（一）職工醫(yī)保

1,、住院

（1）起付線

醫(yī)療費用發(fā)生到一定數(shù)額后的費用統(tǒng)籌基金方可開始報銷，也稱起付線或門檻費。

起付線：三級醫(yī)院800元,，年度內(nèi)多次住院依次遞減200元直至0元,。漳州地區(qū)以外住院相應(yīng)增加300元起付線。

（2）報銷比例

扣除起付線和非醫(yī)保（含乙類個人支付部分）后,，目錄內(nèi)費用報銷比例：在職人員93%,，退休人員96%。

   2,、門診特殊病種

參保人員有關(guān)門診特殊病種的費用,，按年度累計達到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上后，可由統(tǒng)籌基金支付一定比例費用,。

（1）病種名稱

共計26大病類（26個病種）：惡性腫瘤(化學(xué)治療和放射治療);白血病,；重癥尿毒癥透析;器官移植抗排異反應(yīng);白內(nèi)障門診手術(shù)治療；危重病搶救,；再生障礙性貧血;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;癲癇病;高血壓;糖尿病;慢性心功能不全;結(jié)核病規(guī)范治療;慢性阻塞性肺疾病,、慢性支氣管炎;強直性脊柱炎;肝硬化(失代償期);腦卒中及后遺癥;帕金森氏病及綜合癥;重癥肌無力;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；支氣管哮喘,；慢性病毒性肝炎（乙型,、丙型活動期）；甲狀腺功能亢進,；慢性腎炎,。

（2）起付線和報銷比例

起付線為三級醫(yī)院800元，年度內(nèi)按所選的最高級別醫(yī)院計算起付線,。報銷比例與住院報銷比例相同,。重性精神病不設(shè)起付線，結(jié)核病在指定定點醫(yī)院診療不設(shè)起付線（其中屬于國家對結(jié)核病患者免費提供的藥品,、耗材和診療項目,，不能從醫(yī)保基金重復(fù)結(jié)算）,。

（3）申報與確定

患有門診特殊病種范圍疾病的參保職工,，需憑二級及以上醫(yī)院專科副主任及以上醫(yī)師出具《門診特殊病種申請表》,，并提供診斷依據(jù)材料（出院小結(jié),、檢查報告、門診病歷）,，報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定,。

   3、大額醫(yī)療費用商業(yè)補充保險

大額醫(yī)療費用商業(yè)補充醫(yī)療保險是以市醫(yī)管中心作為投保人,，我市職工醫(yī)保參保人員作為被保險人,，向商業(yè)保險公司集體投保,，被保險人結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高封頂線以上的目錄內(nèi)醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90%,，參保職工自付10%,。2018年度商保起付線8.4萬元，商業(yè)保險最高賠額22.68萬元,。

超過年度商業(yè)保險最高賠額后的醫(yī)療費用返回醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,，報銷比例為目錄內(nèi)費用100%支付。

4,、首次參保待遇

首次參加基本醫(yī)療保險的參保人員（含靈活就業(yè)人員）,，連續(xù)參保繳費時間（含視同繳費年限）不滿12個月的，目錄內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為50%,；連續(xù)參保繳費時間（含視同繳費年限）滿12個月及上的,，按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。

   5,、醫(yī)保關(guān)系中斷接續(xù)及待遇

參保人員因各種原因中斷繳費的,，中斷前后實際繳費年限合并計算，其醫(yī)療保險待遇按下列辦法執(zhí)行：

（1）中斷時間不超過（含）3個月的,，以本人當(dāng)期醫(yī)療保險繳費工資為基數(shù)補繳后,，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

（2）中斷時間超過3個月的,，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付,。本人愿意補繳的，以當(dāng)年度規(guī)定的補繳基數(shù)補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費后按連續(xù)參保相關(guān)待遇執(zhí)行,；本人不愿補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費的,，在重新參保連續(xù)繳費12個月內(nèi)，目錄內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為50%,，連續(xù)繳費12個月以上的,，按正常繳費享受待遇。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

1,、住院

城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)診治發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,，補償標(biāo)準(zhǔn)如下：

2、門診特殊病種

（1）病種名稱

共計26大病類（26個病種）：惡性腫瘤(化學(xué)治療和放射治療);白血病,；重癥尿毒癥透析;器官移植抗排異反應(yīng);白內(nèi)障門診手術(shù)治療,；危重病搶救；再生障礙性貧血;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;癲癇病;高血壓;糖尿病;慢性心功能不全;結(jié)核病規(guī)范治療; 慢性阻塞性肺疾病,、慢性支氣管炎;強直性脊柱炎;肝硬化(失代償期);腦卒中及后遺癥;帕金森氏病及綜合癥;重癥肌無力;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,；支氣管哮喘；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）,；甲狀腺功能亢進,；慢性腎炎。

具體報銷比例和封頂線如下：

3、城鄉(xiāng)居民大病保險

（1）保障范圍

參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用,，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后,，個人年度累計負擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由中標(biāo)人按照分段累進制給予保障,。

（2）起付標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元,；可根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大病保險政策及收支等情況進行動態(tài)調(diào)整。

（3）分段支付標(biāo)準(zhǔn)和支付總額計算公式 （單位：元）

個人年度大病保險累計最高支付30萬元,。支付標(biāo)準(zhǔn)和支付總額計算公式根據(jù)當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策,、大病保險政策（起付線標(biāo)準(zhǔn)、保險費標(biāo)準(zhǔn)等）進行動態(tài)調(diào)整,。

貧困人口分段支付標(biāo)準(zhǔn)和支付總額計算公式：

（四）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助   

1,、特殊門診救助

第一類救助對象特殊門診救助比例為基本醫(yī)療保險，大病保險報銷后個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用的90%,，第二類救助對象特殊門診救助比例為基本醫(yī)療保險報銷后個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用的60%,，每人每年原則上最高救助限額為10000元。

2,、住院救助

第一,、二類救助對象在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍住院費用中，對經(jīng)基本醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后個人負擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,，第一類救助對象按100%、第二類救助對象按70%的比例給予救助,，每人每年原則上最高限額為20000元,。

3、一次性定額救助

對第三類救助對象開展一次性定額救助,。經(jīng)低收入家庭審核認定,、公示后,，報市醫(yī)保局審批，并給予一次性救助,。在個人負擔(dān)的醫(yī)療費用合規(guī)的前提下,，一年一次性定額救助標(biāo)準(zhǔn)：個人自付1萬元以上至2萬元以下的，給予一次性定額救助0.1萬元,；個人自付2萬元以上至5萬元以下的,，給予一次性定額救助0.3萬元；個人自付5萬元以上的,，給予一次性定額救助0.5萬元,。

4、重特大疾病救助

（1）救助的病種：惡性腫瘤,、尿毒癥,、器官移植抗排異反應(yīng)、重性精神病,、白血病,、再生障礙性貧血，血友病7大種病種納入重特大疾病醫(yī)療救助,。

（2）救助標(biāo)準(zhǔn)

第一檔：個人負擔(dān)的醫(yī)療費在2萬元至5萬元之間部分,，按10%給予醫(yī)療救助。

第二檔：個人負擔(dān)的醫(yī)療費在5萬元以上至8萬元之間部分,，按15%給予醫(yī)療救助,。

第三檔：個人負擔(dān)的醫(yī)療費8萬元以上部分，按20%給予醫(yī)療補助,。

（五）精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險

1,、“第一道”補助

保障對象在省、市,、縣,、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診特殊病種和住院醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險,、大病保險和醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上,，由精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險采取雙上限控制的方法對范圍內(nèi)醫(yī)療費用予以補助：

一是按省、市,、縣,、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)分別不超過7%、11%,、14%、15%的比例疊加報銷,；

二是疊加后報銷比例的上限省,、市,、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)分別為50%,、70%,、90%、95%,。

2,、“第二道”救助

對保障對象中，兒童白血?。ɑ純和毙粤馨图毎籽?、兒童急性早幼粒細胞白血病）,、兒童先心?。▋和忍煨孕呐K病房間隔缺損、兒童先天性心臟病室間隔缺損,、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉,、兒童先天性肺動脈瓣狹窄）、食管癌,、胃癌,、結(jié)腸癌、直腸癌,、終末期腎病,、乳腺癌、宮頸癌,、肺癌,、肝癌、急性心肌梗死,、塵肺,、神經(jīng)母細胞瘤、兒童淋巴瘤,、骨肉瘤,、地中海貧血、尿道下裂,、重型精神疾病,、腦卒中、白內(nèi)障,、惡性腫瘤放療和化療,、肝硬化、股骨頸骨折,、股骨粗隆間骨折,、慢性阻塞性肺氣腫,、風(fēng)濕性心臟病、血友病,、耐多藥結(jié)核病,、唇腭裂、艾滋病機會感染等31種疾病的患者,，進行集中救治,。集中救治患者的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險,、大病保險,、醫(yī)療救助和“第一道”精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險補償后，醫(yī)療費用個人負擔(dān)部分,，再由精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險予以補助90%,。

 3、“第二道”救助

對部分罹患患者未納入“第二道”補助范圍的重特大疾病或經(jīng)“第二道”補助后個人還需要支付高額醫(yī)療費用,，可能致貧返貧的保障對象,，年末根據(jù)醫(yī)療疊加保險資金結(jié)余不足，予以分檔精準(zhǔn)補助,，實行社會化發(fā)放,。保障對象年度醫(yī)療費用個人負擔(dān)5000元以上、10000元以下部分補助40%,；10000元以上,、20000元以下部分補助45%；20000元以上,、30000元以下部分補助50%,；30000元以上、40000元以下部分補助55%,；40000元以下,、50000元（封頂）以上部分補助60%。