一,、概 述
　　乙型肝炎病毒(HBV)是一個高變異的病毒,在它逆轉(zhuǎn)錄復(fù)制過程中，因RNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校正功能,，可使病毒在復(fù)制過程中發(fā)生一個或多個核苷酸的變異,。HBV可以在慢性持續(xù)性感染過程中自然變異；也可以受人體免疫應(yīng)答和疫苗接種,，使病毒受免疫壓力而導(dǎo)致變異,；也可以因各種抗病毒藥物治療誘導(dǎo)病毒變異。最新的研究表明HBV 顆粒的半衰期大約4小時，而非我們過去認(rèn)為的1天,，半衰期越短,，病毒復(fù)制越快，變異的幾率也越大,。
　　二,、變異與耐藥
　　HBV對抗病毒藥物的耐藥分為基因型耐藥（genotypic resistance）和表型耐藥（phenotypic resistance）?；蛐湍退幨侵覆《揪酆厦富蛲蛔?，形成新的病毒基因序列，一般采用DNA測序,、基因芯片等方法測定,。表型耐藥是指在治療期間病毒水平上升,一般用抗病毒藥物濃度(IC50)測定，IC50增加說明藥物敏感性下降或耐藥程度增加,，需要更大的藥物劑量才能抑制變異的病毒,。也有報道，表型耐藥指HBV DNA水平>106 copies/ml,，伴有ALT水平升高,，而基因型耐藥指HBV DNA水平103 ~106 copies/ml，ALT水平正常,。發(fā)生變異的病毒?？筛淖兤渖飳W(xué)特性，給慢性乙型肝炎防治帶來一系列問題,。因此,，在抗病毒治療過程中，要加強對HBV變異的監(jiān)測,，以便及時調(diào)整抗病毒治療方案,，減少因病毒耐藥而帶來的肝功能損害。
　　三,、病毒變異現(xiàn)狀
　　1,、拉米夫定。雖然是第一個被批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎的核苷類似物,，它能顯著降低HBV DNA水平,，并可以使患者肝功能恢復(fù)正常和肝臟組織學(xué)改善。但是隨著用藥時間延長,，HBV產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象也越來越嚴(yán)重,。主要是由于HBV多聚酶的C區(qū)發(fā)生YMDD變異，變異耐藥的結(jié)果有以下幾種可能：

　?、俨《据d量升高,，肝功能正常，一般在出現(xiàn)變異的早期；

　?、诓《据d量升高,，肝功能異常，大多數(shù)病例在病毒反彈后的1~4個月時出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高,；

　?、蹅€別病例出現(xiàn)病情急劇惡化，肝功能失代償,。出現(xiàn)肝功能失代償?shù)牟±嗉性诟闻K基礎(chǔ)差或晚期肝病的患者,。阿德福韋和恩替卡韋的問世，雖然解決了由拉米夫定耐藥株所帶來的病毒反跳和肝功能損害的問題,，但隨后的臨床試驗和治療中發(fā)現(xiàn)阿德福韋,、恩替卡韋等核苷類似物也有耐藥變異株的發(fā)生。
　　2,、阿德福韋,。能有效地抑制野生株和拉米夫定耐藥株，剛開始報道治療一年后無耐藥變異的發(fā)生,，但很快發(fā)現(xiàn)50％的患者不能達(dá)到理想的病毒抑制,，即治療一年后血清HBV DNA水平與基線相比下降4 log10拷貝數(shù)/ml，對阿德福韋的耐藥變異已經(jīng)得到證實,，隨著治療時間的延長,，基因型耐藥也會增加。在一組125名從未應(yīng)用過核苷類似物的HBeAg陰性的慢性乙型肝炎病人中對阿德福韋的基因耐藥率從治療一年后零增加到五年后的29％,，最近有報道，治療1~2年后阿德福韋的耐藥率在18~25％,，如此高的耐藥率可能是先前對拉米夫定耐藥的患者改為阿德福韋單藥治療或采用了更敏感的技術(shù),，檢測耐藥變異的結(jié)果。
　　3,、恩替卡韋,。在抑制野生株HBV方面，恩替卡韋比拉米夫定更有潛力,。在從未應(yīng)用過核苷類似物的患者中,，應(yīng)用2年后還未發(fā)現(xiàn)有耐藥變異的存在。雖然恩替卡韋用來治療拉米夫定耐藥的HBV感染,，但體外試驗顯示其抗拉米夫定耐藥株的活性與野生株相比下降了6~10倍,，在一項針對拉米夫定治療不敏感患者的III期臨床試驗中，盡管應(yīng)用了高劑量（1mg vs 0.5mg）,，但治療96周后通過PCR檢測60％的患者仍然能檢測到HBV DNA,。恩替卡韋耐藥變異率從開始治療時的4.4％增加到2年結(jié)束時的12％。單獨的恩替卡韋耐藥變異株對恩替卡韋的敏感性僅僅下降6~9倍，但如出現(xiàn)對拉米夫定和恩替卡韋聯(lián)合變異,，那么對恩替卡韋的敏感性下降1000倍以上,。另一項研究報道，停用拉米夫定改用恩替卡韋單藥治療45個月,，從一個發(fā)生恩替卡韋耐藥的患者體內(nèi)分離到所有20個克隆均證實有耐拉米夫定耐藥變異,，這樣，對一個未曾用核苷類似物的患者來說,，恩替卡韋非常有潛力,，而對拉米夫定耐藥的患者未必是一個好的選擇。
　　4,、拉米夫定 阿德福韋聯(lián)合療法：拉米夫定單藥能快速降低病毒滴度,，當(dāng)出現(xiàn)對拉米夫定基因型耐藥時加上阿德福韋，以保持病毒在可檢測水平之下,。這種聯(lián)合療法顯示出在超過5年的時間具有非常好的病毒學(xué)和臨床的應(yīng)答反應(yīng),，同樣，在阿德福韋單藥治療的病人,，加用拉米夫定可進(jìn)一步延長HBV的抑制作用,。
　　四、病毒變異的危險因素
　　研究表明,，抗病毒治療24周后HBV DNA下降不到超過2個對數(shù)級(2 log)的病人被認(rèn)為原發(fā)性治療失敗,，而原發(fā)性治療失敗是發(fā)生HBV耐藥的高危因素。據(jù)報道,，產(chǎn)生對拉米夫定耐藥的高危因素包括先前暴露于拉米夫定或泛昔洛韋,、治療前高ALT水平和高HBV DNA水平(>105 copies/mL)和治療前高體重指數(shù)。其原因是：治療前高ALT水平和高的HBV DNA意味著病毒復(fù)制活躍和有可利用的復(fù)制空間,。高體重指數(shù)與拉米夫定的關(guān)系可能因體重過重所致藥物劑量不夠或肝臟脂肪性疾病引起,。對拉米夫定治療反應(yīng)欠佳是指治療24周HBV DNA水平 >3 log10 copies/mL，也是出現(xiàn)對拉米夫定耐藥的先兆,，器官移植,、其他免疫抑制者包括合并HIV感染似乎也是發(fā)生拉米夫定耐藥的高危因素，因為這組人群中HBV高度復(fù)制,。
　　已知的對拉米夫定產(chǎn)生耐藥的危險因素也適用于阿德福韋,，非免疫耐受的初治患者，如出現(xiàn)應(yīng)答欠佳或應(yīng)答下降（在治療48周HBV DNA水平下降<2.5 log）與基因型耐藥有關(guān),，另外,，對拉米夫定耐藥者如單用阿德福韋似乎也容易產(chǎn)生對阿德福韋耐藥，韓國的一項報道,，拉米夫定耐藥者應(yīng)用阿德福韋治療一年,，有19％的患者發(fā)生對阿德福韋耐藥,。而當(dāng)拉米夫定發(fā)生耐藥時，加用阿德福韋可以減少耐藥的發(fā)生,。
　　在一組意大利患者中,，兩藥聯(lián)合治療2年，沒有一例產(chǎn)生對阿德福韋的耐藥,。該研究發(fā)現(xiàn),，出現(xiàn)基因型耐藥即開始阿德福韋治療者比那些延遲治療者能更快地的達(dá)到病毒抑制和ALT水平恢復(fù)正常。因此,，建議一旦檢測到對拉米夫定耐藥就盡快加用阿德福韋,，而不是替代。雖然目前還少有報道同時對拉米夫定和阿德福韋兩藥耐藥,，但如有發(fā)生,，對恩替卡韋、替諾福韋和干擾素仍保持敏感性,。
　　五,、變異的防治對策
　　1、治療前：肝穿刺,、腹部超聲檢查,、血清AFP的檢測、肝臟生化,、血常規(guī),、HBV血清學(xué)（HBeAg，anti-HBe）和HBV DNA定量檢測,。
　　2,、治療中：每1~2個月檢測肝臟生化、每3~4個月進(jìn)行HBV DNA定量檢測,、每6個月檢測HBeAg,，anti-HBe，每6個月血常規(guī)檢測,，每6~12個月進(jìn)行腹部超聲檢查、血清AFP的檢測（高危人群要經(jīng)常監(jiān)測）,，至少每6個月要進(jìn)行門診訪視以確保依從性良好,。
　　3、疑有耐藥株發(fā)生時：首先要排除由于依從性不好所致的療效欠佳或無效,，再行肝臟生化,、HBV DNA定量檢測、HBeAg,，anti-HBe,、如有可能是否能確定基因型耐藥（如測序,、線狀探針測定）、考慮抗病毒的補救藥物,。
　　4,、從治療HIV感染的經(jīng)驗看，防止抗病毒藥物耐藥的發(fā)生,，合理應(yīng)用抗病毒藥物可避免和減少耐藥HBV株的出現(xiàn),，因此，在開始抗病毒治療前,，首先,，仔細(xì)地考慮宿主、環(huán)境和病毒等因素,，它們可能對對慢性HBV感染的自然史產(chǎn)生高度影響,，對轉(zhuǎn)氨酶水平正常和肝活檢輕度病變者不宜抗病毒治療，除非正進(jìn)行化療或免疫抑制治療者,。其次,，抗病毒藥物的個體化治療方案，應(yīng)當(dāng)從藥物的有效性,、安全性,、疾病的嚴(yán)重性、先前的治療史,。尤其要注意耐藥的發(fā)生率,、危險因素、耐藥HBV的表現(xiàn),。另外,，當(dāng)開始抗病毒補救治療或聯(lián)合療法時注意現(xiàn)有的口服抗病毒藥物之間潛在的交叉耐藥。再次,，前矚性的監(jiān)測耐藥HBV是控制疾病以減少耐藥HBV的發(fā)生率和后遺癥的重要部分,。在出現(xiàn)病毒或生化突破之前，敏感的檢測方法可以檢測到耐藥HBV亞種,，應(yīng)采用合適的補救治療,。最后，對慢性乙型肝炎采用單藥,、序貫抗病毒治療可能會導(dǎo)致耐多藥HBV的增加,，因此，慢性HBV感染的聯(lián)合抗病毒治療的安全性,、有效性的試驗也呼之欲出,。
　　六、結(jié)語
　　由于HBV自發(fā)變異的幾率高,，加之肝臟內(nèi)提供HBV復(fù)制的庫持續(xù)存在如cccDNA,，因此,，長期應(yīng)用HBV多聚酶抑制劑出現(xiàn)耐藥不足為奇。對拉米夫定耐藥發(fā)生率高,，也是在臨床上最常遇到的問題,，其次是阿德福韋、再次是恩替卡韋,。大部分專家預(yù)測,，對初治患者，即使應(yīng)用如恩替卡韋和替諾福韋（tenofovir）較有力的藥物,，但延長單藥治療也會不可避免地將耐藥株選擇出來,。雖然耐藥的發(fā)生率相差甚大，但臨床表現(xiàn)相似,，無非包括三個類型,，即無癥狀病毒血癥、血清ALT水平升高和偶見的失代償,。針對不同靶位藥物的聯(lián)合或雙重的核苷酸/核苷類似物可能優(yōu)于單藥治療,。