性差異；推測(cè)川牛膝提取物通過減少腎組織纖維化,， 可能降低 TGF － β1對(duì)腎小球細(xì)胞的刺激,， 減少腎素釋放， 減少血管緊張素Ⅱ 生成,，從而使血管舒張，血壓下降,。6展望在過去的幾十年里,， 高血壓的藥物治療已經(jīng)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。 未來的高血壓藥物治療,，除了追求更優(yōu)化的降壓策略，保證 24 h 平穩(wěn)降壓以更好地保護(hù)靶器官外,， 還將更多地從高血壓發(fā)病及靶器官損害機(jī)制上尋找突破點(diǎn)， 從根本上減少高血壓的發(fā)生,，延緩高血壓的進(jìn)展， 防止靶器官損害,， 降低與高血壓相關(guān)的心血管疾病的發(fā)病率及病死率。中醫(yī)藥可在一定程度上改善高血壓患者的自 覺癥狀,， 也可對(duì)高血壓造成的靶器官損害有一定保護(hù)作用，能防止,、延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害,。 中藥川牛膝有一定的降壓作用,， 但其降壓效果及對(duì)心、腦,、腎等臟器的保護(hù)作用尚缺乏大樣本、 多中心,、隨機(jī)對(duì)照及前瞻性的研究，應(yīng)嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)研究設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn),，進(jìn)行深入證實(shí),。 牛膝提取物亦有明確的降壓作用,，并且對(duì)高血壓靶器官有一定保護(hù)作用,， 而川 牛膝提取物劑量與降低血壓及對(duì)靶器官影響的量效關(guān)系尚未見報(bào)道， 目 前亦尚未見到有關(guān)川牛膝提取物降壓的臨床研究,。 川牛膝提取物的有效成分,、藥理作用與臨床應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究,。相信隨著對(duì)中藥川牛膝的藥理實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用的深入研究，川牛膝的某些有效成分很有希望作為一種新的高血壓藥物運(yùn)用于臨床,，有可能為臨床治療高血壓提供新的途徑?！矃⒖嘉墨I(xiàn)〕〔1〕Dongfeng Gu， Kristi Reynolds,， Xiqui Wu， et al． Prevalence aware-ness,，treatment and control of hypertension in China〔J〕 ． Hyperten-sion,，2002,，40：920 － 927〔2〕陸再英，鐘南山． 內(nèi) 科學(xué)〔M〕 ． 7 版． 北京： 人民衛(wèi)生出 版社,，2008：251〔3〕中國高血壓防治指南（ 基層版） 編撰委員會(huì)． 中國高血壓防治指南〔J〕 ． 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2010,，2（ 1） ：60 － 74〔4〕Mancia G， De － Backer G,， Dominiczak A,， et al． 2007 ESH － ESCPractice guidelines forthe management of arterial hypertension〔J〕 ．J Hypertens，2007,，25（ 9） ：1751 － 1762〔5〕吳煥林． 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