與白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)相比,，現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)保留了完整的晶狀體后囊膜和周邊的前囊膜,不僅便于植入人工晶體,而且可以減少玻璃體脫出,、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生,具有手術(shù)切口小、恢復(fù)快,、并發(fā)癥少等優(yōu)點,。雖然這種手術(shù)方式已逐漸被超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)所取代，但對部分不具備開展白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的地區(qū)或眼部條件不適宜此手術(shù)者仍可起到重要作用,。

(一)適應(yīng)證

一般來說,，除晶狀體脫位、嚴(yán)重的半脫位及晶狀體后囊不穩(wěn)定外,，現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘除術(shù)幾乎適用于所有類型的白內(nèi)障,。特別適用于:

1.成熟的年齡相關(guān)性白內(nèi)障。

2.第一眼做白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)發(fā)生玻璃體脫出或玻璃體與角膜粘連引起角膜水腫者,。

3.眼內(nèi)需植入后房型硬性人工晶體者,。

4.中年以上已有硬核的外傷性白內(nèi)障者,。

5.伴有高度近視的硬核性白內(nèi)障者。

6.有廣泛虹膜后粘連或玻璃體情況不明的并發(fā)性白內(nèi)障者,。

7.第一眼白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離或手術(shù)眼之前曾患視網(wǎng)膜脫離者,。

8.第一眼做白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體懸韌帶特別強韌或術(shù)后發(fā)生瞳孔阻滯者,。

(二)禁忌證

1.晶狀體全脫位或嚴(yán)重不全脫位者,。

2.其他全身或局部疾病不適宜做白內(nèi)障摘除手術(shù)者。

(三)術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前眼部常規(guī)系統(tǒng)檢查﹐包括視功能及最佳矯正視功能檢查,、測量眼壓,、檢查眼前段.檢查晶狀體混濁情況、了解眼后段的情況,、測量角膜曲率和眼軸長度,、計算人工晶體的度數(shù)。

2.了解全身情況,。

3.術(shù)前用藥術(shù)前局部點用抗生素滴眼液2～3天,，3～4次/日。4.術(shù)前眼部處理沖洗淚道和結(jié)膜囊,，術(shù)前盡量散大瞳孔,。

(四)手術(shù)要點

1.開瞼、上直肌牽引縫線固定,。

2.結(jié)膜瓣適合現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的結(jié)膜瓣有兩種:以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣;以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣,。目前以前者最為常用，沿上方角膜緣剪開球結(jié)膜,，范圍以稍大于預(yù)做的角鞏膜緣切口為宜,。

3.鞏膜表面止血︰采用濕式電凝器燒灼止血。止血時,，應(yīng)針對局部的出血點進行止血,，切忌大范圍地對角鞏膜緣血管網(wǎng)和鞏膜血管燒灼止血，否則會破壞角鞏膜緣干細(xì)胞或造成鞏膜壞死,、溶解等,。

4.手術(shù)切口分為內(nèi)切口和外切口，內(nèi)切口的位置一般都位于Schwalbe線及其附近或鞏膜靜脈竇之前的無功能小梁;外切口的位置可以分為三種:鞏膜切口,、角膜緣切口和透明角膜切口,。其中鞏膜切口是傳統(tǒng)ECCE常用的手術(shù)切口，透明角膜切口因術(shù)后角膜散光等原因較少采用,。切口平行于角膜緣,，可做成階梯狀，增加切口閉合程度,，一般取10點30分至1點30分時鐘位,，范圍約90°,。

5.撕囊切口穿刺后，向前房注入黏彈劑,，開始撕囊,，撕囊的直徑約為6mm。臨床上常用的前囊膜切除有五種方式:開罐式前囊切除術(shù),、線狀前囊切開術(shù),、前囊點刺法、連續(xù)環(huán)形撕囊法和激光前囊膜切開,。傳統(tǒng)臨床上采用最多的是開罐式的前囊切除術(shù),，目前臨床上多采用連續(xù)環(huán)形撕囊法。晶狀體前囊膜截囊處應(yīng)位于晶狀體前囊膜的正中,，其四周殘余的晶狀體前囊膜瓣的大小應(yīng)基本相等,。

開罐式前囊切除術(shù):使用截囊針，在前房注入黏彈劑的條件下,，針尖彎端水平位經(jīng)切口進入前房,，旋轉(zhuǎn)截囊針，使針尖朝下垂直于晶狀體前囊膜刺入,，做環(huán)形排列的小前囊撕裂口,，各點之間互相不連接，完成360°,，然后用截囊針由周邊向中心劃動,，使各小撕裂口相互連接，撕下完整的中央部分前囊膜,。

注意事項:

(1)一般從6點鐘或12點鐘方位開始截囊，截囊時要充分,，各點之間既要均勻又不會相互連接,，撕囊后殘留的晶狀體前囊膜瓣的邊緣要整齊，注意避免形成反射狀裂口,，否則在植入晶狀體時可能導(dǎo)致后囊膜破裂,。

(2）每個點刺開時，深度不易過深,，以免晶狀體皮質(zhì)溢出影響操作,。

(3）操作時保證前房充盈狀態(tài)，截囊針在前房內(nèi)注意針尖向下,，以免誤傷角膜內(nèi)皮,。6.擴大切口撕囊后需擴大切口以便娩出晶狀體核，一般使用鞏膜隧道刀或角膜剪擴大切口,，范圍為120~～140°,，注意使內(nèi)外切口大小一致,，切口組織在同一平面。

7.游離晶狀體核﹑將灌注液注入晶狀體前囊膜下,，使晶狀體后皮質(zhì)與后囊膜分離,，再使用調(diào)位鉤使晶狀體核做上下左右活動，使晶狀體充分松動后,，再將晶狀體核在晶狀體囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn),，旋轉(zhuǎn)沒有阻力時說明晶狀體已經(jīng)與其囊膜完全游離。

8.娩核﹑娩核主要使用圈套法和加壓法,，目前加壓法已經(jīng)很少用,。圈套法:撥動晶狀體核或直接壓迫切口后唇暴露上方晶狀體核赤道部，將已注水的晶狀體圈套器插人晶狀體核與晶狀體后皮質(zhì)之間已游離腔隙中,，逐漸伸向6點鐘方位,，稍向上托起晶狀體核，然后一邊通過圈套器向前房內(nèi)注水,，一邊用晶狀體圈下壓上方切口后唇,，使晶狀體順著晶狀體圈套器娩出，或者在暴露晶狀體核赤道部之后在晶狀體核的上下方注入黏彈劑,，然后自晶狀體核的下方伸入晶狀體圈套器,，再一邊后退一邊向切口后唇加壓，即可將晶狀體核娩出,。

注意事項:

向上托起晶狀體核時要注意力度,，避免與角膜內(nèi)皮接觸而損傷角膜內(nèi)皮;

擴大切口時，如果切口不夠大,，要及時擴大,，切不可勉強，否則切口后唇會因受力過大而致晶狀體后囊膜破裂,。

9.切口縫合娩核后立即用10-0尼龍縫線間斷縫合切口2～3針,，保證前房關(guān)閉，避免眼內(nèi)壓過低,。

10.皮質(zhì)吸除皮質(zhì)吸除時需保持前房的充盈狀態(tài),，盡量在高倍視野下進行。

注意事項:

(1）注吸時切不可將抽吸針頭對準(zhǔn)晶狀體后囊膜,，以防損傷晶狀體后囊膜,。

( 2)先吸住周邊前皮質(zhì)，再向瞳孔中心牽引,，進而將赤道部皮質(zhì)及后皮質(zhì)拉出并吸除,。

(3）盡量吸凈晶狀體上皮細(xì)胞及殘留皮質(zhì)，若晶狀體皮質(zhì)與晶狀體囊膜粘連緊密難以吸除，可先植入人工晶體,，將人工晶體在晶狀體囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn),，借用人工晶體的旋轉(zhuǎn)力將殘留皮質(zhì)刮下，進而吸除,。

(4）注吸過程中如感覺有阻力,，同時后囊膜又出現(xiàn)放射狀皺褶或弧形環(huán)時，則提示注吸針頭吸住后囊膜,，應(yīng)該立即終止吸力,，利用灌注液回退使晶狀體后囊膜復(fù)位。

11.晶狀體后囊膜拋光其目的主要是去除晶狀體的上皮細(xì)胞,，減少術(shù)后炎性反應(yīng)及后發(fā)性白內(nèi)障形成,。在前房內(nèi)注入黏彈劑或灌注液，保持前房充盈,，用拋光針頭或注吸針頭于后囊膜上及虹膜后的前囊膜下做上下來回或同心圓運動,，以去除殘留的晶狀體上皮細(xì)胞與皮質(zhì)纖維。

12.人工晶體植入根據(jù)患者的具體病情,，植入合適的人工晶體,，主要包括前房型人工晶體植入和后房型人工晶體植入。

(五)手術(shù)難點及對策

1.小瞳孔﹑常給連續(xù)撕囊造成困難,，同時核的娩出過程受到限制,，此時可在灌注液中加入腎上腺素（配制后濃度約為0.000 04 %)或使用虹膜拉鉤等。

⒉.高度近視合并白內(nèi)障﹑術(shù)前仔細(xì)測量角膜曲率和眼軸長度,若術(shù)中出現(xiàn)懸韌帶異常,、斷裂,，后囊不完整的情況，術(shù)中可進行囊袋張力環(huán)的植入,、人工晶體的縫線懸吊等,。出于安全考慮，也可以同期不植入人工晶體,，下次手術(shù)時再植人,。對于玻璃體液化嚴(yán)重的患者，可以預(yù)置前房灌注,。

3.高眼壓―術(shù)前一定要加以控制，以防止術(shù)中眼內(nèi)容物脫出,、暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血,。術(shù)前可點用降眼壓藥物，口服碳酸酐酶抑制劑,，靜脈用高滲劑脫水,，術(shù)中按摩眼球降壓。

4.低眼壓眼球壁或鞏膜壁過于柔軟，易造成切口不整齊,。

(六）術(shù)后監(jiān)測與處理

1.每日1次無菌換藥,，局部應(yīng)用抗生素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素滴眼液，必要時可全身應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素,。

2.根據(jù)具體情況,可局部聯(lián)合應(yīng)用非甾體類藥物,。

3.如眼壓升高，可采取適當(dāng)措施降低眼壓,。

4.術(shù)后叮囑患者注意休息并避免術(shù)眼受到碰撞,，避免用力。

5.術(shù)后常規(guī)檢查術(shù)眼的遠(yuǎn)視力,、近視力及矯正視力,并使用裂隙燈檢查傷口的愈合情況,。注意觀察角膜有無混濁水腫，前房深度,、房水閃輝,、有無皮質(zhì)殘留，瞳孔位置,、形態(tài)及光反射情況,，眼底鏡檢查眼底有無并發(fā)癥等。

(七）術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1.感染﹑術(shù)前滴用抗生素滴眼液及眼局部嚴(yán)格消毒對于預(yù)防術(shù)眼感染至關(guān)重要,。手術(shù)室環(huán)境及術(shù)中使用的一切藥物和器械都必須嚴(yán)格消毒,，術(shù)后密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即取材做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗,，全身及眼局部使用大劑量的廣譜抗生素,，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗有結(jié)果后，再考慮是否更換藥物,。

2.持續(xù)性角膜水腫﹑術(shù)前應(yīng)常規(guī)行角膜內(nèi)皮檢查,，對角膜內(nèi)皮不良者選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中避免損傷角膜內(nèi)皮,，使用灌注液及黏彈劑保護角膜內(nèi)皮,。術(shù)后局部使用抗生素及糖皮質(zhì)激素滴眼液，或聯(lián)合結(jié)膜下糖皮質(zhì)激素注射,，必要時可使用高滲性滴眼液及營養(yǎng)角膜的藥物,。

3.前房積血少量積血可自行吸收。若前房積血量較大,，同時伴高眼壓,，在保守治療效果不佳時可考慮做前房沖洗。

4.術(shù)后前房淺︰術(shù)后前房淺,、無前房或已形成的前房重新消失,，可能原因:切口裂開、滲漏，睫狀體脈絡(luò)膜脫離,，瞳孔阻滯等,。如果考慮為切口問題，可做Seidel試驗,，若Seidel試驗陽性,，但未見明顯的切口裂開，可給予散瞳,，繃帶加壓包扎,，若發(fā)現(xiàn)切口裂開，應(yīng)立即手術(shù)修補,。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查可清晰地發(fā)現(xiàn)睫狀體脈絡(luò)膜脫離,，一旦確診，可先行保守治療,，包括全身及局部使用糖皮質(zhì)激素,、睫狀肌麻痹劑松弛睫狀肌、抑制房水分泌,、促進脈絡(luò)膜上腔滲液吸收等,，治療1周后仍不能改善者，應(yīng)考慮手術(shù)治療,。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)瞳孔阻滯跡象,，可予以快速散瞳劑活躍瞳孔，必要時需行手術(shù)分離瞳孔阻滯,。

5.瞳孔位置改變及變形若不影響患者視功能,，可不予處理，否則應(yīng)尋找原因并行手術(shù)修復(fù),，不能手術(shù)修復(fù)時可以選擇配戴小瞳角膜接觸鏡,。

6.葡萄膜炎可局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、散瞳劑等治療,，同時尋找病因,，明確致病菌并行針對性治療或是否伴有全身免疫因素等，注意觀察對側(cè)眼情況,，預(yù)防交感性眼炎,。若術(shù)后炎癥及刺激癥狀長期不能控制，且有加劇趨勢,，應(yīng)注意前房是否有大量殘留皮質(zhì)或上皮植入前房生長等,。

7.繼發(fā)性青光眼﹑白內(nèi)障術(shù)后青光眼的治療應(yīng)局部和全身進行降壓處理的同時對病因治療。由晶狀體殘留皮質(zhì)阻塞房角及引起炎癥者,，應(yīng)做前房沖洗;術(shù)后淺前房引起者,，應(yīng)恢復(fù)前房深度，通暢引流;血影細(xì)胞性青光眼藥物治療無效時,，可做前房沖洗和玻璃體切除術(shù),。

8.后發(fā)性白內(nèi)障可用Nd: YAG激光做后囊膜切開。

9.眼后節(jié)并發(fā)癥﹑主要包括黃斑囊樣水腫,、視網(wǎng)膜脫離,、玻璃體積血等。預(yù)防眼后節(jié)并發(fā)癥,，術(shù)中動作應(yīng)輕柔,、準(zhǔn)確，避免較大的眼壓波動,，術(shù)中如有玻璃體脫出,，應(yīng)盡量清除。玻璃體積血可先行保守治療,，保持半臥位,，積血長時間不吸收可行玻璃體切除術(shù)。一旦確診患者合并視網(wǎng)膜脫離,應(yīng)立即行手術(shù)治療,。

文章摘選自《眼科手術(shù)要點難點及對策》

編輯 |  王小丫