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重磅！《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》正式發(fā)布,！ 原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第 4 位常見惡性腫瘤及第 2 位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅廣大人民的生命和健康,。為進(jìn)一步提高診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全,，維護(hù)患者健康權(quán)益，國(guó)家衛(wèi)生健康委委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)聯(lián)合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)等組織全國(guó)肝癌領(lǐng)域的多學(xué)科專家,，結(jié)合肝癌臨床診治和研究的最新實(shí)踐，對(duì)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》進(jìn)行了修訂,，形成了《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》,，并于1月17日正式在官網(wǎng)發(fā)布。  最新版指南共計(jì)124頁(yè),，涵蓋肝癌篩查和診斷,、分期、外科治療,、消融治療、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞,、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等各個(gè)方面,，在2019年版的基礎(chǔ)上,，納入諸多國(guó)內(nèi)外符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級(jí)別證據(jù),，尤其是適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的研究成果。 激動(dòng)的心,，顫抖的手。小編第一時(shí)間拜讀全文,，并摘選2022年新版《原發(fā)性肝癌診療指南》與2019年的目錄和要點(diǎn)論述部分進(jìn)行對(duì)比，以供諸位讀者參考,。紅色字體為新增或修改的內(nèi)容，藍(lán)色字體為已刪除的內(nèi)容,。 公眾號(hào)后臺(tái)回復(fù)關(guān)鍵詞【0118】，下載《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》全文pdf及其歷史版本 目錄
 一、概述 二,、篩查和診斷 （一）肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)篩查。 （二）肝癌的影像學(xué)檢查,。 （三）肝癌的血液學(xué)分子標(biāo)志物。 （四）肝癌的穿刺活檢,。 （五）肝癌的病理學(xué)診斷 （六）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖。 三,、分期 四、治療 （一）外科治療 （二）消融治療 （三）經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞 （四）放射治療 （五）系統(tǒng)抗腫瘤治療 五,、聲明 本指南的編撰工作獨(dú)立于任何贊助單位，并且所有編寫人員都承諾過(guò)編撰內(nèi)容與是否受到資助無(wú)關(guān),。 肝癌篩查,、影像學(xué)檢查、分子標(biāo)志物
要點(diǎn)論述： （1）借助肝臟超聲檢查顯像聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌早期篩查,，建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查,。 （2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT,、多模態(tài)多參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲顯像和/或血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。 （3）肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式,。 （4）肝臟多模態(tài)多參數(shù)MRI檢查是肝癌臨床檢出,、診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù),。 （5）PET-CT掃描有助于對(duì)肝癌進(jìn)行分期及療效評(píng)價(jià),。 （6）具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢,。 （7）對(duì)血清AFP陰性人群,，可借助AFP-L3、PIVKA II和血漿游離微小核糖核酸進(jìn)行早期診斷,。血清 AFP 是診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo),。對(duì)血清 AFP 陰性人群,，可以借助 PIVKAⅡ、miRNA 檢測(cè)試劑盒,、AFP-L3 和類 GALAD 模型進(jìn)行早期診斷,。 肝癌的病理學(xué)診斷
要點(diǎn)論述： （1）肝癌切除標(biāo)本的規(guī)范化處理和及時(shí)送檢對(duì)保持組織保存和細(xì)胞的完整及正確病理診斷十分重要,。 （2）肝癌標(biāo)本取材應(yīng)遵循“七點(diǎn)基線取材”規(guī)范,，有利于獲得肝癌代表性生物學(xué)特性的病理生物學(xué)特征信息,。 （3）肝癌病理學(xué)診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)規(guī)范全面，特別應(yīng)包括對(duì)肝癌治療和預(yù)后密切相關(guān)的MVI病理學(xué)分級(jí)應(yīng)特別重視影響對(duì)肝癌預(yù)后的重要因素——MVI 的診斷和病理分級(jí)評(píng)估,。 肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖
結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)志物,，依據(jù)路線圖的步驟對(duì)肝癌進(jìn)行臨床診斷（圖2）。  圖 2 肝癌診斷路線圖（2022版相比2019版無(wú)改動(dòng)） 注：典型表現(xiàn)：動(dòng)脈期（主要?jiǎng)用}晚期）病灶明顯強(qiáng)化,，門靜脈和/或延遲期強(qiáng)化下降,，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式。不典型表現(xiàn)：缺乏動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化或門靜脈和延遲期強(qiáng)化沒有下降或下降不明顯,，甚至強(qiáng)化稍有增加等。US：超聲檢查,。MRI：多參數(shù) MRI。CT：CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,。CEUS：超聲造影，使用超聲對(duì)比劑實(shí)時(shí)觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況,。EOB-MRI：肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)磁共振掃描。AFP(+): 超過(guò)血清 AFP 檢測(cè)正常值,。 肝癌臨床分期與治療路線圖
肝癌的分期對(duì)于治療方案的選擇,、預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要,。國(guó)外有多種分期方案,，如：BCLC、TNM,、JSH 和 APASL 等,。結(jié)合中國(guó)的具體國(guó)情及實(shí)踐積累,，依據(jù)患者體力活動(dòng)狀態(tài)（PS）,、肝腫瘤及肝功能情況,，建立中國(guó)肝癌的分期方案（CNLC）,，包括：CNLC Ⅰa 期,、Ⅰb 期、Ⅱa 期,、Ⅱb 期、Ⅲa 期,、Ⅲb 期,、Ⅳ期，具體分期方案描述見圖 3,。 滑動(dòng)查看2019（左） vs 2022（右）一線治療：阿替利珠單抗+貝伐單抗、信迪利單抗+貝伐單抗類似物（達(dá)攸同）,；多納非尼、侖伐替尼,、索拉非尼；FOLFOX4二線治療：瑞戈非尼,、阿帕替尼、卡瑞利珠單抗,、替雷利珠單抗（1）肝切除術(shù)是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段,。（2）肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并且保留足夠體積且有功能的肝組織,，因此完善的術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估與腫瘤學(xué)評(píng)估非常重要,。（3）一般認(rèn)為肝功能Child-PughA級(jí)、ICG-R15＜30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件,；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上（肝硬化病人伴有慢性肝病,、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%以上（無(wú)肝纖維化或肝硬化者）,，也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者,，則需保留更多的剩余肝臟體積。術(shù)前評(píng)估,，還包括肝臟硬度,、門靜脈高壓程度的測(cè)定等,。（4）肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLC Ia期,、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證的首選治療是手術(shù)切除,。在部分CNLC IIb期和IIIa期肝癌患者中，手術(shù)切除有可能獲得良好的效果不宜首選手術(shù)切除,，但部分患者經(jīng)謹(jǐn)慎術(shù)前多學(xué)科評(píng)估,，仍有機(jī)會(huì)從手術(shù)切除中獲益。此外,，術(shù)中局部消融、術(shù)前TACE,、術(shù)前適形放療等方法可能提高CNLC IIb期和IIIa期肝癌的切除率。（5）肝切除時(shí)經(jīng)常采用入肝（肝動(dòng)脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù),；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷,，但其長(zhǎng)期的療效尚需隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證對(duì)于巨大肝癌,、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者,，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施。（6）對(duì)于肝腫瘤巨大且剩余肝臟體積較小的病人,，可采用術(shù)前TACE使腫瘤縮小,，或門靜脈栓塞/結(jié)扎和ALPPS使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率,。對(duì)于潛在可切除的肝癌，建議采用多模式,、高強(qiáng)度的治療策略促其轉(zhuǎn)化。對(duì)于剩余肝臟體積較小的患者,，可以采用 ALPPS 或PVE使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率,。（7）對(duì)于不可切除的肝癌，術(shù)前可使用TACE,、外放療等獲得降期后再行切除；但是對(duì)于可切除肝癌,，術(shù)前TACE并不能提高療效。（7）肝癌術(shù)后輔助治療以減少?gòu)?fù)發(fā)為主要目標(biāo),。針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)高危患者的TACE治療可以減少?gòu)?fù)發(fā),、延長(zhǎng)生存,；術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少?gòu)?fù)發(fā),、延長(zhǎng)生存。此外,，術(shù)后使用核苷類似物抗HBV治療和α-干擾素等也有抑制復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存的作用,。（8）系統(tǒng)抗腫瘤治療、局部治療單獨(dú)或聯(lián)合在圍手術(shù)期的應(yīng)用策略正在積極探索中,。（1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償,、不適合手術(shù)切除及局部消融治療的早期小肝癌患者。（2）推薦UCSF標(biāo)準(zhǔn)作為中國(guó)肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn),。（3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無(wú)激素方案,、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量,、采用以mTOR抑制劑的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案等可能有助于減少腫瘤復(fù)發(fā),，提高生存率。（4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,，病情進(jìn)展迅速，在多學(xué)科診療基礎(chǔ)上的綜合治療,，可能延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。（1）局部消融治療適用于CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即單個(gè)腫瘤,、直徑≤5cm；或2～3個(gè)腫瘤,、最大直徑≤3cm）；無(wú)血管,、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，肝功能分級(jí)Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)者,，可以獲得根治性的治療效果,。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑3～7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可以聯(lián)合 TACE 治療,。不推薦消融根治性治療的病人，給予術(shù)后索拉非尼輔助治療,。（2）對(duì)于能夠手術(shù)切除的早期肝癌病人直徑￡3cm 的肝癌患者，RFA消融治療的無(wú)瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除,，但并發(fā)癥發(fā)生率,、住院時(shí)間低于手術(shù)切除,。對(duì)于單個(gè)直徑≤2cm肝癌,，RFA消融治療的療效類似或優(yōu)于手術(shù)切除,，特別是中央型肝癌,。對(duì)于不能手術(shù)切除的早期肝癌病人,，RFA可獲得根治性的療效,，應(yīng)推薦其作為一線治療。（3）RFA 與 MWA 在局部療效,、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面，兩者無(wú)顯著差異,，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置來(lái)選擇,。（4）PEI適用于直徑≤3cm肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA,，但PEI對(duì)直徑≤2cm的肝癌消融效果確切,，遠(yuǎn)期療效類似于RFA,。PEI 對(duì)直徑≤2cm 的肝癌遠(yuǎn)期療效與 RFA 類似。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全,，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位,，而對(duì)這些部位腫瘤采取熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成鄰近器官損傷但需要多次、多點(diǎn)穿刺以實(shí)現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用,。（5）消融治療后約1個(gè)月，定期復(fù)查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT,、多參數(shù)MRI掃描、超聲造影和血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物,，以評(píng)價(jià)消融效果。（1）TACE是肝癌非手術(shù)治療最常用的方法之一,。（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握TACE治療的適應(yīng)證和禁忌證,。（1）TACE 是肝癌常用的非手術(shù)治療方法，主要適用于CNLC Ⅱb,、Ⅲa 和部分Ⅲb 期肝癌患者。（3）TACE治療前應(yīng)全面造影檢查了解肝癌的動(dòng)脈供血情況,，包括肝動(dòng)脈和異位側(cè)支血管供血情況,。（4）采用微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤的供養(yǎng)動(dòng)脈分支內(nèi)進(jìn)行化療栓塞,。（5）合理的使用栓塞劑：常規(guī)TACE以帶有化療藥物的碘化油乳劑為主，聯(lián)合明膠海綿顆粒,、空白微球和聚乙烯醇等顆粒型栓塞劑可進(jìn)一步提高療效。（6）栓塞時(shí)需盡量使腫瘤去血管化,，但需注意碘油乳劑的用量，可聯(lián)合顆粒型栓塞劑提高療效同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生,。（2）提倡精細(xì)TACE治療，以減少腫瘤的異質(zhì)性導(dǎo)致TACE療效的差異,。（3）TACE治療（包括C-TACE和DDEB-TACE）必須遵循規(guī)范化和個(gè)體化的方案,。（4）提倡TACE聯(lián)合局部消融治療、放射治療,、外科手術(shù),、分子靶向藥,、免疫治療和抗病毒治療等綜合治療,，以進(jìn)一步提高TACE療效,。（5）對(duì)肝癌伴門靜脈主干或一級(jí)分支癌栓可以在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合使用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125粒子治療或直接穿刺植入碘-125粒子進(jìn)行治療。（1）CNLC Ia,、部分Ib期肝癌病人,，如無(wú)手術(shù)切除或局部消融治療適應(yīng)證或不愿接受有創(chuàng)治療,，也可考慮采用肝癌立體定向放療作為替代治療手段,。（2）CNLC IIa,， IIb,、IIIa期肝癌病人,，TACE聯(lián)合外放療,，可改善局部控制率,、延長(zhǎng)生存,，可適當(dāng)采用,。（1）CNLC Ⅲa 期肝癌患者,，合并可切除門脈癌栓的肝癌可以行術(shù)前新輔助放射治療或術(shù)后輔助放射治療，延長(zhǎng)生存,；對(duì)于不能手術(shù)切除者，可以行姑息性放射治療,，或放射治療與TACE等聯(lián)合治療,，延長(zhǎng)患者生存,。（2）CNLC Ⅲb 期肝癌患者，部分寡轉(zhuǎn)移灶者可以行SBRT放射治療,，延長(zhǎng)生存；外放射治療也可以減輕淋巴結(jié),、肺,、骨,、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀,。（3）部分腫瘤放療后縮小或降期可獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)；外放療也可用于肝癌肝移植術(shù)前橋接治療或窄切緣切除術(shù)后輔助治療,。部分患者可以通過(guò)放射治療轉(zhuǎn)化獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。（4）肝腫瘤照射劑量：立體定向放療放射治療一般推薦≥30～60Gy/3～6次≥45～60Gy/3～10Fx,，常規(guī)分割放療放射治療一般為50～75Gy，照射劑量與患者生存密切相關(guān),。部分肝內(nèi)病灶或肝外轉(zhuǎn)移灶可以行低分割放射治療,，以提高單次劑量,、縮短放射治療時(shí)間。（5）正常組織的耐受劑量必須考慮：放射治療分割方式,、肝功能Child-Pugh分級(jí),、正常肝（肝臟-腫瘤）體積,、胃腸道瘀血和凝血功能狀況等。（6）圖像引導(dǎo)放療（IGRT）優(yōu)于三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放射治療,，立體定向放射治療必須在IGRT下進(jìn)行,。（7）放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種方法，氯化鍶可用于靶向治療肝癌骨轉(zhuǎn)移病灶,。內(nèi)放射治療是肝癌局部治療的一種方法,。（1）對(duì)于沒有禁忌證的晚期肝癌病人，應(yīng)鼓勵(lì)病人積極參加臨床實(shí)驗(yàn),。（2）姑息一線,、二線系統(tǒng)治療的適應(yīng)證主要為：①合并有血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的CNLC IIIa,、IIIb期肝癌病人；②雖為局部病變,，但不適合手術(shù)切除和TACE的CNLC IIb期肝癌病人,；③合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治療后進(jìn)展的病人,。（1）系統(tǒng)抗腫瘤治療的適應(yīng)證：CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者,，不適合手術(shù)切除或 TACE 治療的 CNLC Ⅱb 期肝癌患者,，TACE 治療抵抗或 TACE 治療失敗的肝癌患者。（2）晚期肝癌病人的姑息一線抗腫瘤治療方案可以選擇索拉非尼,、阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗,、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物（達(dá)攸同）,、多納非尼,、侖伐替尼、索拉非尼或者含奧沙利鉑的系統(tǒng)化療。（3）二線姑息抗腫瘤治療方案,，在我國(guó)可以選擇瑞戈非尼,、阿帕替尼、卡瑞利珠單抗或替雷利珠單抗,。（4）對(duì)于不能耐受或者不愿接受一線和二線系統(tǒng)治療的肝癌病人，可建議中醫(yī)中藥及最佳支持治療,。根據(jù)病情需要，可以應(yīng)用中醫(yī)中藥,，如槐耳顆粒等。（5）在抗腫瘤治療的同時(shí),，應(yīng)積極控制基礎(chǔ)肝病，包括抗病毒,、保肝利膽治療，還要酌情進(jìn)行支持對(duì)癥治療等抗病毒治療應(yīng)貫穿治療全過(guò)程,，同時(shí)酌情進(jìn)行保肝利膽、支持對(duì)癥治療等,。
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