★醫(yī)案1★

潘某,，男,，22歲。2015年1月25日初診,。

主訴：反復耳鳴1個月,。

現(xiàn)病史：緣于1個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)耳鳴，伴聽力下降,，安靜及飲酒后甚,，急躁易怒，口干不苦,，納寐欠佳,，大便干結，小便短赤,，視物模糊,，唇色偏紅，舌邊尖紅,，苔厚微黃,，脈弦近數(shù)。

處方：龍膽瀉肝湯加減,。

龍膽6g,，梔子6g，黃芩10g,，通草6g,，澤瀉10g，車前子10g（布包）,，柴胡6g,，當歸6g

,，生地黃10g，神曲10g,，磁石15g（先煎）,，甘草3g。

6劑,，每日1劑,，水煎服，日2次,。

二診：2015年2月1日,，藥后患者自訴諸癥減輕，心情轉悅,，效不更方，續(xù)服6劑,，并囑其調情志,，保持心情舒暢，隨訪至今未再發(fā)作,。

體會：耳鳴病證,，有虛有實。雖說耳為腎之外竅,，內通于腦,，如病后精血衰少，或恣情縱欲,，腎精損耗,，髓海空虛,，不能上濡清竅,，發(fā)為耳鳴。但該患者病程較短,，一派實熱征象,，且腎虛之證不顯，故可排除,。

該病病機為情志不遂,，郁而化火，逆氣上沖,，循經上擾清竅,，發(fā)為耳鳴，加之口渴欲飲,、便秘溲赤,、舌邊尖紅,、脈弦近數(shù)、苔厚微黃,，又素喜飲酒,，諸診合參，當屬肝膽濕熱證無疑,。

李師據(jù)患者癥狀,，參見脈診舌象，病情屬于實證,，為肝膽濕熱證,，治法以清瀉肝膽濕熱，方選用《醫(yī)方集解》之龍膽瀉肝湯進行加減,，方中龍膽大苦大寒,，能上清肝膽實火，下瀉肝膽濕熱,，瀉火除濕,，切中病情，為方中君藥,，同時要切記其性味大苦大寒,，苦寒敗胃，用量不宜過大,；黃芩,、炒梔子兩藥苦寒，歸經肝,、膽,、三焦，瀉火解毒,、燥濕清熱,，用以為臣，加強君藥清熱除濕之功,；濕熱壅滯下焦,，故用滲濕瀉熱之車前子、澤瀉,、通草（因木通具有腎毒性,，故用通草代之），導濕熱下行,，從水道而去,，使邪有出路，則濕熱無留，用以為佐,；然肝為藏血之臟,，肝經實火易傷陰血，所用諸藥又屬苦燥滲利傷陰之品,，故用生地黃養(yǎng)陰,、當歸補血，使邪祛而不傷正,；肝體陰用陽,，性喜疏泄而惡抑郁，故又用柴胡疏暢肝膽,，并引諸藥歸于肝膽之經,，且有“火郁發(fā)之”之意；配伍磁石鎮(zhèn)驚安神,、平肝潛陽,、聰耳明目；神曲健脾和胃,、消食化積,，以助藥運；甘草為使,，一護胃安中，二可調和諸藥,。綜觀全方,，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃,，瀉中有補,，降中寓升，配伍嚴謹,，使火降熱清,，濕濁得消，循經所發(fā)諸癥皆可相應而愈,。

★醫(yī)案2★

姚某,，女，56歲,。2007年12月26日初診,。

主訴：反復耳鳴2周。

現(xiàn)病史：耳中蟬鳴,，左側耳后脹,，頭脹，腹時痛里急，口干不欲飲,，夜寐稍差,，舌質紅暗，苔白滑,，脈細滑,。

處方：溫膽湯合百合地黃湯加減。

竹茹15g,，枳殼8g,，陳皮10g，姜半夏10g,，茯苓10g,，百合15g，生地黃15g,，川芎10g,，白芷6g，甘草3g,，神曲10g,，葛根15g。

6劑,，每日1劑,，水煎服，日2次,。

二診：2008年1月2日,，藥后平順，耳鳴改善,，頭重,，足麻，胃時痛,，灼熱,，口干不欲飲，大便乏力,，舌質紅,，苔稍厚，脈細滑稍弦,。

處方：黃連溫膽湯加減,。

竹茹15g，枳殼6g,，陳皮10g,，姜半夏10g,，香附5g,，太子參15g，黃連3g，茯苓10g,，川芎10g,，白芷6g,，神曲10g,，甘草3g。

6劑,，每日1劑,，水煎服，日2次,。

體會：此乃少陽膽經不降之證,，兼有痰濕內阻，心陰不足,。膽經循行于頭兩側,，肝經連目系，上出額,，與督脈會于顛,，肝膽經氣不利，故見頭脹,；體內有濕,，故不欲飲；舌質紅暗,，乃瘀熱之象,；舌苔白滑，乃痰濁內阻之征,；脈細滑，細為陰虛,，滑為痰熱,。

此病病機錯綜復雜，濕盛痰濁與陰虛內熱并現(xiàn),。濕盛現(xiàn)于中焦,，痰濁郁阻，陰虛現(xiàn)于心肺,，內熱并做,，而總由中濕所致。濕滯于中,，病本仍在中焦,。中氣如軸，四維如輪。故李師投以溫膽湯合百合地黃湯,，實為妥切,。溫膽湯利膽和胃，陳皮,、半夏,、茯苓，化痰祛濕,；甘草,、神曲，培土和中,；枳殼,、竹茹，理氣開郁,。如此濕氣去,，痰濁消，中焦運,，此握要之法,。且半夏辛味入肺，黃色入土,，質重能降,，故能降肺胃之氣；陳皮味苦主降,，理氣暢中,；竹茹、枳殼,，微寒涼潤之品,，開胃土之郁，清肺金之燥,；配以川芎,、白芷，辛溫升散,，且患者本有舌暗瘀阻之征,，故川芎用之尤為適宜；配以葛根,，辛涼升散,，增液生津止口干；再輔以百合地黃湯涼潤之劑清心肺之熱,，滋心肺之陰,。心火能降,，夜寐能安。肺中有水,，金氣能收,，口干不作。如此濕氣去,，中焦運,，肝氣達，膽氣降,，心陰足,，肺熱解。二診之時,，諸癥已然緩解,。