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作者：醫(yī)法匯
轉載請注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號 編者按：時序更替,，華章日新,。過去的一年是黨和國家歷史上具有里程碑意義的一年，中國共產黨迎來了百年華誕,，實現(xiàn)了第一個百年奮斗目標,，開啟了“十四五”新征程,。這一年,，新中國成立以來第一部以典命名,、具有里程碑意義的法律《中華人民共和國民法典》正式實施，我國全面進入“民法典時代”,。醫(yī)法匯醫(yī)事法律團隊通過對2021年全國法院系統(tǒng)醫(yī)療損害責任糾紛案件審理情況進行統(tǒng)計,、梳理和分析,，結合醫(yī)事法律領域法律法規(guī)的更新，解讀其中要點及變化趨勢,，旨在引導醫(yī)患雙方理性維權,，助力醫(yī)療大健康行業(yè)合規(guī)、有序發(fā)展,。
4,、裁判時間：2021年1月1日至2021年12月31日通過Alpha案例庫的高級檢索，我們對全國法院系統(tǒng)2021年審理的醫(yī)療損害責任糾紛案件做了整體的數(shù)據(jù)收集,，并對其中的案件數(shù)量,、法院層級、審判程序,、文書類型,、訴訟標的額以及地域分布等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、梳理和分析,。由于二審法院判決更具權威性,，對醫(yī)患雙方均具有重要的指導意義，因此我們篩選出1924份二審法院判決書,，從醫(yī)療機構類型,、上訴情況、判決情況,、醫(yī)患敗訴原因,、病歷問題對醫(yī)方責任認定的影響以及法院對鑒定意見的處理等方面進行了詳細的數(shù)據(jù)分析。
2021年醫(yī)療損害責任糾紛案件總計為10746件,，比2020年案件數(shù)量減少了7924件。整體趨勢是在2018年案件數(shù)量較2017年略微下降后,，2019年,、2020年呈現(xiàn)反彈，2021年出現(xiàn)大幅下降,，案件數(shù)量下降與各地法院因疫情原因新收案件數(shù)量下降相一致,。2017年案件數(shù)量為12734件，2018年案件數(shù)量為12249件,，2019年案件數(shù)量為18112件,，2020年案件數(shù)量為18670件,。2021年一審審結的醫(yī)療損害責任糾紛案件有7642件,，經二審審結的醫(yī)療損害責任糾紛案件有2523件,，進入再審程序的有444件。相比2020年,，2021年一審審結的醫(yī)療損害責任糾紛案件量增長了4%,。2021年執(zhí)行案件下降最為明顯，由2020年的1068件下降到59件,，顯示出醫(yī)療機構對法院生效判決的履行更加積極,。按法院層級劃分,，2021年基層人民法院審理醫(yī)療損害責任糾紛案件7735件,，中級人民法院審理2677件，高級人民法院審理318件,，專門人民法院6件,。法院層級與審判程序有一定的關聯(lián)，因此醫(yī)療損害責任糾紛案件在法院層級上的數(shù)據(jù)分布情況與審判程序相差不大,。判決書和裁定書依然是醫(yī)療損害責任糾紛案件中的兩大文書類型，分別有5267份,、4037份,。值得關注的是，2020年調解結案的數(shù)量為2694件占比15%,，到2021年調解結案的數(shù)量為788件占比8%,，下降了7%。2022年1月1日,，新修改的《中華人民共和國民事訴訟法》施行,，將司法確認程序適用范圍擴展至依法設立的調解組織達成的調解協(xié)議，為其他依法設立的調解組織參與社會多元化調解提供了有利的司法保障,。下一步將會有更多的醫(yī)療損害責任糾紛案件通過調解的方式解決,。在我們檢索的案例中,，涉案標的額在50萬元以下的有5564件,，占比約81%，與2020年的81%占比相同,；涉案標的額在50萬元至100萬元區(qū)間內的案件有802件,；涉案標的額在100萬元至500萬元區(qū)間內的案件有435件；涉案標的額在500萬元以上的案件有21件,。自2019年9月最高人民法院印發(fā)《關于授權開展人身損害賠償標準城鄉(xiāng)統(tǒng)一試點的通知》后,，各高級人民法院相繼在轄區(qū)內開展人身損害賠償糾紛案件統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民賠償標準試點工作,，近兩年涉案標的額均出現(xiàn)明顯的增長。從地域分布來看,，2021年醫(yī)療損害責任糾紛案件數(shù)量排在前五位的分別是遼寧省、山東省,、江蘇省,、河南省和北京市，其中遼寧和山東省案件量均超過1000件,，遼寧省超過山東省排在第一位,。北京市的醫(yī)療損害責任糾紛案件數(shù)量為609件，取代安徽省進入前五位,。2017年與2018年醫(yī)療損害責任糾紛案件數(shù)量最高的省份為河南省，2019年和2020年醫(yī)療損害責任糾紛案件數(shù)量最高的省份為山東省,。
醫(yī)療損害責任糾紛案件的爭議領域，按照法院審理案由可以分為醫(yī)療損害責任糾紛,、侵害患者知情同意權責任糾紛和醫(yī)療產品責任糾紛,。2021年醫(yī)療損害責任糾紛案件二審判決書共1924件（包含未公開判決書30件），其中醫(yī)療損害責任糾紛1906件,，侵害患者知情同意權糾紛為12件,，醫(yī)療產品責任糾紛為6件。下面結合二審判決情況,，對醫(yī)療損害責任糾紛案件的審判情況進行具體分析,。2021年,，綜合醫(yī)院依然是醫(yī)療損害責任糾紛的主要發(fā)生地,，為1658件，占比高達84%,，與2019年占比84%,、2020年占比83%基本一致。其中包括中醫(yī)醫(yī)院41件,、婦幼保健院63件,、其他綜合醫(yī)院1554件；?？漆t(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛案件數(shù)量排名第二,，為118件，其中包括兒童醫(yī)院14件,；2021年診所和衛(wèi)生院二審醫(yī)療損害責任糾紛案件共有137件,，占比為7%,，相較于2020年的8%，變化不大,。在基層首診,、雙向轉診、急慢分治,、上下聯(lián)動的分級診療模式下,，近些年基層醫(yī)療機構的就診量占比較大，但由于基層醫(yī)療機構的醫(yī)療水平有限,，加之法律風險防范意識不強,，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛案件。因此,，基層醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應當嚴格落實各項規(guī)章制度,，規(guī)范執(zhí)業(yè)，切實保障患者安全,，同時上級衛(wèi)生主管部門亦要履行好監(jiān)督管理職責,，助力基層醫(yī)療機構規(guī)避法律風險，妥善處理醫(yī)療糾紛,。婦產科與急（門）診仍然占據(jù)著醫(yī)療損害責任糾紛案件高發(fā)科室的前兩位。急（門）診案件數(shù)量465件,，婦產科案件數(shù)317件,。值得注意的是今年急（門）診案件數(shù)量首次反超婦產科，成為第一,，究其原因一是因交通事故,、工傷事故入院后產生的糾紛較多；二是衛(wèi)生院,、診所,、門診部等基層醫(yī)療機構以及美容醫(yī)療機構糾紛數(shù)量增加。骨科,、腫瘤科,、神經科、普外科排名與2020年相比沒有變化,，分別為172件,、108件、103件,、96件,，依然是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室。 二審醫(yī)療損害責任糾紛案件中,，患方上訴案件有909件,，占比46%；醫(yī)方上訴的案件有703件,，占比35%,；醫(yī)患雙方同時上訴的案件有248件，占比17%,；此外,，還有少數(shù)醫(yī)藥公司、醫(yī)療器械公司以及保險公司上訴的情況,。與2020年相比,，整體變化不大。二審中的爭議焦點主要集中在醫(yī)方診療行為的過錯及過錯參與度,、賠償項目及計算標準、鑒定意見異議三個方面,。從案件的具體內容分析,，與2020年相同，賠償項目及計算標準依然占據(jù)爭議焦點的首位,，占比30%，其中以按城鎮(zhèn)居民和農村居民不同標準賠償以及醫(yī)保報銷部分是否應當賠償?shù)鹊膯栴}爭議較大,。其次是鑒定意見異議,，占比27%。另外,，2021年作為“民法典元年”,，部分法律法規(guī)廢止，部分當事人對法律適用上也存在著較大的爭議,。二審判決“駁回上訴，維持原判”的案件1506件,，駁回率為80%,，與2020年相比增加了2%；改判的案件有388件,，改判率為20%,，與2020年相比減少了2%，由此可見,，醫(yī)療損害責任糾紛案件在二審程序中改判的可能性越來越低,。因此醫(yī)患雙方應當尤為重視一審程序。另外,，在二審改判案件中,，僅改判賠償數(shù)額案件占比73%,，增加醫(yī)方責任比例占比14%，與2020年相比基本持平,。據(jù)統(tǒng)計，2021年醫(yī)方敗訴案件共1516件,，占比80%,，與2020年醫(yī)方敗訴率持平；患方敗訴案件共344件,，占比18%,，較2020年的19%略有下降；公平補償案件共34件,，與2020年的51件相比,，下降明顯。其中,，大部分公平補償案件發(fā)生時間系在《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）實施之前,，仍然適用原《中華人民共和國侵權責任法》（以下簡稱《侵權責任法》）的規(guī)定。《民法典》第六條規(guī)定“民事主體從事民事活動,，應當遵循公平原則,，合理確定各方的權利和義務?！钡谝磺б话侔耸鶙l規(guī)定“受害人和行為人對損害的發(fā)生都沒有過錯的,，依照法律的規(guī)定由雙方分擔損失?！庇纱丝梢?，隨著《民法典》的正式實施，如果沒有法律的明確規(guī)定,，公平原則將不能再隨意適用,，故醫(yī)療機構不存在過錯仍需賠償或者補償?shù)默F(xiàn)狀也會隨之發(fā)生變化。據(jù)統(tǒng)計,，2021年醫(yī)方承擔次要責任的案件占比為34%，反超同等責任成為首位,，2019年次要責任占比29%,，2020年次要責任占比26%；其次是主要責任占比29%,，較去年增加5%,；醫(yī)方被二審法院判決承擔全部責任的案件有122件，占比8%，較去年的6%略有上升,。根據(jù)案情分析數(shù)據(jù),，承擔全部責任和主要責任的醫(yī)療機構多為基層醫(yī)療機構和美容診所。因此,，基層醫(yī)療機構及美容醫(yī)療機構應增強醫(yī)療風險規(guī)范意識,。另外，隨著社會的進步,，人民生活水平不斷提高,，大家對于“美”的追求也逐漸多樣化，醫(yī)療美容行業(yè)發(fā)展勢如破竹,，隨之產生的亂象也層出不窮,。醫(yī)療美容行業(yè)應當加強行業(yè)自律，規(guī)范經營,，以推進醫(yī)療美容機構的健康,、有序發(fā)展。2021年醫(yī)方因未盡注意義務,、延誤治療而敗訴的案件依然處于第一位，占比42%,；其次是未盡告知義務,，占比22%，與去年相比占比變化較大,，增加了3%,，究其原因，一方面與患者的法律意識提升有關,；另一方面，醫(yī)療機構對告知義務的履行仍存在“形式主義”,。病歷問題仍然是醫(yī)方敗訴的第三大原因,，占比10%。關于醫(yī)務人員告知說明義務和患者知情同意權的問題,?！睹穹ǖ洹返?219條對原《侵權責任法》第55條進行了修改完善。將其中的“說明”改為“具體說明”,，將“書面同意”修改為“明確同意”,。醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者具體說明病情和醫(yī)療措施，這是醫(yī)務人員在診療活動中一般應盡的義務,。除此以外,，如果需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,，還應當及時向患者說明醫(yī)療風險,、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意,；如果向患者說明將造成患者悲觀,、恐懼、心理負擔沉重,，不利于治療的,，就不能或者不宜向患者說明，這種情況下醫(yī)務人員應當向患者的近親屬說明,，并取得其明確同意,。在患方敗訴的案件中,，醫(yī)方診療行為無過錯,、診療行為的過錯與患方損害后果之間無因果關系的案件比例高達54%，是患方敗訴的第一大原因,；第二大原因是未進行鑒定,，占比31%，比去年增長11%,，其中主要表現(xiàn)在患方不認可病歷材料導致鑒定機構退鑒,。因未尸檢導致鑒定不能從而造成患方敗訴的案件占比8%，是患方敗訴的第三大原因,。尸體檢驗的目的是為了查明患者的死亡原因,，同時也為下一步的醫(yī)療損害鑒定提供醫(yī)學根據(jù)，有助于鑒定機構在鑒定過程中分析醫(yī)療機構的診療行為是否存在過錯,，如果存在過錯,，該過錯與患者死亡之間是否存在因果關系以及具體的原因力等專業(yè)性問題。不進行尸體檢驗,，就很難對上述問題得出客觀的鑒定意見,。患方如果想要通過法律手段取得一個明確的說法,，就要重視尸體檢驗這個問題,，避免將己方置于訴訟不利地位。病歷是醫(yī)療損害責任糾紛案件中最重要的證據(jù),，也是醫(yī)患雙方在訴訟中爭議的焦點之一。常見的爭議點集中在醫(yī)院是否存在隱匿,、篡改,、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫(yī)療機構的醫(yī)療損害責任比例。2021年我們依然將病歷問題對醫(yī)方責任的影響分為兩類：有實質性的影響和無實質性的影響,。有實質性的影響是指醫(yī)方存在的隱匿,、篡改、偽造病歷行為或者病歷書寫不規(guī)范行為影響了法院對醫(yī)療機構醫(yī)療損害責任比例認定的情形,；無實質性的影響是指醫(yī)方病歷存在瑕疵但與患者損害后果之間無因果關系,、病歷瑕疵不足以使法院推定醫(yī)方過錯，或者經醫(yī)方的合理解釋,，法院經審理后對患方提出的異議不予采信的情形,。2021年法院對醫(yī)方隱匿、篡改,、偽造病歷材料的認定率為28%,，較2020年的21%有所上升。病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責任比例受影響的案件占比為33%,，比2020年下降了4%,。與此相對應，法院認定為病歷書寫存在瑕疵,，但不影響醫(yī)療機構責任認定的比例為20%,，較去年增加了2%。醫(yī)方作出合理解釋的占比為19%,，較去年下降了5%,。審判實踐中被“推定過錯”涉及最多的情形即是病歷資料的問題。病歷可以反映醫(yī)師的綜合素質和醫(yī)療機構的醫(yī)療,、科研,、教學服務質量和管理水平。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時,，病歷資料是否符合客觀,、真實、準確,、及時,、完整、規(guī)范的基本要求,，是查明案件事實，維護醫(yī)患雙方合法權益最有力的武器,。
2021年醫(yī)療損害責任糾紛二審案件中，申請醫(yī)療損害鑒定的案件共有1444件,，占比高達90%,，其中包括醫(yī)學會鑒定123件，司法鑒定機構鑒定1321件；申請醫(yī)療事故鑒定的案件有138件,，占比9%,；不認可病歷材料的真實性，申請對相關材料進行文檢鑒定的案件有21件,，占比1%,。由此可以看出，醫(yī)療損害鑒定是人民法院委托鑒定的主要方式,。2021年涉及鑒定的二審案件中，法院完全采信鑒定意見的案件為1173件,，占比87%,，部分采信為167件，占比12%,，不采信的僅有3件,。鑒定意見采信率（包括完全采信和部分采信的情形）高達99%。醫(yī)療損害責任糾紛案件具有較強的專業(yè)性,，作為法官不具有專業(yè)的醫(yī)療知識,，不具備判斷醫(yī)療行為是否存在過錯的專業(yè)能力，因此在審判實踐中,，法官多是以參考鑒定機構的鑒定意見來確定醫(yī)療過錯以及該過錯在醫(yī)療損害后果中的原因力大小,，鑒定意見往往決定了案件的最終審理結果。鑒定意見是醫(yī)療損害責任糾紛案件中最重要的證據(jù)之一,，同時也是法院判決的重要依據(jù)。在據(jù)以分析的二審案件中,，當事人對鑒定結論提出異議的案件有818件,，被二審法院直接駁回的案件有614件，占比75%,，與前幾年相比,，駁回率大幅度增加，2018年為54%,、2019年為49%,、2020年為46%。二審法院駁回的依據(jù)多為 “上訴人對該鑒定意見的結論不予認可,，但上訴人并未能提供充分證據(jù)證明該鑒定意見的結論錯誤,，亦未能提供充分證據(jù)證明該鑒定意見書存在不能作為證據(jù)使用的情形，故一審法院依據(jù)該鑒定意見書的結論作出相應的認定,，符合本案的證據(jù)情況,，并無不妥,。”2021年法院同意重新鑒定的案件僅有19件（不包括醫(yī)學會鑒定）,，全部為一審案件,，二審法院同意重新鑒定的案件數(shù)據(jù)為0。由此可見,，在審判實踐中,，啟動重新鑒定相當困難，醫(yī)患雙方在訴訟中均應加強對鑒定程序的重視,。2021年鑒定人出庭的案件為297件,，其中一審216件，二審81件,；專家輔助人出庭的案件為44件,，其中一審24件，二審20件,。專家輔助人出庭率與鑒定人出庭率之比約為1：7,，與2020年的1：16相比，專家輔助人出庭率低的現(xiàn)象有了明顯改善,。專家輔助人在法律上的稱謂為“有專門知識的人”,。專家輔助人制度能夠彌補當事人舉證能力的不足，有利于平衡訴權,。特別是在鑒定意見對己方不利的情況下,，通過專家輔助人在法庭上與鑒定人就專業(yè)性問題的對質，能夠增強對鑒定意見的質證能力,，幫助法官明晰案件事實,，避免 “以鑒代審”，以達到啟動重新鑒定,，扭轉不利局面的效果,。重新鑒定的19件案件中（不包括醫(yī)學會鑒定）,，有7件是因當事人單方委托，另一方不認可鑒定結論,，經法院依法準許而啟動重新鑒定程序,。其他案件涉及鑒定資質、鑒定意見依據(jù)不足,、鑒定人員回避等方面的原因,。重新鑒定的19件案件中（不包括醫(yī)學會鑒定）,，有13件重新鑒定的意見與首次鑒定意見不一致,，占比68%，其中7件增加了醫(yī)方的責任比例,，6件減少了醫(yī)方的責任比例,。由此可以看出，重新鑒定對于維護醫(yī)患雙方當事人的合法權益均具有重要意義,。
作為自然人,，我們每個人都會成為患者，醫(yī)患關系的和諧與我們每一個人息息相關,。醫(yī)法匯醫(yī)事法律團隊自成立以來,，一直以致力于構建和諧醫(yī)患關系溝通平臺為使命，秉承“醫(yī)渡眾生,、法濟天下”的價值理念,，受到了業(yè)界同仁的支持和厚愛。鑒于醫(yī)療損害責任糾紛案件專業(yè)性較強,，因此在解決此類糾紛時,，對法官、律師,、司法鑒定人乃至醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的專業(yè)化能力均具有較大的考驗,。一個人可以走的很快，但一群人才能走的更遠,。專業(yè)的人做專業(yè)的事,，才是推動醫(yī)療行業(yè)健康有序發(fā)展的有力保障。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng),，轉載請注明來源）
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