一、急性肺栓塞概述
 
急性肺栓塞（pulmonary embolism,，PE）是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,，VTE）最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。大部分肺栓塞可能無癥狀,，或者被偶然發(fā)現(xiàn),，甚至有時(shí)直接以猝死發(fā)病。肺栓塞是患者死亡,、就診和住院的重要原因,，數(shù)據(jù)顯示肺栓塞年發(fā)病率為（39～115）/10萬。美國每年可能有30萬人因肺栓塞死亡,。
 
肺栓塞常因臨床表現(xiàn)不特異而被漏診,，因此一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查確診,。典型患者可能會(huì)表現(xiàn)為呼吸困難,、胸痛、暈厥或咯血,。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是一種罕見但非常重要的臨床表現(xiàn)形式,，該體征出現(xiàn)表明中心性或廣泛的肺栓塞，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響非常嚴(yán)重,。也有新的研究結(jié)果表明,，急性肺栓塞患者暈厥癥狀可能更常見。
 
急性血栓形成會(huì)同時(shí)激活凝血和纖溶系統(tǒng),，致使血漿D-二聚體升高。其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高,，D-二聚體陰性可基本排除急性肺栓塞或深靜脈血栓,。而當(dāng)身體出現(xiàn)腫瘤、嚴(yán)重感染,、炎癥,、妊娠、出血,、創(chuàng)傷,、手術(shù)以及組織壞死時(shí),，體內(nèi)也有纖維蛋白生成，因此D-二聚體的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值很低,，不能確診肺栓塞,。通過D-二聚體陰性聯(lián)合臨床可能性評(píng)估，方可排除急性肺栓塞,。有研究表明,，使用根據(jù)年齡調(diào)整的D-二聚體檢測(cè)可以提高其效能，將檢測(cè)特異性能從34%提高到46%,，同時(shí)敏感性仍可以達(dá)到97%以上,。
 
二、急性肺栓塞診斷策略
 
可疑肺栓塞患者篩查確診率很低,，僅10%～35%,。因此，使用診斷流程非常重要,，臨床評(píng)估系統(tǒng),、血漿D-二聚體檢測(cè)及影像學(xué)檢查的聯(lián)合運(yùn)用已被證實(shí)有效。對(duì)急診科,、住院患者和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的疑似肺栓塞患者,，實(shí)施這些診斷策略后發(fā)現(xiàn)，未遵循診斷策略者,，3個(gè)月抗凝治療后VTE復(fù)發(fā)和心源性猝死顯著增加,。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）給出了明確的診斷流程建議（圖1）。

 
圖1 疑診高危肺栓塞（PE）患者診斷流程
CTPA：CT肺動(dòng)脈造影
 
可疑高危肺栓塞患者可能會(huì)表現(xiàn)為危及生命的休克或低血壓,，需要和急性瓣膜病,、心臟壓塞、急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,，ACS）以及主動(dòng)脈夾層相鑒別,。當(dāng)考慮患者低血壓或休克與急性肺栓塞所致的肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙相關(guān)，可首選床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查,，證據(jù)確鑿,，或者同時(shí)發(fā)現(xiàn)了右心系統(tǒng)血栓（較罕見），則再灌注治療的證據(jù)增加,。當(dāng)然,，一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)該行CT肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary angiography,，CTPA）確診,。如果疑似ACS患者同時(shí)不能排除肺栓塞可能，一旦直接進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行造影檢查排除ACS后,，也可同時(shí)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影檢查評(píng)估有無肺栓塞或者同時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療,。

 
圖2 疑診非高危肺栓塞（PE）患者診斷流程（基于CTPA檢查）
CTA：CT血管成像
 
沒有休克或低血壓的疑診肺栓塞患者,，CTPA是主要確診方式，但不是首選,，因?yàn)榇蟛糠忠稍\患者可能不是肺栓塞,。急診科患者，建議D-二聚體檢測(cè)合并臨床可能性評(píng)估作為排除肺栓塞診斷的首選方式,，因?yàn)榭赡苡?0%的患者可以通過這一方式被篩除,，并且他們3個(gè)月內(nèi)發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)低于1%。由于D-二聚體的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很低,，如果臨床評(píng)估肺栓塞可能性高,，則D-二聚體檢測(cè)非必需檢查。大多數(shù)中心會(huì)把CTPA作為D-二聚體陽性患者的次選檢查,，臨床可能性較高患者的首選檢查,。
 
三、急性肺栓塞治療策略
 
急性肺栓塞治療策略如圖3,、圖4所示,。伴有休克或低血壓的肺栓塞患者院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)很高，尤其是在入院后的幾小時(shí),。除了循環(huán)和呼吸支持治療外,，首選普通肝素靜脈給藥作為首選抗凝方式，系統(tǒng)溶栓是高危肺栓塞患者首選的早期再灌注治療方式,，對(duì)于有溶栓禁忌證的患者以及溶栓不能改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的患者,，在有外科手術(shù)條件的中心，建議進(jìn)行外科手術(shù)取栓,，有條件進(jìn)行介入治療的中心,，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。當(dāng)然,，手術(shù)決策最好由包括胸外科和血管介入等專家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估,。
 
系統(tǒng)溶栓作為急性高危肺栓塞早期再灌注治療首選方式，可以防止危及生命的低血壓休克,，但同時(shí)出血性卒中或大出血的高風(fēng)險(xiǎn)也成為潛在風(fēng)險(xiǎn),。因此，系統(tǒng)溶栓不作為中高危肺栓塞患者常規(guī)治療,，只有當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓休克時(shí)需要予以考慮,。預(yù)期系統(tǒng)溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)較高的中高危肺栓塞患者，外科手術(shù)取栓或經(jīng)皮導(dǎo)管介入可作為替代治療措施,。

 
圖3 急性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)管理策略（危險(xiǎn)分層見表1）
 

表1 肺栓塞嚴(yán)重程度的分層和早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)（住院或30天死亡）

圖4疑診高危肺栓塞（PE）急救流程
ACS：急性冠脈綜合征；ECMO：體外膜肺氧合,；CTPA：CT肺動(dòng)脈造影,。
 
高危肺栓塞統(tǒng)一定義為收縮壓低于90mmHg,，或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15分鐘,，需除外由新發(fā)心律失常,、低血容量或敗血癥引起的低血壓休克。
 
（一）血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持
 
肺栓塞所致通氣與灌注不匹配使低氧血癥在重癥肺栓塞患者中較為常見,，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＜90%的患者需要呼吸支持,。首選無創(chuàng)通氣或高流量鼻導(dǎo)管氧療。如使用機(jī)械通氣,，應(yīng)限制對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響,，尤其是高危患者中,，正壓機(jī)械通氣可減少靜脈回心血量,，加重右室衰竭所致的低心輸出量。所以,，呼氣末正壓應(yīng)謹(jǐn)慎使用,，應(yīng)使用低潮氣量（約6ml/kg體重），以保持吸氣末壓力＜30cmH2O,。
 
藥物治療,、外科手術(shù)或介入再灌注治療的同時(shí)，經(jīng)常需要使用血管活性藥物,。去甲腎上腺素通過增加心室收縮和冠狀動(dòng)脈灌注改善全身血流動(dòng)力學(xué),。不過，僅限于心源性休克患者,。多巴酚丁胺可用于肺栓塞,、心指數(shù)低、血壓正常的患者,。不過,，將心輸出量過分提高，可能會(huì)導(dǎo)致通氣/灌注比例失調(diào),。相對(duì)而言,，腎上腺素具有去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，但卻沒有多巴酚丁胺的舒血管作用,。因此,，它可能更適合肺栓塞休克患者。血管擴(kuò)張劑可以降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力,，但這些藥物對(duì)肺血管系統(tǒng)沒有特異性,。有資料表明，左西孟旦可通過舒張肺血管和增加右室收縮力來恢復(fù)急性肺栓塞患者的右室-肺動(dòng)脈耦合作用,。
 
（二）抗凝治療
 
急性肺栓塞抗凝治療是為了預(yù)防早期死亡和復(fù)發(fā)癥狀性或致命性VTE,，標(biāo)準(zhǔn)療程至少3個(gè)月,。前5～10天，可給予腸外抗凝劑（包括普通肝素,、低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉）,。同時(shí)可與維生素K拮抗劑（VKA）重疊，或者橋接直接口服抗凝劑,。如果選擇的是利伐沙班或阿哌沙班,，則可直接開始口服。利伐沙班需要3周的負(fù)荷量,，阿哌沙班需要7天的負(fù)荷量,。
 
1.腸外抗凝：臨床可能性較高的肺栓塞患者應(yīng)在等待確診結(jié)果的同時(shí)就啟動(dòng)腸外抗凝。目前,，普通肝素的應(yīng)用主要局限于需要進(jìn)行初次再灌注治療的血流動(dòng)力學(xué)明顯不穩(wěn)定或即將發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)失代償?shù)幕颊?，或者?yán)重腎衰竭（肌酐清除率≤30ml/min）或重度肥胖患者。因?yàn)槠胀ǜ嗡匕胨テ诙?，易監(jiān)測(cè),，可以被魚精蛋白迅速逆轉(zhuǎn)，只是普通肝素需要監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和血小板,。
 
2.直接口服抗凝劑：直接口服抗凝劑（DOACs）是直接抑制凝血因子的小分子,，使用DOACs治療VTE的試驗(yàn)結(jié)果表明，這些藥物的療效非劣效于標(biāo)準(zhǔn)肝素/VKA方案,，而且可能更安全（尤其是在顱內(nèi)和致死性出血方面）,。目前，DOACs可作為標(biāo)準(zhǔn)治療的替代方案,，其地位在新的指南中,，較前提高，優(yōu)選于VKAs,。
 
3.維生素K拮抗劑：VKAs需與腸外抗凝同時(shí)開始使用,。50多年來，VKAs一直是口服抗凝藥的“金標(biāo)準(zhǔn)”,。VKAs與普通肝素,、低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊至少5天，直至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）連續(xù)2天在2.0～3.0,。每日劑量根據(jù)未來5～7天的INR進(jìn)行調(diào)整,，目標(biāo)水平為INR在2.0～3.0。
 
（三）溶栓治療
 
急性肺栓塞系統(tǒng)溶栓比單純抗凝更能迅速恢復(fù)肺動(dòng)脈灌注,。早期開通肺動(dòng)脈阻塞可迅速降低肺動(dòng)脈壓力和阻力,，同時(shí)改善右室功能。溶栓治療的獲益在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)最大，但對(duì)于發(fā)病6～14天的患者也有效,；但是有資料顯示,，根據(jù)溶栓后36小時(shí)后血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定和超聲心動(dòng)圖上右室功能障礙物變化等指標(biāo)判斷，8%的高危肺栓塞患者溶栓不成功,。
 
沒有血流動(dòng)力障礙的患者，溶栓治療一直存在爭議,。因?yàn)橛写蟪鲅娘L(fēng)險(xiǎn),，尤其顱內(nèi)出血。試驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總分析顯示,，顱內(nèi)出血發(fā)生率在1.9%～2.2%之間,，并且與年齡增長和合并癥有關(guān)。對(duì)活動(dòng)性右心血栓,，溶栓治療也存在爭議,。在一些系列報(bào)道中有良好結(jié)局，但在其他報(bào)道中,，溶栓治療后,，短期死亡率仍超過20%。因此,，急性期系統(tǒng)溶栓治療對(duì)于患者遠(yuǎn)期癥狀的改善,、肺動(dòng)脈高壓等指標(biāo)的評(píng)估，仍缺乏有效的數(shù)據(jù),。
 
（四）外科血栓切除術(shù)
 
血栓切除術(shù)歷史悠久,、技術(shù)成熟，可用于高危肺栓塞或部分中高危肺栓塞患者,，特別是溶栓禁忌或溶栓失敗的患者,。最近的經(jīng)驗(yàn)似乎支持體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）聯(lián)合血栓切除術(shù),，特別是對(duì)于高危肺栓塞患者,。
 
（五）多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)
 
此概念適用于高危和部分中危肺栓塞患者，其始于美國,，逐漸被醫(yī)學(xué)界所接受,，并在歐洲和世界各地的醫(yī)院開始實(shí)施。PERTs（PE response teams）匯集了來自不同學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì),，包括心臟科,、肺病科、血液科,、血管科,、麻醉科/重癥醫(yī)學(xué)科、心胸外科和介入放射科。團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)召開會(huì)議（面對(duì)面或網(wǎng)絡(luò)會(huì)議）,，以加強(qiáng)臨床決策,，制訂治療計(jì)劃并促進(jìn)其立即實(shí)施。當(dāng)然,，PERT的確切組成和運(yùn)作模式并不是固定不變的,，這取決于每個(gè)醫(yī)院管理急性肺栓塞的資源和專業(yè)知識(shí)。
 
（六）腔靜脈濾器
 
腔靜脈濾器適用于絕對(duì)抗凝禁忌,，充分抗凝后仍復(fù)發(fā)的VTE,，以及VTE高危患者初級(jí)預(yù)防,。觀察性研究表明腔靜脈濾器的植入顯著降低了肺栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),，但顯著增加了深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）風(fēng)險(xiǎn),，在靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或死亡風(fēng)險(xiǎn)方面沒有顯著差異,。植入可回收濾器時(shí)，抗凝治療的情況下建議盡早取出,?？梢钥鼓委煹幕颊撸唤ㄗh常規(guī)使用腔靜脈濾器,。
 
四,、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療
 
機(jī)械再灌注治療的基礎(chǔ)是通過外周靜脈入路將導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈，包括機(jī)械碎栓,、血栓抽吸,、超聲碎栓導(dǎo)管結(jié)合局部低劑量藥物溶栓的藥械耦聯(lián)?？梢詰?yīng)用不同類型的導(dǎo)管,，比如豬尾導(dǎo)管碎栓、UniFuse溶栓導(dǎo)管,、Straub血栓旋切系統(tǒng),、8～9F多功能導(dǎo)引導(dǎo)管（外接60ml注射器）、EkoSonic超聲輔助抽栓溶栓系統(tǒng),、AngioJet血栓清除系統(tǒng),，或者是上述方法的合理聯(lián)合使用。
 
介入治療的目的是清除主肺動(dòng)脈的血栓,，以恢復(fù)右室功能,，改善癥狀和生存率。適用于伴低血壓的急性肺栓塞患者還同時(shí)具備下述情況：①出血風(fēng)險(xiǎn)高,；②系統(tǒng)溶栓失??；③在系統(tǒng)溶栓起效前可能導(dǎo)致死亡的休克（例如，在數(shù)小時(shí)內(nèi)）,。如有適當(dāng)?shù)膶I(yè)知識(shí)和資源,，建議采用導(dǎo)管輔助溶栓治療。
 
急性肺栓塞的導(dǎo)管介入治療包括出血風(fēng)險(xiǎn)不高的情況下給予導(dǎo)管介導(dǎo)的溶栓治療,，或出血風(fēng)險(xiǎn)高的情況下給予不溶栓的導(dǎo)管介入治療,。對(duì)于有絕對(duì)溶栓禁忌證的患者，介入治療的方式包括：①豬尾或球囊導(dǎo)管碎栓術(shù),；②流體力學(xué)裝置血栓消融術(shù),；③抽吸導(dǎo)管吸栓術(shù)；④血栓旋切術(shù),。對(duì)于無絕對(duì)溶栓禁忌證的患者，導(dǎo)管介導(dǎo)的溶栓或藥械耦聯(lián)溶栓可作為選擇之一,。低劑量導(dǎo)管介導(dǎo)的溶栓后早期右室功能恢復(fù)的程度與標(biāo)準(zhǔn)劑量全身溶栓后相似,。系統(tǒng)溶栓的主要限制是增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血,。由于導(dǎo)管介導(dǎo)的介入治療使用較低劑量的溶栓藥物（例如,，大約為系統(tǒng)溶栓藥物的1/3～1/2），所以在偏遠(yuǎn)部位（例如顱內(nèi),、胃腸道）出血可能較少,。
 
導(dǎo)管介入治療比系統(tǒng)溶栓更有效的原因是：①局部溶栓藥物的濃度較高，將藥物直接注入肺動(dòng)脈,；②血栓搗碎后局部導(dǎo)管注入的藥物增加,，滲透率增加，由此增強(qiáng)了內(nèi)源性或藥物溶栓的力度,。觀察性研究也表明導(dǎo)管介入治療可以有效清除肺動(dòng)脈血栓，降低肺動(dòng)脈壓力,，改善右室功能,，而大出血風(fēng)險(xiǎn)并不高。
 
Meng等回顧了所在中心的97例因系統(tǒng)溶栓禁忌而接受導(dǎo)管介入治療的急性高危和中高危肺栓塞患者,，介入治療方法包括使用6F豬尾巴導(dǎo)管裂解肺動(dòng)脈主干血栓,，7～8F指引導(dǎo)管抽吸血栓，AngioJet血栓清除系統(tǒng),，溶栓導(dǎo)管局部溶栓,，或上述方法合理聯(lián)合使用。研究資料表明,，藥械耦聯(lián)肺動(dòng)脈介入治療可以成功地用于急性高危和中高危肺栓塞患者肺動(dòng)脈主干血栓的快速清除,，是一種可替代的治療方法,，適用于有系統(tǒng)溶栓禁忌證的患者，其大出血風(fēng)險(xiǎn)最小,，臨床結(jié)果良好,。但是導(dǎo)管介入治療急性肺栓塞的數(shù)量不多，缺乏直接比較導(dǎo)管介導(dǎo)溶栓和系統(tǒng)溶栓治療的研究,，以及缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial,，RCT）關(guān)于臨床療效結(jié)果的數(shù)據(jù)，上述理論仍需進(jìn)一步探討,。對(duì)于需要溶栓治療且出血風(fēng)險(xiǎn)不高的患者,，指南更傾向于系統(tǒng)溶栓治療而非導(dǎo)管介入溶栓治療。
 
綜上所述,，急性肺栓塞,，尤其是高危和中高危肺栓塞，病情兇險(xiǎn),、死亡率高,，及時(shí)正確的診斷和治療是降低死亡率的有效措施，根據(jù)指南建議的診斷流程,、危險(xiǎn)分層及治療策略,，做出正確判斷，求因過程中,，足程抗凝治療,。對(duì)于高危肺栓塞患者，出血風(fēng)險(xiǎn)不高者,，系統(tǒng)溶栓仍作為首選,，但考慮到部分患者可能存在系統(tǒng)溶栓禁忌證，導(dǎo)管相關(guān)肺動(dòng)脈介入治療及外科切開取栓術(shù),，也可作為選擇,，此類治療方案對(duì)醫(yī)院硬件設(shè)施及PERTs團(tuán)隊(duì)要求較高，希望可以有更多的中心建立自己的急性高危肺栓塞管理體系,，對(duì)急性高?；颊哌M(jìn)行更加系統(tǒng)和合理的治療，同時(shí)總結(jié)出更多的臨床數(shù)據(jù)及開展RCT研究,。
 
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來源：《心臟病學(xué)實(shí)踐2020》