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傷寒五六日,，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具,，而以他藥下之,，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯,。此雖已下之,，不為逆，必蒸蒸而振,，卻發(fā)熱汗出而解,。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也,，大陷胸湯主之,。但滿而不痛者，此為痞,，柴胡不中與之,，宜半夏瀉心湯。首先我們還是應(yīng)該先辨六經(jīng)再辨方證，在六經(jīng)的指導(dǎo)下去看待方證的問題,，我們知道半夏瀉心湯,、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯,、黃連湯,、干姜黃芩黃連人參湯，這五個瀉心湯都歸屬于六經(jīng)厥陰病的范疇,，所以當(dāng)我們臨床中看到一個患者,，它的病位在半表半里，同時是寒熱錯雜的陰證時,，才考慮用五個瀉心湯來治療。半夏半升（洗）,，黃芩,、干姜、人參,、甘草炙各三兩,，黃連一兩，大棗十二枚（擘）右七味,，以水一斗,，煮取六升，去滓,，再煎取三升,，溫服一升，日三服,。從五個瀉心湯的條文來看,，尤其是半夏瀉心湯、生姜瀉心湯,、甘草瀉心湯這三個經(jīng)方,，它們的核心主證都是具有一個“痞”，比如半夏瀉心湯：“但滿而不痛者,，此為痞”,；比如生姜瀉心湯的“心下痞硬”；比如甘草瀉心湯的“其痞益甚”等,。所以說明三個方子的主要癥狀都是一個“心下痞”,。通過觀察三種瀉心湯的方藥組成，得出其治法為辛開苦降,，其病機是寒熱錯雜于心下,，氣機郁滯而致痞或痞硬的感覺,，但實際上并沒有有形之邪，所以用半夏,、干姜辛開,，用黃芩、黃連苦降,，其實最重要的還有人參,、甘草、大棗的甘調(diào)作用,，把辛開苦降拓展為辛開苦降甘調(diào)的治法,，所以三個瀉心湯的治法都是辛開、苦降,、甘調(diào),，因其核心藥物基本上是相同的。三個瀉心湯也恰恰符合“血弱氣盡腠理開,，邪氣因入”半表半里的病機,，因此需要用到甘溫補益的藥物如參姜草棗，是不是和小柴胡湯劑有些類似,？傷寒,，汗出解之后，胃中不和,，心下痞鞕,，干噫食臭，脅下有水氣,，腹中雷鳴下利者,，生姜瀉心湯主之。條文中主要強調(diào)的是心下痞硬,，干噫食臭,，脅下有水氣，腹中雷鳴下利,。當(dāng)強調(diào)脅下有水氣,，腹中雷鳴下利時，我們就會想到小青龍湯的“心下有水氣”這個詞,，脅下有水氣攻迫入腸,，導(dǎo)致腹中雷鳴下利，其中生姜能起到溫化水飲的作用,，所以在生姜瀉心湯里,，干姜的用量由三兩減至一兩，加入四兩的生姜,，其實就是利用生姜溫化水飲的作用,。同時生姜與半夏配伍,，就是我們所謂的小半夏湯。傷寒中風(fēng),，醫(yī)反下之,，其人下利日數(shù)十行，谷不化,，腹中雷鳴,，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安,，醫(yī)見心下痞,，謂病不盡，復(fù)下之,，其痞益甚,，此非結(jié)熱，但以胃中虛,，客氣上逆,，故使鞕也，甘草瀉心湯主之,。該條文強調(diào)的是其痞益甚，同時也解釋了病機,，此非結(jié)熱,，但以胃中虛，客氣上逆,，故使鞕也,，就是因為復(fù)下之導(dǎo)致的其痞益甚，虛的程度更明顯,，所以在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上把甘草調(diào)整至四兩,，使其主要發(fā)揮甘溫益氣的作用。梔子豉湯的條文這樣描述：若少氣者,，梔子甘草豉湯主之,；若嘔者，梔子生姜豉湯主之,。大家一般認(rèn)為甘草的作用為調(diào)和諸藥,，但有時用到的是其甘溫益氣的作用。若辨證為厥陰病,，同時又以心下痞為主證，則考慮半夏瀉心湯,；如患者出現(xiàn)下利或水氣明顯,，則考慮生姜瀉心湯,；如患者以心下痞為主，但是虛的程度更加明顯,，就用甘草瀉心湯,。這是三種瀉心湯之間的鑒別方式。除此三方外,，還有黃連湯和干姜黃芩黃連人參湯,。胸中有熱，胃中有邪氣,，腹中痛,，欲嘔吐者，黃連湯主之,。胸中有熱,，我們可以推理出有心煩的癥狀，比如甘草瀉心湯的心煩不得安也有類似這樣的癥狀,，也可以參考黃連阿膠湯的“心中煩,，不得臥”。胃中有邪氣,，腹中痛,，胡希恕先生解釋胃中有邪氣就是水飲，水飲在里導(dǎo)致腹中痛,，水飲上沖導(dǎo)致嘔吐,。方中有半夏半升、干姜,、桂枝各三兩,，同樣可以起到溫化水飲的作用。黃連湯與半夏瀉心湯相比,，第一是去黃芩加桂枝三兩,，第二是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上把黃連增至三兩，這是它們的主要區(qū)別,。我們在講“三黃”的時候,，說到黃連、黃芩,、黃柏清熱,，其實還是有所不同，在胸中有熱的時候,，用黃連的較多,，所以后世說黃連清心熱，臨床中見到厥陰病以心煩,、下寒,、下利,、水飲、嘔吐癥狀為主的時候就用黃連湯,。當(dāng)然嘔吐的病機較多,，比如小柴胡湯可以見到嘔；表不解時也可見嘔,，比如桂枝湯,；水飲時也可見嘔吐，如五苓散的水入則吐等,。黃連湯的欲嘔吐,，考慮為水飲上沖所導(dǎo)致的。傷寒本自寒下,，醫(yī)復(fù)吐下之,，寒格更逆吐下，若食入口即吐,，干姜黃芩黃連人參湯主之,。方藥非常的簡單，主要是干姜,、黃芩,、黃連、人參,。雖然藥物少,，但也具備辛開苦降甘調(diào)之法。雖無半夏,，但干姜辛開，黃芩,、黃連苦降,，人參甘調(diào)，我們發(fā)現(xiàn)此方清熱力更強,。方中還有干姜三兩,、人參三兩，其實就是理中湯的簡方,。所以這個方子有兩個治法：第一黃芩,、黃連清熱，第二人參,、干姜溫陽益氣,。我們知道該方主要條文的癥狀是：食入口即吐。前面講到,，水入則吐是水飲內(nèi)停的原因,。這里食入口即吐,，為什么？其實也是胃脘部的氣機上逆所導(dǎo)致的,。氣機上逆致氣機不通是什么原因,？在這里，第一是虛,，所以用人參,、干姜來溫中益胃；第二是熱邪阻遏,，所以用黃芩,、黃連清熱，從而達到辛開苦降甘調(diào)的作用,。臨床怎么用,？辨證出是厥陰病，飲食入口即吐時,，應(yīng)考慮此方,，所以胡老說妊娠惡阻，嘔吐的時候用這個方子的效果較好,。小結(jié)：五個方子同屬于厥陰病范疇,，而且都以心下痞為主證，但見到心下痞的時候,，五個方子如何取舍,，就涉及一個更深層次的辨方證了，屬于方證之間的鑒別,，所以胡老說：辨方證是辨證論治的尖端,。我們看五個方子，可能是個別藥味的加減,，但它治療的方證已經(jīng)有所變化,，大家需要把握住一些具體的典型癥狀，這些細節(jié)需要大家多關(guān)注,，臨床上去多體會,。 文章來源：本文來源于《胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)—六經(jīng)入門講記》，作者馬家駒,。文中所涉及到各類藥方,、驗方等僅供參考學(xué)習(xí)，不作為診療依據(jù),，請勿盲目試用,，本平臺不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！一切遵醫(yī)囑，切不可給自己妄下診斷,。
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