第八十方——桂枝加大黃湯

太陰九

大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之,。

桂枝三兩,，去皮 生姜三兩，切 甘草二兩,，炙 大棗十二枚,，擘 芍藥六兩 大黃一兩

上六味，以水七升,，煮取三升,，去滓，溫服一升,，日三服,。

滿痛而加大實(shí)，非瀉不可,，桂枝加大黃湯,，倍芍藥以清木燥，而加大黃,，以瀉土郁,。

  備注：大黃劑量，《傷寒懸解》標(biāo)注一兩,，有的標(biāo)注二兩,。

1  本條提綱結(jié)構(gòu)，是與上條提綱相同,。本太陽(yáng)病,，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M,、大實(shí)痛者,，屬太陰也，桂枝加大黃湯主之,?？梢赃@么讀。

2   下后傷中,，脾虛胃寒,，不能消化，則胃腸亢滿而壅實(shí),，胃腸為腑,，瘀滯不行，則生瘀熱腐敗，加大黃三兩,，瀉其亢實(shí),。

3  太陰十

太陰為病，脈弱,，其人續(xù)自便利,，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者,，宜減之,，以其胃氣弱，易動(dòng)故也,。

    太陰為病,，其脈軟弱，其人當(dāng)續(xù)自便利,。設(shè)腹?jié)M時(shí)痛,，以至大實(shí),，當(dāng)行芍藥、大黃者，宜稍減之,。以其人太陰既病,，胃氣必弱,，易于傷動(dòng)故也,。

附：此方用于前癥中（腹肌痙攣脹滿痛）有便秘者，或結(jié)腸炎,，左下腹觸及索狀硬結(jié),，有壓痛者?！稘h方臨床應(yīng)用》,。左下腹就是盲腸部，此硬結(jié)者,，就是燥結(jié)之便,。

4  此二方,，本質(zhì)上還是太陽(yáng)病,。因誤下傷中，而轉(zhuǎn)屬太陰,。另一點(diǎn)就是,，桂枝湯,，本身就是內(nèi)傷外感,，并治之方。桂枝加大黃湯，也叫桂枝加芍藥大黃湯,。

1蕁麻疹——顧介山醫(yī)案

蘇某某,，女，32歲,。主訴：患蕁麻疹已達(dá)五年之久,。開始時(shí)每年發(fā)五六次，后來(lái)逐年加劇,。今年起愈發(fā)愈頻,，竟至沒有間歇。曾大量注射過(guò)葡萄糖酸鈣,，內(nèi)服苯海拉明及驅(qū)風(fēng),、活血之中藥多劑，均歸無(wú)效,。癥狀：遍身有大小不等的疙瘩塊,，抓癢無(wú)度，此伏彼起,，日夜無(wú)寧?kù)o之時(shí),。在發(fā)作劇烈時(shí)，特別怕冷,，身必重裘,，大便一直兩天一次，且燥結(jié)難下,，腹微痛,。處方：桂枝9克，芍藥9克,，甘草3克,，生姜9克，大棗3枚,，大黃9克,，全瓜蔞12克，麻仁12克,。

服上藥后約3小時(shí),，身癢漸止，疙瘩亦漸隱沒,，周身微汗,，大便暢通，癥狀全部消失,，迄今已半月余,，未再發(fā)過(guò),。[《傷寒論方醫(yī)案選編》1981：17]

按語(yǔ)：畏寒怕冷，身必重裘,，太陽(yáng)證未罷,；大便燥結(jié)，腹中微痛,，陽(yáng)明證已露,。太陽(yáng)陽(yáng)明同病之候。夫太陽(yáng)主一身之表,，陽(yáng)明主肌肉,，邪侵太陽(yáng)陽(yáng)明之間，外郁肌膚而發(fā)癢疹,。故以桂枝加大黃湯表里雙解,，邪去則疹消。《傷寒論名醫(yī)驗(yàn)案精選》《經(jīng)方研習(xí)》

論：表寒不解,，營(yíng)郁生風(fēng),，血熱內(nèi)蒸，則生癮疹,，風(fēng)不透泄,，漏風(fēng)則身癢。太陽(yáng)不解,，胃也熱燥,，則大便秘結(jié)。表不能解,，衛(wèi)不能出,，所以特別怕冷。桂枝解表寒,，大黃泄里燥,。善治者，治其皮毛也,。不知解表,，則永不能愈。

2麻疹不透

《麻疹一哈》云：“渡邊荻之進(jìn),，年二十有五,，發(fā)熱如燃無(wú)汗，經(jīng)四,、五月,，疹子不出，腹?jié)M拘攣,，二便不利,，時(shí)或腰痛甚,，因作桂枝加芍藥大黃湯飲之，微利二,、三行,，拘痛漸安,。其型,，以紫圓下之，水下五,、六行,，其夜熟眠，發(fā)汗如洗,，疹子從汗而出,，收后，全復(fù)舊,。”

按：本例麻疹不透,，乃因表邪外束，里實(shí)壅滯,，麻毒郁閉,，不得透達(dá)，故用桂枝加大黃湯外解表邪,，內(nèi)下積滯,，如是則表里宣通，麻毒透泄,，其病霍然而愈,。《經(jīng)方應(yīng)用》

論：像這種內(nèi)熱的癮疹，最好是以表為主,，而里大黃為輔,，或大黃不用都。以表為主,，則應(yīng)加麻黃,，桂枝終是通經(jīng)解肌之藥，不如加上麻黃,，更為安全穩(wěn)妥,，麻黃發(fā)表寒泄衛(wèi)熱，則不會(huì)因有表閉之寒,，而有桂枝湯,，會(huì)有先嘔吐，又后吐血之變,。所以麻黃湯者,，麻黃三兩,，而桂枝只用二兩，就是防止桂枝辛溫,，反助內(nèi)壅之熱,，則胃逆而上嘔，前嘔吐者,，后必吐血,。本案雖用桂枝加大黃治愈，但說(shuō)明一下加麻黃的重要性,。

3蕁麻疹——?jiǎng)⒑冕t(yī)案

魏某某,，男，34歲,，農(nóng)民,。1999年11月3日初診。3周前全身多部位出現(xiàn)風(fēng)疹,，呈橢圓形的隆起浮腫塊狀,，高于皮膚.顏色粉紅，周圍皮膚亦紅,，形態(tài)大小不一,，瘙癢異常，時(shí)隱時(shí)現(xiàn),。服西藥脫敏劑,，只能臨時(shí)控制癥狀，不能根治?，F(xiàn)癥：主癥如上,，汗出，遇風(fēng)寒加重,，便秘,，臍周疼痛，拒按,。舌質(zhì)紅.苔薄白,，脈浮滑。診為風(fēng)疹（蕁麻疹）,，辨證為風(fēng)寒外束肌表,，腸道結(jié)熱。治當(dāng)解肌散風(fēng)寒,，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，瀉熱通便。擬桂枝加大黃湯,，處方：桂枝10克,，生白芍20克,，炙甘草6克，大黃12克,，生姜10克,，大棗6枚。水煎服,。服1劑,，大便通暢，腹痛消失,，繼以前藥去大黃,，又服5劑,，諸癥消失,。

按：本例風(fēng)疹（蕁麻疹），外有風(fēng)寒之表證,。內(nèi)有腸道結(jié)熱之里證,，故用桂枝加大黃湯表里雙解，內(nèi)外邪去而病若失,。

桂枝加大黃湯,，現(xiàn)代多應(yīng)用于結(jié)腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎（結(jié)核性）,、腸結(jié)核,、細(xì)菌性痢疾、老年性慢性腸套疊等,。其辨證要點(diǎn),，病機(jī)為太陰脾氣不和、氣滯絡(luò)瘀兼挾積滯,，癥狀為腹部脹滿疼痛,，拒按，大便不通,。《經(jīng)方治病經(jīng)驗(yàn)錄》

論：紅為血熱,，癢為泄風(fēng)。汗出則內(nèi)燥,，表不解也內(nèi)燥,，故必見便秘。此有汗出,，桂枝大黃湯,，用之則無(wú)須多慮。此也可以用桂枝湯先表,，后在治里便燥,。

4外感發(fā)熱——馮世綸醫(yī)案

賴某,，男，56歲,。感冒發(fā)熱1周,，經(jīng)用西藥治療熱退，近3天左腹刺痛,、腹脹,，.時(shí)輕時(shí)重，服用阿托品痛緩不明顯,，伴見頭微痛,、汗出、惡風(fēng),，大便3日未行,，左腹按之痛，舌苔白根膩,，脈沉弦細(xì),，左尺弦滑。證屬太陽(yáng)陽(yáng)明并病,，表虛挾痰,，予以桂枝加大黃湯：桂枝10克，白芍18克,，生姜10克,，大棗4枚，炙甘草6克,，大黃6克,。結(jié)果：上藥服1劑，大便行2次,，左腹痛減,，去大黃又服2劑，頭痛,、汗出,、惡風(fēng)悉除。《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》

5感冒兼腹痛——?jiǎng)⒑冕t(yī)案

馮某,，男.36歲,，工人。2003年3月15日初診,。10日前勞累后觸冒風(fēng)寒,，出現(xiàn)惡寒、高熱、鼻塞流涕等癥,，在本廠服西藥后,，感全身汗出，寒熱減輕,。兩日后,，又出現(xiàn)胃脘部疼痛，漸漫延及臍周亦痛?，F(xiàn)癥：微惡寒,，發(fā)熱（體溫37.8℃），臍周疼痛拒按,，便秘,。舌紅，苔黃,，脈滑,。診為感冒兼腹痛，證屬邪在肌表,，脾絡(luò)不通,，陽(yáng)明結(jié)熱,。治宜解肌散邪,，活絡(luò)止痛，瀉熱通便,。用桂枝加大黃湯,，處方：桂枝10克，生白芍20克,，炙甘草6克,，大黃12克，生姜10克,，大棗6枚,。水煎服。服1劑,，大便通暢,，臍周疼痛消失，胃脘疼痛亦減輕,，繼以上藥去大黃,，又服3劑而愈。

按：患者初為風(fēng)寒感冒,，前醫(yī)以西藥發(fā)汗后邪未盡退,，考慮患者為陽(yáng)盛體質(zhì)，余邪很快化熱，邪熱傷及脾絡(luò)并下入腸道與糟粕相搏結(jié),，而形成陽(yáng)明結(jié)熱證,，故出現(xiàn)胃脘部疼痛和臍周疼痛拒按。治用桂枝加大黃湯,，以桂枝湯解肌散邪,，重用白芍清熱通脾絡(luò)，大黃以瀉陽(yáng)明結(jié)熱,。《經(jīng)方治病經(jīng)驗(yàn)錄》

6太陽(yáng)陽(yáng)明同病——曹穎甫醫(yī)案

慶孫,，7月27日。起病由于暴感風(fēng)寒,，大便不行,，頭頂痛，此為太陽(yáng)陽(yáng)明同病,。自服救命丹,，大便行而頭痛稍愈,。今表證未盡,，里證亦未盡，脈浮緩,，身常有汗,，宜桂枝加大黃湯,。

川桂枝9克，生白芍9克,，生甘草3克,，生川軍9克，生姜3片,，紅棗3枚,。[《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》1979：46]

按語(yǔ)：用方與病證絲絲入扣，焉能不效,？《傷寒論名醫(yī)驗(yàn)案精選》

論：太陰提綱標(biāo)注,，桂枝加芍藥大黃湯，此屬太陰,。本案確實(shí)也是太陽(yáng)與陽(yáng)明同病,。能不能先解表寒，后用調(diào)胃承氣,，輕下和之,。本案用桂枝加大黃，也能治愈,。解表與攻下,，好像是不能同用,。如大黃瀉心條中解，桂枝人參湯,，溫中解表,，可以并用，攻里發(fā)表,，不可雙行,，故仲景于宜攻之病，而有表證,，皆先表而后下,。還是那句話，大凡病,，陰陽(yáng)和則病愈,。本案還是以表證為主。