心律失常為心血管科常見病,，其起病可急可慢,，病情可輕可重，輕則起始隱匿,，不引起癥狀或僅有輕度不適,；重則驟然起病，引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙,，甚至猝死,。因此，對(duì)高危心律失常的識(shí)別對(duì)臨床醫(yī)師至關(guān)重要,。

因心律失常的發(fā)生引起血流動(dòng)力學(xué)明顯的變化，危及患者的生命體征及意識(shí),，若不及時(shí)處理會(huì)引起急劇惡化,，或原已有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者因發(fā)生心律失常,，原有的心臟病和心功能明顯加重,、惡化,，使患者處于極不穩(wěn)定的狀況，這些心律失常均應(yīng)視為高危心律失常,。

通常根據(jù)發(fā)作時(shí)心室率的快慢，將其分為快速性高危心律失常和緩慢性高危心律失常兩大類,。

1）如何識(shí)別快速性高危心律失常,？

首先，心律失常的類型最重要,，比如最典型的是持續(xù)性室速或室顫,，由于心室率極快且不規(guī)則，心排血量幾乎為零,，使得重要器官因急性嚴(yán)重缺血而功能受損,，意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,，血壓幾乎測(cè)不出,，因此需要緊急治療。

其次,，患者的基礎(chǔ)疾病很關(guān)鍵,，比如對(duì)于嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重心功能不全的患者，即使是快速的室上性心律失常也會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化,，引發(fā)生命危險(xiǎn),。

再次，心律失常發(fā)作時(shí)心室率的快慢也很重要,，比如慢頻率的室性心動(dòng)過速可以持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天,，而當(dāng)應(yīng)用抗心律失常藥物后 2:1 下傳心房撲動(dòng)突然變?yōu)?1:1 下傳心室，快速的心室率則會(huì)使患者發(fā)生阿-斯綜合征,。

2）如何識(shí)別緩慢性高危心律失常,？

緩慢性高危心律失常主要包括嚴(yán)重的竇性停搏，竇房傳導(dǎo)阻滯,，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（＜ 35 次/分）,，心房顫動(dòng)伴一次或多次至少 5 秒的心室停搏，三度房室傳導(dǎo)阻滯伴極緩慢的室性自搏性心律等,。

因心排血量與心室率呈正比關(guān)系,，極緩慢的心室率使得心排血量急劇下降，血壓明顯下降或測(cè)不出,，臨床表現(xiàn)為頭暈,、黑曚、意識(shí)喪失等，需立即進(jìn)行搶救治療,。

1）惡性室性心律失常

圖 1. 心室顫動(dòng)：QRS-T 完全消失，代之以形態(tài)各異,、大小不同,、間隔不等的心室顫動(dòng)波，頻率多為 250～500 次/分

心室撲動(dòng),、心室顫動(dòng),、多形性及尖端扭轉(zhuǎn)型室速等惡性室性心律失常持續(xù)存在時(shí)很快引起暈厥、抽搐,、阿-斯綜合征,，在 1 min 內(nèi)進(jìn)行電復(fù)律的成功率可達(dá) 94%，而每延長(zhǎng) 1 min,，室顫閾值增高 10%,，除顫成功率下降 7%～10%。

因此,，一旦發(fā)生意識(shí)障礙,、大動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，應(yīng)立即電復(fù)律,，在電復(fù)律設(shè)備能應(yīng)用之前,，堅(jiān)持不懈地進(jìn)行有效的心外按壓（頻率 ＞ 100 次/分，深度 > 5 cm）,。

① 電復(fù)律

電復(fù)律是終止惡性室性心律失常的首選方法,。一般第 1 次電復(fù)律的參考能量為：室速 100～150 J，室撲和室顫 300～400 J,，體內(nèi)電復(fù)律 20～30 J,，經(jīng)食管電復(fù)律 20～50 J，兒童電復(fù)律應(yīng) ＜ 50 J,，雙相波復(fù)律時(shí)能量可減半,。

若要重復(fù)除顫，應(yīng)在 5 個(gè)心肺復(fù)蘇胸部按壓與通氣周期后進(jìn)行,。

② 藥物治療

· 利多卡因：對(duì)急性心肌梗死早期（48 h 內(nèi)）發(fā)生的快速性室性心律失常常有較好的療效,，并能提高電復(fù)律和電除顫的成功率,，但對(duì)其他原因所致的快速性室性心律失常療效不如胺碘酮,，常在胺碘酮應(yīng)用無效或有禁忌證時(shí)應(yīng)用。

靜脈用藥：50～100 mg,，可重復(fù) 3～5 次,，每次間隔 5～10 min,。起效后靜滴 1～4 mg/min 維持，短時(shí)間內(nèi)總劑量 ≤ 3 mg/kg（或 ≤ 200～300 mg/h），24 h 總量 ≤ 1.0～1.5 g,。通常 20 s 起效,，維持 20 min 左右。

不良反應(yīng)：頭暈,、嗜睡,、興奮等,，發(fā)生率為 6%,。

· 胺碘酮：無 QT 間期延長(zhǎng)時(shí)可作為首選藥物，尤其適用于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病以及心功能不全的患者,。

靜脈用藥：常用劑量為 5～7 mg/kg 緩慢靜注（10 min 內(nèi)）,，后按 1～2 mg/min 持續(xù)靜滴，有效后逐漸減量,，24 h 總量 ＜ 2～3 g,。通常 10 min～1 h 起效，4～6 h 達(dá)峰,，維持時(shí)間長(zhǎng),。

不良反應(yīng)：肺間質(zhì)纖維化、甲亢或甲減,、竇性心動(dòng)過緩等,，發(fā)生率低。

· β 受體阻滯劑：適用于急性冠脈綜合征和原發(fā)性長(zhǎng) QT 間期綜合征所致的快速性室性心律失常,。具有中樞性抗心律失常,、抑制交感風(fēng)暴和阻滯心肌細(xì)胞多種離子通道等作用?？?span>升高室顫閾值 60%～80%,。

靜脈用藥：美托洛爾注射液 5 mg/5 min，必要時(shí)可間隔 5 min 重復(fù) 1 次,，共 3 次總量達(dá) 15 mg,，15 min 后開始口服，每次 50 mg,，每日 2 次,。

2）預(yù)激綜合征合并快速心室率的心房顫動(dòng)

圖 2. 預(yù)激綜合征合并房顫，圖中箭頭所指為「Δ」波

預(yù)激綜合征患者當(dāng)旁路有前傳功能,、不應(yīng)期較短又發(fā)生房顫時(shí),，極快且不整齊的心房顫動(dòng)波會(huì)選擇性地沿旁路快速下傳心室，從而引起快而不整齊的寬 QRS 波群心動(dòng)過速,，尤其當(dāng)患者旁路的前傳不應(yīng)期過短時(shí),，房顫導(dǎo)致的快速心室反應(yīng)有可能惡化為室顫而發(fā)生猝死。

對(duì)于預(yù)激伴房顫，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，首選同步心臟電復(fù)律,；若血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，首選胺碘酮,，禁用維拉帕米及洋地黃類藥物,。

3）心房撲動(dòng)伴快速房室結(jié)下傳

圖 3. 呈 2:1 房室傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)，其中一個(gè) F 波與 QRS 波群重疊而易于忽略

由于心房撲動(dòng)時(shí)心功能受損,、交感神經(jīng)激活,、應(yīng)用抗心律失常藥物后 2:1 下傳突然變?yōu)?1:1 下傳心室，血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化,。此時(shí)應(yīng)立即給予同步電復(fù)律,，一般選擇能量為 50～150 J。

目前伊布利特是終止心房撲動(dòng)最有效的藥物,，轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá) 70%,，但應(yīng)警惕尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生，必要時(shí)可先補(bǔ)鉀,、補(bǔ)鎂,。

4）心房顫動(dòng)伴極快心室率

圖 4. 快速型心房顫動(dòng)（心室率為 200 次/分）：正常 P 波消失，代之以一系列形態(tài)各異,、大小不同,、間隔不等 f 波，心室律絕對(duì)不齊

研究表明,，18% 的室顫和 3% 的室速由房顫蛻化而來,。快速的心室率可激活交感神經(jīng)系統(tǒng),，降低室顫閾值,；縮短舒張期，惡化心功能,，使室早觸發(fā)室顫的機(jī)會(huì)增高,；心房顫動(dòng)時(shí) RR 間期的絕對(duì)不規(guī)則引起的短-長(zhǎng)-短周期現(xiàn)象，增加室顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。

一般選擇 β 受體阻滯劑,、洋地黃、地爾硫?控制房顫心室率,。

5）惡性緩慢性心律失常

圖 5. 心房撲動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻滯,、交界性逸搏心律：F-R 不固定、心室率緩慢,、R-R 規(guī)則是房撲伴三度房室傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn),；雖心室率 ＜ 40 次/分（36 次/分）,，但 QRS 波群形態(tài)正常，故仍應(yīng)考慮為交界性逸搏心律

心率低于 40 次/分時(shí),，即使心臟正常,，憑借增加每搏量的代償作用已經(jīng)不能完全抵消緩慢心率對(duì)心排血量的影響，患者可出現(xiàn)頭暈,、健忘,、乏力、胸痛等缺血癥狀,，長(zhǎng)此以往還可發(fā)生緩慢性心律失常性心肌病,。

因此，臨時(shí)可靜脈輸注異丙腎上腺素或阿托品,，植入臨時(shí)心臟起搏器,。長(zhǎng)期治療則是植入永久性心臟起搏器,。