一、華法林與新型口服抗凝藥（NOACs）的轉(zhuǎn)換,、橋接

二,、肝素類與華法林之間的轉(zhuǎn)化,、橋接

（1）急性期深靜脈血栓介入術后的患者，推薦使用沙班類等 NOACs,。

  或使用低分子肝素皮下注射,，q12h,，5-7 d,；用藥第 4 天開始口服華法林至 6 個月。

（2）在靜脈血栓栓塞癥（VTE）急性期肝素與華法林應該橋接,。

應用肝素超過 5 d,，INR在治療范圍即可停用肝素（注：也有觀點認為維持INR治療范圍 2 d 以上可停用肝素）。

開始低分子肝素,、磺達肝癸鈉或普通肝素治療至少 5 d,，直到INR大于 2 且維持 24 h 以上。

（3）外科圍手術期,，一般在停用華法林后第 2 天啟用普通肝素或低分子肝素治療,，術前 4-6 h 停用普通肝素，術前 20-24 h 停用低分子肝素,。

術后根據(jù)不同出血風險選擇 24-72 h 開始使用普通肝素或低分子肝素,。

對于出血風險高的大手術，普通肝素或低分子肝素在術后 48-72 h 恢復,。

術后在止血徹底的前提下,，建議 12-24 h 恢復華法林治療（常用劑量，一般在手術當晚或第 2 天）,，當INR＞ 2 時,，停用肝素類藥物。

在高風險手術前停用華法林5 d,，并且當INR值降到治療有效范圍以下,，以治療劑量開始低分子肝素橋接治療。

（4）腫瘤相關的 VTE 如果采用華法林作為長期用藥,，在轉(zhuǎn)換時應該有至少 5-7 d 的過渡期,，在此期間，聯(lián)合使用注射用抗凝藥物（如普通肝素、低分子肝素或磺達肝癸鈉）與華法林,，直至INR≥2,，然后停用注射用抗凝藥物。