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膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI檢查是目前顯示膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)最好的影像學(xué)手段，它可以直接顯示韌帶的走行和輪廓,，從而達(dá)到“直視化”診斷效果,。從信號的角度，正常的韌帶內(nèi)部缺乏可移動(dòng)的氫質(zhì)子,，膠原纖維緊密而規(guī)律的排列導(dǎo)致韌帶的T2值非常低,，因此在各種序列上均表現(xiàn)為低信號；從形態(tài)的角度,，正常韌帶都有相應(yīng)的起點(diǎn),、完整的韌帶實(shí)質(zhì)部以及止點(diǎn)，并且具有一定的緊張性,。因此,，正常韌帶在MRI圖像上多表現(xiàn)為特定區(qū)域的、連續(xù)性完整的,、邊界清晰的,、有一定張力的低信號條索狀結(jié)構(gòu)。 韌帶損傷在MRI上主要表現(xiàn)為信號和形態(tài)的異常改變： 從信號的角度,，急性韌帶損傷常伴有韌帶內(nèi)部及韌帶周圍軟組織的水腫,、出血，在T2W圖像上信號增高,；慢性韌帶損傷則多形成瘢痕組織,，而瘢痕在T2W圖像上表現(xiàn)為與韌帶一樣的低信號。 從形態(tài)的角度,，急性韌帶損傷多表現(xiàn)為韌帶腫脹增粗或連續(xù)性中斷,，韌帶輪廓模糊；而慢性韌帶損傷則多表現(xiàn)為連續(xù)性中斷,、韌帶萎縮變細(xì),、甚至消失，韌帶殘端回縮等；若斷裂處恰好為瘢痕連接,，則可表現(xiàn)為類似正常的韌帶形態(tài),。  利用MRI評估關(guān)節(jié)韌帶時(shí)，需要特別注意以下幾個(gè)方面： ① 各條韌帶的走行方向與MRI斷層掃描的方向不可能完全一致,，而且韌帶也有一定的寬度,，因此韌帶全程經(jīng)常不能在單層MRI斷層圖像上完整顯示。此時(shí),，連續(xù)觀察相鄰的數(shù)層圖像將有助于完整了解韌帶情況,。 ② 體內(nèi)的部分韌帶由多條纖維束共同組成，而纖維束之間夾雜一定的脂肪,、滑膜,、甚至液體，從而導(dǎo)致韌帶在MRI圖像上出現(xiàn)分束,、甚至呈條紋狀外觀,。 ③ 退變可能導(dǎo)致韌帶內(nèi)部出現(xiàn)局限性黏液變性，從而使韌帶局部的MRI信號增高,。 ④ 某些MRI技術(shù)和物理學(xué)因素,，如超短TE序列、魔角現(xiàn)象等,，也可導(dǎo)致某些韌帶特定部位的信號局限性增高,。  MRI矢狀面是評估前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的主要方位,，正常ACL表現(xiàn)為低信號的條狀影，起自脛骨髁間前窩處,，向外上方止于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面,，韌帶主體基本平行于髁間窩頂皮質(zhì)線。其中,，韌帶股骨附著處較窄,，信號相對均勻并較低；韌帶脛骨端較寬,，其附著處可表現(xiàn)為扇形,，各纖維束間可夾雜條狀、線形的中等或高信號影（圖1）,。偶爾,，MRI可區(qū)分ACL的內(nèi)前束和外后束，后者信號常明顯高于前者,。
圖1 正常ACL的矢狀面T1W（A）和T2W（B） 【最合適的觀察ACL的斷面是什么,？】 外旋15°～30°的斜矢狀面掃描可以使ACL主體更加完整地顯示在單層MRI圖像上，因此也可以作為ACL損傷的常規(guī)掃描方位，尤其是當(dāng)評價(jià)重建術(shù)后的ACL移植物時(shí),。在冠狀面和橫斷面圖像上,，ACL只能逐段顯示，因此通常需要觀察連續(xù)的3～4層圖像,。 （1）完全斷裂 當(dāng)ACL急性斷裂時(shí)（2周以內(nèi)），韌帶斷裂處常表現(xiàn)為腫脹,、邊界模糊,、T2W上信號增高（水腫）、韌帶纖維的斷端相互夾雜呈“馬尾狀”或“墩布末端狀”（圖2）,，表現(xiàn)為完全游離的兩個(gè)韌帶殘端者相對少見,。
圖2 急性ACL斷裂，T1W（A）和脂肪抑制T2W（B）韌帶上段水腫,、纖維斷裂
圖3 慢性ACL斷裂，韌帶脛骨殘端（箭頭）水平走行
圖4 慢性ACL斷裂,，表現(xiàn)為2個(gè)游離的殘端 ACL斷裂除上述常見表現(xiàn)外,，ACL損傷在MRI上還可以表現(xiàn)為以下特殊形式： ①ACL長期慢性完全斷裂時(shí)，由于血供的中斷,，ACL的殘端可以完全萎縮消失,，從而觀察不到韌帶（圖5）；
圖5 ACL斷裂時(shí)間較久ACL完全萎縮 ②慢性斷裂時(shí),，ACL殘端可以與后交叉韌帶粘連,，從后交叉韌帶的表面滑膜獲得血供而不萎縮，在MRI上表現(xiàn)為韌帶的走行異常（圖6）；
圖6 慢性ACL斷裂,，ACL粘連于PCL之上 ③青少年和少數(shù)成人中,，ACL可以發(fā)生脛骨附著處的撕脫骨折。此時(shí),，ACL本身的連續(xù)性和信號尚可,，但張力有所下降；大的撕脫骨折塊在MRI上可以直接觀察,，但小的撕脫骨折塊常需結(jié)合X線片或CT,；脛骨髁間前窩撕脫處骨床表現(xiàn)為局部缺損或骨髓水腫（圖7）。
圖7 ACL脛骨端撕脫 （2）部分?jǐn)嗔?/strong> ACL部分?jǐn)嗔颜妓蠥CL斷裂的30%以下,。MRI診斷ACL部分?jǐn)嗔?/strong>比較困難,，但若發(fā)現(xiàn)以下征象則需考慮： ① T2W顯示韌帶內(nèi)的局限性高信號，其信號強(qiáng)度類似關(guān)節(jié)液,； ② 韌帶邊緣呈波浪狀,，韌帶張力下降； ③部分韌帶纖維中斷,，走行異常（圖8）,； ④ 韌帶變細(xì)等。
圖8 ACL部分撕裂,，可見一束纖維（箭）水平走行 【如何通過MR診斷ACL損傷,？】 利用MRI診斷ACL損傷時(shí)，總體可以分為所謂的“直接征象”和“間接征象”,，“直接征象”指的是韌帶本身形態(tài)和信號的變化,，而“間接征象”指韌帶損傷后繼發(fā)的其他相關(guān)改變。 從診斷的角度,，“直接征象”是診斷ACL斷裂的主要依據(jù),，若ACL本身出現(xiàn)任何上述的形態(tài)和信號異常，都可以直接診斷為ACL斷裂,。“間接征象”并不是確定診斷的必要條件,，但它可以起到提示作用,，以便閱片者更加仔細(xì)地去觀察ACL本身的情況。文獻(xiàn)提及的ACL損傷的間接征象很多,，但僅股骨外髁中部骨挫傷,、外側(cè)脛骨平臺后部骨挫傷、脛骨前方移位征,、外側(cè)半月板后角裸露等幾個(gè)征象對ACL斷裂具有較高的預(yù)測價(jià)值（圖9）,。
圖9 ACL斷裂特征性的骨挫傷（箭），位于股骨外髁中部和外側(cè)脛骨平臺后部 【ACL重建術(shù)后，移植物評估依靠MR】 隨著ACL重建術(shù)在臨床的廣泛開展,，評價(jià)ACL移植物的情況也成為MRI重要任務(wù)之一,。MRI可用于評估以下韌帶重建后的并發(fā)癥： ① 移植物撞擊：MRI的斜矢狀面可直接顯示移植物與股骨髁間窩頂部的關(guān)系，若移植物脛骨附著部位于髁間窩頂皮質(zhì)線延長線的前方,、移植物輪廓不清并明顯后弓,，提示存在撞擊的可能。移植物與髁間窩頂?shù)淖矒暨€可能導(dǎo)致韌帶下2/3區(qū)域出現(xiàn)明顯T2W高信號,，但這種表現(xiàn)并不具有特征性,，因?yàn)橐浦参锉旧硇枰?jīng)歷缺血壞死期、血管再生期,、細(xì)胞增殖期和塑形重建期等4個(gè)階段,，前3個(gè)階段均可能導(dǎo)致正常移植物在T2W上出現(xiàn)異常高信號，持續(xù)時(shí)間隨個(gè)體有所差異,，但可能持續(xù)至2年或2年以上,； ② 移植物再次斷裂：MRI主要依據(jù)為重建韌帶的連續(xù)性不完整，韌帶殘端異常走行等（圖10）,，重建韌帶的信號變化不能作為主要診斷依據(jù),；
圖10 ACL移植物再次斷裂，水平走行 ③“車輻狀病變”（Cyclops lesion）：“車輻狀病變”本質(zhì)為關(guān)節(jié)內(nèi),、重建韌帶前方的局限性纖維化結(jié)節(jié),，因此它在T1W表現(xiàn)為低信號，在T2W主體表現(xiàn)為低信號或不均混雜低信號（圖11）,；
圖11 ACL重建術(shù)后,，T1W（A）和脂肪抑制T2W（B）：顯示移植物前方的車輻狀病變 ④ 骨隧道擴(kuò)大和腱鞘囊腫：MRI圖像顯示隧道內(nèi)及隧道周圍的囊性腫物，T1W低信號,，T2W高信號,。此外，MRI也可用于評估術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化的程度,、關(guān)節(jié)軟骨退變的程度以及并發(fā)的半月板撕裂和退變等,。  正常后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）在MRI矢狀面上顯示滿意,，在各種序列中均表現(xiàn)為低信號條狀結(jié)構(gòu),，粗細(xì)相對均勻一致，自股骨內(nèi)髁的外側(cè)面向下,、后延伸至脛骨后方關(guān)節(jié)線下,，一般不能區(qū)分出韌帶的前外束和后內(nèi)束。在伸直位膝關(guān)節(jié)MRI掃描時(shí),，PCL相對松弛,，可呈弓形（圖12）,。在年齡較大的患者中，由于韌帶內(nèi)部的黏液變性,，可能導(dǎo)致韌帶的MRI信號相對增高,。
圖12 正常PCL，T1W（A）和脂肪抑制T2W（B） 【PCL損傷MR有何表現(xiàn),？】 PCL損傷約70%為合并其他結(jié)構(gòu)損傷,，約30%為PCL單純斷裂。PCL斷裂最常發(fā)生在韌帶的中部,，完全斷裂者表現(xiàn)為韌帶的連續(xù)性中斷,，斷端可回縮膨大，裂口處為液體信號充填（圖13）,；
圖13 PCL中部完全斷裂,，T1W（A）和脂肪抑制T2W（B） 部分?jǐn)嗔?/span>者則表現(xiàn)為韌帶內(nèi)部局限性的長T1、長T2異常信號,，可伴韌帶局部變薄,、增粗、波浪狀輪廓等,，但韌帶總的連續(xù)性尚可（圖14）,。
圖14 PCL部分?jǐn)嗔眩g帶中部可見T2W高信號 少數(shù)情況下可發(fā)生PCL撕脫骨折,，一般見于韌帶的脛骨附著處,，表現(xiàn)為脛骨后方的骨軟骨撕脫骨折、撕脫處骨床水腫以及PCL張力的下降（圖15）,。在PCL損傷的“間接征象”中,，脛骨前方骨挫傷相對具有特異性，偶爾也可見脛骨后方移位和外側(cè)半月板后角后移,。
圖15 PCL撕脫,，T1W（A）和脂肪抑制T2W（B）顯示撕脫骨塊（箭頭） 脛側(cè)副韌帶在MRI冠狀面上可以滿意顯示，呈細(xì)條狀低信號影,，起于股骨內(nèi)上髁,，向下走行止于脛骨上端。為了更好觀察韌帶的全貌,，最好結(jié)合橫斷面圖像共同評價(jià),，脛側(cè)副韌帶在橫斷面上表現(xiàn)為前后徑長、左右徑窄的扁條狀結(jié)構(gòu),，呈明顯低信號（圖16）。
圖16 正常脛側(cè)副韌帶（箭頭）,，脂肪抑制冠狀面PDW（A）和橫斷面PDW（B） 脛側(cè)副韌帶損傷多見于韌帶的近端部分,，從臨床和影像上可分為3級：
圖17 脛側(cè)副韌帶扭傷,，韌帶周圍水腫 Ⅱ級（韌帶部分?jǐn)嗔眩?/span>：MRI顯示韌帶纖維部分?jǐn)嗔鸦蝽g帶內(nèi)部局限性的異常長T1,、長T2信號，伴或不伴韌帶周圍軟組織水腫,； Ⅲ級（韌帶完全斷裂）：MRI顯示韌帶連續(xù)性完全中斷,，韌帶殘端游離或回縮增厚（圖18）。
圖18 2例脛側(cè)副韌帶完全斷裂（箭頭） 從臨床實(shí)際診斷的角度,，MRI明確區(qū)分上述3級病變可能有一定的困難,，因此可籠統(tǒng)區(qū)分為Ⅰ-Ⅱ級損傷或Ⅱ-Ⅲ級損傷。 脛側(cè)副韌帶慢性損傷中,，韌帶走行區(qū)及周圍軟組織內(nèi)可能出現(xiàn)鈣化,，即Pellegrini-Stieda綜合征。此時(shí),，X線片為更加直觀的診斷,，在MRI上鈣化則表現(xiàn)為低信號影，更多見于韌帶近端,。 膝關(guān)節(jié)后外角主要結(jié)構(gòu)為弓狀韌帶復(fù)合體,，包括腓側(cè)副韌帶、腘肌及腘肌腱,、弓狀韌帶及腓腸肌外側(cè)頭等,，損傷主要見于強(qiáng)力外翻損傷或合并前、后交叉韌帶損傷,。上述這些結(jié)構(gòu)與標(biāo)準(zhǔn)的冠狀面和矢狀面均不平行,，常規(guī)MRI掃描常難以在單層圖像上完整顯示，因此常需要連續(xù)多層面觀察和多方位觀察,，或者采用不同角度的傾斜平面成像,，以便更好顯示各結(jié)構(gòu)的長軸。 腓側(cè)副韌帶被認(rèn)為是外后部主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),，呈細(xì)束狀低信號影,，自股骨外上髁向后、向下連于腓骨頭近端的外側(cè)面,。損傷后在MRI信號異常主要為T2W顯示韌帶的信號明顯增高,，形態(tài)異常則包括韌帶腫脹增粗、連續(xù)性中斷等（圖19）,。
圖19 腓側(cè)副韌帶損傷2例 A. 顯示韌帶增粗并內(nèi)部信號增高,；B. 顯示韌帶腓骨端完全斷裂 腘肌及腘肌腱損傷絕大多數(shù)為拉傷,，在MRI圖像上表現(xiàn)為腘肌腱與肌腹交界區(qū)的水腫、出血,。少數(shù)情況下,，腘肌腱在股骨外髁的附著處可以發(fā)生部分撕裂和完全撕裂（圖20）。腓腸肌外側(cè)頭的損傷比較少見,，也可表現(xiàn)為肌肉拉傷和肌腱附著部的撕裂,。弓狀韌帶在MRI中較難辨認(rèn)，因此其損傷很難在影像中明確,。
圖20 腘肌損傷2例A. 顯示腘肌內(nèi)水腫（箭頭）,；B. 顯示腘肌腱的部分撕裂 參考來源：膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)與重建/劉玉杰，敖英芳,，陳世益主編.—2版.—北京：人民衛(wèi)生出版社,，2014 |
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